ACCESSI VENOSIACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE … · IN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE...

ACCESSI VENOSIACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE

Scelta ragionata

Accessi di qualità in Nutrizione ParenteralePERCHE’ ?PERCHE’ ?

Nutrizione extraospedalieraNutrizione intraospedaliera Nutrizione extraospedaliera(medio/lungo termine)Il presidio deve garantire l’esecuzione di

Nutrizione intraospedaliera(breve/medio termine)Preservare il patrimonio venoso Il presidio deve garantire l esecuzione di

protocolli terapeutici duraturi nel tempoLe complicanze a lungo termine sono

consistenti e non devono ritardare le

Preservare il patrimonio venosoPrevenire le complicanze da stravasoPrevenire il rischio infettivo e la morbilità

immediata (costi elevati) consistenti e non devono ritardare le terapie in corso

Chi impianta e gestisce deve essere padrone di conoscenze più

immediata (costi elevati)Assicurare nutrizione adeguata in

pazienti potenzialmente vulnerabilipadrone di conoscenze più approfondite

L’espianto del presidio (per trombosi, infezione o malfunzionamento) è un

- Dal 30 al 50% dei pazienti presenta uno stato di malnutrizione già all’atto del ricovero infezione o malfunzionamento) è un

evento tecnico e logistico complesso e costituisce una finestra di non-terapia spesso grave

- La maggioranza dei pazienti va incontro a malnutrizione durante la degenza

- Lo stato di malnutrizione peggiora nei spesso gravepazienti già malnutritiWard, BMJ 1994 – Mc Whirter, Clin Nutr 1996 – Edington, Clin Nutr 2003

ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALEIN NUTRIZIONE PARENTERALE

Sempre piùSempre piùSempre più ampia gamma

di idi

Sempre più ampia gamma

di ididi presidi disponibilidi presidi disponibili


Inquadramento tecnico (tipologie dispositivi)

Inquadramento metabolico:

Sempre piùSempre più

Inquadramento metabolico:Lungo termine: ipercalorica/iperosmolareBreve-medio termine: cal. e osmolarità variabili Sempre più

ampia gamma di idi

Sempre più ampia gamma

di idi

Le novità (nutrizione “periferica”, “lipid system”)

Inquadramento logistico:di presidi disponibilidi presidi disponibili

Inquadramento logistico:NP ospedalieraNP domiciliare NP t t l i l i t itt tNP totale, parziale, intermittenteInterlocutori: operatori (CAD, ADI, assistenze oncologiche), familiari, pazienti

ACCESSI VENOSI IN NPCC SS OS

COME ORIENTARSICOME ORIENTARSI

• Finalità principalep p- solo NP: - totale o integrata per via enterale

- periferica o centralesemplice supporto/idratazione

- anche farmaci e/o CHT e/o emoderivatianche farmaci e/o CHT e/o emoderivati• Quali infusati (iper o normotoniche, pH, flebolesività, lesività tissutale)

• Per quanto tempo (fino a 1 mese, 1-3 mesi, > 3 mesi)q p ( , , )

• Dove (intra / extraospedaliera)

• Con che modalità d’uso (continua/discontinua, quotidiana/periodica-episodica)

• Condizioni del patrimonio venoso• Stile di vita e compliance del paziente• Esperienza gestionale dello staff medico-infermieristico


Caratteristiche “ideali” dell’accesso venosoNUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERANUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERA

(1) Stabilità (non rimuovibile accidentalmente)

(2) Semplice utilizzoEsigenze “semplici”:

- non serve usodi ti(3) Basso tasso di complicanze all’impianto

(4) Ridotto tasso di infezioni

discontinuo- non serve lungotermine

(5) Versatilità (lumi, etc.) - importanteprotezione da infez.

ACCESSI VENOSI IN NPACCESSI VENOSI IN NP

Nutrizione parenterale come fattore di rischio per CR-BSI

CVC tunnellizzati 0.9 / 1000 gg/catetereCVC t lli ti 1 4 / 1000 / t tCVC non tunnellizzati 1.4 / 1000 gg/cateterePICC 1.9 / 1000 gg/catetere

Attar A.,Curr Opin Clin Nutr Met Care - 1998

A li i lti i t NP i f tt di i hi CR BSIAnalisi multivariata: NP unico fattore di rischio per CR-BSI in coorte di 153 pz. portatori di accesso venoso centrale

Beghetto, JPEN - 2005


Fattori di rischio per CR-BSI

A review of risk factors for Catheter-Related Bl d t I f ti C d b P t lBloodstream Infection Caused by Percutaneously

Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters

Nasia Safdar, Daniel M. Kluger e Dennis Maki

Medicine, 81: 466-479, 2002


N t i i t l di l i dN t i i t l di l i d

Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristicheTunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche

Nutrizione parenterale di lungo periodoNutrizione parenterale di lungo periodo

•• Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche funzionali, reologiche, meccaniche (stabilità) e infettivologichefunzionali, reologiche, meccaniche (stabilità) e infettivologiche

•• Totalmente impiantabile: minor incidenza di CRTotalmente impiantabile: minor incidenza di CR--BSI, ma meno BSI, ma meno pp ,,indicato per NPindicato per NP


Nutrizione parenterale di durate intermedieScelta di presidi a basso tasso di infezione nelle fasi critiche della Scelta di presidi a basso tasso di infezione nelle fasi critiche della

l tti i tt di t bili i ?l tti i tt di t bili i ?

Nutrizione parenterale di durate intermedie

malattia in attesa di stabilizzazione ?malattia in attesa di stabilizzazione ?(catetere “ponte”)(catetere “ponte”)


COSA POSSIAMO INFONDERE e DOVECOSA POSSIAMO INFONDERE e DOVE

Via PERIFERICA Via CENTRALENutrizione parenterale

Osmolarità < 850 mOsm/l (SINPE)Nutrizione parenterale

Qualunque osmolarità

Via PERIFERICA Via CENTRALE

– Osmolarità < 850 mOsm/l (SINPE)– Osmolarità < 800 mOsm/l (ASPEN)– Osmolarità < 600 mOsm/l (INS)

– Qualunque osmolarità

Chemioterapia infusionale– Qualunque farmaco( )

– Osmolarità < 500 mOsm/l (AVA)

Chemioterapia infusionale

– Qualunque farmaco

Terapie varie– Qualunque pH

– TASSATIVAMENTE non vescicante– PREFERIBILMENTE evitare tutti i CHT

Qualunque pH

Terapie varie– pH compreso tra 5 e 9

ACCESSI VENOSICLASSIFICAZIONE “FUNZIONALE”CLASSIFICAZIONE “FUNZIONALE”

durata sede tratt. modalità uso

A BREVE TERMINE < 20 gg intraosp. continuo

A MEDIO TERMINE 1-3 mesi intra/ continuo e extraosp discontinuoextraosp discontinuo

A LUNGO TERMINE > 3 mesi extraosp continuo eA LUNGO TERMINE > 3 mesi extraosp continuo e discontinuoDomicilio

DHAmbulatorioAmbulatorio Osp. periodica Programmare !Programmare !

ACCESSI VENOSI IN NUTRIZIONE PARENTERALE

A breve termine (uso continuo, intraospedaliero, < 3 sett.)

- Periferici: CANNULE PERIFERICHE STANDARD (teflon)

Nuovi dispositivi

- Centrali: DIRETTI (poliuretano 1^ generazione o “trattati”)

A medio termine (uso discontinuo, intra-extraosp., 1-3 mesi ) SILICONEPOLIURETANO 3^

- Periferici: CANNULE MIDLINE- Centrali - A INSERZIONE PERIFERICA (brachiale) (PICC)

POLIURETANO 3^ GEN.

- DIRETTI (non tunnellizzati: CATETERE DI HOHN)

A lungo termine (uso discontinuo, extraosp., > 3 mesi) SILICONEPOLIURETANO 3^

- CentraliTUNNELLIZZATI: Hickmann, Broviac, Groshong

POLIURETANO 3^ GEN.

TOTALMENTE IMPIANTABILI: con reservoir (port, cathlink)

ACCESSI VENOSI

A i i BREVE t i PERIFERICIA i i BREVE t i PERIFERICI

IN NUTRIZIONE PARENTERALE

A l LIMITI

Accessi venosi a BREVE termine – PERIFERICIAccessi venosi a BREVE termine – PERIFERICI

Agocannule – LIMITI• Soltanto soluzioni a bassa osmolarità• Soltanto soluzioni a bassa osmolarità

(Linee Guida SINPE, ASPEN, INS, AVA)• Soltanto per periodi limitati di tempo (< 6 giorni)• Soltanto per periodi limitati di tempo (< 6 giorni)

(CDC Atlanta 2002)• Soltanto in ambito intraospedaliero• Soltanto in ambito intraospedaliero

(Delibera regione Lazio 2002)• Soltanto nei pazienti con vene periferiche agibiliSoltanto nei pazienti con vene periferiche agibili

ACCESSI VENOSIIN NUTRIZIONE PARENTERALE

LIMITIAccessi venosi a BREVE termine - CENTRALIAccessi venosi a BREVE termine - CENTRALI

LIMITI• Inserzione gravata da potenziali complicanze

pleuropolmonari a meno che non siapleuropolmonari, a meno che non sia effettuata da esperti (scelta della VGI + utilizzo dell’ecografo per puntura ecoguidata

i tit t )o ecoassistita + etc.)• Mantenimento gravato da alto rischio di

infezioni batteriemiche (CR BSI) ad altoinfezioni batteriemiche (CR BSI), ad alto costo, alta morbilità, alta mortalità, anche quando il CVC è affidato a personale espertoq p p

Cateteri centrali ‘trattati’ ?

ACCESSI VENOSI

A i i BREVE t iA i i BREVE t i


Accessi venosi a BREVE termineAccessi venosi a BREVE termine

CONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONECONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONECONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE PROTRATTA E/O EXTRAOSPEDALIERA

CONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE PROTRATTA E/O EXTRAOSPEDALIERA

Breve durataN ità CONTINUO 24 h/24 hNecessità uso CONTINUO 24 h/24 h

CENTRALIEconomici stabili facile utilizzoCENTRALIEconomici stabili facile utilizzo

PERIFERICIEconomici facile inserzione ed utilizzo

PERIFERICIEconomici facile inserzione ed utilizzo

Alto rischio ostruzione trombosiAlto rischio ostruzione trombosi Tromboflebiti (esaurim patrim venoso)Tromboflebiti (esaurim patrim venoso)

Economici, stabili, facile utilizzoEconomici, stabili, facile utilizzo Economici, facile inserzione ed utilizzo, basso rischio complicanze sistemiche

Economici, facile inserzione ed utilizzo, basso rischio complicanze sistemiche

Alto rischio ostruzione, trombosi centrale, sepsi (CVC trattati ?)Alto rischio ostruzione, trombosi centrale, sepsi (CVC trattati ?)

Tromboflebiti (esaurim. patrim. venoso)Instabilità, stravasi (danni tissutali)

Tromboflebiti (esaurim. patrim. venoso)Instabilità, stravasi (danni tissutali)


Accessi venosi a MEDIO termineAccessi venosi a MEDIO termine• Alto costo (silicone o PUR alifatici)• Non tunnellizzati

Accessi venosi a MEDIO termineAccessi venosi a MEDIO termine

• Non tunnellizzati• Utilizzo discontinuo• Sia intraospedaliero che domiciliare• Sia intraospedaliero che domiciliare• Per NP protratte, ma non a tempo indefinito ( < 3 mesi )

Cateteri centrali ad inserzione

Cannule periferiche

Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC)Silicone o PUR alifaticiC p

“lunghe” (MIDLINE)Cateteri centrali ad inserzione Silicone o PUR alifatici

Silicone o PUR alifatici

centrale o “diretti” (HOHN)Silicone

ACCESSI VENOSI IN NP

PICC e MIDLINE

I f i i

PICC e MIDLINE

Infezioni


HOHNHOHN

Catetere Hohn – quando ?

• Per infusioni centrali previste per più di lt 3 iun mese ma non oltre 3 mesi

• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso diRimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi)3 mesi)

INDICAZIONI SIMILI AL PICCINDICAZIONI SIMILI AL PICC


HOHNHOHN

Catetere Hohn - VANTAGGI• Rispetto ai CVC a breve termine

– Uso discontinuo– Minore incidenza di ostruzione– Minore incidenza di trombosi

• Rispetto ai CVC a lungo termine– Inserzione facile e rapida (Seldinger “diretto” in v. giug. int.)– Rimozione facile e rapida

• Facilmente sostituibile su guida in caso di danno i di l i i l tt i f imeccanico, dislocazione parziale o sospetta infezione


HOHNHOHN

Catetere Hohn - SVANTAGGI

• Rispetto al PICC: rischi da puntura diretta del sistema venoso centrale (PNX, ematomi, emotorace, ( , , ,emomediastino)

• Rispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemicheRispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI)

• Rispetto ai CVC LT: durata limitata (< 3 mesi )• Rispetto ai CVC-LT: durata limitata (< 3 mesi )• Rischio di dislocazione (CVC non tunnellizzato!),

id ibil tili d li St tl kriducibile utilizzando gli Statlock


Sistemi venosi centrali a lungo termine

• Cateteri tunnellizzati– A punta aperta (Hickman, Broviac)– A punta chiusa (Groshong)

• Sistemi totalmente impiantabili• Sistemi totalmente impiantabili – Con reservoir tipo port

• Connessi a cateteri a punta aperta• Connessi a cateteri a punta aperta• Connessi a cateteri a punta chiusa (Groshong-port)

– Con reservoir specialeCon reservoir speciale• Cathlink

ACCESSI VENOSI

Sistemi venosi centrali a lungo termine TUNNELLIZZATI


Sistemi venosi centrali a lungo termine TUNNELLIZZATI

IL TUNNELIL TUNNELSTABILIZZAZIONE CATETERESTABILIZZAZIONE CATETERE

PROTEZIONE DA INFEZIONIPROTEZIONE DA INFEZIONIIL TUNNELIL TUNNEL PROTEZIONE DA INFEZIONIPROTEZIONE DA INFEZIONI

SPOSTAMENTO MEDICAZIONE IN AREA MIGLIORESPOSTAMENTO MEDICAZIONE IN AREA MIGLIORE


SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI (port)


Membrana “ lf li ”

SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI (port)

Reservoir“self sealing”

C tt

Spessore membrana = circa 2/3 dell’altezza totale della camera

Connettore

Connettore

Membrana Turbolenze

Catetere Camera


Cateteri a lungo termine (CENTRALI) quando ?


• Sempre per infusioni centrali (vedi AVA INS

Cateteri a lungo termine (CENTRALI) - quando ?

• Sempre per infusioni centrali (vedi AVA, INS, ASPEN, SINPE)S i i di > 3 i di t i• Sempre se previsione di > 3 mesi di terapia– Alto costo (silicone o PUR alifatici)– Utilizzo discontinuo– Utilizzo extraospedaliero

• Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibilità di utilizzo a tempo p (p pindefinito)

ACCESSI VENOSI

SISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali a lungo termine)


VantaggiSISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali, a lungo termine)

(comuni a tutti i tunnellizzati) Grande stabilità (cuffia di dacron) FLUSSO OTTIMALE

(specifici del Groshong) eparinizzazione non necessaria non rischio di “back-bleeding” ed embolia gassosa

(specifici del Groshong)

facilità d’impianto (kit percutaneo) resistente a traumi e kinking (tipo di silicone) agevole ispezione del lume (trasparente) facile riparazione in caso di rottura (kit)


SvantaggiSISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali, a lungo termine)

Svantaggi (comuni a tutti i tunnellizzati) necessità medicazione del punto di

emergenza possibilità di frattura del tratto esterno interferenza con attività quotidiane in

paz. socialmente attivi

(specifici del Groshng) possibile malfunzionamento valvola (ponti ionici, sleeve)

(specifici del Groshng)


Sistemi tot. impiantabili

VantaggiVantaggi

miglior risultato estetico (paz. con vita sociale attiva)

minima interferenza con le attività quotidiane preservazione dell’immagine corporea preservazione dell immagine corporea comodità di gestione (no medicazioni periodiche)

consente attività tipo nuoto e bagno


Sistemi tot. Impiantabili - SVANTAGGI

esperienza dello staff medico-infermieristico puntura sgradita e mal tollerata (bambini)

necessità di aghi “non-coring” (costo elevato)

rischio di puntura accidentale dell’operatore possibili stravasi (malposizione/ dislocazione del reservoir o

dell’ago) difficoltà nell’utilizzo continuo (ago in parete toracica)

danni cutanei cronici nel punto di inserzione ago basso flusso – elevato rischio di ostruzione


Fattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso


Fattori determinanti la scelta dell accessoREPRISE

Fattori determinanti la scelta dell accessoREPRISE

• Finalità principale- solo NP: - totale o integrata per via enterale

- periferica o centralesemplice supporto/idratazione- semplice supporto/idratazione

- anche farmaci e/o CHT e/o emoderivati• Quali infusati (iper o normotoniche, pH, flebolesività, lesività tissutale)

• Per quanto tempo (fino a 1 mese, 1-3 mesi, > 3 mesi)

• Dove (intra / extraospedaliera)

C h d lità d’• Con che modalità d’uso (continua/discontinua, quotidiana/periodica-episodica)

• Condizioni del patrimonio venosoStile di vita e compliance del paziente• Stile di vita e compliance del paziente

• Esperienza gestionale dello staff medico-infermieristico


Durata e sedeFattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso

Durata e sede• A breve termine (1 sett. – 1 mese)

Tipicamente intraospedaliera osmolarità variabile– Tipicamente intraospedaliera, osmolarità variabile• A medio termine (< 3 mesi)

– In ospedale o a domicilio, ma comunque a tempo definito, osmolarità p q pvariabile (spesso di supporto, a contenuto calorico medio-basso, normo-osmolare)

• A lungo termine (> 3 mesi)A lungo termine (> 3 mesi)– Tipicamente domiciliare, a tempo indefinito (solitamente a elevato

contenuto calorico, iperosmolare)


Modalità somministrazioneFattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso

Modalità somministrazione

• Quotidiana• Continua / 24 ore o notturna / 12 ore


F tt i d t i ti l lt d ll’F tt i d t i ti l lt d ll’


Tipo di miscele (flebolesività)Fattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso

p ( )• Nutrizione parenterale a bassa osmolarità (“periferica”)

O l ità < 800 850 O /l (ASPEN SINPE)– Osmolarità < 800 -850 mOsm/l (ASPEN, SINPE)

• Nutrizione parenterale ad alta osmolarità (“centrale”)• Nutrizione parenterale ad alta osmolarità ( centrale )– Qualunque osmolarità

• pH solitamente fisiologico• Flebolesività dipendente essenzialmenteFlebolesività dipendente essenzialmente

dall’osmolarità


F tt i d t i ti l lt d ll’F tt i d t i ti l lt d ll’


Nutrizione parenteraleFattori determinanti la scelta dell’accessoFattori determinanti la scelta dell’accesso

Nutrizione parenterale• Nutrizione parenterale perifericap p

– Agocannule (solo intraospedaliera)– Midline (intra ed extraospedaliera)( p )

• Nutrizione parenterale centrale– CVC a breve termine (intraosp )– CVC a breve termine (intraosp.)– PICC (intraosp./extraosp.)

Hohn Groshong Hickman port (extraosp )– Hohn, Groshong, Hickman, port (extraosp.)


Indicazioni al cateterismo venoso perifericoIndicazioni al cateterismo venoso perifericoUso di soluzioni nutritive NON ipertoniche:

- nutrizione parenterale parziale (“di supporto”) “li id t ”- “lipid system”

- nutrizione parenterale presumib. di breve durata Alto rischio di incannulazione venosa centrale

- rischio legato alla venipuntura (POSSIBILITA’ DEL PICC)- rischio infettivo

Di ibilità di if i h (POSSIBILITA’ DELL’ECO)Disponibilità di vene periferiche (POSSIBILITA’ DELL’ECO)Paziente ben collaborante

Preferire MIDLINE per NP > 6-10 gg.Preferire MIDLINE per NP > 6-10 gg.


Indicazioni al cateterismo venoso centraleIndicazioni al cateterismo venoso centrale

Uso di soluzioni nutritive ipertonicheUso d so u o ut t e pe to c e- nutrizione parenterale totaleL d t d l t tt t (> 3 i)Lunga durata del trattamento (> 3 mesi)Terapie concomitanti •Dilantin: ph 12Terapie concomitanti- Farmaci a pH <5 o >9

p•Dopamina, dobutamina: ph 2•Vancomicina pH: 2

- Farmaci vescicanti •Doxorubicina

Accesso centrale intraospAccesso centrale intraosp.

Scelta tra CVC a breve termine vs. PICCSono da preferire i PICC nelle situazioni pseguenti:

Alto rischio di infezione da catetere (tracheostomia,Alto rischio di infezione da catetere (tracheostomia, paz. immunocompromesso)Alto rischio per complicanze meccaniche legate p p galla inserzione (coagulopatia, anomalie del collo e del torace, etc.)

Accesso venoso centrale extra-osp. (Home, Hospice, DayHosp.)

Medio termine (< 3 mesi)HohnPICC

L t i (> 3 i)Lungo termine (> 3 mesi)Cateteri tunnellizzatiPort


1) f

Opzioni nella NP ospedaliera a breve termineOpzioni nella NP ospedaliera a breve termine

1) se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare sacche con < 800 mOsm/l, utilizzare un accesso venoso periferico:• agocannula (ruotare ogni 4 gg) per NP < 6-10 ggagocannula (ruotare ogni 4 gg) per NP < 6-10 gg• oppure “midline” (finchè dura) per NP > 6-10 gg,

possibilmente ecoguidatopossibilmente ecoguidato

li it l’ d i t li di tti it i i di i di ibilità• limitare l’uso dei centrali diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline



2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare sacche con < 800 mOsm/l, utilizzare un accesso venoso periferico ecoguidato:accesso venoso periferico ecoguidato:

• “midline” ecoguidato (indipendentemente dalla durata prevista)p )

• limitare l’uso dei centrali diretti a situazioni di indisponibilità logistica o t i di idlitecnica di midline



3) Se occorre utilizzare soluzioni > 800 mOsm/l è necessario un accesso CENTRALE:necessario un accesso CENTRALE:

• accesso venoso centrale ad inserzione periferica (PICC)• possibilmente ecoguidato• possibilmente ecoguidato• obbligatoriamente ecoguidato in caso di esaurimento del

patrimonio periferico superficiale

• limitare l’uso dei centrali diretti, comunque preferibilmente ecoguidati, a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICCsituazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICC

ACCESSI VENOSI

O i i i t i i t l i t d liO i i i t i i t l i t d li


Opzioni in nutrizione parenterale intraospedalieraOpzioni in nutrizione parenterale intraospedaliera

no NP ipertonica, no pH estremi, no CHT associata

no NP ipertonica, no pH estremi, no CHT associata

NP ipertonica, pH estremi, CHT associata

NP ipertonica, pH estremi, CHT associata

via perifericavia periferica via centralevia centralepp

< 6 ggA l

< 6 ggA l

> 6 ggMidline> 6 ggMidline

CVC“breve termine”

CVC“breve termine”

PICC ecoguid

PICC ecoguidNO VENENO VENE

> 20 GG. ??AgocannulaAgocannula Midline

ecoguid.Midline

ecoguid.breve terminebreve termine ecoguid.ecoguid.NO VENENO VENE

RISCHIO SEPSIRISCHIO SEPSI CVC

Pz. alto rischio

RISCHIO SEPSIRISCHIO SEPSI“trattato ?”

Catetere “ponte” ?


Opzioni nella NP intra/extraspedalieraOpzioni nella NP intra/extraspedaliera


Opzioni nella NP intra/extraspedalieraa medio termine (< 3 mesi)


1) se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare soluzioni < 800 mOsm/l è sufficiente unutilizzare soluzioni < 800 mOsm/l è sufficiente un accesso PERIFERICO purchè a MEDIO TERMINE:• utilizzare un accesso venoso periferico tipo ‘midline’• possibilmente ecoguidatop g

• limitare l’uso dei centrali (Hohn) diretti a situazioni dilimitare l uso dei centrali (Hohn) diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline






2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare soluzioni < 800 mOsm/l:

• accesso venoso periferico tipo ‘midline’ ecoguidato

• limitare l’uso dei centrali diretti (Hohn) a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline






3) Se occorre utilizzare soluzioni > 800 mOsm/l è necessario un accesso venoso CENTRALE:

- accesso venoso centrale ad inserzione periferica (PICC)• possibilmente ecoguidato

bbli t i t id t i di i t d l t i i• obbligatoriamente ecoguidato in caso di esaurimento del patrimonio periferico superficiale

no port brachiali (scarso flusso bassa tollerabilità)- no port brachiali (scarso flusso, bassa tollerabilità)

- limitare l’uso dei centrali diretti, comunque ta e uso de ce t a d ett , co u quepreferibilmente ecoguidati, a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICC


NP extraospedaliera > 2-3 mesiNP extraospedaliera > 2-3 mesi

1) utilizzo di accesso venoso obbligatoriamente t l di tt ( l i i lcentrale diretto (succlavia opp. giugulare

interna; femorale in casi selezionati)

2) scelta tra cateteri esterni tunnellizzati vs. i t i t t l t i i t bili ( t)sistemi totalmente impiantabili (port)

3) scelta tra cateteri valvolati vs. non valvolati


L’accesso da preferire nella NP a lungo termine,p g ,per comodità e sicurezza d’uso, è in linea dimassima un catetere esterno tunnellizzato tipoGroshong o Hickman (Broviac in età pediatrica)


Indicazioni alla NP a lungo termine tramite port Indicazioni alla NP a lungo termine tramite port

1 paz. già portatore di port per chemioterapiag2 forte preferenza del paz. (schema corporeo)3 NP parziale o a bassi volumi3 NP parziale o a bassi volumi4 esperienza negativa con cvc tunnellizzati5 periodi di NP intervallati a periodi di riposo6 forte preferenza dello staff domiciliare6 forte preferenza dello staff domiciliare


Nutrizione parenterale extraospedaliera > 3 mesiNutrizione parenterale extraospedaliera > 3 mesi

Cateteri “a lungo termine”Cateteri “a lungo termine”g(obbligatoriamente CENTRALI)

g(obbligatoriamente CENTRALI)

Catetere tunnellizzatoCatetere tunnellizzatoPortPort

(Groshong - Hickman - Broviac)(Groshong - Hickman - Broviac)Port

in casi molto selezionatiPort

in casi molto selezionati

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