Novembre 2017

12 anni di esperienza nel trattamento dello STEMI a

Villa Scassi

Paolo Rubartelli

ASL3 Ospedale Villa Scassi, Genova

Nessun conflitto di interesse

Heartline 2017

Genova

Novembre 2017

ASL3 Villa Scassi: accesso alla terapia riperfusiva

No riperfusione nel BLITZ 4: 10.3%

Olivari Z, Eur Heart J Acute CV Care 2012

1810; 88%

245; 12%

Entro 12 h (24 h con ischemia)

Presentazione tardiva

48; 3% 12; 1%

1673; 92%

75; 4%

No riperfusione Fibrinolisi

Coro->PCI Coro no PCI

Anni 2006-2016

Novembre 2017

Percorsi di afferenza

Anni 2006-2017

N=1900

42%

28%

24%

5%

1%

Automedica 118 (ecg preosp)

PS Villa Scassi

Transfer da spoke

Già in ospedale

Altro

Novembre 2017

Percorsi per anno

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Transfer altri PS

PS Villa Scassi

Automedica 118

ASL3

Genovese

Novembre 2017

S118

n=794

PS V. Scassi

n=500

Transfer

n=454 P

Età 67.3±12.0 67.6±13.5 66.7±13.4

Femmine (%) 25.0 33.8 25.8 <0.001

Diabete (%) 23.8 29.7 20.6 0.018

Pregresso Infarto (%) 10.8 9.4 9.6

Angina cronica (%) 5.3 6.7 6.3

Pregressa PCI (%) 10.1 6.9 6.3 0.031

Pregresso CABG (%) 2.4 2.2 2.3

Caratteristiche vs Percorsi

Novembre 2017

S118

n=794

PS V. Scassi

n=500

Transfer

n=454 P

Sintomi atipici (%) 8.1 21.0 16.8 <0.001

STEMI anteriore (%) 42.2 41.1 37.5

Killip >1 (%) 8.8 10.2 7.2

TIMI Risk Score >4 (%) 25.9 31.8 28.0

Direttamente in cath lab (%) 67.4 na 90.6 <0.001

Mortalità 30 gg (%) 5.8 9.6 7.1 0.04

Risultati vs Percorsi

Novembre 2017

Novembre 2017

74

125

122 51

40

22

33

82

30

0 60 120 180 240

118 (n=741)

PS VS (n=473)

Transfer (n=424)

Minuti (mediana)

Sintomi-1° contatto medico Door in - Door out

Trasporto Door finale-balloon

Tempistica STEMI ASL3 Villa Scassi

Anni 2006-2017

Novembre 2017

Andamento tempistica

68

76

87

67

80

90

54

92

62

65

56

88

38

37

38

40

38

41

41

44

43

49

42

43

33

34

33

30

32

39

35

42

35

34

24

23

0 60 120 180 240

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

Minuti (mediana)

Sintomi-1° Cont. Med. Trasporto Door finale-balloon

S118

Novembre 2017

Andamento tempistica

158

122

159

126

133

107

127

119

115

120

180

120

71

79

83

86

82

90

84

76

84

84

66

77

0 60 120 180 240

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

Minuti (mediana)

Sintomi-Triage Triage-balloon

PS Villa Scassi

Novembre 2017

Andamento tempistica

120

141

175

97

162

98

115

148

103

110

144

119

52

51

43

53

48

47

50

57

53

52

55

56

21

22

24

22

22

22

19

22

22

19

19

22

31

31

30

27

28

39

32

29

32

30

21

24

0 60 120 180 240 300

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

Minuti (mediana)

Sintomi-1° Osp Door in - Door out Trasporto Door finale-balloon

Transfer

Novembre 2017

Mortality vs Symptom Onset-to-Balloon

3,45%

6,81% 8,09%

6,20%

11,34%

14,65%

30-day mortality One-year mortality

P=0.003 P<0.001

Novembre 2017

Mortality vs Symptom Onset-to-FMC

5,58% 6,70%

8,21% 9,41%

10,71%

14,34%

Symptoms-FMC<64' Symptoms-FMC 64'-157'

Symptoms-FMC >157'

30-day mortality One-year mortality

P=NS P=0.026

Novembre 2017

Mortality vs FMC-to-Balloon

3,84%

5,73%

9,52%

7,58%

9,24%

16,58%

FMC-balloon<73' FMC-balloon 73'-96' FMC-balloon >96'

30-day mortality One-year mortality

P<0.001 P<0.001

Novembre 2017

Quali sono le cause del ritardo alla pPCI?

Definizione ritardo

Arrivo diretto a Villa Scassi: FMC-to-Balloon >90’

Con trasporto interospedaliero: FMC-to-Balloon >120’

FMC-to-balloon time @ Villa Scassi Hospital, Genoa

Emergency Medical Service Median time 75’

Villa Scassi Hospital Emergency Room Median time 82’

Inter-hospital transfer Median time 105’

(27% > 90’)

(36% > 90’)

(32% > 120’)

Baseline characteristics

Variable TIMELY pPCI

N=484 (66.1 %)

DELAYED pPCI

N=248 (33.9%)

p-value

Age (years); median (IQR) 65 (57 – 75) 71 (61 – 79) 0.001

Female gender (%) 17 30 0.001

Diabetes mellitus (%) 24.2 30.6 0.02

Prior CABG (%) 1.0 4.4 0.004

Atypical symptoms – dyspnoea (%) 9.2 25.4 0.001

Prior stroke (%) 2.1 6.8 0.006

Killip class > 1 (%) 3.9 8.8 0.01

Emergency tracheal intubation (%) 1.0 3.4 0.05

TIMI risk score; mean ± SD 2.8 ± 2.2 3.5 ± 2.3 0.001

May 2011

Logistic Regression

Covariate Wald coefficient Odds Ratio p-value

Atypical symptoms 11.5 2.5 0.0007

Symptoms onset-to-FMC time (10 ‘) 9.4 1.01 0.0023

Killip class > 2 4.4 2.77 0.04

Prior CABG 3.4 2.8 0.07

Prior Stroke 3.7 2.6 0.06

Age (10 years) 2.9 1.12 0.09

Posterior – lateral IMA 3.2 1.56 0.07

Diabetes mellitus 1.0 1.22 0.30

May 2011

Other factors that may

have caused delay

• Borderline significant ECG (34%)

• Relevant comorbidities including bleeding, anaemia,

acute renal failure, stroke (12%)

• Misdiagnosed ECG (8%)

• Cath lab not immediately available (4%)

• Delayed patient consent (3%)

Factors considered responsible of the delay were

prospectively collected in all delayed pPCIs

May 2011

Novembre 2017

Cosa succede di notte e nei giorni festivi?

Novembre 2017

Variable OFF-Hour

(19->7, sat, sun,

public holidays)

(n=1046, 56%)

ON-Hour

(n=815, 44%)

P

Age (years; mean ± SD) 67 ± 13 67 ± 13 ns

Male gender (%) 74 73 ns

Diabetes Mellitus (%) 25 24 ns

Anterior MI (%) 41 42 ns

Killip classes >1 (%) 8.6 7.9 ns

Symptoms onset – FMC time, median (IQR) 101 (52 – 198) 94 (48 – 233) ns

FMC to balloon time, median (IQR) 86 (72 – 108) 80 (60 – 106) ns

Door-to-Balloon time, median (IQR) 47 (30 – 79) 36 (25 - 55) <0.001

30 day mortality (%) 7.1 7.4 ns

pPCI On-Hour vs Off-Hour

Novembre 2017

L’accesso radiale per la pPCI

Novembre 2017

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006 (169)

2007 (144)

2008 (156)

2009 (148)

2010 (150)

2011 (179)

2012 (99)

An

nu

al ra

te o

f T

R-p

PC

I

Overall

Op 1

Op 2

Op 3

Op 4

Year

(N)

Temporal trend in radial access for pPCI

Novembre 2017

0

5

10

15

20

25

Low risk (GRACE RS

<93)

Mid risk (GRACE RS 94-

117)

High risk (GRACE RS

>117)

% Radial

Femoral

P=0.082

P=0.003

P=0.009

Bleeding = Hemoglobin drop ≥ 3 g/dl

Bleeding according to risk and vascular access

Is upstream heparin useful in patients with STEMI undergoing

primary intervention?

Dr. Paolo Rubartelli

Cardiology Dept.

Ospedale Villa Scassi

Genoa, Italy

I have no conflict of interest

Upstream heparin

(n=425)

Procedural

heparin (n=411)

Age 67.3±13.3 68.0±13.2

Females 30.1% 31.4%

Hypertension * 56.3% 65.9%

Current smokers 39.8% 38.7%

Diabetes mellitus 22.1% 26.8%

Prior myocardial infarction 11.1% 12.7%

Prior percutaneous coronary intervention 8.9% 8.3%

Prior coronary surgery 2.1% 2.9%

Systolic blood pressure (mmHg) 138±32 137±33

Heart rate (bpm) 75±18 76±21

Killip Class II-IV 10.4% 7.5%

Anterior STEMI § 40.5% 33.8%

Multivessel disease 42.3% 42.1%

Baseline characteristics

* P=0.0044 § P=0.0467

Upstream heparin

(n=425)

Procedural

heparin (n=411)

Time interval heparin-arterial access 70’ (59’-92’) -

Symptoms onset-to-balloon time (min) 198 [133-301] 213 [134, 365]

1st med contact-to-balloon time (min) 83 [69-104] 78 [60-101]

TIMI flow grade 2-3 before pPCI 35.2% 29.7%

TIMI flow grade 3 after pPCI 85.2% 83.0%

Unplanned use of abciximab * 50% 59%

Peak CKMB (ng/ml) 192±182 170±169

Pre-discharge ejection fraction (%) 50±11 50±13

30-day mortality § 24 (5.7%) 46 (11.2%)

Procedural and 30-day results

* P=0.0089 § P=0.0039

Results: multivariate analysis

Variables associated to 30-day mortality

RR 95% CL P

Age (per 5 years) 1.61 1.27-2.02 < 0.001

Diabetes mellitus 2.48 1.00-6.15 0.050

SBP (per 5 mmHg) 0.92 0.86-0.98 0.016

Killip Class II-IV 3.17 1.11-9.00 0.033

TIMI flow grade 2-3 before pPCI 0.30 0.12-0.72 0.009

Peak CKMB (per 50 ng/ml) 1.14 1.02-1.26 0.015

Pre-discharge EF (per 10 unit) 0.44 0.28-0.68 < 0.001

Upstream heparin 0.37 0.15-0.91 0.026

Novembre 2017

Conclusioni (1)

• Monitoriamo sistematicamente i dati clinici, procedurali e di

outcome dei pazienti con STEMI per controllare la qualità della

nostra organizzazione

• La maggior parte dei pazienti viene trattata con pPCI in tempi

ragionevoli ma migliorabili

• Sono stati identificati i fattori associati ad un trattamento ritardato

rispetto agli obiettivi raccomandati dalle linee guida

• Ciononostante, nell’ultimo decennio non è stato possibile ottenere

un ulteriore miglioramento dei tempi di trattamento

• Il sistema mantiene la stessa performance di notte e nei festivi

• La pPCI viene eseguita per via radiale nel 90% dei pazienti

• Il pretrattamento con eparina è associato ad un miglior outcome

Nel nostro centro

Novembre 2017

Conclusioni (2)

• Tempi migliorabili nei pazienti afferenti al nostro Pronto

Soccorso e nei pazienti trasferiti

• Mancata/ritardata diagnosi ecg in una quota non

trascurabile di pazienti

• ECG preospedaliero in meno della metà dei pazienti

• I risultati sono stati ottenuti con una ampia disponibilità

nell’area genovese di cath lab (3, 1 ogni 250´000 abitanti)

superiore agli standard previsti dall’attuale normativa (1

ogni 300´000 - 600´000 abitanti, DM 70 del 2/4/2015)

Criticità