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RETE STEMI BASILICATA

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Versione Dicembre 2017

A cura del Comitato permanente della Rete STEMI (ex DD 13A2.2017/D.00273 21/4/2017):

dott. Rocco Aldo OSANNA Coordinatore Regionale della Rete STEMI, Responsabile U.O.D. Coordinamento Rete assistenziale per l’emergenza coronarica, AOR San Carlo di Potenza

dott. Giuseppe MONTAGANO Dirigente dell’Ufficio Pianificazione Sanitaria del Dipartimento Politiche della Persona

dott. Diodoro COLARUSSO Direttore del DIRES 118

dott. Rosario FIORILLI Direttore della U.O di Cardiologia, AOR San Carlo di Potenza

dott. Giacinto CALCULLI Direttore della U.O. di Cardiologia, Ospedale Madonna delle Grazie di Matera, Presidente Regionale ANMCO, Direttore Dipartimento Regionale Cuore

dott. Giovanni PATERNÒ Responsabile U.O.S.D. Terapia Intensiva Cardiologica, AOR San Carlo di Potenza

dott. Michele CLEMENTE Responsabile U.O.S.D. UTIC, Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

dott. Vincenzo CAPOGROSSO Direttore U.O. Cardiologia UTIC, Ospedale San Giovanni di Dio di Melfi

dott. Eduardo FANCHIOTTI Responsabile U.O.S.D. Cardiologia UTIC, Ospedale Civile Villa D’Agri

dott. Rinaldo LAULETTA Responsabile U.O.S.D. Cardiologia UTIC, Ospedale di Lagonegro

dott. Luigi TRUNCELLITO Responsabile U.O.S.D. UTIC, Ospedale Giovanni Paolo II di Policoro

dott. Francesco LISANTI Direttore f.f. U.O. Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, AOR San Carlo di Potenza

dott. Carmine SINNO Direttore U.O. Pronto Soccorso, Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

dott. Cataldo LOIODICE Delegato Regionale SICI-GISE, U.O. Cardiologia Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

dott. Edoardo PENNACCHIO Presidente Regionale SIMEU, U.O. Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza AOR San Carlo di Potenza

dott. Egidio GIORDANO Rappresentante dei Medici di Medicina Regionale appartenente alla SIMG Si ringrazia per la preziosa collaborazione la dott.ssa Maria Luisa Zullo, Medico, Responsabile P.O.: verifica degli obiettivi e dei risultati aziendali, qualità e appropriatezza, Dipartimento Regionale Politiche della Persona.

INDICE

Avvertenza

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Premessa 5

La realtà in Basilicata 7

Organizzazione della Rete 9

Governo della Rete 9

Obiettivi della Rete 11

Modello organizzativo della Rete 13

Il Sistema 118 13

Il Pronto Soccorso 16

Il Laboratorio di Emodinamica 19

Percorso Terapia Riperfusiva 22

Schema Operativo Angioplastica primaria 27

Indicatori e standard di riferimento 31

Allegato. Standard operativi dei laboratori di emodinamica 33

AVVERTENZA

Con le D.G.R. n.175 del 15.02.2011 e DGR n.190/2013 sono state istituite la Rete per il trattamento delle Sindromi Coronariche Acute ed il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per le sindromi STEMI (Infarto del Miocardio con sopraslivellamento del tratto ST) e NSTEMI e successive correzioni. Successivamente, le evidenze scientifiche provenienti dalla letteratura internazionale ed il Decreto del 2 aprile 2015, n. 70 hanno reso necessario un aggiornamento del piano di rete.

Sono stati mutuati alcuni aspetti organizzativi provenienti dalle esperienze consolidate di altre regioni. In particolare si segnalano “Le Reti per le emergenze e le urgenze cardiologiche a cura della Commissione Cardiologica e Cardiochirurgica Regionale della Regione Emilia Romagna, settembre 2014 - http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/rapporti-documenti/le-reti- per-le-emergenze-e-le-urgenze-cardiologiche” e “Percorsi Diagnostici Terapeutici “PROGETTO GOLDEN HOUR” Protocollo operativo per la gestione dei pazienti con Infarto Miocardio Acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Azienda Ospedaliera di Perugia, revisione Dicembre 2016 http://www.ospedale.perugia.it/MC-API/Risorse/StreamRisorsa.aspx?guid=fd592648-0d96-4cba- 814d-5ffe8cb9425b”

Per quanto riguarda i riferimenti bibliografici, laddove non espressamente indicati ed in

particolare per quelli relativi ai protocolli farmacologici, si è fatto riferimento alle linee guida o ai documenti di consenso delle società scientifiche europee e nazionali di seguito riportati:

- Sergio Berti, Emanuela Piccaluga, Alfredo Marchese, Ferdinando Varbella, Gennaro Sardella, Gian Battista Danzi, Alessandro Salvi, Alberto Cremonesi, Antonella Merelli,

Lorenzo Ciarma, Beatrice Magro, Francesco Bedogni Documento di posizione SICI-GISE sugli standard e linee guida per i laboratori di diagnostica e

interventistica cardiovascolare G Ital Cardiol 2015;16(10):590-600

- WidimskyP, FajadetJ, DanchinN, WijnsW. ‘Stent4Life’ targeting PCI at all who will benefit the most. A joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. EuroIntervention 2009; 4: 55–5, 557

- 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients Presenting with ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute myocardial

infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2017) 00, 1–66

Le indicazioni terapeutiche, le classi di raccomandazione e i livelli di evidenza, laddove segnalati,

fanno riferimento a queste ultime linee guida.

Nel documento si adotta, secondo quanto previsto dalla letteratura scientifica internazionale, la più recente terminologia che identifica l’infarto acuto del miocardio (IMA) come SCA STEMI (Sindrome Coronarica Acuta con sopraslivellamento del tratto ST).

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PREMESSA

In Italia, le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte e il loro impatto in termini di mortalità, morbosità e sui ricoveri ospedalieri si mantiene elevato, rimanendo il primo problema di sanità pubblica.

Ogni anno in Italia circa 150.000 persone vengono colpite da infarto miocardico acuto. Tenendo conto che la mortalità pre-ospedaliera per infarto è attorno al 30%, si può stimare che

circa 44 000 pazienti con infarto decedono prima dell’arrivo in ospedale. La mortalità intraospedaliera per infarto è scesa dal 31% degli anni Sessanta al 18% degli anni

Settanta. L’istituzione delle Unità Coronariche ha avuto un ruolo importante. Successivamente, con il diffondersi della trombolisi, la mortalità è scesa al 12%. Attualmente la mortalità è intorno 5-6%; questa ulteriore riduzione può essere dovuta ad una serie di fattori, fra cui il miglioramento della tempestività e della qualità delle terapie, anche grazie al diffondersi delle tecniche di angioplastica primaria1.

Per molti anni le malattie cardiovascolari sono state considerate una malattia dei maschi. Da

alcuni anni è certo che esse rappresentano la prima causa di morte anche per le donne. Ciononostante esistono ancora molte differenze tra uomini e donne se si confrontano diagnosi e mortalità. Le donne hanno una peggiore prognosi sia nel periodo del ricovero che a lungo termine2. Le donne colpite da STEMI sono più anziane degli uomini. Dopo i 75 anni rappresentano la maggior parte dei pazienti. Hanno un numero maggiore di fattori di rischio, in particolare il diabete mellito3 4. Le donne tendono a presentarsi più spesso con sintomi atipici (oltre il 30% in alcuni registri)5 e più tardivamente rispetto agli uomini6 7.

Vi è un dibattito in corso riguardo agli outcomes peggiori nelle donne. Diversi studi indicano che vi è una correlazione con l’età più avanzata e con la presenza di più comorbidità nelle donne. Alcuni studi indicano che le donne ricevono minori interventi rispetto agli uomini e meno frequentemente terapia riperfusiva 8 9 10 11 12

La differenza di genere in termini di rischio cardiovascolare appare più marcata nelle regioni meridionali probabilmente a causa di condizioni ambientali, fattori genetici, fattori di rischio (in particolare il diabete mellito), stili di vita diversi (dieta, consumo di alcool, attività fisica, fumo), un minore accesso per le donne alle terapie o ai suggerimenti per la prevenzione13.

Nello studio “The Northern Sweden MONICA” l’incidenza dello STEMI tra il 1985 e il 2004 si è ridotta negli uomini sia per il primo episodio che per un successivo episodio, mentre nelle donne la riduzione dell’incidenza riguarda prevalentemente l’episodio ricorrente. Ciò suggerisce un minor effetto della prevenzione primaria sulle donne. La mortalità si è ridotta della metà in entrambi i sessi indicando un effetto positivo della terapia in fase acuta14.

1 E. Perugini et al. G Ital Cardiol 2010; 11 (10): 718-729. 2 N.A. Papakonstantinou et al. J Cardiol 2013; 62: 4–11. 3 M.C. Solimene et al. Clinics (Sao Paulo) 2010; 65: 99–106. 4 Priori SG et al Eur Heart J 2015;36(41):2793–2867. 5 Brieger D et al. Chest 2004;126(2):461–469. 6 Kaul P et al. Am Heart J 2011;161(1):91–97. 7 Diercks DB et al. CRUSADE and Intervention Outcomes Network-Get with the Guidelines (NCDR ACTION Registry-GWTG). Am

Heart J 2010;160(1):80–87.e3. 8 EUGenMed Cardiovascular Clinical Study Group Eur Heart J 2016;37(1):24–34. 9 Kang SH et al (from the Korean Acute Myocardial Infarction National Registry). Am J Cardiol 2012;109(6):787–793. 10 Kyto V et al. (from a multihospital nationwide registry study of 31,689 patients). Am J Cardiol 2015;115(3):303–306. 11 Hvelplund A et al Eur Heart J 2010;31(6):684–690. 12 Nguyen JT et al Am Heart J 2008;155(5):862–868. 13 J. Perk et al. Eur Heart J 2012; 33: 1635–1701. 14 D. Lundblad et al BMC Cardiovascular Disorders, 2008.

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Tuttavia, le donne sono meno rappresentate nei trials clinici cardiovascolari. Inoltre, è noto che vi è una diversa risposta ad alcuni farmaci cardiovascolari. In particolare gli effetti degli Ace-Inibitori sono diversi tra uomini e donne nel post-infarto e gli outcomes sono peggiori nelle donne15.

Uno studio condotto sulle differenze di genere in pazienti trattati con angioplastica coronarica primaria (PPCI) in corso di STEMI ha coinvolto 3.483 pazienti di cui 868 donne (24,9%) e 2.615 uomini (75,1%). Le donne erano in media più anziane, con più fattori di rischio associati come ipertensione e diabete mellito insulino-dipendente. Gli uomini invece avevano avuto più frequentemente infarti del miocardio pregressi, e una percentuale elevata era già stata sottoposta ad angioplastica coronarica (PCI) o rivascolarizzazione chirurgica. Lo studio ha dimostrato che la mortalità a sette giorni è maggiore nelle donne sia per cause cardiache sia per tutte le altre cause (6% nelle donne contro il 3% negli uomini, p <0,001); ad un anno, tuttavia, non ci sono differenze sostanziali tra i due sessi, sebbene la percentuale di donne sia maggiore.

Le donne hanno inoltre peggiori outcomes se lo STEMI è complicato da shock cardiogeno16. Solo una importante ed efficace campagna di informazione, educazione e sensibilizzazione che

abbia tra le priorità un più incisivo coinvolgimento delle donne potrà ridurre tale ingiustificabile gap (si veda anche p. 11).

Da quanto detto emerge la necessità che le attività di Formazione/ aggiornamento per il personale della rete prevedano specifici riferimenti agli aspetti di genere e ciò anche in coerenza con i contenuti del DDL N. 1324-B - Delega al Governo in materia di sperimentazione clinica di medicinali nonché disposizioni per il riordino delle professioni sanitarie e per la dirigenza

sanitaria del Ministero della salute - approvato dai due rami del Parlamento ed in attesa di promulgazione da parte del Presidente della Repubblica che in particolare all’art. 3 - Applicazione e diffusione della medicina di genere nel Servizio sanitario nazionale -qualifica tale riferimento quale aspetto precipuo per garantire la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale. Analogamente la programmazione della campagna di informazione pubblica dovrà essere impostata in ottica di differenza di genere.

Lo standard di cura per il trattamento delle patologie acute tempo-dipendenti si basa sul modello della rete. Tale modello organizzativo integra i sistemi di intervento di emergenza- urgenza con il territorio e con ospedali a diversa complessità assistenziale la cui interconnessione è assicurata da un adeguato sistema di trasporto.

La rete garantisce pari opportunità di accesso alle procedure, utilizzando strategie diagnostico- terapeutiche condivise e modulate sia sul profilo di rischio del paziente sia sulle risorse strutturali e logistiche disponibili.

15 F. Franconi et al. 2014; PLoS ONE 9(11): e111558. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0111558 16 M. A. Velders et al. Am J Cardiol 2013; 111:312-318.

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LA REALTÀ IN BASILICATA

La realizzazione della rete cardiologica in Basilicata fa riferimento ai provvedimenti di seguito elencati:

- D.G.R. n. 1435 del 22.10.2007 che ha approvato il documento “Raccordo territorio-ospedale per la gestione dell’emergenza cardiologica in caso di infarto acuto del miocardio” elaborato dal gruppo di lavoro costituito con la Determinazione Dirigenziale n. 72AB/2006/D/1072

- D.G.R. n. 175 del 15.02.2011 con la quale è stata istituita la Rete per il trattamento delle Sindromi Coronariche Acute

- DGR n. 190/2013 con la quale è stato approvato il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per le sindromi STEMI (Infarto del Miocardio con sopraslivellamento del tratto ST) e NSTEMI; tale provvedimento si è reso necessario per correggere alcune criticità della precedente organizzazione della Rete IMA; inoltre, considerati i dati epidemiologici che mostravano un trend in aumento dei casi di Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST all’elettrocardiogramma (SCA NSTEMI), con frequenza più che doppia rispetto alle SCA STEMI e con maggiore mortalità, si è reso necessario attivare sul territorio regionale la Rete per le SCA NSTEMI e di definire il percorso del paziente sulla base di una valutazione che attribuisce uno score di rischio al fine di adottare l’iter assistenziale più appropriato all’interno della rete.

- D.G.R. 1597 del 27 novembre 2015 che ha recepito il DPR 27 marzo 1992 e Atto di intesa Stato- Regioni di approvazione linee guida sistema di emergenza del 17 maggio 1996. Tale delibera ha autorizzato la somministrazione da parte degli infermieri dei farmaci in emergenza in assenza dei medici (atto medico delegato).

Con tali atti nella Regione Basilicata è stato adottato un sistema integrato di diagnosi precoce e cura territoriale basato sulla collaborazione di Ospedali e Servizio del 118 interdipendenti, operanti in rete per garantire i migliori risultati con un impiego ottimale di risorse. Ciò al fine di favorire l’accesso diretto del paziente alla sede idonea di erogazione della procedura salvavita.

Dal 2011, anno di istituzione della Rete IMA, il numero di angioplastiche coronariche primarie (PPCI) è costantemente cresciuto con un incremento del 243,9% in sei anni. Il numero e l’andamento delle procedure effettuate è elencato nella tabella seguente (per gli anni 2014, 2015 e 2016 tra parentesi sono riportate le PPCI effettuate su donne e la percentuale rispetto agli uomini)

Anno 2011 2012 2013 2014 2015 2016

PPCI 82 107 187 190 (46 – 24,2% ) 237 (51 – 21,5%) 282 (71 – 25,1%)

Dal 2012 oltre all’Emodinamica dell’Ospedale di Potenza (D.E.A. di II Livello) è stata attivata, come Centro Hub, l’Emodinamica dell’Ospedale di Matera (D.E.A. di I Livello).

Se consideriamo che l’organizzazione sanitaria in Italia debba essere in grado di garantire circa 600 PPCI/milione di abitanti/anno, il numero ottimale di angioplastiche primarie per anno da effettuare in Basilicata è di circa 345.

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Con la Legge Regionale 12 gennaio 2017, n. 2 è stato ridisegnato il nuovo assetto delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale.

“L’Azienda Ospedaliera Regionale (AOR) San Carlo, DEA di II livello, assume la titolarità dei presidi ospedalieri di base di Lagonegro, Melfi e Villa d’Agri ad essa trasferiti dall’Azienda Sanitaria Locale di Potenza (ASP) per costituire un’unica struttura ospedaliera articolata in più plessi; b) nell’Azienda Sanitaria Locale di Matera (ASM) il presidio ospedaliero DEA di I livello Ospedale Madonna delle Grazie di Matera e il presidio ospedaliero di base di Policoro sede di PSA Giovanni Paolo II costituiscono un’unica articolazione ospedaliera per acuti; c) l’Azienda Ospedaliera Regionale (AOR) San Carlo e l’Azienda Sanitaria locale di Matera (ASM) definiscono le modalità di organizzazione e funzionamento dei servizi e delle attività rispettivamente sui plessi di Potenza, Lagonegro, Melfi e Villa d’Agri per l’AOR San Carlo e su entrambi i plessi di Matera e Policoro per l’ASM, assicurando, in tal modo, il potenziamento dell’offerta ospedaliera sull’intero territorio regionale e garantendo, altresì, l’uniformità, l’omogeneità e l’appropriatezza dei percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali.

L’Azienda Sanitaria Locale di Potenza (ASP) assume altresì la competenza esclusiva, sia gestionale che economica ed organizzativa sul sistema regionale dell’Emergenza Urgenza 118, comprensiva dei rapporti di lavoro, delle risorse strutturali, strumentali ed economiche in essere”.

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ORGANIZZAZIONE DELLA RETE

I provvedimenti citati hanno determinato e determineranno importanti trasformazioni dell’as- setto assistenziale, prevalentemente nel profilo di attività delle Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC).

In quest’ottica vanno considerate non solo l’organizzazione per un ottimale trattamento delle patologie all’interno dello sviluppo di piattaforme a differente intensità di cura, ma anche e soprattutto le finalità attribuite alle UTIC/Cardiologie stesse, e la ridefinizione della struttura dell’offerta con forte valenza razionalizzatrice e integrativa tra servizi.

Le UTIC Hub dovranno, quindi, operare per assumere un profilo altamente “intensivo”, garantendo prestazioni specialistiche comuni al know-how rianimatorio. Per contro, le UTIC/Cardiologie Spoke devono acquisire nuove flessibilità: oltre alla tradizionale funzione di nodo per il trattamento delle SCA (STEMI e NSTEMI) dei pazienti riferiti al Centro Hub, deve essere attivato anche un percorso di assistenza al paziente che, terminata la fase acuta, rientri nella struttura di provenienza.

GOVERNO DELLA RETE

In passato la sperimentazione nell’area cardiologica dell’organizzazione a rete integrata si è basata in modo prioritario sulla natura collaborativa delle relazioni, senza prevedere una funzione di governo e controllo. L’esperienza del percorso dell’IMA mostra come l’adesione volontaria da parte di professionisti, anche se continua ad essere un elemento trainante, non è sufficiente a garantire il buon funzionamento della rete.

La DGR n. 175/2011 per le emergenze cardiologiche aveva individuato il ruolo di governance della Rete e specificato i compiti assegnati al Comitato permanente della Rete IMA che comprende:

- Un dirigente del Dipartimento regionale

- I Responsabili UTIC

- I Direttori delle U.O. di Cardiologia

- Un rappresentante dei Medici di Medicina Generale.

Considerata la necessità di definire in maniera chiara la “gerarchia decisionale” della governance regionale rispetto alle articolazioni della rete, come stabilito nei lavori del Tavolo tecnico nazionale presso Age.nas, nonché la “definizione di una direzione della rete” stessa cui compete, in particolare, l’approvazione di un piano di rete condiviso con tutti gli attori e periodicamente revisionato e monitorato, nel rispetto del Decreto Ministeriale del 2 aprile 2015, n. 70, con Determinazione Dirigenziale (13.2.2017 del 20/01/2017) del Dirigente Generale del Dipartimento Politiche della Persona è stato nominato Coordinatore della Rete IMA il Responsabile della SSD “Coordinamento Rete Assistenziale per l’Emergenza Coronarica” dell’AOR San Carlo di Potenza.

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•

Il Coordinatore è stato incaricato di:

adottare il piano di rete, condiviso e sottoscritto da tutti gli attori e periodicamente revisionato, comprensivo del piano strategico, contenente tutti gli aspetti necessari al raggiungimento degli obiettivi di rete;

• definire il piano annuale di attività, coerente con le indicazioni del D.M. 70/2015, ivi compreso il piano specifico per l’aggiornamento e la formazione del personale della rete ;

• adottare ed aggiornare periodicamente gli specifici PDTA per le patologie trattate, comprensivi degli indicatori di monitoraggio e fonte del dato;

• rendere disponibili, con periodicità almeno annuale, i risultati relativamente alle attività di rete previste nel piano e alla formazione effettuata attraverso una relazione da inviare al

Dipartimento competente;

• verificare che le strutture della rete siano allineate con i requisiti e la tempistica dell’accreditamento.

La verifica dei risultati sarà effettuata anche mediante appositi audit con cadenza semestrale.

Si è ritenuto necessario integrare il Comitato permanente della Rete IMA con altre figure professionali strategiche.

Il Comitato risulta essere composto come segue:

• Il Coordinatore Regionale della Rete STEMI

• Il Dirigente dell’Ufficio Pianificazione Sanitaria del Dipartimento Politiche della Persona della Regione Basilicata

• Il Direttore del DIRES 118

• Il Direttore della U.O di Cardiologia dell’AOR San Carlo di Potenza

• Il Direttore della U.O. di Cardiologia dell’Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

• I Direttori/Responsabili delle UTIC/Cardiologie Spoke (Melfi, Villa D’Agri, Lagonegro, Policoro)

• Il Direttore della U.O. Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza dell’AOR San Carlo di Potenza

• Il Direttore del Pronto Soccorso dell’Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

• Il Responsabile della SSD Terapia Intensiva Cardiologica dell’AOR San Carlo di Potenza

• Il Responsabile della SSD UTIC dell’Ospedale Madonna delle Grazie di Matera

• Delegati/Presidenti regionali delle Società Scientifiche SICI-GISE, ANMCO, SIMEU17

• Il Rappresentante dei Medici di Medicina Regionale appartenente alla SIMG18

17 SICI-GISE: Società Italiana di Cardiologia Invasiva-Gruppo Italiano di Studi Emodinamici, ANMCO: Associazione Italiana Medici Car- diologi Ospedalieri, SIMEU: Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza 18 SIMG: Società Italiana di Medicina Generale

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OBIETTIVI DELLA RETE

La Rete per le Emergenze-urgenze Cardiologiche, nel rispetto del Decreto Ministeriale n. 70 del 2 aprile 2015, deve perseguire le seguenti finalità:

• Ottenere il numero più elevato possibile di riperfusioni coronariche nello STEMI attraverso l’utilizzo dell’angioplastica coronarica o della trombolisi.

• Assicurare al paziente il sistema di riperfusione più efficace, disponibile su tutto il territorio regionale.

• Assicurare il trattamento interventistico con angioplastica al maggior numero di pazienti, riducendo il più possibile le differenze di genere, in particolare per i pazienti con shock cardiogeno ed a più alto rischio e per i pazienti con controindicazioni alla trombolisi; l’obiettivo è quello di raggiungere e superare il numero di 600 PPCI per milione di abitanti.

• Ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti con STEMI attraverso una diagnosi precoce e l’utilizzo ottimale dei sistemi di teletrasmissione dell’ECG a distanza, in primis da parte del 118.

• Migliorare la prognosi dei pazienti con STEMI;

• Razionalizzare l’impiego delle risorse;

• Favorire lo sviluppo e il mantenimento della clinical competence in un quadro di adeguamento dei volumi di attività per operatore e struttura equivalenti alle soglie minime definite da standard di letteratura;

• Comunicare con mezzi efficaci alla popolazione l’esistenza della Rete e strutturare periodiche campagne di informazione, educazione e sensibilizzazione, con la finalità di un maggiore e più corretto utilizzo del 118 (almeno il 50% dei pz deve essere soccorso dal 118) ed un più incisivo coinvolgimento delle donne. È auspicabile che le donne siano dettagliatamente informate a partire dal medico di medicina generale sulle caratteristiche del dolore in corso di STEMI nella popolazione femminile e della elevata frequenza delle manifestazioni atipiche che caratterizzano lo STEMI nelle donne. È noto che l’inizio della menopausa coincide con la comparsa di tutti i fattori di rischio cardiovascolari. Per tale motivo è opportuno che nei consultori si realizzino percorsi formativi sul rischio cardiovascolare nelle donne in menopausa.

Tali campagne dovranno avere il necessario supporto del governo regionale, delle società scientifiche e degli ordini dei medici e potranno coinvolgere associazioni territoriali di service e ogni realtà associativa capace di fornire supporto utile alla divulgazione e sensibilizzazione.

I risultati annuali delle attività della rete saranno resi disponibili all’utenza anche attraverso l’inserimento in apposita sezione del bilancio sociale annuale delle aziende sanitarie regionali che concorrono alla rete.

• Estendere l’attività di rete ad altre condizioni cardiovascolari urgenti come le SCA NSTE, le sindromi aortiche acute, l’arresto cardiaco e l’insufficienza cardiaca acuta.

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Questo, per quanto riguarda la rete dell’infarto miocardico, si traduce nella seguenti azioni:

1. Effettuare una diagnosi di infarto nel più breve tempo possibile. 2. Ottenere il numero più elevato possibile di pazienti riperfusi (angioplastica primaria o

fibrinolisi). 3. Rendere disponibili, nel minor tempo possibile, trattamenti adeguati per tutti i pazienti con

infarto, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi. 4. Ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti con infarto attraverso una diagnosi

precoce e l’utilizzo ottimale dei sistemi di Teletrasmissione Elettrocardiografica a distanza. 5. Garantire percorsi diagnostici e terapeutici tempestivi, preordinati e condivisi. 6. Promuovere la conoscenza della Rete e proporre campagne di educazione e sensibilizzazione.

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MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE

IL SISTEMA 118

Il sistema del 118 ha un ruolo critico nella gestione delle prime fasi del soccorso del paziente colpito da SCA STEMI poiché è coinvolto nella diagnosi iniziale, nel triage e nella terapia dei pazienti che non si recano direttamente al Centro Hub.

La Centrale Operativa gestisce le postazioni di elisoccorso e le ambulanze che intervengono nel soccorso sanitario.

Il personale della Centrale Operativa del 118 acquisisce da chi ha attivato la chiamata telefonica le informazioni cliniche ed anamnestiche per l’individuazione precoce dei pazienti con sospetto SCA STEMI. In caso di sospetto di SCA STEMI il personale della centrale del 118 definisce i modi ed i tempi del soccorso.

Il percorso diagnostico-terapeutico della Rete inizia con la diagnosi clinica ed elettrocardiogra- fica di SCA STEMI sul territorio.

L’equipaggio del 118 che soccorre il paziente effettua e trasmette per via telematica il tracciato ECG alla centrale operativa del 118. Il medico della centrale operativa valuta il tracciato ECG e trasmette per via telematica il caso certo o sospetto al cardiologo dell’UTIC Hub di riferimento; comunica via telefono tutte le informazioni relative alle condizioni cliniche del paziente al centro Hub ed il tempo previsto di arrivo.

Il cardiologo dell’UTIC Hub, condivide con l’emodinamista allertato via telefono la diagnosi di SCA STEMI e l’indicazione alla terapia interventistica o riperfusiva farmacologica.

Se sulla scorta dei criteri di seguito esposti, i cardiologi dell’UTIC Hub e dell’emodinamica pongono indicazione a terapia riperfusiva farmacologica (fibrinolisi), questa sarà effettuata immediatamente dal personale del 118 (medico o infermiere delegato come da Delibera della Regione Basilicata relativa ad atto medico delegato).

Pertanto il Sistema 118 deve: - disporre di personale in grado di effettuare, entro 10 minuti (I B) dal primo contatto medico,19

un tracciato elettrocardiografico a 12 derivazioni che deve essere trasmesso alla Centrale e da questa all’UTIC Hub;

- trasmettere al Cardiologo dell’UTIC Hub tutte le informazioni necessarie al corretto inquadramento del paziente;

- garantire il trasporto diretto del paziente con diagnosi o fondato sospetto di SCA STEMI dal territorio alla Sala di Emodinamica di riferimento;

- garantire il trasporto diretto del paziente alla Sala di Emodinamica di riferimento in caso di presentazione autonoma del paziente con SCA STEMI al PS spoke;

- garantire il trasporto diretto del paziente trombolisato all’UTIC Hub.

19 Per primo contatto medico si intende il momento in cui il paziente viene inizialmente valutato da un medico o da un paramedico o altro personale che ha ricevuto un addestramento per la gestione delle emergenze, che può registrare ed interpretare un ECG ed effettuare interventi iniziali come la defibrillazione.

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Terapia farmacologica nel corso del trasporto

I pazienti con diagnosi di SCA STEMI ed indicazione alla fibrinolisi devono ricevere entro 10

minuti dalla diagnosi terapia con

- Tenecteplase (I B) in base al peso corporeo secondo le modalità indicate nella scheda tecnica. Nei pazienti con età ≥ 75 anni dovrebbe essere considerata la somministrazione di metà dose di Tenecteplase (IIa B).

- Acido Acetilsalicilico (ASA) carico orale di 150-300 mg o e.v. di 75-250 mg, se non già assunto ed in assenza di controindicazioni (I B);

- Clopidogrel carico per os di 300 mg (I A) se < 75 anni; 75 mg nei pazienti ≥ 75 anni

- Enoxaparina i.v. (I A) In pazienti di età < 75 anni: Bolo e.v. di 30 mg seguito dopo 15 minuti da 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore fino alla rivascolarizzazione o alla dimissione ospedaliera. Le prime due dosi s.c. non devono superare 100 mg per iniezione In pazienti di età ≥ 75 anni: non somministrare bolo e.v. ma iniziare con una dose s.c. di 0.75 mg/kg (massimo dosaggio 75 mg per iniezione per le prime due dosi) In alternativa alla Enoxaparina può essere somministrata - Eparina non frazionata (I B) alla dose di 60 UI/kg e.v. in bolo (massima dose 4000 U.I.)

I pazienti con indicazione ad angioplastica coronarica primaria (PPCI) devono ricevere nel

tempo più breve possibile terapia con

- Acido Acetilsalicilico (ASA) carico orale di 150-300 mg o e.v. di 75-250 mg, se non già assunto ed in assenza di controindicazioni (I B);

- Ticagrelor alla dose di carico di 180 mg os, oppure Prasugrel alla dose di carico 60 mg os (I A)

Il trattamento con Prasugrel è controindicato nei pazienti con pregresso stroke o pregresso TIA e non è raccomandato per pazienti di età uguale o superiore a 75 anni e/o con peso inferiore a 60 Kg.

In pazienti già in trattamento con anticoagulanti orali o con storia di stroke emorragico o con insufficienza epatica moderata-severa al posto di Prasugrel o Ticagrelor deve essere somministrato

- Clopidogrel alla dose di carico di 600 mg os. (Il Clopidogrel dovrebbe essere utilizzato anche in

caso di non disponibilità di Prasugrel o Ticagrelor)

- Eparina non frazionata (I C) da somministrare alla dose di 70-100 UI/kg e.v. in bolo

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Se è opportuno sedare il dolore va utilizzata la Morfina (IIa C) alla dose di 4-8 mg per via

endovenosa con eventuali boli aggiuntivi di 2 mg a intervalli di 5-15 minuti La Morfina ev in alcuni pazienti può avere un più lento assorbimento, un ritardato inizio

dell’azione ed essere associato con un ridotto effetto degli antiaggreganti orali.

Va considerata anche la possibilità di somministrazione di Benzodiazepine in pazienti molto ansiosi (IIa C).

Solo nei pazienti con ipossiemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) è indicata la somministrazione di Ossigeno (I C)

Per le controindicazioni relative o assolute dei farmaci indicati fanno riferimento le relative

schede tecniche. Per il TNK vedasi apposito paragrafo.

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IL PRONTO SOCCORSO

Sono ancora molti i pazienti che non si rivolgono al 118 e gestiscono autonomamente (da soli o accompagnati da familiari/amici) l’accesso ad un Pronto Soccorso o che sottostimano i sintomi ed accedono alla prima struttura sanitaria con importante ritardo. Per correggere tale criticità sono necessarie apposite politiche di informazione e sensibilizzazione che dovranno essere priorità del governo regionale, considerata l’elevata mortalità pre-ospedaliera dei pazienti STEMI sottolineata nella premessa di questo documento.

Il paziente che si rivolge al Pronto Soccorso dei centri Hub con dolore toracico sospetto per SCA STEMI deve ricevere entro 10 minuti un ECG a 12 derivazioni (I A). In caso di sopraslivellamento del tratto ST e/o di alterazioni del tracciato sospette per STEMI equivalente, il tracciato ECG deve essere condiviso con il cardiologo dell’UTIC (mediante teletrasmissione interna); questi, se confermato il sospetto di SCA STEMI, dovrà contattare il cardiologo dell’Emodinamica. In caso di indicazione all’angioplastica coronarica primaria (PPCI) il paziente deve essere trasferito immediatamente dal Pronto Soccorso nella Sala di Emodinamica (vedi schema operativo).

In caso di indisponibilità della sala di emodinamica per procedure in corso o nel periodo di reperibilità il paziente sarà trasferito in UTIC e da qui appena possibile in sala di emodinamica. Il trasferimento in UTIC andrà disposto anche in caso di contemporanee emergenze in Pronto Soccorso.

Nel Pronto Soccorso degli ospedali Spoke devono essere garantiti gli stessi tempi di registrazione

del tracciato ECG (entro 10 minuti dall’ingresso) e deve essere previsto il rapido trasferimento da parte del sistema 118 all’Ospedale Hub di riferimento.

Il medico di guardia del Pronto Soccorso del Centro Spoke che sospetti una SCA STEMI consulta il cardiologo di guardia H24. In caso di conferma della diagnosi di SCA STEMI il cardiologo contatta immediatamente il cardiologo dell’UTIC Hub e il medico della centrale del 118. Il medico della centrale del 118 contatta il cardiologo dell’UTIC Hub e comunica i modi ed i tempi del trasferimento al Centro Hub.

Il cardiologo dell’UTIC Spoke comunica al cardiologo di guardia dell’UTIC Hub per via telefonica

diretta e direttamente al personale del 118 responsabile del trasporto informazioni su:

• Dati anagrafici • Condizioni generali del paziente • Parametri vitali • Sede dell’infarto; • Tempo di insorgenza dei sintomi • Patologie associate • Eventuali allergie • Terapia somministrata • Tempo stimato di arrivo del paziente.

Tali informazioni devono essere annotate dal personale del PS Spoke e dal personale viaggiante

in modo chiaramente leggibile su una scheda predisposta. La scheda farà parte integrante della cartella del paziente.

Il cardiologo di guardia in UTIC Hub potrà, se lo ritiene necessario, avere anche un contatto (mediato dalla centrale del 118) con il medico del 118 responsabile del trasporto del paziente.

Una volta confermata la diagnosi di SCA STEMI il cardiologo di guardia dell’UTIC Hub allerta il cardiologo emodinamista e concorda l’indicazione alla angioplastica (primaria o rescue). In caso di emodinamica non attiva (urgenza notturna e/o giorno festivo) il cardiologo di guardia dell’UTIC Hub convoca tramite centralino il personale non medico reperibile.

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I pazienti in attesa di partire dal Pronto Soccorso Spoke con diagnosi di SCA STEMI ed indi- cazione alla fibrinolisi devono ricevere, nel Pronto Soccorso Spoke, entro 10 minuti dalla diagnosi, terapia con

• Tenecteplase (I B) in base al peso corporeo secondo le modalità indicate nella

scheda tecnica. Nei pazienti con età ≥ 75 anni dovrebbe essere considerata la somministrazione di metà dose di Tenecteplase (IIa B).

• Acido Acetilsalicilico (ASA) carico orale di 150-300 mg o e.v. di 75-250 mg, se non

già assunto ed in assenza di controindicazioni (I B);

• Clopidogrel carico per os di 300 mg (I A) se < 75 anni; 75 mg nei pazienti ≥ 75 anni

• Enoxaparina i.v. (I A) - In pazienti di età < 75 anni: Bolo e.v. di 30 mg seguito dopo 15 minuti da 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore fino alla rivascolarizzazione o alla dimissione ospedaliera. Le prime due dosi s.c. non devono superare 100 mg per iniezione - In pazienti di età ≥ 75 anni: non somministrare bolo e.v. ma iniziare con una dose s.c. di 0.75 mg/kg (massimo dosaggio 75 mg per iniezione per le prime due dosi)

In alternativa alla Enoxaparina può essere somministrata

• Eparina non frazionata (I B) alla dose di 60 UI/kg e.v. in bolo (massima dose 4000 U.I.).

I pazienti con indicazione ad angioplastica coronarica primaria (PPCI) devono ricevere nel tempo più breve possibile terapia con

• Acido Acetilsalicilico (ASA) carico orale di 150-300 mg o e.v. di 75-250 mg, se non già assunto

ed in assenza di controindicazioni (I B);

• Ticagrelor alla dose di carico di 180 mg os, oppure Prasugrel alla dose di carico 60 mg os (I A)

Il trattamento con Prasugrel è controindicato nei pazienti con pregresso stroke o pregresso TIA e non è raccomandato per pazienti di età uguale o superiore a 75 anni e/o con peso inferiore a 60 Kg.

In pazienti già in trattamento con anticoagulanti orali o con storia di stroke emorragico o con insufficienza epatica moderata-severa al posto di Prasugrel o Ticagrelor deve essere somministrato

• Clopidogrel alla dose di carico di 600 mg os. (Il Clopidogrel dovrebbe essere utilizzato anche

in caso di non disponibilità di Prasugrel o Ticagrelor)

• Eparina non frazionata (I C) da somministrare alla dose di 70-100 UI/kg e.v. in bolo

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Se è opportuno sedare il dolore va utilizzata la Morfina (IIa C) alla dose di 4-8 mg per via endovenosa con eventuali boli aggiuntivi di 2 mg a intervalli di 5-15 minuti

La Morfina ev in alcuni pazienti può avere un più lento assorbimento, un ritardato inizio dell’azione ed essere associato con un ridotto effetto degli antiaggreganti orali.

Va considerata anche la somministrazione di Benzodiazepine in pazienti molto ansiosi (IIa C). Solo nei pazienti con ipossiemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) è indicata la somministrazione

di Ossigeno (I C)

Per le controindicazioni relative o assolute dei farmaci indicati fanno riferimento le relative schede tecniche. Per il TNK vedasi apposito paragrafo.

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IL LABORATORIO DI EMODINAMICA

Il Laboratorio di Emodinamica rappresenta un punto cruciale della rete poiché è in questa struttura che viene eseguita l’Angioplastica Primaria o Rescue.

Il Laboratorio trova la sua collocazione ideale all’interno di una Struttura Cardiologica Complessa e di un Dipartimento. Il Laboratorio deve disporre di uno stretto collegamento funzionale con l’UTIC, il Pronto Soccorso, la Cardiochirurgia e con la struttura di diagnostica strumentale incruenta.

Il laboratorio articolato su più sale e più turni di servizio deve essere guidato da un operatore esperto (responsabile del laboratorio) che abbia maturato ampia, documentata ed adeguata esperienza con l’esecuzione di non meno di 1000 procedure di PCI come primo operatore in un centro di terzo livello.

L’attività del laboratorio di diagnostica e terapia cardiovascolare invasiva deve essere continuativa con apertura effettiva per almeno 5 giorni alla settimana. Il laboratorio deve essere attivo per la rete 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, utilizzando l’istituto contrattuale della pronta disponibilità.

Per garantire tale attività il personale necessario è costituito da almeno:

• 2 cardiologi interventisti in caso di attività su una sola sala, 3 cardiologi interventisti se il lavoro si svolge contemporaneamente su due sale. Oltre a garantire la continuità dell’attività e l’indispensabile confronto e scambio culturale, è necessario garantire turni di pronta disponibilità 24/24h e 365/365 giorni all’anno (rispettando tutti i diritti contrattuali ed essendo in grado di far fronte ad assenze impreviste). Tutto ciò sarebbe possibile con una dotazione di non meno di 4 cardiologi interventisti adeguatamente formati ed autonomi.

• 2 infermieri per sala per l’attività di routine; 3 infermieri per procedure complesse.

• 1 tecnico sanitario di radiologia medica per sala.

Il numero complessivo di personale infermieristico e tecnico sanitario di radiologia medica impiegato presso il laboratorio deve comunque essere adeguato a garantire il servizio di pronta disponibilità rispettando gli accordi di natura contrattuale esistenti per tale personale (rif. CCNL 3.11.2005, art. 17, comma 4).

Devono essere applicate rigorosamente le disposizioni di legge in materia di prevenzione degli infortuni e di radioprotezione (D.P.R. 27 aprile 1955, n. 547; D.P.R. 19 marzo 1956, n. 303; D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626; D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 230; D.Lgs. 26 maggio 2000, n. 187; D.Lgs. 26 maggio 2000, n. 241; D.Lgs. 19 novembre 2007, n. 257, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81).

È necessario che nel corso di ciascuna procedura diagnostica o interventistica vengano registrati il tempo di fluoroscopia e il prodotto dose-area totale (DAP), espresso in Gy/cm2. Tali parametri devono essere poi attribuiti nel computo finale, rispettivamente all’esame, al paziente, all’operatore.

Nei laboratori di nuova installazione è indispensabile disporre di camera di ionizzazione per la misura e la registrazione del DAP.

Dal laboratorio deve essere assicurato l’accesso ad un reparto di rianimazione per il trasferimento di pazienti che ne presentino la necessità e rapida disponibilità di un anestesista rianimatore (Circolare Ministero della Sanità n. 64 del 28/9/1979). È necessario che il responsabile del laboratorio definisca protocolli operativi con il direttore dell’U.O. di Cardiochirurgia al fine di concordare l’esecuzione di interventi urgenti e la gestione congiunta delle complicanze.

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Fabbisogno di Procedure

Globalmente si ritiene che l’organizzazione sanitaria in Italia debba essere in grado di garantire circa 600 PPCI/milione di abitanti/anno per le SCA-STE, circa 345 PCI/anno per la regione Basilicata.

Complicanze

La mortalità per studi diagnostici elettivi, pur variando significativamente per sottogruppi con diversa patologia, deve essere complessivamente inferiore allo 0.1%, mentre le complicanze gravi (infarti, ictus) devono essere inferiori allo 0.2%. Nelle ridotte casistiche di ciascun laboratorio non è possibile fare valutazioni rigorose sul significato del numero e della percentuale delle complicanze ma il verificarsi di complicanze maggiori e mortalità superiori all’1% dovrebbe portare il laboratorio a verifiche interne ed eventualmente a controlli esterni. Per ridurre le complicanze, oltre al rispetto di indicazioni, controindicazioni e ad una corretta e prudente conduzione dell’esame, è necessario che il centro svolga un elevato volume di procedure ed inoltre che il personale possieda e mantenga un’adeguata esperienza.

Per quanto riguarda le procedure elettive di PCI, il successo (stenosi residua <50% senza complicanze maggiori) deve essere superiore al 95%, ove si escludano le occlusioni totali croniche. La mortalità complessiva deve risultare inferiore allo 0.5%, gli interventi di bypass d’emergenza inferiori all’1% e la percentuale di infarti miocardici con onde Q inferiore al 3%.

Qualità e documentazione degli esami

L’esame deve essere eseguito con il minor disagio fisico e psicologico possibile per il paziente e deve fornire dati emodinamici e un’iconografia angiografica idonei al conseguimento degli obiettivi diagnostici prefissati e adeguati ad una corretta definizione della terapia più opportuna.

Non essendo possibile quantificare in modo obiettivo livelli minimi di qualità degli esami è da prevedere l’istituzione di protocolli di autoverifica atti ad eseguire controlli di qualità interni verificando il rispetto di criteri minimi oggettivi di funzionalità e di efficienza.

Presso ogni laboratorio devono essere tenuti registri di sala informatizzati in cui devono essere riportati durante o al termine dell’esame una serie di informazioni comprendenti i dati anagrafici del paziente, la patologia per cui viene eseguito l’esame, il tipo di esame o procedura effettuata, gli operatori coinvolti, il tempo di fluoroscopia, la durata dell’esame e il DAP, la diagnosi ricavata dall’esame o il risultato dell’intervento e le eventuali complicanze. I registri devono essere disponibili per controlli da parti di enti e istituzioni della sanità pubblica. Annualmente deve essere redatto un resoconto dell’attività svolta. Tale resoconto deve avere finalità di uso interno per la verifica degli indicatori di qualità e quindi per un giudizio sulle caratteristiche dell’attività svolta, dal quale possono scaturire progetti di modifica dell’organizzazione.

Volumi di attività

Presso ogni centro devono essere eseguite almeno 400 procedure di PCI all’anno. Tale requisito minimo di attività deriva da osservazioni che dimostrano che l’esecuzione di almeno 400 PCI/anno garantisce buoni risultati in termini di outcome, soprattutto nelle procedure eseguite in emergenza e in caso di PPCI per trattare SCA-STEMI.

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Tale numero consente di mantenere un’adeguata esperienza per più di un operatore, di utilizzare

con sufficiente frequenza nuovi dispositivi e di fronteggiare con maggiore sicurezza le complicanze immediate. Un limite più basso può essere ritenuto tollerabile quando il laboratorio è situato in aree geograficamente isolate che presentino notevoli difficoltà per quanto riguarda il trasferimento rapido dei pazienti o in fase di start up.

Quindi per iniziare un’attività di cardiologia invasiva dovrebbe essere presente un bacino di utenza, non già servito da altri laboratori i quali in ogni caso non presentino margini di miglioramento di efficienza e produttività (per rispettare economie di scala), tale da garantire almeno 400 PCI/anno con indicazioni appropriate.

È opportuno ricordare che secondo le maggiori Società Scientifiche sono richiesti per il mantenimento di un’adeguata preparazione un numero di PCI >75/operatore/anno solo se l’operatore opera in un laboratorio che esegua complessivamente più di 400 PCI/anno.

È inoltre necessario che gli operatori siano in grado di eseguire le procedure diagnostiche ed interventistiche impiegando sia l’accesso femorale che radiale. L’approccio radiale si è dimostrato in grado di ridurre le complicanze nel sito di accesso e pertanto deve essere considerato l’approccio di scelta quando possibile.

I centri di recente e/o nuova istituzione devono avere un cardiologo interventista di riferimento, con comprovata esperienza di gestione/organizzazione di laboratorio che abbia eseguito un numero di procedure interventistiche come primo operatore superiore a 1000, ufficialmente certificate.

Il servizio istituzionale di pronta disponibilità è lo strumento ritenuto idoneo per garantire l’operatività 24/24h, 7/7 giorni, nel rispetto delle norme contrattuali esistenti per il personale coinvolto in tale attività (rif. CCNL 3.11.2005, art. 17, comma 4).

Pur non esistendo una specifica normativa sulla tempistica entro la quale il team deve essere presente in sala, considerato che l’esito dell’intervento di rivascolarizzazione in corso di STEMI è strettamente tempo-dipendente, si raccomanda fortemente che l’operatività della sala con la presenza di tutto il team medico e paramedico avvenga entro 30 min dall’attivazione della richiesta di prestazione in emergenza. I due link rimandano ad aziende ospedaliere che hanno formalmente esplicitato questo aspetto

1. http://www.asppalermo.org/Archivio/regolamenti/pronta%20disponibilit%C3%A0/ REGOLAMENTO%20PRONTA%20DISPONIBILITA’.pdf

2. http://www.infonetfree.com/giulio/cia/emilia/ASLModenaccordoPrDisp.html

È fortemente raccomandata la raccolta della sequenza temporale degli eventi, a partire dall’insorgenza del sintomo, fino alla riperfusione in un database dedicato, al fine di ottenere dati in grado di determinare l’efficienza della rete e mettere in atto le opportune azioni di miglioramento se necessarie.

Successivamente all’intervento di rivascolarizzazione deve essere assicurata la degenza del paziente STEMI per almeno 24h in un reparto di terapia intensiva cardiologica che possa fornire un’adeguata sorveglianza ed assistenza e da cui si possa nuovamente accedere con rapidità al laboratorio in caso di complicanze. La prosecuzione della permanenza in reparti di terapia intensiva è naturalmente subordinata alla situazione clinica del paziente a giudizio del cardiologo.

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PERCORSO TERAPIA RIPERFUSIVA

La terapia di riperfusione è indicata in tutti i pazienti con persistente sopraslivellamento del

tratto ST in cui il tempo dall’insorgenza dei sintomi è inferiore a 12 ore (I A).

In pazienti con sintomi correlabili ad una ischemia persistente la presenza di blocco di branca

(sinistra o destra) o di ritmo da pacing ventricolare rende difficile rilevare una ischemia transmurale.

In tali pazienti dovrebbe essere considerata una strategia che preveda una coronarografia in

emergenza, seguita, se vi è indicazione, da una angioplastica primaria (PPCI).

Nei pazienti con esordio oltre le 12 ore vi è indicazione alla riperfusione con PPCI in presenza

di sintomi suggestivi di ischemia persistente, instabilità emodinamica o aritmie maligne (I C).

In assenza di sopraslivellamento del tratto ST una PPCI è indicata in pazienti con sintomi

sospetti per ischemia suggestivi di infarto miocardico ed almeno uno dei seguenti criteri (1 C):

- instabilità emodinamica o shock cardiogeno

- dolore toracico ricorrente o in corso refrattario alla terapia medica

- aritmie minacciose o arresto cardiaco

- complicanze meccaniche

- insufficienza cardiaca acuta

- modificazioni dinamiche ricorrenti del tratto ST o alterazioni delle onde T con ST

elevato intermittente

Un trattamento conservativo, non riperfusivo, potrà essere concordato tra i medici che

intercettano il paziente (medico del 118 o del PS, cardiologo dell’UTIC e cardiologo emodinamista) in

pazienti fragili, grandi anziani e con gravi comorbilità (ad esempio esiti di encefalopatia multinfartuale

o altre importanti patologie neurologiche condizionanti grave compromissione generale con perdita

di autonomia fisica e di reattività).

In questi pazienti la trombolisi o l’esame invasivo e la somministrazione di mezzo di contrasto

possono essere potenzialmente più dannosi che utili.

Per tali pazienti non è necessario il trasferimento nelle UTIC Hub.

Tutti i pazienti con diagnosi di SCA STEMI e indicazione alla riperfusione (PPCI o fibrinolisi)

devono essere presi in carico dal sistema del 118 e trasferiti presso la struttura Hub.

Fanno eccezione i pazienti che giungono autonomamente al centro Hub.

La disponibilità del Centro Hub a ricevere un paziente con STEMI deve essere garantita in

maniera assoluta e non può essere condizionata dalla disponibilità di posti letto. L’unica eccezione

è costituita dalla indisponibilità della sala di emodinamica per guasto tecnico. In tal caso il paziente

dovrà necessariamente essere trasportato nell’altro Centro Hub della regione

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Il medico del 118 responsabile della gestione del paziente allerterà il cardiologo di guardia H24

dell’UTIC Hub competente per territorio ai seguenti numeri di telefono:

0971 613550 (UTIC Potenza)

0835 253301 (UTIC Matera)

Il cardiologo di guardia riceverà il tracciato ECG teletrasmesso e informazioni su

• Dati anagrafici • Condizioni generali del paziente • Parametri vitali • Sede dell’infarto; • Tempo di insorgenza dei Sintomi • Patologie associate • Eventuali allergie • Terapia somministrata • Tempo stimato di arrivo.

Tali informazioni dovranno essere redatte su una apposita scheda, dovranno essere chiaramente

leggibili, saranno consegnate dal medico del 118 che trasferisce il paziente al cardiologo emodinamista (in caso di trasferimento diretto in sala di emodinamica) o al cardiologo dell’UTIC Hub e faranno parte integrante della cartella del paziente.

Il cardiologo di guardia in UTIC potrà, se lo ritiene necessario, avere anche un contatto (mediato dalla centrale del 118) con il medico del 118 che trasferisce il paziente.

Una volta confermata la diagnosi di SCA STEMI il cardiologo dell’UTIC Hub allerterà il cardiologo emodinamista di riferimento e se confermata l’indicazione alla angioplastica (primaria o rescue), convocherà tramite centralino gli infermieri ed il tecnico di radiologia reperibili.

SCELTA DELLA TERAPIA RIPERFUSIVA: ANGIOPLASTICA PRIMARIA (PPCI) O FIBRINOLISI

L’angioplastica primaria (PPCI) è la strategia di riperfusione preferita nei pazienti con STEMI entro 12 ore dall’esordio dei sintomi e persistente sopraslivellamento del tratto ST (I A) purché sia effettuata entro 120 minuti dalla diagnosi di STEMI e da un team esperto composto non solo da cardiologi interventisti, ma anche da un qualificato staff di supporto.

Una minore mortalità tra pazienti sottoposti a PPCI è stata osservata in centri con un alto volume

di procedure di PPCI. Trials clinici randomizzati in centri ad elevato volume di procedure confermano ripetutamente che, a parità di ritardo nel trattamento, la PPCI è superiore alla fibrinolisi nel ridurre la mortalità, il reinfarto e lo stroke. Ciononostante in alcune circostanze la PPCI non è una opzione immediata, mentre la fibrinolisi potrebbe essere iniziata speditamente.

Non esistono dati certi e aggiornati sull’intervallo di tempo entro il quale la PPCI è preferibile alla fibrinolisi; tuttavia sulla scorta dei dati della letteratura la Task Force dell’ESC identifica in un massimo di 120 minuti – dal momento della diagnosi al wire-crossing dell’arteria responsabile dello STEMI – il limite temporale entro il quale la PPCI deve considerarsi preferenziale.

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Per ridurre i tempi terapeutici la fibrinolisi dovrebbe essere somministrata nella fase preospeda- liera e i pazienti dovrebbero essere trasferiti in un centro Hub il più presto possibile (I A).

Se entro 120 minuti dalla diagnosi di STEMI non può essere effettuata una PPCI, viene raccomandata la terapia fibrinolitica fino a 12 ore dall’esordio dei sintomi, se non vi sono controindicazioni (I A).

Allorché la presentazione del paziente sia tardiva (oltre 3 ore dall’esordio dei sintomi) sono

consistentemente ridotti i benefici attesi dalla fibrinolisi. Pertanto la Tak Force dell’ESC incoraggia al trasferimento del paziente per l’esecuzione della PPCI nel rispetto del limite dei 120 minuti.

Inoltre, la fibrinolisi è associata con un basso ma significativo eccesso di stroke emorragico. L’età avanzata, il peso corporeo ridotto, il sesso femminile, precedenti eventi cerebrovascolari e l’ipertensione arteriosa sono predittori significativi di emorragia intracranica. Nello studio STREAM la riduzione del dosaggio del TNK del 50% ha consentito di eliminare l’eccesso di emorragie intracraniche nei pazienti di età uguale o superiore a 75 anni.

Pertanto, nei pazienti con età ≥ 75 anni dovrebbe essere considerata la somministrazione di

metà dose di Tenecteplase (IIa B)

Sono possibili più scenari:

E Scenario 1

Paziente soccorso dal 118 o accesso autonomo al Pronto Soccorso Spoke

• Tempo previsto per esecuzione della PPCI ≤ 120 minuti dalla diagnosi di STEMI20: indicazione a trasporto in Sala di Emodinamica del Centro Hub per PPCI con tempo per la riperfusione (wire crossing) < 90 minuti;

• Tempo previsto per esecuzione della PPCI > 120 min dalla diagnosi di STEMI:

Indicazione a fibrinolisi entro 10 minuti e trasferimento immediato in UTIC Hub per coronarografia da effettuarsi entro 2-24 ore o PCI RESCUE se fibrinolisi giudicata inefficace. Nei pazienti con età ≥ 75 anni dovrebbe essere considerata la somministrazione di metà dose di Tenecteplase in considerazione del non trascurabile rischio emorragico (IIa B).

E Scenario 2

Accesso del paziente al Pronto Soccorso Hub

• Indicazione a PPCI con tempo di riperfusione (wire crossing) ≤ 60 min

20 Diagnosi di STEMI: il momento in cui, nel paziente con sintomi sospetti per STEMI, l’ECG del paziente viene interpretato come ECG con sopraslivellamento del tratto ST o equivalente

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E Scenario 3

Paziente in shock cardiogeno: Indicazione a PPCI se effettuabile entro 120 min dalla diagnosi di STEMI. In caso di anatomia coronarica sfavorevole o fallimento della PPCI è raccomandata rivascolariz- zazione chirurgica in emergenza (I B).

La fibrinolisi dovrebbe essere considerata nei pazienti che si presentano in shock cardiogeno se la PPCI non è disponibile entro 120 minuti dalla diagnosi di STEMI dopo aver escluso complicanze meccaniche (IIa C). Se il paziente viene soccorso in un Centro Spoke la trombolisi dovrebbe essere seguita da trasferimento immediato al Centro Hub per eseguire una coronarografia urgente.

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Controindicazioni alla fibrinolisi

Assolute • Pregressa emorragia intracranica o stroke di origine sconosciuta • Stroke ischemico nei precedenti sei mesi • Compromissione del Sistema nervoso centrale o neoplasia o malformazione artero-

venosa • Trauma maggiore recente, chirurgia o ferita del capo nel mese precedente • Emorragia gastrointestinale nel mese precedente • Malattia emorragica nota (esclusa mestruazione) • Dissezione aortica • Puntura non-comprimibile nelle ultime 24 ore (ad es. biopsia epatica, puntura lombare)

Relative

• Attacco ischemico transitorio nei 6 mesi precedenti • Terapia anticoagulante orale • Gravidanza o parto nella precedente settimana • Ipertensione refrattaria (PAS >180 mmHg e/o PAD >110 mmHg) • Epatopatia in fase avanzata • Endocardite infettiva • Ulcera peptica attiva • Rianimazione prolungata o traumatica

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Schema Operativo Angioplastica primaria

Sono possibili due scenari:

1) Accesso autonomo del paziente al PS Hub;

2) Presa in carico e trasporto da parte del sistema 118 (territorio o PS Spoke)

E Scenario 1: Accesso autonomo del paziente al PS Hub

Emodinamica attiva

Il medico di guardia del PS che pone diagnosi di SCA STEMI con i requisiti degli scenari sopra

descritti, contatta il cardiologo dell’UTIC per condividere la diagnosi. Il cardiologo dell’UTIC accerta

la disponibilità della sala di emodinamica.

• 1 A) Sala disponibile: invio del paziente direttamente in sala di emodinamica.

• 1 B) Sala non disponibile (procedura/e in corso): invio del paziente in UTIC; trasferimento in

sala appena possibile.

Emodinamica non attiva (reperibilità): invio del paziente in UTIC e da qui trasferimento in Emodina-

mica appena approntata la sala.

E Scenario 2: Presa in carico e trasporto da parte del sistema 118

Contatto con il cardiologo di guardia dell’UTIC Hub (vedi anche paragrafo “118”).

Emodinamica attiva: trasporto del paziente direttamente in sala di emodinamica;

Emodinamica non attiva (reperibilità): trasporto del paziente direttamente in sala di emodinamica

se il tempo di trasferimento è compatibile con la preparazione della sala, in caso contrario trasporto

del paziente in UTIC ed invio in sala di emodinamica appena pronta la sala.

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SCHEMA OPERATIVO DI SINTESI ANGIOPLASTICA PRIMARIA

PERCORSO TERAPIA FARMACOLOGICA IN PAZIENTI CON INDICAZIONE AD ANGIOPLASTICA PRIMARIA (PPCI)

I pazienti con indicazione ad angioplastica coronarica primaria (PPCI) devono ricevere nel

tempo più breve possibile terapia con

• Acido Acetilsalicilico (ASA) carico orale di 150-300 mg o e.v. di 75-250 mg, se non già assunto ed in assenza di controindicazioni (I B);

• Ticagrelor alla dose di carico di 180 mg os, oppure Prasugrel alla dose di carico di 60 mg os

(I A)

Il trattamento con Prasugrel è controindicato nei pazienti con pregresso stroke o pregresso TIA e non è raccomandato per pazienti di età uguale o superiore a 75 anni e/o con peso inferiore a 60 Kg.

In pazienti già in trattamento con anticoagulanti orali o con storia di stroke emorragico o con insufficienza epatica moderata-severa al posto di Prasugrel o Ticagrelor deve essere somministrato

• Clopidogrel alla dose di carico di 600 mg os. (Il Clopidogrel dovrebbe essere utilizzato anche

in caso di non disponibilità di Prasugrel o Ticagrelor)

• Eparina non frazionata (I C) da somministrare alla dose di 70-100 UI/kg e.v. in bolo

Se è opportuno sedare il dolore va utilizzata la Morfina (IIa C) alla dose di 4-8 mg per via endovenosa con eventuali boli aggiuntivi di 2 mg a intervalli di 5-15 minuti

La Morfina ev in alcuni pazienti può avere un più lento assorbimento, un ritardato inizio dell’azione ed essere associato con un ridotto effetto degli antiaggreganti orali.

Va considerata anche la somministrazione di Benzodiazepine in pazienti molto ansiosi (IIa C). Solo nei pazienti con ipossiemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) è indicata la somministrazione

di Ossigeno (I C)

La Task Force dell’ESC considera ragionevole la somministrazione, in corso di procedura, di Inibitori della Glicoproteina IIb/IIIa come “salvataggio” o in corso di slow/no-reflow o di complicanze trombotiche. Tale strategia, tuttavia, non è stata testata in un trial randomizzato. Inoltre non vi sono evidenze per raccomandare l’uso di routine di questi farmaci nel corso di una PPCI.

La somministrazione intracoronarica non si è dimostrata superiore a quella e.v.

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PERCORSO FIBRINOLISI

• Tenecteplase (I B) in base al peso corporeo secondo le modalità indicate nella scheda tecnica. Nei pazienti con età ≥ 75 anni dovrebbe essere considerata la somministrazione di metà dose di Tenecteplase (IIa B).

• Acido Acetilsalicilico (ASA) carico orale di 150-300 mg o e.v. di 75-250 mg, se non

già assunto ed in assenza di controindicazioni (I B);

• Clopidogrel carico per os di 300 mg (I A) se < 75 anni; 75 mg nei pazienti ≥ 75 anni

• Enoxaparina i.v. (I A) - In pazienti di età < 75 anni: Bolo e.v. di 30 mg seguito dopo 15 minuti da 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore fino alla rivascolarizzazione o alla dimissione ospedaliera. Le prime due dosi s.c. non devono superare 100 mg per iniezione - In pazienti di età ≥ 75 anni: non somministrare bolo e.v. ma iniziare con una dose s.c. di 0.75 mg/kg (massimo dosaggio 75 mg per iniezione per le prime due dosi)

In alternativa alla Enoxaparina può essere somministrata

• Eparina non frazionata (I B) alla dose di 60 UI/kg e.v. in bolo (massima dose 4000 U.I.). Per le controindicazioni relative o assolute dei farmaci indicati fanno riferimento le relative schede tecniche. Per il TNK vedasi apposito paragrafo.

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INDICATORI E STANDARD DI RIFERIMENTO

Negli anni di operatività della rete non è stata sviluppata a livello regionale una esperienza nell’elaborazione e interpretazione dei dati mediante la costruzione di un complesso e articolato sistema di indicatori.

È necessario, pertanto, adeguare in tempi brevi la rete per soddisfare tali requisiti avendo come riferimento le ultime linee guide e le esperienze di realtà regionali consolidate.

L’elenco che segue comprende parte significativa degli indicatori riportati nelle ultime linee guida ESC 2017 e della Commissione Cardiologica e Cardiochirurgica Regionale della Regione Emilia Romagna pubblicato nel mese di settembre 2014.

Si rappresenta l’insieme degli indicatori e degli standard che devono essere riferimento per le valutazioni delle performance delle strutture sanitarie coinvolte e per la pianificazione di audit e azioni correttive.

Gli strumenti di riferimento per la raccolta e l’analisi dei dati sono i sistemi AIRO ed ESTENSA.

1. Numero di casi STEMI e tasso di ospedalizzazione standardizzato per 100.000 abitanti

2. Modalità di accesso dei pazienti con STEMI alle strutture sanitarie (allertamento 118 > 50%)

3. Pazienti con STEMI soccorsi dal 118 e portati direttamente in Emodinamica (fast-track > 70%)

4. Pazienti con STEMI ricoverati in spoke e mai trasferiti ad hub (< 20%)

5. Pazienti con STEMI trattati con PPCI rispetto al totale dei pazienti STEMI (> 70%)

6. Numero di casi STEMI soccorsi nelle prime 12 ore che ricevono una terapia riperfusiva

7. Pazienti soccorsi nel territorio con tempo < 90 min dalla diagnosi di STEMI al wire-crossing del vaso colpevole

8. Pazienti soccorsi nel territorio con tempo < 10 min dalla diagnosi di STEMI alla somministrazione della fibrinolisi

9. Pazienti che accedono al centro Hub con tempo < 60 min dalla diagnosi di STEMI al wire- crossing del vaso colpevole

10. Pazienti trasferiti nel centro Hub per PPCI con tempo < 120 min dalla diagnosi di STEMI al wire-crossing del vaso colpevole

11. Pazienti con STEMI che accedono in un centro spoke trasferiti nel centro Hub per PPCI con tempo door-in-door-out < 30 min

12. Pazienti con STEMI inviati a un ospedale Spoke dopo passaggio in Hub (> 50%)

13. Pazienti con STEMI ammessi in reparto cardiologico (> 90%)

14. Durata della degenza mediana in UTIC e intero ricovero

15. Tempo dolore - ECG diagnostico (max 10 min)

16. Pazienti, senza controindicazioni, dimessi con prescrizione di una statina ad alta intensità

17. Pazienti senza controindicazioni, con EF ≤ 40% o con evidenza clinica di scompenso cardiaco dimessi con prescrizione di un beta-bloccante

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18. Pazienti senza controindicazioni, con EF ≤ 40% o con evidenza clinica di scompenso cardiaco

dimessi con prescrizione di un ace-inibitore (o ARB in caso di intolleranza)

19. Pazienti senza chiara e documentata controindicazione dimessi con prescrizione di DAPT

20. Pazienti dimessi e arruolati in un programma di riabilitazione/prevenzione secondaria

21. Mortalità intraospedaliera (< 8%)

22. 13. Mortalità a 30 giorni

23. Corretta stesura della lettera di dimissione (> 80%) con

- indicazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro

- inquadramento clinico-prognostico con indicazioni su attività e qualità della vita

- programmazione di controlli ambulatoriali ed eventuale riabilitazione

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ALLEGATO

STANDARD OPERATIVI DEI LABORATORI DI EMODINAMICA

I laboratori di diagnostica e terapia cardiovascolare invasiva devono rispondere a criteri generali di buon funzionamento, efficienza ed economicità, fornendo prestazioni di elevata qualità. Ogni laboratorio deve tendere ad ottimizzare la propria attività sotto tutti gli aspetti, ma in ogni caso non può operare al di sotto di alcuni standard minimi per quanto riguarda strutture e strumentazioni, aspetti organizzativi e di attività, requisiti e formazione degli operatori, qualità delle prestazioni.

Struttura e strumentazione

Il laboratorio deve disporre di12:

• una o più sale emodinamico-angiografiche (nella organizzazione attuale sono attive due sale nel I turno, una sala nel II turno) con spazi sufficienti per le varie attrezzature e per agevoli spostamenti del personale durante gli esami e le eventuali manovre di rianimazione in caso di necessità. Per ogni sala è necessario un locale di dimensioni non inferiori a 32 m2 oltre agli spazi per il vano tecnico (circa 12 m2) e la sala comandi (almeno 7 m2);

• altri locali per la preparazione e lo stoccaggio del materiale, per il lavaggio e la vestizione del personale, per l’archiviazione/elaborazione delle immagini e dell’altra documentazione relativa a ciascun esame;

• uno spazio adeguato, separato dalla sala di emodinamica, da utilizzare per la decontaminazione, la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione dei dispositivi medici. Devono essere previsti percorsi appropriati e possibilmente distinti per il paziente, gli operatori e la strumentazione, idonei a garantirne la sicurezza;

• un sistema, il cosiddetto “poligrafo”, che permetta il monitoraggio continuo e la registrazione dell’ECG (devono essere visualizzabili, sebbene anche non contemporaneamente, le 6 derivazioni derivate dagli elettrodi periferici ed almeno una derivazione precordiale), il monitoraggio e la registrazione contemporanea di almeno due pressioni intravascolari e/o intracardiache mediante cateteri e trasduttori di pressione, e il monitoraggio continuo della pulsi-ossimetria. Tali segnali biologici devono essere visualizzabili contemporaneamente sia su un monitor (preferibilmente a colori) situato nella sala di esecuzione dell’esame (area “protetta”) che presso l’unità centrale, situata nel locale comandi, dove verranno stampati ed eventualmente memorizzati;

• altra strumentazione specifica per la misurazione della portata cardiaca, per la determinazione invasiva del contenuto di ossigeno nel sangue (emossimetria), e infine per la misura del tempo di coagulazione attivato (ACT);

• farmaci e strumenti per la rianimazione cardiorespiratoria, comprendenti defibrillatore e pacemaker temporaneo, laringoscopio e cannule tracheali per intubazione, erogatore di ossigeno, attrezzatura per la pericardiocentesi percutanea, pompe da infusione, sistema di aspirazione, ventilatore polmonare;

• contropulsatore aortico (eventualmente anche sistemi di assistenza circolatoria più complessi);

• vari strumenti necessari all’angioplastica e all’impianto di stent intravascolari, con una gamma di articoli completa per tipi e misure secondo le modalità procedurali adottate;

• almeno una tecnica di imaging avanzato invasivo (ecografia intravascolare o tomografia a coerenza ottica) (requisito indispensabile nei laboratori in cui si esegue la PCI del tronco comune della coronaria sinistra);

• guide di pressione per la misurazione della FFR nei casi di stenosi dubbie all’angiografia;

• attrezzature radiologiche adatte a garantire elevate prestazioni in termini di qualità, di utilizzazione delle immagini e di sicurezza per il paziente e per gli operatori;

• sala di preparazione e di monitoraggio che garantisca la privacy dei pazienti dotata di monitor con possibilità di rilevazione di ECG, ossimetria, pressioni invasive e non invasive.

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Caratteristiche del cardioangiografo fisso per coronarografia

L’angiografo per emodinamica è composto dai seguenti componenti:

– stativo – tavolo di cateterismo – generatore di alta tensione – complesso radiogeno – sistema di acquisizione – stazione di refertazione – gruppo di continuità UPS.

Stativo

– Stativo (a pavimento o a soffitto) con ampia possibilità di rotazione ed angolazione, con movimenti motorizzati. – Possibilità di proiezione in inclinazione cranio-caudale di almeno 40-45° e di proiezioni obliqua anteriore destra/

obliqua anteriore sinistra di almeno 80-90°. – Dispositivi anticollisione. – Paratie mobili anti-X per la protezione dell’operatore.

Tavolo di cateterismo

– A sbalzo, di ampia lunghezza, confortevole per il paziente. – Possibilità di accedere al paziente da entrambi i lati. – Realizzato preferibilmente in fibra di carbonio ad alta resistenza. – Idoneo per tutte le procedure di rianimazione. – Possibilità di ampi movimenti manuali e motorizzati nelle direzioni longitudinali e trasversali. – Movimento verticale motorizzato. – Dotato di comandi per il totale controllo del sistema. – Paratia anti-X da agganciare al tavolo per la protezione degli arti inferiori.

Generatore di alta tensione

– Ad alta frequenza con potenza utile di almeno 80 kW. – Dotato di scopia digitale pulsata per la riduzione della dose. – Regolazione automatica dei parametri di esposizione in scopia e in grafia. – Dotato di soluzione tecnologiche per la riduzione della dose (vedi paragrafo radioprotezione). – Misurazione e visualizzazione della dose erogata al paziente con stampa dei dati “Complesso radiogeno”. – Elevata dissipazione termica (HU/min). – Elevata capacità termica dell’anodo (HU).

Sistema di acquisizione

– Sistema di “detection” analogico (intensificatore di brillanza per i sistemi mobili) o digitale (“flat panel”), dedicato per la cardiologia, idoneo per acquisizioni di un albero coronarico completo.

– Matrice di acquisizione almeno 1024 x 1024. – Matrice di visualizzazione 1024 x 1024. – Velocità di acquisizione non inferiore a 7.5 immagini/s e che permetta l’acquisizione fino a 30 immagini/s in matrice

1024 x 1024. – Archiviazione automatica su disco, capacità di almeno 30000 immagini in matrice 1024 x 1024. – Completa possibilità di elaborazione e di “post-processing” delle immagini acquisite mediante software dedicati. – Almeno due monitor ad alta risoluzione in sala d’esame per visualizzare immagini dal vivo e di riferimento, installati

su supporto pensile ad altezza variabile. – Almeno un monitor in sala comandi o comunque all’esterno della cosiddetta zona controllata. – Possibilità di rivedere le immagini acquisite con visualizzazione rallentata, ingrandita e fermo-immagine.

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Stazione di refertazione

– Collegata in rete ad elevata velocità di trasferimento dei dati con la stazione digitale principale dell’impianto, per la visualizzazione delle sequenze cardiache acquisite e del software per le analisi quantitative QCA e LVA.

– Possibilità di archiviazione sui sistemi PACS e su supporti CD/DVD delle sequenze acquisite. – Eventuale possibilità di ricevere immagini da altre apparecchiature diagnostiche (ecografia intravascolare, risonanza

magnetica nucleare, tomografia computerizzata). – È auspicabile la presenza di un database professionale per la refertazione, analisi dei dati carico e scarico materiali.

Gruppo di continuità UPS

Tale dispositivo dovrebbe consentire di:

– mettere in sicurezza il paziente in caso di improvviso blackout elettrico; – mantenere l’apparecchiatura attiva in attesa dell’intervento del gruppo elettrogeno; – visualizzare in sala, se possibile, l’attivazione e il tempo di funzionamento residuo disponibile del gruppo di

continuità.

Iniettore angiografico

L’iniettore per mezzo di contrasto deve essere programmabile sia a basse che ad alte pressioni ed inoltre sia a minime che ad elevate velocità di flusso, con possibilità di sincronizzazione e regolazione del ritardo di iniezione. L’iniettore deve essere dotato di appropriati sistemi di sicurezza per l’uso coronarografico. L’iniezione del mezzo di contrasto con iniettore automatico è una pratica che sta diventando sempre più comune. Va rilevato a questo proposito che il monitoraggio della pressione alla punta del catetere rimane comunque indispensabile e che andrebbero quindi utilizzati solo iniettori specificamente progettati e dedicati a questo impiego.

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