EFFETTI DELL’ETA’ SULLA PERCEZIONE DEL DOLORE

Geriatric Emergency Medicine

Verona, 16-17 maggio 2014

G.Ricci

“....mugghia come bue, salta come cerbio, morde come lupo, abbaia come cane, rugghia come leone, nuota come pesce, torcesi come serpio, piange nel corpo”

Di fatto, poche erano le armi per alleviare il dolore

“L’unica e decisiva reazione al dolore è la contemplazione del Divino” (Tommaso d’Aquino)

La sopportazione del dolore era il “signum” antropologico

“E’ vero che si possono accettare molti dolori, ma nessuno può essere amato”

(S. Agostino)

INVECCHIAMENTO E DOLORE ACUTO

Soglia del dolore: aumentata o modificata

Soglia comportamentale del dolore: aumentata o non modificata

Soglia di tolleranza al dolore: diminuita

Storia personale, contesto e natura dell’esperienza, informazione

INVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICO

Disabilità

Scadente qualità di vita, ridotto benessere

Depressione

Le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde sono ridotte nel paziente anziano

aumenta la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture: infarto miocardico acuto silente ed aumento dell’incidenza di angina da sforzo

Le differenze età-dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un’alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia)

sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa del dolore

In realtà diminuisce la capacità espressiva sottostima!

Disturbi del comportamento espressivo e motorio (delirium)

Turbe del sonno

Disturbi nei rapporti sociali e familiari

Causa di ospedalizzazione

Causa di polifarmacoterapia

Depressione ed irritabilità

Perdita di autonomia

SOTTOTRATTAMENTO ANALGESICO?

La sensibilità e la percezione del dolore si riducono con l’invecchiamento e con l’età aumenta la soglia di tolleranza al sintomo

I soggetti con decadimento cognitivo e demenza percepiscono il dolore in misura minore rispetto ai cognitivamente integri.

La terapia analgesica con oppiodi è gravata da effetti collaterali troppo frequenti e pericolosi

Troppe variabili farmacodinamiche e farmacocinetiche

Multiterapie

MA QUANDO MAI?

Iniziare con poco e aumentare al bisogno la dose

Evitare i FANS nel dolore cronico

C’è oppioide ed oppioide….

Prevenire la stipsi senza considerarla una seconda malattia

Follow up del paziente

La meperidina provoca nefrotossicità da accumulo

Il metadone ha una emivita lunga e poco prevedibile

Il fentanyl transdermico non è di prima scelta per l’estrema variabilità nell’assorbimento e per gli effetti residui anche dopo la rimozione del cerotto

Il tramadolo può causare ottundimento e abbassa la soglia convulsivante

SSRI: antidepressivi di scelta efficaci quanto gli antidepressivi triciclici, minore tossicità

Fluoxetina: lunga emivita di eliminazione Paroxetina: maggior effetto sedativo, azione anticolinergica Sertralina : maggiormente attivante (diarrea). Le dosi di questi farmaci devono essere ridotte fino al 50%

Antidepressivi triciclici:sono efficaci quelli con i minori effetti collaterali sono da preferire negli anziani

quelli con significativi effetti anticolinergici (amitriptilina, imipramina), antistaminici (doxepina) e antidopaminergici (amoxapina) sono da evitare. Nortriptilina e Desipramina: più affidabili, bassa potenza anticolinergica, tossicità cardiaca e neurologicaNortriptilina: minore azione di blocco a-adrenergico (ipotensivo)

Preferibili preparazioni a lento rilascio (aiutano la compliance dei pazienti, v. sistemi transdermici)

Nel dolore oncologico la Morfina è il farmaco più sperimentato; Fentanyl e Buprenorfina presentano profili di tollerabilità ed efficacia analogamente buoni

La Buprenorfina è l’unico oppioide ad evidenziare un tetto nella depressione respiratoria

Esistono alcune indicazioni che alte dosi di oppioidi correlino con aumentati effetti immunosoppressivi (tranne la Buprenorfina)Ma anche il dolore causa immunosoppressione!

Una titolazione lenta aiuta a ridurre l’incidenza dei tipici effetti avversi iniziali (nausea e vomito)

L’anziano non dice…..

Invecchiamento e dolore: due facce della stessa medaglia…non ne parlo…

Paura dei farmaci e dei loro effetti collaterali

Mantenere lucidità e forza e le proprie abilità è meglio…piuttosto mi tengo il dolore!

Necessari approcci complementari….

I trattamenti complementari ottimizzano le cure nel paziente anziano

I placebo sono inaccettabili, non etici e ingiustificabili

Valutare ( e rivalutare) il dolore come “quinto parametro vitale”

Tenere presente che il dolore nell’anziano è sottotrattato, misconosciuto e frequentemente atipico

Necessario approccio multidisciplinare con scale valutative adeguate

Quando si prescrive un farmaco, tenere presente le modificazioni metaboliche e legate alla multiterapia

E’ possibile anticipare e comunque trattare gli effetti collaterali degli oppioidi

Anticonvulsivanti ed antidepressivi possono aiutare nel dolore neuropatico

Necessario un approccio non-farmacologico a completare il trattamento

ASCOLTARE IL SILENZIO

Dare senso al Dolore

Superare il dolore

Medicina moderna e storia della cultura

Da TECNICA della guarigione….

Che definisce il dolore come guasto di una macchina

A CULTURA della guarigione….

…per considerare anche la dimensione antropologica, cosmologica e metafisica del dolore

Il sole dei vecchiè un sole stanco.Trema come una stellae non si fa vedere,ma solca le acque d'argentoDei notturni favoriE tu che hai le mani piened'amore per i vecchiSappi che sono fanciulliAttenti al loro pudore

…GRAZIE PER L’ATTENZIONE

IMPAREREMO A CURARE LA PAURA

DEL DOLORE CURANDO LA PAURA

DI VIVERE….