1127/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

L’organizzazione della L’organizzazione della gestione del rischio clinicogestione del rischio cliniconella Regionenella Regione Toscana Toscana

Riccardo Tartaglia

rischio.clinico@regione.toscana.itwww.salute.toscana.it

L’organizzazione della L’organizzazione della gestione del rischio clinicogestione del rischio cliniconella Regionenella Regione Toscana Toscana

Riccardo Tartaglia

rischio.clinico@regione.toscana.itwww.salute.toscana.it

La gestione del rischio in sanità27/09/2005

2227/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

The Ergonomics (or Human Factor)

27/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

“We cannot change the human beingsbut we can change the conditionsunder they work”

(James Reason, 2003)

We must build systems that are fitted to workers and not workersto be fitted to systems

3327/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Quality

ERGONOMICS

Safety

Ergonomics between Quality and Safety

Santiago CalatravaAlamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92 Siviglia, Spagna

4427/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Ergonomics and Humanization

Care

HUMANIZATION

Cure

Il Ponte Vecchioattribuito a Neri di Fioravante, 1345

5527/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Il rischio clinico in Toscana

Il Servizio Sanitario Regionale spende circa 40 milioni di euro per assicurare la responsabilità professionale degli operatori

Non esisteva un sistema informativo regionale per il monitoraggio dei sinistri e di incident reporting

Alcuni ospedali hanno difficoltà a trovare una compagnia disposta ad assicurarli

Molte buone pratiche di gestione del rischio nelle strutture sanitarie

Costituzione del Centro regionale per la Gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente

6627/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

La gestione del rischio clinico in Toscana

Mission

Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente

Goals

Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda

Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente

7727/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

La gestione del rischio clinico in Toscana

Approccio interdisciplinare

Ergonomia e Fattore Umano

Studi organizzativi

Scienze della Comunicazione

Sanità pubblica

Design

8827/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

La gestione del rischio clinico in Toscana

Ogni azienda è tenuta ad avere:

Un Clinical Risk Manager

Un gruppo aziendale GRC

Il comitato per la sicurezza del paziente

Un programma condiviso di formazione GRC

Area vasta coordinamento gestione rischio clinico polizze e acquisti

Delibere G.R. N. 1387 del 27/12/2004 e N. 657 del 20/06/2005

9927/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

La gestione del rischio clinico in Toscana

Promuovere una nuova cultura

Step 1

Impegno pubblico dei leaders

Step 3

La GRC come pratica

Step 2

Training

101027/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Il sistema GRC

Identificazione dei rischi

Clinical Audit

M&M review

Incidents reporting

Reclami e denunce

Dati amministrativi

Media e pubblico

Miglioramento continuo della qualità

Analisi dei rischi

Prevenzione dei rischi

111127/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Istruzioni per l’uso del CA

- Casistica selezionata sui cosiddetti near misses oppure su casi già valutati dalla magistratura a meno che non si proceda all’audit soltanto per problematiche organizzative.

- L’audit non è in alcun modo elemento costitutivo della cartella clinica in quanto non legato alla gestione del caso.

- L’audit si compone di una parte retrospettiva di analisi e di riflessione e in una parte propositiva; solo questa è inviata alla direzione sanitaria.

- L’audit è una riflessione clinico scientifica e non ha alcuna funzione certificatoria, cosicché i professionisti partecipanti non rivestono qualifica di pubblici ufficiali.

- L’audit può essere richiesto da qualsiasi professionista abbia partecipato a un caso.

121227/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Campagne 2005

Prevenzione infezioni ospedaliere > “le mani pulite”

131327/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Campagne 2005

Prevenzione infezioni ospedaliere > “antibiotico giusto al momento giusto”

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Campagne 2005

Prevenzione errori di terapia > “scheda terapeutica unica”

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Campagne 2005

Prevenzione errori di terapia > “farma-memo”

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Verso un sistema integrato di gestione degli EA

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Primi risultati

In ognuna delle 16 aziende toscane

nominato e formato il clinical risk managercostituito il comitato per la sicurezza del paziente formati oltre 200 componenti gruppi aziendale GRC attivato il coordinamento area vasta per coperture

assicurativeprogrammi di formazione iniziati per i facilitatori e per gli

operatori delle aree a maggior rischio l’analisi degli eventi avversi è obbiettivo di budget realizzato un seminario di lancio in ogni aziendarealizzato database gestione sinistri e contenzioso

regionale

181827/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Considerazioni finali

I professionisti della sanità sentono il bisogno di cambiamento

La Gestione del Rischio Clinico è una responsabilità di tutti, quindi deve essere partecipativa per rinforzare la fiducia tra aziende, professionisti e pazienti

La riduzione del rischio deve tradursi in minori costi assicurativi da reinvestire in qualità

Iniziamo diffondendo le buone pratiche (M&M, CA ecc.)

191927/09/2005, R. Tartaglia, La gestione del rischio in sanità

Grazie per l’attenzione

“I problemi che abbiamo oggi non saranno mai risolti all’interno della stessa cultura che li ha generati”