SEMEIOTICA Semeiotica

Disciplina che si occupa del rilievo e dell’analisi dei sintomi e delle sindromi

Sintomo = indizio di malattia

In psichiatria si parla più propriamente di segni che devono essere identificati ma anche interpretati nel loro significato diagnostico e umano.

Il segno rimanda sempre alla totalità della persona ed è sempre in rapporto con la storia dell’individuo. Osservazione e comprensione del sintomo-segno Caso clinico A

Un giovane adulto giunge al Pronto Soccorso in stato di agitazione. E’ allarmato, va avanti e indietro, appare sudato e trasandato…

osservatoreosservatore

COMPORTAMENTO

OSSERVAZIONEOGGETTIVA

EMPATIA

ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO

VISSUTI

Caso clinico B L’operatore cerca di parlare con il giovane. Viene a sapere che si è allontanato da alcuni

giorni da casa perché inseguito da alcuni killers che intendono ucciderlo…

ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO

SOGGETTIVITA’

Esperienze, vissuti personali, storia dell’osservatore

OGGETTIVITA’

Integrazione con altri dati, contesto, storia del paziente

INTERAZIONE

LA RELAZIONE INFLUISCE SUL

SINTOMO

Area cognitiva

Area istintualeArea affettivo-emozionale

Area cognitivaArea cognitiva

CoscienzaMemoriaIntelligenzaPercezionePensiero

Coscienza Consapevolezza di se stessi e del mondo che ci circonda. Il campo della coscienza è il complesso dei fenomeni esperenziali in un dato momento Lo stato di coscienza è il grado di consapevolezza con il quale vengono vissute le esperienze La coscienza organizza il campo dell’esperienza integrando correttamente gli stimoli interni

ed esterni La Vigilanza è una condizione di veglia attenta che permette di essere presenti a se stessi

ed all’ambiente, ed è indice pertanto del grado di lucidità della coscienza. L’Attenzione è la capacità di disporsi in maniera attiva verso determinati contenuti di

coscienza (esterni o interni) Disturbi della vigilanza (grado di lucidità della coscienza)

Se la Vigilanza è alterata (per traumi, intossicazioni, disturbi metabolici, malattie cerebrali, ecc.) possiamo osservare, a seconda del grado di compromissione: Ottundimento: elevata difficoltà a cogliere gli stimoli esterni Obnubilamento: reattività grossolana agli stimoli; allentamento delle percezioni e

dell’ideazione, deficit della concentrazione Torpore: marcato intorpidimento dell’attività psichica; risposte lente, imprecise e

disorientate Coma: perdita dell’attività psichica cosciente

Disturbi dell’attenzione Si tratta eminentemente di disturbi quantitativi (diminuzione, perdita) dovuti a patologie

organiche cerebrali o extracerebrali (traumi cranici, intossicazioni, dismetabolismi). Esistono patologie in cui si rileva un’ incapacità a mantenere un livello costante di attenzione (Disturbo Schizofrenico; Disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività del bambino) Caso clinico n°1

Un anziano sofferente di ipertensione arteriosa si sveglia in piena notte inquieto e affaccendato. Dice alla moglie che deve urgentemente recarsi al lavoro (è in pensione da qualche anno) perché ha lasciato un’incombenza in sospeso. Indossa solo il pigiama, esce e rientra di casa, a tratti si arresta e chiude gli occhi per poi farsi nuovamente eccitato. Disturbi qualitativi della coscienza

Quando viene meno la funzione integrativa della coscienza, le diverse attività psichiche risultano gravemente disorganizzate e si assiste ad una commistione tra stimoli interni ed esterni, tra mondo interno e mondo esterno , tra sogno e veglia.

Questi stati, chiamati confuso-onirici o delirium, sono caratterizzati da disorientamento spazio-temporale e verso le persone e le cose, da disturbi delle percezioni e del pensiero. Il paziente può presentare comportamenti disorganizzati (iterativi, afinalistici) o più strutturati (delirio professionale), in preda ad una sorta di stato sognante. Principali cause di delirium Caso clinico n°2

Un automobilista trova sul ciglio di una strada periferica una motocicletta uscita di carreggiata e una ragazza gravemente ferita. Le indagini svolte dalla polizia accertano che alla guida della moto si trovava il fidanzato della ragazza di cui non si hanno notizie. Dopo due giorni l’uomo viene trovato mentre vaga per la campagna in apparente stato confusionale. Risulta aver dormito in una capanna abbandonata ed essersi nutrito con frutta. Le sue condizioni fisiche sono buone. Restringimento dello stato di coscienza

Si parla in questo caso di stato crepuscolare, ovvero di un campo della coscienza limitato a pochi contenuti che condizionano il comportamento dell’individuo.

Stati crepuscolari Possono essere conseguenza di shock emotivi, traumi, intossicazioni o correlati a particolari

forme di epilessia del lobo temporale La coscienza dell’Io

La coscienza (l’esperienza) dell’Io è alla base di tutto quello che concerne la vita psichica dell’individuo nella sua interezza: soggiace ad ogni altra esperienza, la determina e le dà significato (Reed)

Disturbi dei confini dell’Io 1)Anomalie dell’esperienza di sé distinto dal mondo esterno. Il disturbo riguarda il livello

fondamentale dell’esperienza di sé: la capacità di distinguere tra sé e l’ambiente esterno. Una volta compromessa tale capacità, la persona perde la consapevolezza di sé come essere individuale. Disturbi della coscienza di attività dell’Io

2)Anomalie dell’esperienza del sé riconoscibile nelle propria attività psichica. L’individuo è conscio di essere un’entità discreta senza tuttavia riconoscere come proprie idee ed azioni che gli appartengono. In questo caso egli è portato ad attribuire alcuni dei suoi pensieri, immagini, atti, a cause diverse da sé stesso. Disturbi dell’esperienza di unità dell’Io

3)Anomalie dell’esperienza dell’unità del sé. La persona è consapevole di sé come essere individuale e riconosce se stesso come fonte dei propri atti ma esperisce fratture e divisioni dell’unità del sé. Può avere l’impressione di essere separato da sé stesso. Disturbi dell’esperienza di realtà 4)Anomalie dell’esperienza della realtà del sé e dell’ambiente esterno. Per quanto pienamente consapevoli di sé, delle proprie azioni ed in grado di esperire sé stesso come unità, l’individuo non ha tuttavia nessuna convinzione della realtà di sé e/o dell’ambiente che lo circonda. Avverte una spiacevole sensazione di mutevolezza e di estraneità. I disturbi del concernente il me

I pazienti psicotici spesso si lamentano del fatto che i loro pensieri non sono effettivamente tali, ma derivano da qualche fonte esterna. Credono che le loro azioni o i loro impulsi siano influenzati da agenti esterni oppure condivisi da altri individui. Si può parlare di perdita dell’attribuzione personale.

Negli stadi iniziali il malato è consapevole di un certo disagio, del fatto che esperimenta la sua attività psichica come estranea, priva di qualità personali. Solo in seguito tende a spiegare questa esperienza attribuendola all’azione di agenti esterni (ipnosi, telepatia, raggi X, trasmittenti radio o televisive, computer, telefonini, microspie, ecc.)

Questi disturbi sono stati variamente descritti come alienazione del pensiero,intrusione del pensiero, trasmissione del pensiero. In realtà tali esperienze di passività si possono manifestare in relazione anche all’attività motoria, agli impulsi, ai sentimenti.

Karl Jaspers (1913), aveva citato tra gli elementi staticamente incomprensibili” della vita psichica schizofrenica l’esperienza dell’“imposto”: la persona non si sente più libera, non più padrona di sé, dei propri movimenti, pensieri, sentimenti ma sente di soggiacere a un potere estraneo. Di qui la sensazione, ad esempio, che i propri pensieri possano essere teleguidati,

spinti in una direzione invece che in un altra, interpolati attraverso l’azione di apparecchi elettronici, diffusi o addirittura rubati: inserzione, furto, eco del pensiero.

Frith ipotizza che le esperienze di inserzione del pensiero dipendano da un difetto della capacità di monitoraggio della propria attività mentale: si tratterebbe in sostanza di schegge impazzite del proprio pensiero di cui il soggetto ha perso la “paternità” (vale a dire la coscienza che gli appartengono e di averle generate) e che vengono quindi altrimenti “spiegate”attribuendone l’origine a un agente esterno. Caso clinico n°3

Un giovane viene accompagnato al Pronto Soccorso dopo un incidente con lo scooter. I soccorritori riferiscono che ha battuto con la testa (protetta dal casco) contro il parabrezza di un’auto. Gli accertamenti danno esito negativo e il giovane riacquista rapidamente lo stato di coscienza. Colpisce però il fatto che chieda continuamente sia il motivo per il quale si trova in ospedale sia che vengano avvisati i genitori (nonostante sia stato assicurato più volte che sono già giunti al P.S). Memoria

La memoria è la funzione psichica che permette di fissare le esperienze e di rievocarle collocandole correttamente nel tempo e nello spazio

A breve termine (o di fissazione) consente di fissare le esperienze e rievocare fatti recenti (secondi, minuti, poche ore)

A lungo termine (o di rievocazione): consente il recupero dei ricordi più antichi (giorni, mesi, anni) Disturbi deficitari della memoria

Vengono chiamati amnesie e sono di frequente riscontro nelle malattie degenerative del SNC (demenze primitive e secondarie).

Nelle demenze viene interessata inizialmente la memoria di fissazione (la persona ripete continuamente le cose, perde gli oggetti di uso quotidiano, non ricorda i nomi delle persone o degli oggetti). Questo dato clinico contrasta con un buon mantenimento della memoria di rievocazione.

In seguito viene progressivamente persa anche la memoria per fatti remoti e l’amnesia diventa globale.

Nelle demenze vascolari o arteriosclerotiche la perdita della memoria avviene a macchia di leopardo, essendo correlata a danni localizzati dell’encefalo.

Esistono poi delle amnesie più o meno transitorie legate a traumi cranici, shock emotivi, dissociazione isterica, ecc.

Nell’ amnesia anterograda l’individuo perde la capacità di fissare i ricordi da un certo accadimento in avanti. Nell’amnesia retrograda per contro non si ricordano gli avvenimenti che hanno preceduto un dato accadimento. Intelligenza

Esprime la capacità di trovare le soluzioni più efficaci e risolutive alle esigenze che si presentano nell’ambiente

Intelligenza astratta: capacità di comprendere, formulare ed elaborare concetti, valutazioni, idee astratte, simboli

Intelligenza meccanica o pratica:capacità di inventare, maneggiare meccanismi Intelligenza sociale: capacità di adattamento e plasticità nelle relazioni umane e negli affari

sociali. Deficit Intellettivi

Il Ritardo Mentale (Oligofrenie): incompleto sviluppo dell’intelligenza e delle altre funzioni psichiche dovuto a fattori prenatali (malattie genetiche, infezioni in gravidanza), perinatali (sofferenza neonatale) e postnatali (meningo-encefaliti)

La Demenza: perdita dell’intelligenza e di altre funzioni psichiche dovuta in genere a processi degenerativi del SNC, primari ( D. di Alzheimer) o secondari (D. Multinfartuale)

Il Pensiero

E’ l’attività psichica che permette la valutazione della realtà e la formulazione di giudizi.

La strutturazione del pensiero prende il nome di ideazione

La strutturazione del pensiero (ideazione) si avvale dei processi di astrazione, associazione, critica, giudizio.

L’astrazione consente di tradurre il concreto in simbolico

L’associazione consente di collegare concetti che abbiano elementi comuni, secondo le categorie della somiglianza,dell’analogia, dell’identità,del contrasto, della contemporaneità, della contiguità.

La critica consente una corretta valutazione della realtà

Il giudizio consente di esprimersi sul valore di qualcosa, sul vero e sul falso, sul reale e sull’immaginario, sull’oggettivo e sul soggettivo. Disturbi Formali del Pensiero

Disturbi del Contenuto del Pensiero Il delirio Il delirio viene considerato (in modo riduttivo) un disturbo del contenuto del pensiero. Si tratta di un grave errore del giudizio che non recede alla critica né all’evidenza contraria dei fatti

L’idea delirante è spesso (quindi non sempre) palesemente assurda (inverosimile), non verificabile sul piano di realtà. I deliri inverosimili vengono anche detti bizzarri (l’idea di essere in contatto con gli alieni; di controllare il tempo con il pensiero; di subire cambiamenti nel pensiero, nella volontà, nell’affettività, per l’azione di raggi, onde, ecc.)

Argomentazioni logiche non scalfiscono minimamente l’adesione del soggetto alla propria convinzione (assoluta certezza soggettiva) ma vengono utilizzate in modo strumentale fino a fornire ulteriore supporto al delirio.

Il delirio può essere ben organizzato, con contenuti ricchi e ben articolati fra di loro (delirio sistematizzato) oppure può essere appena accennato, formato da pochi spunti ideativi patologici (delirio frammentario)

Il delirio si sviluppa sempre a coscienza integra (delirio lucido). Allorché si osservi uno stato di coscienza alterato si deve parlare di delirium o delirio

confuso (vedi psicosi organiche)

Nella genesi del delirio si posso spesso cogliere esperienze psichiche particolari quali: la percezione delirante l’intuizione delirante la rappresentazione delirante

I temi più frequenti sono rappresentati da quelli persecutori (autoriferimento, veneficio,

nocumento), ipocondriaci, mistici, di grandezza, di gelosia, di trasformazione, ecc. Nella depressione psicotica si osservano tipicamente deliri di colpa e di autoaccusa, di povertà, di rovina, di possessione demoniaca e nihilistici. La Percezione

E’ quella funzione psichica che integra le sensazioni provenienti dagli organi di senso con l’esperienza appresa

Le semplici sensazioni o stimoli sensoriali non sono dunque percezioni Falsamento delle percezioni

Le illusioni: sono percezioni inadeguate all’oggetto. Sono segni aspecifici osservabili anche in condizioni di normalità. Le più frequenti in psicopatologia sono di natura affettiva o dovute a disturbi dello stato di coscienza

Le allucinazioni sono considerate percezioni senza oggetto (stimolo) condivisibile. Hanno particolare rilevanza clinica in psicopatologia perché connotano sempre gravi disturbi

psichiatrici (psicosi) Le Allucinazioni

Le allucinazioni più frequenti in psicopatologia sono quelle uditive. Il paziente riferisce di udire suoni , frammenti vocali (a. semplici) oppure parole complete o frasi, talora ripetitive (a. complesse). In quest’ultimo caso ci riferisce di udire delle voci. Le allucinazioni uditive

Spesso il paziente localizza le allucinazioni nello spazio esterno (in tal caso va spesso alla ricerca di microfoni o registratori nascosti), altre volte le colloca nel proprio corpo, come se provenissero dallo stomaco, dal torace, da dentro la testa (pseudoallucinazioni) Le allucinazioni uditive complesse

A. imperative Commento degli atti Voci dialoganti Eco del pensiero

Allucinazioni visive

Anche le a. visive possono essere di tipo semplice (punti o linee luminose/colorate) o complesse (oggetti, scene, ecc.). Allucinazioni visive

Le allucinazioni visive sono caratteristiche delle psicosi organiche (tumori cerebrali, intossicazioni, abuso di sostanze). Tipiche allucinazioni visive complesse sono le zoopsie (visione di animali) sia in forma di microzoopsie che di macrozoopsie. Altre allucinazioni

Le allucinazioni olfattive (odore di zolfo, di putrido, ecc) e quelle gustative (sapore di carne marcia, di sangue) si osservano anch’esse in gravi forme di psicosi.

Le allucinazioni somatiche possono essere tattili, termiche, motorie e cenestesiche

Area affettivo-emotiva

Per affettività si intende il complesso delle esperienze psichiche strettamente aderenti alla soggettività.

Lo stato basale dell’affettività è rappresentato dall’umore, coloritura soggettiva di ogni esperienza psichica che arriva alla coscienza

Le emozioni sono stati reattivi, ad insorgenza acuta, intensi e a rapido esaurimento (paura, rabbia, gioia, ecc.)

I sentimenti sono stati affettivi più stabili ed esprimono la risonanza affettiva con la quale ci rapportiamo alla realtà corporea, ai processi psicologici, alla socialità (odio, amore, altruismo, autostima ecc.) Disturbi dell’area affettivo-emozionale

Depressione dell’umore Ipertimia/euforia Disforia Labilità affettiva Apatia/anedonia Ambivalenza Dissociazione affettiva Perdita dei sentimenti

Area istintuale

L’istinto è un bisogno o una disposizione innata che tende al raggiungimento di un fine. Gli istinti più comuni con i comportamenti patologici correlati sono: fame (anoressia), sete

(sitofobia), sessualità (anomalie dell’oggetto, deformazioni dell’atto, impotenza), sopravvivenza (suicidio)

Ogni valutazione psichiatrica deve essere correttamente integrata con i dati anamnestici della persona La classificazione dei Disturbi Psichici

Viene anche chiamata nosografia e, pur con molti limiti, è un requisito irrinunciabile per la diagnosi, la terapia, la ricerca e la comunicazione fra operatori. I sistemi classificatori sono in continua revisione e pertanto cambiano spesso anche i criteri diagnostici per i diversi disturbi psichici.

La classificazione dei disturbi psichici (e quindi la loro diagnosi) risente fortemente del fatto che non esistono nella maggior parte dei casi criteri diagnostici esterni o oggettivi conosciuti (ad es. eziologia, fisiopatologia, alterazioni oggettivamente misurabili). La

distinzione fra i diversi disturbi si basa su criteri sindromici. Fanno naturalmente eccezione i disturbi psichici determinati da cause organiche note o da abuso/astinenza di sostanze

I sistemi classificatori più utilizzati sono: ICD X (International Classification of Disease dell’OMS, giunto alla decima edizione), e il DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders dell’APA, quarta edizione). Entrambi non si limitano ad una mera classificazione ma forniscono dettagliate descrizioni (ICD) o criteri diagnostici (DSM) dei singoli disturbi.

Il DSM IV, solo per gli adulti individua 15 grandi raggruppamenti diagnostici, ognuno dei quali scindibile in numerose categorie diagnostiche

Ad esempio il raggruppamento Disturbi d’Ansia è suddiviso in 12 categorie fra le quali rientrano il Disturbo di Panico, la Fobia Sociale, il Disturbo Ossessivo Compulsivo, il Disturbo Post-Traumatico da Stress, il Disturbo d’Ansia Generalizzato, ecc.

Una classificazione grossolana, ma che ha un’indubbia validità pratica, è quella che identifica quattro grandi raggruppamenti: Nevrosi, Psicosi, Stati Deficitari, Disturbi di Personalità. Psicosi

Tradizionalmente il termine psicosi indica la compromissione del giudizio di realtà con turbe psicopatologiche caratterizzate da deliri, allucinazioni, confusione e disturbi della memoria. Il termine psicotico è anche sinonimo di grave distorsione del funzionamento personale e sociale, ritiro sociale e incapacità a svolgere gli abituali ruoli familiari e lavorativi.

Un soggetto con una grave alterazione del giudizio di realtà valuta in modo errato l’accuratezza delle proprie percezioni e dei propri pensieri e trae errate conclusioni sulla realtà esterna, anche di fronte a prove contrarie.

Il termine psicotico può essere usato per descrivere il comportamento di una persona in un dato momento oppure un disturbo mentale.

Nei sistemi classificatori i disturbi psicotici comprendono ad es. la schizofrenia, il disturbo schizoaffettivo, il disturbo delirante, il disturbo psicotico breve, ecc. Anche alcuni gravi disturbi dell’umore possono avere caratteri psicotici. Nevrosi

Con questo termine si indicano disturbi non psicotici, cronici o intermittenti, la cui sintomatologia si struttura intorno al sintomo cardine rappresentato dall’ansia. Il termine nevrosi ha perso specificità in questi ultimi anni, ma rimane valido per indicare categorie di disturbi in cui il giudizio di realtà e l’organizzazione della personalità sono intatti. (disturbo fobico, d.ossessivo, d. somatoforme, ecc.)

La consapevolezza di malattia o insight

L’insight è il grado di consapevolezza e di comprensione che il soggetto ha di essere ammalato Livelli di insight

Completa negazione di malattia Scarsa consapevolezza di essere ammalati e di aver bisogno di aiuto, ma nello stesso tempo

negazione Consapevolezza di essere ammalato, ma tendenza a colpevolizzare gli altri, fattori esterni o

fattori organici

Consapevolezza che la malattia è dovuta a qualcosa di sconosciuto al paziente Insight intellettivo: il soggetto ammette di essere ammalato e che i sintomi o insuccessi

nell’adattamento sociale sono dovuti ai propri sentimenti irrazionali o ai propri disturbi, ma non è in grado di applicare questa consapevolezza alle esperienze future

Insight emozionale vero: consapevolezza emozionale dei motivi e sentimenti nel paziente e nelle persone importanti della sua vita, che può condurre a modificazioni di base del comportamento

La classificazione dei Disturbi PsichiciLa classificazione dei Disturbi PsichiciNEVROSI PSICOSI

gravità minore maggiore

sintomi ansia allucinazioni, deliri

esame di realtà

conservato compromesso

inserimento sociale

di norma possibile

spesso assai problematico

coscienza di malattia

presente assente