Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 Scienze ... · Ipereccitabilità muscolare fino...
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Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 “Scienze Tecniche Dietetiche Applicate ” Anno Accademico 2013-14 Modulazione ormonale del ricambio calcico calcico Maria Luisa Eliana Luisi
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Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate
MED/49
“Scienze Tecniche Dietetiche Applicate ”Anno Accademico 2013-14
Modulazione ormonale del ricambio
calcicocalcico
Maria Luisa Eliana Luisi
Ca ++È essenziale per
Coagulazione sangue
In genere con
Mineralizzazione ossea
Parametri del ricambio calcico
Eccitabilità neuro-muscolare
Dismissione di ormoni
Fecondazione
In genere con meccanismi extra e intracellulari che coinvolgono il PAzione
enzimatica
Regola la permeabilità della membrana citoplasmatica.
Rende possibile che lo stimolo specifico che arriva alla cellula si traduca in risposta
contrattile, secretoria, metabolica.
Parametri del ricambio calcico
contrattile, secretoria, metabolica.
Ca ++ 99% idrossiapatite
½ ionizzato
Parametri del ricambio calcico
Plasma 10 mg / 100ml
½ ionizzato
½ legato a proteine
Liquidi interstizialilibero e ionizzato
in continuo scambio con quello intracellulare
Parametri del ricambio calcico
Il calcio della dietaderiva da vari alimenti tra
cui in particolare:
Latte e latticini
Pane
Uova
L’assorbimento intestinale
è molto variabile e può essere notevolmente
ridotto se sono presenti grandi
quantità di fosfati o di fitati.
Uovadi fitati.
Il trasporto del calcio attraverso la parete intestinale
è un processo attivo
che coinvolge la mediazione di una
proteina veicolante
che si trova nella cellula della mucosa intestinale e la cui produzione è sotto il controllo della
vit D.
L’assorbimento intestinale dipende dalla quota ingerita.
Se l’introito è carente, l’assorbimento aumenta;
se l’introito è eccessivo, l’assorbimento si riduce.
Parametri del ricambio calcico
La quota di calcio nella dieta di un adulto si aggira tra
500 e 1000 mg /die (25 mmol)
Escrezione fecale: 820 mg/die Escrezione urinaria: 180 mg/die
500 e 1000 mg /die (25 mmol)
La gravidanza richiede 1000 mg/die,
La menopausa richiede 1200 mg/die
(LARN 2014)
Parametri del ricambio calcico
Le concentrazioni plasmatiche di calcio oscillano tra:
8,8 - 10,2 mg/100 ml = 2,20 -2,55 mmol/l
Valori inferiori al normale possono essere causati:Valori inferiori al normale possono essere causati:
da carenza di vitamina D, da carenza di vitamina D, da cirrosi epatica, da cirrosi epatica, da deficit di apporto alimentare, da deficit di apporto alimentare, da insufficienza renale cronica, da insufficienza renale cronica, da da ipoparatiroidismoipoparatiroidismo, , da osteomalacia, da osteomalacia, da pancreatite acuta, da pancreatite acuta, da paratiroidectomia, da paratiroidectomia, da da steatorreasteatorrea. .
Parametri del ricambio calcico
Valori superiori a quelli considerati normali possono essere determinati: Valori superiori a quelli considerati normali possono essere determinati:
da acromegalia, da acromegalia, dall’uso di contraccettivi, da farmaci cortisonici, dall’uso di contraccettivi, da farmaci cortisonici, da diuretici,da diuretici,da da iperparatiroidismoiperparatiroidismo, , da da iperparatiroidismoiperparatiroidismo, , da da iperprotidemiaiperprotidemia, , da ipersensibilità alla vitamina D, da ipervitaminosi D, da ipersensibilità alla vitamina D, da ipervitaminosi D, da leucemia, da linfomi, da leucemia, da linfomi, da metastasi ossee, da mieloma multiplo, da metastasi ossee, da mieloma multiplo, da morbo di da morbo di HodgkinHodgkin, , da morbo di da morbo di PagetPaget, , da malattia di Von da malattia di Von RecklinghausenRecklinghausen,,da sarcoidosi, da sarcoidosi, da tireotossicosi, da tireotossicosi, da uso di farmaci contenenti litio.da uso di farmaci contenenti litio.
Calcio rimane costante nel sangue e nei liquidi
Parametri del ricambio calcico
Calcitonina
Paratormone
Vitamina D
Paratiroidi4 o 6 poste dietro la tiroide
di 3-5 mm
Paratormonepolipeptide di 80
aminoacidi Calcio
feed back negativo
PTHParatormone
Scheletro
Mantiene costanti le concentrazioni di calcio ionizzato attraverso vari meccanismi
Scheletro
mobilizza il calcio agendo sugli osteoclasti
Intestino
aumenta il riassorbimento di calcio indirettamente tramite l’attivazione
della 1-25 (OH) D3
PTH
Mantiene costanti le concentrazioni di calcio ionizzato attraverso vari meccanismi
Rene: stimola l’idrossilazione in posizione 1 della 25(OH) D3
Rene:
Rene: aumenta il riassorbimento del calcio e del magnesio
Rene:
- aumenta l’eliminazione di fosfati
impedisce che in seguito al riassorbimento osseo si verifichi iperfosfatemia che potrebbe complessare il calcio inibendo di fatto l’azione del PTH
- aumenta l’eliminazione di bicarbonati
riducendo il pH provoca una riduzione del Ca legato alle proteine plasmatiche
- inibisce il riassorbimento di fosfati e bicarbonati a livello del tubulo prossimale
Polipeptide 32 aminoacidi secreto dalle cellule parafollicolari tiroide.
Viene rapidamente secreta se la concentrazione di Ca ione in circolo aumenta.
Calcitonina
L’eccesso di calcitonina (carcinoma midollare della tiroide) o
la mancanza (tiroidectomia totale)
IPOCALCEMIZZANTE
A livello renale aumenta la calciuria e la fosfaturia.
Non sono note azioni a livello intestinale.
Quando il ritmo di turnover osseo è aumentato, la somministrazione di calcitonina produce rapidamente ipocalcemia ed ipofosfatemia mediante
L’INIBIZIONE DEGLI OSTEOCLASTI
la mancanza (tiroidectomia totale)
non producono serie anomalie del ricambio calcico.
Vitamina D (Colecalciferolo)
Idrossilazione in posizione 25 nel
fegato e in posizione 1 nel
rene
La sintesi avviene nello strato
granuloso della Calcio
ATTIVAZIONE
Vitamina D
PTH stimola l’idrossilazione renale ed è indispensabile per l’azione della vitamina a livello
osseo
granuloso della cute per azione
dei raggi u.v.
Calcio
Introduzione con gli alimenti e assorbimento
Effetti biologici
Vitamina D (attiva)
Intestino
stimola l’assorbimento di calcio attraverso la
sintesi di CaBP, proteina legante il calcio che
Scheletro
Stimola il riassorbimento osseo del calcio mediante
l’attivazione degli legante il calcio che
trasferisce il Ca dal polo intestinale a quello
vascolare dell’enterocita
l’attivazione degli osteoclasti
(insieme al PTH)
Rene
Aumenta il riassorbimento tubulare del calcio
Assicura un livello di calcemia e fosforemia tali da indurre calcificazione della matrice organica
ossea
sostanza organica
collagene osteoblasti osteoclasti
sostanza inorganica
idrossiapatite
TESSUTO OSSEO
35% 65%
omeostasi ossea = perfetto pareggio tra deposizione e
riassorbimento
PTH
calcitonina
Vitamina D
Iperparatiroidismo
primitivoprimitivoTumore Tumore
Iperplasia diffusa Iperplasia diffusa ipercalcemiaipercalcemia
secondariosecondarioIperincrezione in seguito Iperincrezione in seguito a bilancio neg del calcioa bilancio neg del calcio
ipo o normocalcemiaipo o normocalcemia
terziarioterziarioSganciato dal secondario Sganciato dal secondario divenendo autonomodivenendo autonomo
ipercalcemiaipercalcemia
Iperparatiroidismo primitivo
• Spesso asintomatico - decorso lento• Litiasi renale fino alla nefrocalcinosi (per l’ipercalciuria)• Osteopenia - osteoporosi – segni di neuropatia periferica - rare
fratture spontanee• Nelle forme di maggior durata aspetti tipici radiologici delle
ossaNelle forme severe sono frequenti disturbi della visioneossa
• Nelle forme severe sono frequenti disturbi della visione-----------------------• Calcemia elevata - Fosforemia ridotta - PTH elevato –
ipercalciuria nel 70% dei casi – fosfatasi alcalina aumentata • Se Ca > 12mg/100 ml: dolori addominali, stipsi, nausea fino a
debolezza muscolare e disordini psichiatrici.• Se Ca > 14 mg/100ml: insufficienza renale------------------------• Adenoma o più raro carcinoma o iperplasia - MEN
Iperparatiroidismo primitivo
• Dosaggio PTH• Ecografia paratiroidea per
localizzare l’adenoma• Agoaspirato con dosaggio diretto • Agoaspirato con dosaggio diretto
del PTH• Scintigrafia paratiroide con
tecnica MIBI• Terapia chirurgica
Iperparatiroidismo secondario
• Presente nelle gravi carenze calciche: rachitismoosteomalaciaosteoporosi postmenopausaleosteoporosi postmenopausaleinsufficienze renali croniche.
• Terapia medica con Calcio, Vit D3 e bifosfonati
Ipoparatiroidismo
IdiopaticoIdiopatico Raro, ereditario, spesso autoimmune. Elevata associazione Raro, ereditario, spesso autoimmune. Elevata associazione con altre malattie autoimmunicon altre malattie autoimmuni
Ipereccitabilità muscolare fino alla tetaniaIpereccitabilità muscolare fino alla tetania
Contrazioni di gruppi muscolari fino alle convulsioniContrazioni di gruppi muscolari fino alle convulsioni--stridore stridore laringeolaringeo--formicolii alle ditaformicolii alle dita--parestesie al volto e alla bocca parestesie al volto e alla bocca
SecondarioSecondarioE’ l’errore più frequente E’ l’errore più frequente durante interventi di durante interventi di tiroidectomia per tiroidectomia per asportazione delle asportazione delle
ghiandole o per lesione ghiandole o per lesione peduncolo vascolarepeduncolo vascolare
laringeolaringeo--formicolii alle ditaformicolii alle dita--parestesie al volto e alla bocca parestesie al volto e alla bocca (mano ad ostetrico(mano ad ostetrico--triplice flessione arti superiori) segno di triplice flessione arti superiori) segno di Chvostek (percussione con martelletto dell’angolo della Chvostek (percussione con martelletto dell’angolo della bocca) e di Trousseau (si chiude a. brachiale con bocca) e di Trousseau (si chiude a. brachiale con sfigmomanometro sopra PA max). sfigmomanometro sopra PA max).
Cute secca e squamosa , rarefazione capelli e peli.Cute secca e squamosa , rarefazione capelli e peli.
Depressione, ansia, labilità emotiva, cute secca, Depressione, ansia, labilità emotiva, cute secca, rugosa.rugosa.
IpocalcemiaIpocalcemia con iperfosforemiacon iperfosforemia
Ipocalciuria Ipocalciuria -- PTH molto bassoPTH molto basso o indosabile.o indosabile.
TerapiaTerapia: Calcio : Calcio -- Vitamina D attivaVitamina D attiva
Controlli periodici per evitare sovradosaggi Controlli periodici per evitare sovradosaggi
Malattie da alterata secrezione di Calcitonina
Carcinoma midollare della Tiroide
Tumore delle cellule parafollicolari
Spesso familiare associato alle MEN II
Dà frequenti metastasi
La calcitonina non influenza la calcemia,
né la fosforemia,
né il rimodellamento osseo
Se il tumore è isolato ci può essere diarrea e arrossamenti del
volto
Diagnosi: dosaggio calcitonina
Terapia: chirurgica
Malattie metaboliche dello scheletro
OSTEOPOROSI
Affezione molto frequente dello scheletro dovuta alla
diminuzione di tessuto diminuzione di tessuto osseo, che conserva un
normale rapporto quantitativo fra
matrice organica (osteoide)
e minerale (idrossiapatite)
Malattie metaboliche dello scheletro
OSTEOPOROSI
La massa ossea raggiunge il suo massimo livello nel corso della terza decade di vita.
Dopo i 40 anni, la velocità di formazione ossea rimane costante ma aumenta il riassorbimento osseo.
Al termine dell’accrescimento la massa ossea di un uomo sta a quella di una donna come 1,5:1;
l’osteoporosi incide prevalentemente nelle donne in un rapporto di 4:1.
La razza nera ha una massa ossea maggiore dei bianchi ed ha minor incidenza di osteoporosi.
Malattie metaboliche dello scheletro
OSTEOPOROSI
Nella dieta della popolazione anziana sarebbero necessari 1000 mg al
giorno di calcio e 20µg/die di vit D (LARN 2014) a causa delle perdite nel
circolo enteroepatico.(LARN 2014) a causa delle perdite nel
circolo enteroepatico.
All’aumentare dell’età si riducono i livelli di 25(OH) colecalciferolo
mentre restano costanti quelli di
1-25(OH)2 D3 a causa di un aumento progressivo del PTH circolante che
stimola oltre alla 1alfa idrossilazione, anche i fenomeni di riassorbimento
osseo.
Malattie metaboliche dello scheletro
OSTEOPOROSI
Dopo i 40 anni sarebbe quindi opportuno a Dopo i 40 anni sarebbe quindi opportuno a scopo preventivo, iniziare una dieta che
comporti l’ingestione di consistenti quote di latte (250 ml contengono 250 mg di calcio),
latticini e cibi arricchiti di vit D.
OSTEOPOROSI
primitiveprimitive
PostclimaterichePostclimateriche--senilisenili--idiopaticheidiopatiche
Accelerata perdita di massa ossea per mancanza Accelerata perdita di massa ossea per mancanza dell’effetto protettivo degli estrogeni nelle donne.dell’effetto protettivo degli estrogeni nelle donne.
Spesso bilancio calcico negativo per scarso apporto Spesso bilancio calcico negativo per scarso apporto dietetico, carenza di Vitamina D e ipercalciuria.dietetico, carenza di Vitamina D e ipercalciuria.dietetico, carenza di Vitamina D e ipercalciuria.dietetico, carenza di Vitamina D e ipercalciuria.
secondariesecondarie
Insufficienza gonadicaInsufficienza gonadica
S. di CushingS. di Cushing
Terapia cortisonica protratta.Terapia cortisonica protratta.
IpertiroidismoIpertiroidismo
IperparatiroidismoIperparatiroidismo
MalassorbimentoMalassorbimento
Cirrosi epaticaCirrosi epatica
Disuso Disuso -- immobilità immobilità –– traumi traumi –– viaggi spazialiviaggi spaziali
Osteoporosi
Normali esami di laboratorio
Evidenti lesioni radiologiche
Per valutare il contenuto calcico delle ossa si esegue la MOC
Terapia Calcio-Vit D3–bifosfonati
Dolori articolari -fratture da traumi minimi e spontanee
OSTEOMALACIA
• Malattia generalizzata delle ossa per insufficiente calcificazionedella matrice organica per per insufficiente calcificazionedella matrice organica per mancanza di azione della Vit D
• Cause:
Ipoalimentazione
Malassorbimenti
Insufficienza renale cronica
OSTEOMALACIA
• La carenza di Vit D determina un ridotto assorbimento del calcio e fosforo, che può indurre iperparatiroidismo secondario con successiva mobilizzazione di calcio dalle mobilizzazione di calcio dalle ossa e ipocalcemia
• Dolori ossei - pseudofratture• Evidenti lesioni ossee
radiologiche
RACHITISMO
� Quadro clinico per carenza di vitamina D che si instaura prima della chiusura delle cartilagini di coniugazione.
� Corrisponde all’osteomalacia degli adulti.
� Carenza nutrizionale-� Carenza nutrizionale-ipoalimentazione-malassorbimento.
� Ispessimento cartilagine epifisaria, rammolimento(malacia) delle ossa con conseguente deformazione e pseudofratture.
� Spesso iperparatiroidismosecondario.
RACHITISMO
� Segni:
- Debolezza muscolare deformazioni condrocostali (rosario rachitico),
- ritardo chiusura fontanelle del cranio e accrescimento di esso, accrescimento di esso,
- deformità delle epifisi delle ossa lunghe, - ritardo della deambulazione e della
dentizione, - irritabilità e distensione addominale
- Tipiche lesioni radiologiche
- Calcio e fosforo ridotto sia nel sangue che nelle urine.
