Donna e dolore pelvico: Donna e dolore pelvico: esigenza di un giuoco di squadraesigenza di un giuoco di squadra

Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e Benfratelli Ospedale Civico e Benfratelli -- PalermoPalermo

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

“Fare squadra può sembrare uno slogan un po’ retorico ed abusato. Ma è sicuramente uno strumento formidabile per essere competitivi ed ottenere i migliori risultati”.

Approccio Approccio interinter e multidisciplinaree multidisciplinare

Agire è bene, ma interagire è meglio!

DIAGNOSTICA

Esame fisico (visita ginecologica ed esplorazione rettale)

Ecografia pelvica e transvaginale

TC ed RNM

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( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

E’ una delle metodiche impiegate nello studio del dolore

pelvico unitamente alla Ecografia ed alla Risonanza

magnetica

Cistocele con idronefrosi

P.O.Civico Palermo

VRT

VRT

UROTC

CAUSE GINECOLOGICHE :

Endometriosi

Cisti e Policistosi ovarica

Malattia infiammatoria pelvica

Corpo luteo emorragico

Varicocele pelvico

gravidanza ectopica

Fibroma uterino

T.collo uterino

Prolasso uterovaginale

CAUSE INTESTINALI :

- Carcinoma del sigma

- Proctite ulcerosa

- Diverticolite

- Ascesso diverticolare

- Colon irritabile

- Appendicite

- Morbo di Crhon

- Aderenze

CAUSE OSTEOARTICOLARI :

Sacroileite

Spondilite anchilosante

Cisti meningea sacrale

Tumori del sacro

CAUSE NEUROLOGICHE :

Neuriti

Radicoliti

PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE PELVICOPRINCIPALI CAUSE DI DOLORE PELVICO

CAUSE UROGENITALI :

-Litiasi ureterali

- diverticolosi vescicale

E’ una malattia cronica e complessa,

originata dalla presenza anomala del

tessuto che riveste la parete interna

dell’utero, cioè l'endometrio, in altri organi

quali ovaie, tube, peritoneo, vagina,

intestino. Ciò provoca sanguinamenti interni,

infiammazioni croniche e tessuto

cicatriziale, aderenze ed infertilità.

Ogni mese, sotto gli effetti degli ormoni del

ciclo mestruale, il tessuto endometriale

impiantato in sede anomala va incontro a

sanguinamento, nello stesso modo in cui si

verifica a carico dell'endometrio

normalmente presente in utero. Tale

sanguinamento comporta un'irritazione e

l’insorgenza di una sintomatologa dolorosa.

Le più comuni localizzazioni

dell’Endometriosi ENDOMETRIOSI

Endometrioma del sigma

Difetto di riempimento del sigma da massa

endometriosica sessile. A dx. corrispondente

laparoscopico ed ecografico

Laparascopia

Ecografia

transvaginale

Endometriosi

dell’uretere distale

Ureterografia

retrograda

a)Dilatazione delle vie urinarie di dx

b) Restringimento dell’uretere distale

c) Foto del tratto di uretere resecato,

che presenta marcato ispessimento

parietale

A B

C

Endometriosi della giunzione

recto-sigmoidea

Circonferenziale restringimento della giunzione rectosigmoidea. Il pezzo

operatorio dimostra il marcato ispessimento della parete intestinale

ENDOMETRIOMA OVARICO (USTV) : echi omogenei a basso

livello (sangue endocistico equivalento al liquido bruno fuoriuscito

dalla cisti)

ENDOMETRIOMA CON SEPIMENTAZIONI

U

U

Massa ipoecogena allocata posteriormente all’utero (U) con presenza di

qualche sepimentazione (freccia)

EndometriomiEndometriomi

T2 T1

Soppressione del grasso

La soppressione del grasso dimostra

che trattasi di sangue

T1 T 2

Endemetrioma bilateraleEndemetrioma bilaterale

MetaHb intracellulare MetaHb extracellulare

La modificazione del segnale delle cisti di destra, da iper a ipo, dimostra la

presenza di Metaemoglobina extracellulare, mentre la cisti di sinistra

conserva la sua iperdensità, dovuta alla presenza di MetaHb intracellulare.

Per escludere che quest’ultima sia dovuta al grasso di una cisti dermoide

dovrebbe ricorrersi alla sequenza con soppressione del grasso

ENDOMETRIOMA con sepimentazione e componente solida parietale

DUPLICE ENDOMETRIOMA RETROUTERINO

ENDOMETRIOMA SOTTOCUTANEO

CISTI EMORRAGICA SIMULANTE ENDOMETRIOMA

T1 T1 con sopppressione del grasso

T2

ENDOMETRIOMI : - DD con cisti dermoide

mediante T1 Fat suppression

Aspetto disomogeneo in

T2

ENDOMETRIOMAENDOMETRIOMA

Segni di degenerazione maligna

RM con mdc e soppressione del grasso

Presenza di noduli che prendono contrasto all’interno della cisti endometriosica

ENDOMETRIOMAENDOMETRIOMA

Segni di degenerazione maligna

T2 T1 mdc

Cisti endometriosica che presenta un nodulo parietale ipointenso in T2, che

prende il contrasto (diventa iperintenso) in T1 mdc.

Policistosi ovarica (Malattia di Stein-Leventhal)

Le cisti ovariche sono piccole sacche piene di liquido che si trovano all’interno

o sulla superficie delle ovaie

Se la cisti ovarica è di grandi dimensioni può causare dolori addominali. Se

comprime la vescica è probabile che si avverta più spesso lo stimolo a

urinare perché la capacità della vescica è ridotta.

CISTI DELL’OVAIO

Cisti del dotto di Gartner (TC).

Rappresentazione sui piani frontale,

assiale e sagittale della formazione

ipodensa (cistica) che è allocata nella

parete della vagina.

Cisti del dotto di Gartner ( RM ). Rappresentazione sul

piano assiale di una formazione rotondeggiante, ipointensa

in T1 ed iperintensa in T2, da riferire a formazione cistica

allocata nella parete della vagina,

RM T1 RM T2

Quando la quantità di sangue che si accumula nel corpo luteo è eccessiva si

forma un ematoma del corpo luteo con ingrossamento ovarico e dolorabilità

specie alla palpazione. In caso di rottura di un ematoma del corpo luteo si ha

la sindrome da corpo luteo emorragico con le caratteristiche dell'addome

acuto. Dolore pelvico intenso, contrazione e tensione dei muscoli addominali,

reperto di un ovaio ingrossato e dolente e di falda liquida nel Douglas possono

essere scambiati per gravidanza tubarica rotta, torsione di cisti ovarica,

appendicite acuta . Non di rado donne (spesso giovanissime) affette da corpo

luteo emorragico vengono sottoposte a laparotomia urgente.

VARICOCELE PELVICO

Si tratta di una patologica

dilatazione e perdita di tono dei

plessi venosi periuterini e

ovarici. Il varicocele pelvico si

associa nel 100% dei casi a

dolore pelvico cronico riferito a

livello del basso ventre,

intermittente o continuo, spesso

in coincidenza con il ciclo

mestruale

L’immagine EcoColorDoppler dimostra attorno

all’ovaio (* *) la presenza di vasi venosi

notevolmente dilatati.

VARICOCELE PELVICO

L’Ecografia ed il ColorDoppler

dimostrano la presenza di una

congestione pelvica.

La TC con mezzo di conferma la

presenza di vasi venosi dilatati e

tortuosi (frecce)

Varicocele pelvico

con ovaio policistico

EcoColorDoppler. Nell’immagine a sn è rappresentato un ovaio con diverse

aree rotondeggianti anecogene da riferire a cisti. Nell’immagine a dx. vi è la

rappresentazione dei vasi venosi dilatati.

RM T1 mdc

FS

Severa congestione pelvica da varicocele

MAV dell’utero

T1

AngtioRM

Donna di 28 anni con massive

emorragie genitali.

La RM assiale mostra aree di vuoto

di segnale (frecce) da riferire alla

presenza di ipervascolarizzazione.

L’angioRM mostra una

malformazione arterovenosa

dell’utero con segni di precoce

reflusso venoso (frecce)

AngioRM

Angiografia

Risultato del Risultato del

trattamento trattamento

radiointerventisticoradiointerventistico

EcoColorDoppler

MAV dell’utero

Immagine colordoppler in

un caso di varicocele

pelvico e corrispettivo

venogramma,

Camera gestazionale in sede ectopica. Riconoscibile al suo interno l’embrione

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

RM T2

ETG transvaginale

Utero polifibromatoso : coesistenza

di fibromi intramurali e sottosierosi,

ipointensi rispetto al miometrio

Fibroma uterino, ipoecogeno rispetto

al miometrio

TUMORI DELL’UTERO

TUMORI DEL COLLO DELL’UTERO

Stadiazione RM

T2

STADIO IVA

Infiltrazione della vescica (freccia

rossa) e ureteronefrosi : STADIO

IV A

PieloRM

STADIO IV A

La malattia infiammatoria pelvica (in

inglese Pelvic Inflammatory Disease, PID)

è una infezione ginecologica ascendente

non correlata né con la gravidanza né con

un intervento chirurgico.

I processi infiammatori delle tube

(salpingiti) e dell’ovaio (ovarite) vengono

definiti annessiti: poiché in queste affezioni

la flogosi si estende spesso anche al

peritoneo, si parla di malattia infiammatoria

pelvica

PID : la TC con mdc dimostra una

dilatazione delle tube di Falloppio,

contenenete liquido corpuscolato.

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)

La TC con mdc dimostra la presa di contrasto nelle tube di Falloppio dilatate,

contenenti liquido corpuscolato, con presenza di una raccolta ascessuale (a),

quadro che depone per piosalpinge con ascesso tubovarico

ASCESSO TUBOVARICO. B= vescica ; u =utero. Le frecce delimitano

un’area iperdensa, di forma irregolare, con all’interno area liquida, di

natura ascessuale.

ASCESSO PELVICO, dopo isterectomia per via vaginale

MIOMETRITE POST-PARTUM

RM T1 mdc FS

La soppressione del segnale del grasso e la somministrazione del mezzo di

contrasto esalta la visualizzazione delle pareti dell’utero e del parametrio (frecce

vuote) interessati dal processo infiammatorio. Coesistono piccole raccolte

ascessuali ( **)

PROCESSI INFIAMMATORI PELVICI DI ALTRA NATURA

Diverticolosi

del sigma

Presenza di bollicine di gas all’interno

dei diverticoli

TAC

Malattia di Crohn : grasso sottomucoso nel ceco e

nell’ileo terminale.

Malattia di Crohn : ispessimento parietale ed ipodensità

di natura adiposa della sottomucosa nel retto

Fistola enterovescicale Fistola enterovescicale

Malattia di Malattia di CrohnCrohn ascessualizzataascessualizzata

L’ecografia e la TC mostrano un marcato ed

uniforme ispessimento delle parete di un’ansa

intestinale. All’ecografia si nota anche una

raccolta ascessuale (C) contigua all’ansa

interessata, con presenza di fistola (fr.rossa)

A destra in basso si nota una raccolta

ascessuale (a) con una fistola comunicante con

la vescica.

vescica

Colite ulcerosa localizzata al sigma. La parete dell’ansa

intestinale si presenta modicamente ispessita (molto meno che nel

Crohn) e con spiculature da ulcerazioni.

TAC

Actinomicosi Pelvica diffusa

TAC MDC

La TC con mezzo di contrasto mostra una massa complessa (frecce) che

infiltra anteriormente il grasso omentale. Tale aspetto può ritrovarsi anche

nella TBC.

Appendice dilatata ripiena di liquida con

reazione infiammatoria del mesentere

Diverticolite : ispessimento della parete con ipodensità

del grasso perisigmoideo.

adenomiosiadenomiosi

RM T2

Con il termine adenomiosi si intende la presenza patologica di

tessuto ghiandolare endometriale nel contesto del miometrio.

Benché talora venga identifica con la locuzione di endometriosi

interna, non deve essere confusa con l'endometriosi vera e

propria, definita come la presenza di tessuto endometriale al di

fuori dell'utero.

ADENOMIOSI : ispessimento della zona iunctionale nella

parete posteriore del fondo dell’utero (a sn). Modificazioni in

fase secretoria del ciclo mestruale (a dx.)

RM T2

fibroma

Adenomiosi + fibroma La RM dimostra dimostra un’ampia area di ipointensità della parete uterina,

attorno alla iperintensità dell’endometrio,da riferire ad adenomiosi. Si nota anche

la presenza di un fibroma (freccia) della parete anteriore del corpo.

Il colorDoppler indica un aumento della vascolarizzazione a livello della parete

uterina.

RMT2

ADENOMIOSI ED ENDOMETRIOSI. L’utero è aumentato di volume

con ispessimento del miometrio della parete posteriore , dove si

rilevano diverse piccole aree ipodense (cisti o vasi), da riferire ad

adenomiosi. Adiacente all’utero una formazione ipodensa (freccia

rossa), da riferire a cisti endometriosica.

SACROILEITE

Tomografia computerizzata

Radiogramma convenzionale

Addensamento dell’osso iliaco

adiacente alle sincondrosi , che

presenta irregolarità della sua

superficie e slargamento

dell’interlinea articolare.

neurofibroma

Cordoma sacrococcigeo

Plasmocitoma

Teratoma sacrococigeo

NEOPLASIA VESCICALE

Stenosi ureterale iatrogena in paziente operata di neoplasia dell’utero, con silenzio funzionale

del rene omolaterale .Notare che la l’UroTC dimostra anche il tratto a valle (freccia gialla)

RM senza contrasto UroTC UroTC

A B

CALCOLO URETERALE (etg). In A immagine iperecogena (+ +) con ombra

acustica posteriore (oa), circondata da tessuto da riferire alla parete ureterale

edematosa ( “rim sign”). In B dilatazione dell’uretere a monte del calcolo

oa

VRT

MIP

Litiasi dell’uretere iuxtavescicale (VR e MIP a confronto). Il VR

dimostra molto bene la morfologia delle vie urinarie (ad es. il

dismorfismo del GPU di sn. e la dilatazione delle vie urinarie di

destra, facendone appena intuire la causa in un calcolo in sede

iuxtavesciacle. La dimostrazione del calcolo è però ottimale soltanto

con la MIP, che non essendo una ricostruzione tridimensionale, ma

soltanto la rappresentazione in trasparenza di tutte le strutture ad

alta densità, fa ben risaltare il calcolo rispetto all’urina opaca, resa

meno densa dall’azione di un diuretico.

Radiologia Civico Pa

OAD OAS

da sotto

Diverticoli vescicali. VR e MIP : rappresentazione

secondo diversi punti di osservazione Nella visione

da sotto si dimostra il decorso dell’uretere distale tra

vescica ed un diverticolo.

Visione da sotto

Radiologia Civico Pa

Ma “fare squadra” è qualcosa di più :

ad es.

- confrontarsi per conoscere le esigenze del

clinico e le opportunità che offre il progresso

tecnologico continuo nell’ambito della

radiodiagnostica e della interventistica

- condividere linee guida e protocolli

- condividere i successi, ma sopratutto gli errori

perchè ci si aiuta a motivarsi, a crescere ed a

migliorare i risultati !!!!