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SOLUZIONI ELETTROLITICHE Classificazione dello Shock •Ipovolemico •Traumatico •Cardiogeno •Settico (Hyperdynamic/Hypodynamic) •Neurogeno •Hypoadrenal

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La terapia infusionale •Lo scopo della terapia infusionale è quello di ripristinare velocemente uno stato di normovolemia nel paziente

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Composizione elettrolitica dei principali ioni (mEq/L)

Cationi Intravascolare(IVC)

Interstiziale(ISC)

Intracellulare§(ICC)

Na+ 142 147 15K+ 5 4 150

Ca2+ 5 2.5 0.00005*Mg2+ 2 1 30

§Le concentrazioni qui riportate sono da leggersi come concentrazioni ioniche intracellulari in cellule a riposo. Questi valori si possono modificare profondamente durante l'attività cellulare.*Lo ione calcio si comporta nella cellula come secondo messaggero ed effettore ed il suo gradiente di concentrazione extra/intracellulare è quantitativamente il più elevato.

Anioni Intravascolare(IVC)

Interstiziale(ISC)

Intracellulare§(ICC)

Cl- 103 114 2

HCO3- 27 30 10

Proteine 16 - 60Altri anioni (organici,

inorganici)

8 10.5 123**

**All'interno della cellula prevalgono fosfati organici (~115mEq/L) e solfati (~10mEq/L)

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Illustrazione schematica dei differenti compartimenti corporei Permeabilità dell’endotelio La permeabilità del monostrato endoteliale (c. endoteliali e lamina basale) si esprime come “coefficiente di riflessione” e varia da 0 (es. capillari sinusoidi del fegato) a 1 (es. capillari del S.N.C. – barriera ematoencefalica con poche eccezioni); a livello polmonare 0.7; nella circolazione sistemica 0.95.

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Permeabilità capillareCoefficiente di riflessione

Però……………… La permeabilità capillare varia in maniera significativa in condizioni fisiopatologiche (es. vasodilatazione vs. vasocostrizione, ma anche e soprattutto in caso di processi flogistici (es. shock settico, setticemia, ect.) Osmolarità, osmolalità, pressione osmotica totale & pressione colloido-osmotica •La pressione osmotica (generata dalle particelle disciolte in un compartimento acquoso è Pressione osmotica (mmHg) = 19.3 x osmolalità (mosM/Kg H2O) La pressione osmotica totale nel plasma è 5600 mmHg •99,6% dovuta agli elettroliti, 28 mmHg dalle proteine (albumina) •La pressione generata dalle proteine (p. colloido -osmotica o oncotica) è fondamentale per il mantenimento degli scambi capillari, poiché le proteine non attraversano facilmente la barriera endoteliale in condizioni fisiologiche.

ICF contiene circa il doppio di osmoliti del ECF e quindi 2 volte H2O Cristalloidi

Soluzioni isotoniche •soluzione fisiologica o salina (NaCl 0,9%) •Ringer •Ringer lattato

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•Soluzioni ipotoniche •soluzione salina NaCl 0.45% •Soluzioni ipertoniche •sol. salina ipertonica (HS) Colloidi •Albumina (5%, 20%, 25%) •Destrano 40 e 70 •Gelatine (Emagel) Soluzioni glucosate •Soluzione glucosata al 5%, 10%, 20%, 30% (ci sono anche fialoidi al 33%) Soluzioni saline (NaCl) •Soluzioni saline ipotoniche, isotoniche o ipertoniche possono essere usate per correggere deficits di acqua e sodio (natriemia). •L’effetto della somministrazione di soluzioni saline è quello di espandere il compartimento interstiziale più che quello intravascolare. Il rischio dell’uso di dette soluzioni è soprattutto quello di ipercloremia e di acidosi metabolica. Anche se conveniente, la somministrazione di grossi volumi di soluzione salina deve essere evitata. •Piccoli volumi di soluzione ipertonica possono essere somministrate a pazienti ipovolemici per favorire il richiamo di acqua dalle cellule e migliorare quindi il quadro patologico. Non esistono prove che questo tipo di intervento sia migliore da un punto di vista terapeutico della somministrazione di colloidi. •Per ogni singolo paziente, prima di cominciare questo tipo di terapia reidratante va considerato la causa del deficit di acqua e Sali. Inoltre occorre tener presente le differenze tra iponatriemia /ipernatriemia acute e croniche. Soluzione di Ringer e Ringer lattato •Nella soluzione di Ringer, una quantità fisiologica di calcio (2.5 mmol/l) e di potassio (4.5 mmol/l) è aggiunta ad una soluzione salina. La soluzione di Ringer non presenta alcun vantaggio rispetto alla soluzione salina Il beneficio terapeutico della presenza del lattato (e quindi di un sistema tampone) non è mai stato dimostrato •La presenza di ioni calcio può determinare la formazione di complessi con alcuni farmaci sempre somministrati per e.v. e quindi una diminuita biodisponibilità degli stessi. Ceftriaxone iniettabile (Rocephin)

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•CONTROINDICAZIONI, AVVERTENZE, PRECAUZIONI, REAZIONI AVVERSE e DOSI E SOMMINISTRAZIONE •Le revisioni si basano su nuove informazioni riguardanti il rischio potenziale associato ad un uso concomitante di ceftriaxone e calcio, soluzioni contenenti calcio o prodotti analoghi. Sono stati riportati casi di reazioni fatali con precipitati di calcio-ceftriaxone nei polmoni e nei reni in neonati, sia prematuri che nati a termine. I neonati con iperbilirubinemia, specie se prematuri, non dovrebbero essere trattati con ceftriaxone. Il farmaco non andrebbe mischiato o somministrato simultaneamente a prodotti contenenti calcio, anche se per vie endovenose differenti. Inoltre, i prodotti contenenti calcio non dovrebbero essere somministrati al paziente se non a 48 ore di distanza dall'ultima somministrazione di ceftriaxone. La somministrazione di soluzione salina normale espande solo la ECF. Solo il 20% rimane nello spazio vascolare.

La somministrazione di soluzione salina ipertonica ritira acqua dalle cellule ed espande il ECF, compreso lo spazio vascolare.

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La somministrazione di soluzione salina ipotonica espande tutti i comparti, in un piccolo importo Soluzioni colloidali

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•I colloidi sono macromolecole sospese in soluzioni elettrolitiche. In condizioni fisiologiche, queste macromolecole non possono oltrepassare la barriera costituita dalle cellule endoteliali tra letto vasale e spazi pericellulari come può avvenire per i soluti contenuti nelle soluzioni cristalloidi. Queste soluzioni tendono ad aumentare la pressione colloido-osmotica del plasma e quindi tendono ad espandere il volume (o spazio) vasale. Per questo motivo sono largamente usate nel trattamento di pazienti con shock settico o emorragico per ripristinare la quantità di liquidi intravascolari. Le soluzioni contenenti particelle più piccole esercitano nel breve periodo una maggior pressione oncotica di quelle contenenti particelle a maggior dimensione. Albumina •Anche l’albumina è un colloide (proteina a peso molecolare intorno ai 69000 Da.) E’ responsabile del 75% della pressione oncotica del plasma. L’albumina allo 5% è una soluzione di 50g di albumina in 1 l di soluzione salina ed ha una pressione oncotica simile a quella del plasma (25 mmHg). La maggior parte dell’albumina somministrata per via endovenosa rimane confinata nello spazio intravasale.. •Una soluzione di albumina allo 25% ha una pressione colloido-osmotica di 100 mmHg ed espande lo spazio vascolare di 3–5volte del volume infuso a spese dello spazio interstiziale e del volume intracellulare richiamando acqua ed elettroliti dallo spazio interstiziale ed intracellulare. •Ci sono alcune complicanze con l’uso di albumina. Similmente ad altri derivati del sangue, può indurre reazione trasfusionali. L’albumina chela con legami deboli lo ione calcio e può quindi indurre cardiodepressione e possibili stati di ipocoagulabilità. E’ inoltre estremamente costosa. •Anche tenendo conto dei possibili benefici di questo tipo di terapia infusionale, l’albumina non va somministrata nei pazienti in shock settico anche perché non esistono evidenze di efficacia •L’uso terapeutico di soluzioni di albumina è essenzialmente riservato ai pazienti con cirrosi epatica, con ascite e sindrome nefrotica con resistenza ai diuretici e n ella plasmaferesi. •Lo somministrazione contemporanea di albumina e diuretici dell’ansa è efficace nelle sindromi nefrotiche, probabilmente per le modificazioni emodinamiche a livello plasmatico ed ad una riduzione del volume di distribuzione dei diuretici stessi con un aumento della concentrazione degli stessi a livello del tubulo renale. La somministrazione di una soluzione colloidale, espande solo lo spazio vascolare.

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Soluzioni glucosate al 5% •In un soggetto in cui l’insulina è secreta normalmente e la sua funzionalità non è alterata, il glucosio è rapidamente assorbito dalle cellule e metabolizzato. Ciò significa che la somministrazione di soluzioni glucosate è equivalente alla somministrazione di acqua. La quantità infusa si distribuirà in un rapporto di 1:2 nei liquidi extracellulari (ECF) ed in quelli intracellulari (ICF). •Le soluzioni glucosate non sono efficaci per espandere il volume intravascolare e non devono essere usate a tale scopo. L’indicazione primaria per l’uso di soluzioni glucosate è la correzione di carenze di acqua e correzione della ipernatriemia. •Soluzioni contenente glucosio più concentrato (10, 20 e 40%) possono essere impiegate per aumentare l’apporto calorico e sono generalmente usate per trattare pazienti diabetici in stato di ipoglicemia. La somministrazione di soluzione glucosata al 5% espande tutti i compartimenti

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Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

FisiologicaSalina 0.9%

Disordini elettrolitici, espansione e

mantenimento volume plasma

- - Edemi periferici, edema polmonare,

acidosi ipercloremica

Ringer Mantenimento volume plasma

Disordini elettrolitici

- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue

infuso Ringer

Lattato/acetatoDisordini elettrolitici con lieve o moderata acidosi metabolica

- - Chelazione farmaci,coagulazione sangue infuso, iperlattatemia

Glucosata 5%e 10%

Ipernatriemia, ipoglicemia,

insufficiente apporto calorico

- - Iponatriemia, iperglicemia, edema

Glucosata in salina

Ipernatriemia, stati iperosmotici

- - Disordini elettrolitici

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Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

Poligeline Espansione del volume plasmatico

3-5 h <3h Coagulazione sangue infuso,

reazioni allergiche, soppressione sintesi

albumina, stati edematosi

Idrossi-amidi 6%

Espansione del volume plasmatico

24-48 h <36h Ipocoagulazione per diluizione,

soppressione sintesi albumina, stati

edematosi, reazioni allergiche

Soluzione Indicazioni Emivita(T1/2)

Durata espansione plasmatica

Possibili effetti collaterali

Albumina 5 %

Paracentesi nelle cirrosi epatiche,

plasmaferesi, sindrome nefrosica

24-48 h <36h Reazioni allergiche tipo trasfusionale

ipocoagulazione per diluizione,

ipocalcemia (calcio libero*), legame

farmaci*, soppressione sintesi

albumina, stati edematosi

Destrano(p.m.70.000)

Espansione del volume plasmatico

6-8 h <24h Reazioni allergiche ipocoagulazione per

diluizione, soppressione sintesi

albumina, stati edematosi

* L'albumina chela lo ione calcio e ne riduce la frazione libera nel plasma. Lo stesso avviene con molti farmaci, che legati all'albumina non possono distribuirsi nei vari comparti dell'organismo seguendo le normali cinetiche.