03 - Airways - crifossombrone.it corsi 2010/03 - Airways.pdf · Ketamina (± basse dosi di...

1. Identificazione delle condizioni di pericolo

2. Trattamento delle condizioni di pericolo

3. Rivalutazione continua e contemporaneadelle funzioni vitali

1.1. Identificazione delle condizioni di pericoloIdentificazione delle condizioni di pericolo

2.2. Trattamento delle condizioni di pericoloTrattamento delle condizioni di pericolo

3.3. Rivalutazione continua e contemporaneaRivalutazione continua e contemporaneadelle funzioni vitalidelle funzioni vitali

PRIMARY SURVEYPRIMARY SURVEY

PRIMARY SURVEYPRIMARY SURVEY

A - Airway & cervical spine

B - Breathing

C - Circulation

D - Disability

E - Exposure

AA -- AirwayAirway && cervicalcervical spinespine

BB -- BreathingBreathing

CC -- CirculationCirculation

DD -- DisabilityDisability

EE -- ExposureExposure

A - Airway…A - Airway…

IRC

IRC

ObiettiviObiettivi

ü Garantire la pervietà delle vie aereein base alle competenze

- con tecniche di minima- con tecniche ottimali

ü Identificare rischi e complicanze

ü Garantire la pervietà delle vie aereein base alle competenze

- con tecniche di minima- con tecniche ottimali

ü Identificare rischi e complicanze


IRC

IRC

Le tecniche di base per garantirela pervietà delle vie aeree

fanno parte del BLS

Le tecniche di base per garantireLe tecniche di base per garantirela pervietà delle vie aereela pervietà delle vie aeree

fanno parte del BLSfanno parte del BLS

Nel traumatizzato, però:Nel traumatizzato, però:Nel traumatizzato, però:

§ MAI iperestendereil capo!

§ Utilizzare la tecnicadi sublussazionedella mandibola

§§ MAIMAI iperestendereiperestendereil capo!il capo!

§§ Utilizzare la tecnicaUtilizzare la tecnicadidi sublussazionesublussazionedella mandiboladella mandibola


IRC

IRC

Cannula orofaringeaCannula orofaringeaCannula orofaringeaLimitazioni d’impiego nel traumatizzatoLimitazioni d’impiego nel traumatizzato

§ Può determinare vomitoe laringospasmose sono presentii riflessi laringeoe glossofaringeo

§ Va impiegata soloin pazienti prividi riflessi

§§ Può determinare vomitoPuò determinare vomitoee laringospasmolaringospasmose sono presentise sono presentii riflessi laringeoi riflessi laringeoee glossofaringeoglossofaringeo

§§ Va impiegata soloVa impiegata soloin pazienti priviin pazienti prividi riflessidi riflessi


IRC

IRC

Cannula rinofaringeaCannula rinofaringeaRichiede addestramento specificoRichiede addestramento specifico

ControindicazioniControindicazioni

§ Gravi traumi maxillofacciali§ Sospetta frattura della base cranica (relativa)§ Gravi traumi maxillofacciali§ Sospetta frattura della base cranica (relativa)

§ Permette l'aperturadelle vie aeree (manon la loro protezione)

§ È utile in caso di trisma

§ Favorisce l'ossigenazione

§ Permette l'aperturadelle vie aeree (manon la loro protezione)

§ È utile in caso di trisma

§ Favorisce l'ossigenazione


IRC

IRC

Intubazione trachealeIntubazione trachealeIntubazione tracheale

§ Quando intubare?

§ Chi intubare?

§ Come intubare?- attraverso quale via?- con quali farmaci?- con quale tecnica?

§ Rischi e complicanze

§ Quando intubare?

§ Chi intubare?

§ Come intubare?- attraverso quale via?- con quali farmaci?- con quale tecnica?

§ Rischi e complicanze


IRC

IRC

Intubazione tracheale : quando?Intubazione tracheale : Intubazione tracheale : quando?quando?

ü Al punto “A” - apnea, gasping- ostruzione vie aeree

ü Al punto “A” - apnea, gasping- ostruzione vie aeree

ü Al punto “B”- in base alla SpO2

ü Al punto “B”- in base alla SpO2

ü Al punto “D”- in base alla GCS

ü Al punto “D”- in base alla GCS


IRC

IRC

Tutti i pazienti traumatizzaticon un GCS≤8 devono essereintubati appena possibile

Tutti i pazienti traumatizzaticon un GCS≤8 devono essereintubati appena possibile

ATLS GUIDELINESAmerican College of Surgeons (1993)

EAST GUIDELINESEastern Association for the Surgery of Trauma (2000)

ATLS GUIDELINESAmerican College of Surgeons (1993)

EAST GUIDELINESEastern Association for the Surgery of Trauma (2000)

Intubazione tracheale: chi?Intubazione trachealeIntubazione tracheale: : chi?chi?

GCS≤8: INTUBARE!GCSGCS≤≤88: INTUBARE!: INTUBARE!


IRC

IRC

Intubazione tracheale: chi?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: chi?chi?

GCS 9-12: INTUBARE?GCSGCS 99--1212: INTUBARE?: INTUBARE?

ü Non vi sono indicazioni assolute(mancanza di evidenza scientifica)

ü Manovra sicura e di buon sensoin mani esperte e/o in situazioni particolari

ü Non vi sono indicazioni assolute(mancanza di evidenza scientifica)

ü Manovra sicura e di buon sensoin mani esperte e/o in situazioni particolari


IRC

IRC

L’intubazione sulla scena è assai diversaL’intubazione sulla scena è assai diversada quella fatta in ospedale!da quella fatta in ospedale!

ü Possibili lesioni misconosciutedel rachide cervicale

ü Possibile ipovolemia mascherata

üü Possibili lesioni misconosciutePossibili lesioni misconosciutedel rachide cervicale del rachide cervicale

üü Possibile ipovolemia mascherataPossibile ipovolemia mascherata

SedazioneSedazione

VasodilatazioneVasodilatazioneIpotensioneIpotensione

Aggravamento Aggravamento lesioni cerebralilesioni cerebrali

Intubazione tracheale: come?Intubazione tracheale: Intubazione tracheale: come?come?


IRC

IRC

Attraverso quale via?Attraverso quale via?Attraverso quale via?

Bocca?Bocca?Bocca? Naso?Naso?Naso?



IRC

IRC

via RINO-TRACHEALEvia RINOvia RINO--TRACHEALETRACHEALE

VANTAGGIVANTAGGIVANTAGGI

SVANTAGGISVANTAGGISVANTAGGI

• Curarizzazione non necessaria

•• Curarizzazione Curarizzazione non necessarianon necessaria

• Possibile contaminazione meningea in presenza di fratture della base

• Rischio di emorragie• Agitazione → Lesioni del rachide• Tentativi ripetuti → Ipossia

•• Possibile contaminazione meningea Possibile contaminazione meningea in presenza di fratture della basein presenza di fratture della base

•• Rischio di emorragieRischio di emorragie•• Agitazione Agitazione →→ Lesioni del rachideLesioni del rachide•• Tentativi ripetuti Tentativi ripetuti →→ Ipossia Ipossia



IRC

IRC

via ORO-TRACHEALEvia OROvia ORO--TRACHEALETRACHEALE

VANTAGGIVANTAGGIVANTAGGI

SVANTAGGISVANTAGGISVANTAGGI• Necessità di sedazione

e curarizzazione inpresenza di riflessi

•• Necessità diNecessità di sedazionesedazioneee curarizzazionecurarizzazione ininpresenza di riflessipresenza di riflessi

• Metodo tradizionale, efficacee sicuro

• Basso rischio di contaminazione• Manovra rapida

•• Metodo tradizionale, efficaceMetodo tradizionale, efficacee sicuroe sicuro

•• Basso rischio di contaminazioneBasso rischio di contaminazione•• Manovra rapidaManovra rapida



IRC

IRC

Il fattore più importante che condizionala scelta della tecnica di intubazione è

Il fattore più importante che condizionaIl fattore più importante che condizionala scelta della tecnica di intubazione èla scelta della tecnica di intubazione è

l' ESPERIENZAdell'operatore!l' ESPERIENZAl' ESPERIENZAdell'operatore!dell'operatore!



IRC

IRC

Attenzione! L’ipossia uccide!Attenzione! L’ipossia uccide!Attenzione! L’ipossia uccide!

Anche se l’intubazione presenta dei vantaggi,l’obiettivo NON È L’INTUBAZIONE in sé,

ma la pervietà delle vie aeree e l’ossigenazione!

Anche se l’intubazione presenta dei vantaggi,Anche se l’intubazione presenta dei vantaggi,

l’obiettivo NON È L’INTUBAZIONE in sé,l’obiettivo NON È L’INTUBAZIONE in sé,

ma la pervietà delle vie aeree e l’ossigenazione!ma la pervietà delle vie aeree e l’ossigenazione!

Non ostinarsi in ripetutitentativi di intubazioneNonNon ostinarsiostinarsi inin ripetutiripetutitentativi di intubazionetentativi di intubazione



IRC

IRC

Con quali farmaci? (raccomandazioni)Con quali farmaci? Con quali farmaci? (raccomandazioni)(raccomandazioni)

via OROTRACHEALEvia OROTRACHEALEvia OROTRACHEALE

1. Ketamina (± basse dosi di benzodiazepine) + MR

2. Fentanyl + midazolam (o diazepam) + MR

3. Tiopentale + MR

(solo in caso di trauma cranico isolato o di convulsioni)

1.1. KetaminaKetamina ((±± basse dosi di basse dosi di benzodiazepinebenzodiazepine) + MR) + MR

2.2. FentanylFentanyl ++ midazolammidazolam (o (o diazepamdiazepam) + MR) + MR

3.3. TiopentaleTiopentale + MR + MR

(solo in caso di trauma cranico isolato o di convulsioni)(solo in caso di trauma cranico isolato o di convulsioni)

via RINOTRACHEALEvia RINOTRACHEALEvia RINOTRACHEALE

• Midazolam (o diazepam) ± fentanyl•• MidazolamMidazolam (o (o diazepamdiazepam) ) ±± fentanylfentanyl

MRMR = = miorisoluzionemiorisoluzione



IRC

IRC


ü Immobilizzazionemanuale ditesta e collo

ü Applicazione del collare cervicale

ü Intuba solo chiè ESPERTO

ü Chi è espertointuba con iFARMACI!

üü ImmobilizzazioneImmobilizzazionemanuale dimanuale ditesta e collotesta e collo

üü Applicazione del Applicazione del collare cervicalecollare cervicale

üü Intuba solo chiIntuba solo chiè ESPERTOè ESPERTO

üü Chi è espertoChi è espertointuba con iintuba con iFARMACI!FARMACI!


IRC

IRC

Se l’intubazione non riesce?Se Se l’intubazionel’intubazione non riesce?non riesce?

Paziente ventilabilein maschera?

Paziente ventilabilein maschera?

Esperto nell’utilizzodei presidi sovraglottici

(Tubo Laringeo, LMA, Combitube, ecc.)

Esperto nell’utilizzodei presidi sovraglottici

(Tubo Laringeo, LMA, Combitube, ecc.)

Utilizza presidi sovraglottici(max 3 tentativi)

Utilizza presidi sovraglottici(max 3 tentativi)

Successo?Successo? !!

nono

nonosìsì

sìsì

nonoBB

•Cannula oro/rinofaringea•Ventilazione M-V-P•Cannula oro/rinofaringea•Ventilazione M-V-P sìsì


IRC

IRC

C’è sempre un’ultimaspiaggia ...

C’è sempre un’ultimaspiaggia ...

Ma bisogna Pensarci in tempo!!

Ma bisogna Pensarci in tempo!!


IRC

IRC

Repere:

- membranacricotiroidea

Materiali:

- cannula endovenosa(grosso calibro-14G)

- siringa con SF o lidocaina

Repere:


Materiali:



Cricotiroidotomia con agoCricotiroidotomia con ago

IndicazioniImpossibilità di garantire la pervietà delle vie aereecon tecniche meno invasive

IndicazioniImpossibilità di garantire la pervietà delle vie aereecon tecniche meno invasive


IRC

IRC

Cricotiroidotomia con agoCricotiroidotomia con ago

Repere:


Materiali:



Repere:


Materiali:




IRC

IRC

Materiali:Sondino per O2 forato

Materiali:Sondino per O2 forato Flusso di O2 15 l/minFlusso di O2 15 l/min

Tecnica di ossigenazioneTecnica di ossigenazione


IRC

IRC

2”2”

1”1”Limiti:

ü Non permette la ventilazione

ü Non permette dieliminare CO2

Limiti:

ü Non permette la ventilazione

ü Non permette dieliminare CO2

Obiettivo:

Assicurare l’ossigenazioneper almeno 30‘

Obiettivo:

Assicurare l’ossigenazioneper almeno 30‘

Tecnica di ossigenazioneTecnica di ossigenazione

“Jet ventilation" “Jet ventilation"


IRC

IRC

QUALCHEDOMANDA?


IRC

IRC

RiassuntoRiassunto

TECNICHE DI BASETECNICHE DI BASETECNICHE DI BASE

ü Le tecniche di base fanno parte del BLS

ü Nel traumatizzato:- mai iperestendere il capo!- usa la tecnica di sublussazione della mandibola- esistono limitazioni nell’uso della cannula orofaringea

ü L’utilizzo della cannula rinofaringea può essere indicato,ma è richiesto addestramento specifico

üü Le tecniche di base fanno parte del BLSLe tecniche di base fanno parte del BLS

üü Nel traumatizzato:Nel traumatizzato:-- maimai iperestendereiperestendere il capo!il capo!-- usa la tecnica diusa la tecnica di sublussazionesublussazione della mandiboladella mandibola-- esistono limitazioni nell’uso della cannula orofaringeaesistono limitazioni nell’uso della cannula orofaringea

üü LL’’utilizzo della cannulautilizzo della cannula rinofaringearinofaringea pupuòò essere indicato,essere indicato,ma ma èè richiesto addestramento specificorichiesto addestramento specifico


IRC

IRC

TECNICHE OTTIMALI TECNICHE OTTIMALI TECNICHE OTTIMALI

ü Chi intubare?- tutti i pazienti con GCS<9- tutti i pazienti gravemente ipossici- probabilmente tutti i pazienti con GCS fra 9 e 12

ü Come intubare?- scegliere la tecnica appropriata sulla base

delle proprie competenze- proteggere sempre il rachide cervicale- nel pz. con riflessi, intubare sempre con i farmaci

üü Chi intubare?Chi intubare?-- tutti i pazienti con GCS<9tutti i pazienti con GCS<9-- tutti i pazienti gravemente ipossicitutti i pazienti gravemente ipossici-- probabilmente tutti i pazienti con GCS fra 9 e 12probabilmente tutti i pazienti con GCS fra 9 e 12

üü Come intubare?Come intubare?-- scegliere la tecnica appropriata sulla base scegliere la tecnica appropriata sulla base

delle proprie competenzedelle proprie competenze-- proteggere sempre il rachide cervicaleproteggere sempre il rachide cervicale-- nel nel pzpz. con riflessi, intubare sempre con i farmaci. con riflessi, intubare sempre con i farmaci

RiassuntoRiassunto

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