La malattia diverticolare del colon:Storia naturale e terapia medica

Roberta BarberaS.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva

(Dr: Dott. Felice Cosentino)Ospedale San Giuseppe - Milano

La malattia diverticolare del colon:Storia naturale e terapia medica

Roberta BarberaS.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva

(Dr: Dott. Felice Cosentino)Ospedale San Giuseppe - Milano

I diverticoli del colon sono protrusioni

od erniazioni della mucosa attraverso lo

strato muscolare del colon, che portano

alla formazione un sacco, più o meno

permanente, costituito solamente da

mucosa, connettivo e sierosa

("pseudodiverticolo").

Definizione di diverticolo colico

Veri e falsi diverticoli

E’ una patologia caratterizzata dalla presenza di pseudodiverticoli multipli nel colon e di sintomi connessi.

Si localizza, in genere, a livello del sigma per poi estendersi al colon discendente ed al trasverso, senza tuttavia interessare mai il retto.

La malattia diverticolare

Asintomatica: “diverticolosi”

Sintomatica: “diverticolite”Sintomatica: “diverticolite”

ComplicataComplicataNon complicataNon complicata

• Forme di gradolieve/moderato

• Forme di gradolieve/moderato

• Microperforazioni• Ascessi pericolici• Peritonite diffusa• Fistole• Ostruzioni• Sanguinamento

• Microperforazioni• Ascessi pericolici• Peritonite diffusa• Fistole• Ostruzioni• Sanguinamento

Classificazione clinica della malattia diverticolare

Classificazione clinica della malattia diverticolare

Prevalenza malattia diverticolare non complicata

• a 45 anni: la prevalenza è 5 - 10%

• a 80 anni: la prevalenza è > 70%

0 20 40 60 80

0-10

II-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

UominiDonne

EtàEtà

%%

Epidemiologia: prevalenza per sesso ed età

14%14%

14%

18%

6%6% 2%

13%13%

1313%%

11%

10%

13%22% 9%9%

12%12%19%19%12%12% 17%

• Nord 33%• Centro 26,2%• Sud 19,8%

2%

Epidemiologia: prevalenza per aree geografiche

Distribuzione anatomica

• In Europa e USA: 95% dei pazienti hanno una diverticolosi del sigma, 35% hanno anche diverticoli più prossimali

• In Asia, diverticolosi colon dx > sin

v ETÀ

v SESSO

v DIETA A BASSO CONTENUTO DI FIBRE

v OBESITÀ

v PREDISPOSIZIONE GENETICA ?

>Fattori di rischio

AFRICA: ⇓ prevalenza

Probabile ruolo protettivo delle fibre.

Teoria delle fibreBurkitt, Lancet 1972

Fattori di rischio

Una dieta povera di fibre, determina la formazione di feci particolarmente dense, di

minor volume, e che richiedono pressioni maggiori per la loro progressione

intraluminale.

Tale condizione favorisce la comparsa di diverticoli

Fattori di rischio

Legge di LaPlace P= kT/R

P à pressione intraluminaleTà tensione di pareteR à raggio del lume colico

Malattia diverticolare del colon:patogenesi

Elastosi intestinale

• Modificazioni strutturali della parete intestinale connesse al fenomeno dell’invecchiamento àispessimento della tonaca muscolare per depositi di elastina

• L’ispessimento della parete intestinale paradossalmente la rende più debole riducendo la capacità di adattamento alle variazioni pressorie

Quadro clinicoQuadro clinico

Diverticolosi (80%): la maggior parte della popolazione dei pazienti con malattia diverticolare può rimanere totalmente asintomatica.

Diverticolosi (80%): la maggior parte della popolazione dei pazienti con malattia diverticolare può rimanere totalmente asintomatica.

Disturbi addominali aspecificiDisturbi addominali aspecificivDolore basso addome vGonfiorev StipsivDiarreav Emissione di muco

vDolore basso addome vGonfiorev StipsivDiarreav Emissione di muco

Gli esami ematochimici possono risultare normaliGli esami ematochimici possono risultare normali

Possibile sovrapposizione

con i sintomi del colon irritabile

Possibile sovrapposizione

con i sintomi del colon irritabile

Diverticolite non complicata (10-20%):

Diverticolite complicata (5%):

•Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte

•Febbre più o meno elevata

•Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria)

•Spesso massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo

Diverticolite complicata (5%):

•Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte

•Febbre più o meno elevata

•Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria)

•Spesso massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo

Quadro clinico

Obiettivi del trattamento

Obiettivi del trattamento

v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici

MALATTIA DIVERTICOLARE:

PROFILASSI

PROFILASSI: fibre

Fibre: ruolo patogenetico

• Aumentano tempo di transito colico

• Riducono pressione colica intraluminale

• Migliorano l’omeostasi batterica

• Aumentano la produzione di a. butirrico

v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici

MALATTIA DIVERTICOLARE:

PROFILASSI

Profilassi: probiotici

• Studio in aperto in m. diverticolare non complicata

• Rifaximina vs E.Coli Nissle per 5 settimane• Remissione : 2,4 mo vs 14,1 mo (p<0.001)• Symptom score:1,84→0,21(p<0,001).• No controls , not randomized.

» Fric et al 2003

v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici

MALATTIA DIVERTICOLARE:

PROFILASSI

Profilassi: antibiotici non assorbibili

Profilassi: rifaximinaIntermittent long term therapy with Rifaximin

provides 30% benefit over fibers alone

Stollmann et al 2006

QUESTION

Does it really prevent recurrence and complications on the long run?

(Baseline risk of complication in DD is 5 %/y).

v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici

MALATTIA DIVERTICOLARE:

PROFILASSI

Profilassi: mesalazina

Farmaco anti-infiammatorio:• Controllo dei sintomi • Prevenzione complicanze e recidive

Di Mario et al. 2005 multicentrico• 170pts (67y mean age): R1-rifaximina 400mg/d ; R2-rif.

800mg/d; M1-mesalazina. 800mg/d; M2 mes.1600mg/d-for 10 d/mo. For 3 months. (symptom score 0-3 of 11).

• In all groups but R1-3/11 symptoms improved.

• M2 – had the best results in symptom score reduction.

Profilassi: mesalazina

Farmaco anti-infiammatorio:• Controllo dei sintomi • Prevenzione complicanze e recidive

Di Mario et al. 2005 multicentrico• 170pts (67y mean age): R1-rifaximina 400mg/d ; R2-rif.

800mg/d; M1-mesalazina. 800mg/d; M2 mes.1600mg/d-for 10 d/mo. For 3 months. (symptom score 0-3 of 11).

• In all groups but R1-3/11 symptoms improved.

• M2 – had the best results in symptom score reduction.

Conclusioni

Mesalazine- based therapy is more effective than rifaximin based therapy in treating symptomatic DD + prevention of exacerbation

Obiettivi del trattamento

Storia naturale Storia naturale DiverticoliteDiverticolite

80% terapia medica

80% terapia medica

20% complicanze al primo

attacco

20% complicanze al primo

attacco

30% recidiva30%

recidiva70%

nessuna recidiva70%

nessuna recidiva

65% terapia medica

65% terapia medica

35% complicanze

35% complicanze

Chirurgia

Trattamento conservativo

•dieta idrica•antibiotici per os ad ampio spettro (amox+ac clav/cipro+metron)•analgesici al bisogno

E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436

Diagnosis and treatment of diverticular disease

Diverticolite lieve all’esordio:

Trattamento conservativo

• sospensione dell’alimentazione orale • terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti • antibiotici ad ampio spettro e.v. (metro/gent//cefalo)• analgesici al bisogno.

Diverticolite moderata/severa all’esordio

E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436

Diagnosis and treatment of diverticular disease

Indicazioni alla chirurgia elettivaIndicazioni alla chirurgia elettiva

E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436

Diagnosis and treatment of diverticular disease

E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436

Diagnosis and treatment of diverticular disease

•Colectomia profilattica NON è indicata

•Pazienti con almeno 2 episodi di diverticolite/yr

•In pazienti immunocompromessi, in soggetti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivol’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

•Colectomia profilattica NON è indicata

•Pazienti con almeno 2 episodi di diverticolite/yr

•In pazienti immunocompromessi, in soggetti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivol’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

Indicazioni alla chirurgia d’urgenza

• Sepsi

• Fistola

• Occlusione