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La nutrizione del paziente neoplastico

Sebastiano GiallongoNutrizione Artificiale Aziendale

Azienda USL 10 Firenze

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Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico

La malnutrizione per difetto è la principale causa di morbosità e mortalità nel paziente oncologico in fase avanzata

Il decesso di un paziente su tre è dovuto a problemi nutrizionali

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La prevalenza della malnutrizione nei pazienti oncologici

Carcinoma gastrico: 85%

Tumore pancreatico: 83%

Carcinoma polmonare: 60%

Tumore prostatico: 60%

Tumore del colon: 58%

Linfoma non Hodgkin: 48%

Tumore della mammella: 40%

Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)

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Il rischio nutrizionale non si manifesta solo nelle fasi avanzate di malattia

Molto spesso una compromissione più o meno grave dello stato nutrizionale è già presente quando il paziente viene arruolato in un day-hospital oncologico

Varie casistiche evidenziano uno stato di malnutrizione in più del 30% dei pazienti che devono iniziare un protocollo di chemio o radioterapia

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Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico

La malnutrizione è una “malattia nella malattia” che provoca autonomamente un declino dello stato funzionale dell’organismo e condiziona una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità della chemioterapia e della radioterapiaUn soggetto malnutrito spesso non riesce a portare a termine i protocolli di trattamento antitumorale pianificati

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Il paziente oncologico deve essere considerato sempre a rischio di malnutrizione e deve essere seguito ed eventualmente supportato dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeutico

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Le cause della malnutrizione nel

paziente neoplastico Alterazioni anatomiche del tratto gastrointestinale che interferiscono con i meccanismi della nutrizione

Ridotto introito alimentare conseguente a fattori psicologici e al dolore

Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e chemioterapici

Alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate soprattutto da certi tipi di neoplasia, che caratterizzano la cachessia

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La malnutrizione “reversibile”

E’ sempre riconducibile alla riduzione degli apporti e al deficit di assorbimento

Drastico calo del fabbisogno energetico basale

Utilizzo primario delle riserve adipose come fonte calorica

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La cachessia

Consegue ad anomalie metaboliche e neuroendocrine che impediscono un uso efficiente delle sostanze nutritiveIn genere si associa agli stadi più avanzati del tumore, ma nel carcinoma gastrico, polmonare, pancreatico e nelle neoplasie del distretto cefalico insorge molto precocemente Il dispendio energetico è aumentato Come fonte energetica viene utilizzato non solo il pannicolo adiposo, ma anche la massa magra muscolare in conseguenza di un marcato catabolismo proteico

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La Cachessia

E’ una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno stato infiammatorio generalizzato dell’organismo che provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrineIn particolare durante il processo infiammatorio, sia all’interno della massa tumorale che da parte delle cellule del sistema immunitario, viene liberata una serie di citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo proteico, lipidico e glucidicoA livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati neurotrasmettitori responsabili della anoressia neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza di appetito, è una sazietà precoce

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Le citochine nella cachessia

TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa)

IL-1 (interleuchina–1)

IL-6 (interleuchina-6)

IFN-gamma (interferone gamma)

PIF (fattore induttore della proteolisi)

LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

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Prevenire o trattare la malnutrizione indotta dalla malattia neoplastica e dalle sue sequele

Aumentare la tollerabilità dei trattamenti chirurgici, chemio e radioterapici

Migliorare la qualità di vita

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Classificazione di gravitClassificazione di gravitàà della della malnutrizione in base al calo ponderalemalnutrizione in base al calo ponderale

Il parametro piIl parametro piùù semplice per valutare lsemplice per valutare l’’entitentitàà della malnutrizione della malnutrizione èè la perdita di peso la perdita di peso corporeo negli ultimi sei mesicorporeo negli ultimi sei mesi

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE LIEVELIEVE MODERATAMODERATA GRAVEGRAVE

Calo PonderaleCalo Ponderale(su peso abituale*)(su peso abituale*) 5 5 -- 10 %10 % 11 11 -- 20 %20 % > 20 %> 20 %

__________________

*Spesso il paziente non ricorda il suo peso abituale prima del d*Spesso il paziente non ricorda il suo peso abituale prima del dimagrimento; in questi imagrimento; in questi casi può essere utilizzato il peso ideale:casi può essere utilizzato il peso ideale:

Calo PonderaleCalo Ponderale 10 10 -- 20 %20 % 21 21 -- 40 %40 % > 40 %> 40 %( su peso ideale)( su peso ideale)

Si tratta di una valutazione tanto semplice quanto poco utilizzaSi tratta di una valutazione tanto semplice quanto poco utilizzata nella pratica clinica; ta nella pratica clinica; solo in pochissimi reparti ospedalieri e RSA viene effettuata solo in pochissimi reparti ospedalieri e RSA viene effettuata routinariamenteroutinariamente la la rilevazione dei dati antropometrici minimi (peso e altezza), perrilevazione dei dati antropometrici minimi (peso e altezza), per cui diventa cui diventa estremamente difficile quantificare il grado di malnutrizione. estremamente difficile quantificare il grado di malnutrizione.

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In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale

Secondo le Linee Guida SINPE il supporto nutrizionale per os, sonda gastroenterica o per via parenterale è indicato: nei pazienti con malattia oncologica in atto, candidati al trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapiconei pazienti liberi da malattia oncologica ma affetti da esiti dei trattamenti chirurgici, radioterapici o chemioterapici subiti tali da limitare l’autonomia nutrizionale

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In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale

Nei pazienti con malattia incurabile in atto non più suscettibile di trattamento oncologico, il supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui il problema nutrizionale è prioritario e il soggetto rischia di morire per malnutrizione e non per la patologia oncologica.In questi casi è fondamentale la valutazione dell’ aspettativa di vita legata alla progressione del tumore che non deve essere inferiore ai due mesi

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Come nutrire il paziente neoplastico

Il piano nutrizionale va adattato ad ogni paziente attraverso una quantificazione dei fabbisogni

Gli apporti consigliati (range) sono:20-30 kcal/kg/dieripartizione carboidrati/lipidi = 60/40,

50/501-1,8 g AA/kg/die

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Integrazione nutrizionale per os

La via orale, se possibile, va sempre privilegiataI supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabiliNon sempre hanno una palatabilità accettabileL’anoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono l’assunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente

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La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico

Il trattamento di nutrizione artificiale va effettuato nei casi in cui il paziente non riesca ad alimentarsi per os e quando l’alimentazione naturale, eventualmente integrata con i supplementi nutrizionali, non assicuri la copertura di almeno il 50% dei fabbisogni

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Nutrizione Enterale o Parenterale?

In presenza di un apparato gastroenterico funzionante bisognerebbe sempre optare per la via enterale

Bisogna considerare che nel paziente neoplastico l’apparato gastroenterico non è sempre in grado di tollerare l’infusione di una quantità di miscela nutrizionale adeguata ai fabbisogni

Molti pazienti non tollerano i sondini nasogastrici o naso-postpilorici e rifiutano la PEG o la digiunostomia

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La nutrizione enterale ha la sua principale indicazione nei tumori della testa e del colloIl suo uso è limitato nei pazienti affetti da neoplasia addominale con carcinosi peritoneale che determina subocclusione e quindi dolore in presenza di alimenti nel tubo intestinale. In questi casi o l’infusione diventa impossibile o si è costretti a ridurre i volumi, utilizzando miscele particolarmente concentrate, con il rischio, comunque, di non soddisfare i fabbisogni in macro e micronutrienti

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La nutrizione parenterale deve essere considerata sempre una seconda scelta rispetto alla nutrizione enterale malgrado sia spesso preferita dai pazienti e dai familiariSi deve effettuare solo quando l’apparato gastroenterico è definitivamente compromesso o temporaneamente inutilizzabileMaggiore frequenza e gravità delle complicanze, sia metaboliche che settiche, queste ultime particolarmente pericolose considerata la fragilità di questi pazientiDifficoltà di gestione domiciliare

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L’immunonutrizione del paziente neoplastico

Miscele enterali e parenterali e integratori ipercalorici e iperproteici arricchiti con immunonutrienti

Gli immunonutrienti più utilizzati sono:

- acidi grassi polinsaturi omega-tre

- arginina

- glutamina

- ribonucleotidi

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L’immunonutrizione del paziente neoplastico

Le maggiori evidenze riguardano le miscele arricchite con omega-tre e in particolare con EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido docosaesaenoico)Gli studi clinici più significativi hanno riguardato pazienti candidati ad intervento chirurgico e pazienti affetti da cachessia

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L’immunonutrizione nel paziente chirurgico

Periodo Preoperatorio

La somministrazione nei 7-10 giorni immediatamente precedenti l’intervento ha determinato una riduzione delle infezioni postoperatorie e un accorciamento dei tempi di degenza

Questi risultati sono stati ottenuti sia in pazienti in condizioni nutrizionali accettabili a cui sono stati somministrati integratori arricchiti, sia in soggetti malnutriti sottoposti a nutrizione enterale con miscele potenziate

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L’immunonutrizione nel paziente chirurgico

Periodo postoperatorio

La somministrazione nel postoperatorio ha dato risultati discordanti, probabilmente perché gli studi sull’ outcome clinico sono stati condotti su pazienti affetti da neoplasia dell’apparato digerente in cui è probabile che la quantità di miscela che è stato possibile somministrare nei primi giorni dopo l’intervento non sia stata sufficiente a raggiungere adeguati livelli tissutali e plasmatici

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L’ immunonutrizione nella cachessiaEsperienze di laboratorio condotte sui ratti hanno dimostrato un’efficacia degli omega-tre e in particolare di EPA sulla cachessia e sull’evoluzione tumoraleEPA svolge una funzione immunoregolatoria sui neutrofili, monociti e linfociti T e B e antinfiammatoria attraverso l’inibizione della sintesi delle citochine proinfiammatorie e delle proteine di fase acutaInoltre EPA blocca la proteolisi muscolare indotta da PIF con conseguente riduzione della velocità di calo ponderale e aumento di peso per incremento della massa magra

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L’ immunonutrizione nella cachessia

Quattro studi prospettici randomizzati, effettuati su pazienti cachettici affetti da neoplasia pancreatica non operabile, hanno confrontato gli effetti di un’ alimentazione potenziata con un integratore liquido ipercalorico e iperproteico arricchito con EPA (2 grammi al giorno) e di un regime alimentare isocalorico e isoproteicoNei pazienti trattati con l’integratore è stato evidenziato un miglioramento dello stato nutrizionale con un incremento di peso non dovuto a ritenzione idrica e un miglioramento della performance fisica

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Alcuni indirizzi utili….

www.sinpe.it Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale

Sebastiano Giallongo

Nutrizione Artificiale Aziendale

e.mail: [email protected]

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Obiettivi del supporto nutrizionale

Conservare la massa magra

Migliorare lo stato immunitario

Migliorare la tolleranza ai trattamenti oncologici radio e chemioterapici

Ridurre il rischio di complicanze chirurgiche

Migliorare lo stato funzionale

Migliorare la qualità di vita

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La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico

Superstizioni da condannare:La nutrizione artificiale ‘nutre’ sempre il

tumore…..Nel paziente neoplastico è pericoloso

dare troppe vitamine….La NA non è compatibile con i

trattamenti chemio e radioterapici…La NA non è mai efficace nel paziente

neoplastico…

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NA nel paziente neoplastico

Rammentare (a noi stessi, al paziente, ai familiari) la cosa più importante:La nutrizione artificiale non è una

terapia della malattia neoplastica, ma un trattamento sintomatico in grado di migliorare lo stato funzionale dell’organismo, la qualità di vita del paziente e la sua capacità di risposta ai trattamenti antineoplastici

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Paz. neoplastico: periodo perioperatorio

Problema chiaramente affrontato dalla letteratura internazionale, fin dai primi lavori sulla NA e sintetizzato dalle Linee Guida SINPE e ASPEN

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Principii generali della NA perioperatoria

Indicazioni alla NA preoperatoria:Paziente con grave malnutrizione,

candidato ad intervento chirurgico maggiore

Indicazioni alla NA postoperatoria:Paziente malnutrito, in cui si prevede un

digiuno dopo l’intervento > 8-10 ggPaziente normonutrito, in cui si prevede

un digiuno postoperatorio > 5-7 gg

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Paz. neoplastico: periodo perioperatorio

NA preoperatoria: poco impiegataProblemi logistici (almeno 7 gg!)Scarse conoscenzeVantaggio NA vs. dilazione intervento

NA postoperatoria: male impiegata Incertezze NP vs. NERuolo (non codificato) degli integratori

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Punti dibattuti:

a - difficile definizione / identificazione preoperatoria della malnutrizione

b - rischio malnutrizione vs. rischio ritardo intervento chirurgico

c - costi e rischi della nutrizione vs. benefici della nutrizione

d - costi e rischi di nutrizione parenterale vs. nutrizione enterale

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1) Previene la malnutrizione nel paziente postoperatorio a digiuno forzato?

SI - purchè ben condotta

2) E' in grado di trattare la malnutrizione preoperatoria?

SI - normalizzazione (o quasi) degli indici nutrizionali

E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA?

(Allison e Kinney, 1999)

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3) Migliora effettivamente il risultato clinico?

???

analisi complessa - molte variabili: definizione dello stato nutrizionale tipo di pazienti e di patologia neoplastica tipo di nutrizione (via - substrati) tempi di applicazione del trattamento nutrizionale

E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA?

(Allison e Kinney, 1999)

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EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA

(Satyanarayana e Klein 1998 - meta-analisi)

Nutrizione parenterale preoperatoria inutile nei paz. normonutriti o con lieve

malnutrizione utile nei pazienti con grave malnutrizione:

se attuata x almeno 7-10 giorni preop. purchè l'intervento sia differibile senza danni se ben condotta, migliora lo stato nutrizionale dubbio l'effetto sull'incidenza di complicanze nessun effetto sulla mortalità

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Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria

utile solo nei pazienti con nutriz.orale sospesa > 7gg

(decorso postoperatorio prolungato e/o complicato) se ben condotta, previene la malnutrizione dubbio effetto sull'incidenza di complicanze nessun effetto sulla mortalità potenzialmente associata a proprie complicanze

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Si confermano quindi le indicazioni contenute nelle Linee Guida SINPE e ASPEN:

sì alla nutrizione preoperatoria nei pazienti gravemente malnutriti

sì alla nutrizione postoperatoria in pazienti con prolungato ritardo nella ripresa della nutrizione orale (decorso postoperatorio complicato)

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NE vs. NP nel periodo perioperatorio

Tre buoni motivi (reali!) x preferire la nutrizione enterale:

costi meno elevati (vedi studio VURNA)evitare rischi associati al CVC

- venipuntura- infezioni

accelerare i tempi di canalizzazione intestinale

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NE vs. NP nel periodo perioperatorio

Tre condizioni x attuare la nutrizione enterale:

apparato gastroenterico integro e funzionante- Integro !- Funzionante!

corretta indicazione e corretta apposizione dell'accesso enterale

(prevenzione polmonite ab ingestis) corretta gestione della infusione enterale

(prevenzione diarrea)

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NUTRIZIONE ENTERALE VS. NUTRIZIONE ORALE….?

Ovvero: QUALE E' IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE ORALE PERIOPERATORIA? (Ljungqvist 1998)- Integratori nutrizionali preop. nel paziente chirurgico a rischio- Immunonutrienti preop. per os nel paziente oncologico - Supplementi orali nel preoperatorio immediato

(liquidi + carboidrati)- Nutrizione orale postoperatoria

precoce vs. tardivaliquidi vs. soliditradizionale vs. integratori

- Integratori nutrizionali dopo la dimissione (convalescenza)

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PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE

Punti certi:

Nutrire soltanto quando indicato dalle Linee Guida

Impiegare la nutrizione enterale quando possibile

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PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE

Punti ancora controversi: Reale efficacia e indicazione degli immunonutrienti

- endpoints primari o secondari ?- quali pazienti ? (trauma vs. chirurgia vs. ICU)- quali prodotti ?- preop. o postop.?

Reale efficacia e indicazione della nutrizione enterale precoce

- quanto precoce? ('how early is early?')- nutrizione enterale precoce o rialimentazione orale

precoce?

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Paz. neoplastico candidato al trattamento chemio o radioterapico

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NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico

Razionale: Miglioramento stato nutrizionale =

aumento tollerabilità del trattamento chemio o radio

Potenziamento difese immunitarieContrastare gli effetti metabolici

negativi della malattia neoplastica

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Problemi: Indicazione spesso ignorata

Scarsa sensibilità oncologi/radioterapistiMancanza linee guida specifiche

Difficoltà logisticheNO opp. NP opp. NE ?Quanto nutrire?Quando nutrire?

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Nutrizione per osPrima scelta, se fattibile Intervento sulla dietaControllo di sintomi collaterali (nausea,

anoressia, diarrea, etc.)Utilizzo di integratori nutrizionali ‘igiene’ nutrizionaleCosto contenuto

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Nutrizione enterale Di seconda scelta, rispetto a NO Richiede posizionamento sonda o stomia Problemi logistici-organizzativi Poco tollerata in corso di chemio o

radioterapia Interferisce con sintomi gastroenterici Male accettata dal paziente Costo contenuto

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Nutrizione parenterale Di terza scelta, rispetto a NO e NE Richiede CVC (talora però già presente per

chemioterapia) Problemi logistici-organizzativi Meglio accettata dal paziente oncologico Non interferisce con tratto GI Costo più elevato Complicanze (infezione CVC)

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Raccomandazioni:Collaborazione con l’oncologoConsenso e collaborazione del pazienteFlessibilitàAccontentarsi anche di supporti

nutrizionali parziali o incompleti

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Paz. neoplastico in cure palliative

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Razionale della NA:Evitare che il paziente muoia di

malnutrizioneMantenere il paziente in stato di

autosufficienzaMigliorare la qualità di vita restante

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Linee Guida (SINPE e ASPEN) :Sì alla NA nel paziente con aspettativa

di vita > 2 mesiNo alla NA nel paziente ‘terminale’ (solo

idratazione e farmaci sintomatici)

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Però: Imprevedibilità della sopravvivenza in

determinate patologieMiglioramento della qualità di vita

Trials internazionali tuttora in corsoPressione di pazienti/parenti/curanti

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Quale via?Spesso la NO è impraticabileLa NE è di prima scelta rispetto alla NP

(bassi costi – non complicanze infettive)Rispettare la preferenza del pazienteNella scelta tra NE vs. NP, tenere

presente che questi paz. comunque necessitano di un accesso venoso

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Accesso venoso (anche e soprattutto x scopi non nutrizionali):Spesso il paziente ha già un CVC a

lungo termine (Groshong o Hickman o port) apposto per chemioterapia

Apposizione di Groshong o Hickman in fase di ricovero ospedaliero

Apposizione di PICC o midline in fase successiva (DH – hospice – domicilio)

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Cateteri esterni non tunnellizzati : MIDLINE

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Cateteri esterni non tunnellizzati, brachiali: PICC

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Cateteri esterni non tunnellizzati: CVC

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Cateteri esterni tunnellizzati

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Sistemi totalmente impiantabili

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Primum non nocere

Modulare le scelte nutrizionali (via – quantità – qualità) in modo da evitare rischi di complicanze legate alla NA: Infezioni (NP) Intolleranza GI (NE)Complicanze da ‘overfeeding’Complicanze da ‘refeeding’

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Raccomandazioni:Non eccedere (porsi ‘goals’ realistici)Evitare complicanze iatrogeneFlessibilitàNon creare problemi logistici al paziente

e ai suoi familiariNon creare o alimentare false

aspettative (NA = terapia sintomatica!)

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Conclusioni

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NA nel paziente neoplastico

Conoscere le linee guida SINPE !Non dimenticare mai il buon senso !!Rispettare il paziente: InformazioneConsensoCorrettezza

‘Primum non nocere…’

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