Imaging - lordoftherays.it · •Linfografia •TC •RNM •PET Non spetta all’imaging il...

REGIONE SICILIANAREGIONE SICILIANA

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”

PALERMOPALERMO

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e BenfratelliOspedale Civico e Benfratelli

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

IImmaaggiinnggdel carcinoma della cervice uterinadel carcinoma della cervice uterina

Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

L’ImagingL’Imaging nei tumori maligni della cervicenei tumori maligni della cervice

•• RxRx ToraceTorace

•• UrografiaUrografia

•• Clisma del colonClisma del colon

•• EcografiaEcografia

•• LinfografiaLinfografia

•• TCTC

•• RNMRNM

•• PETPET

Non spetta all’imaging il riconoscimento di queste forme,che di

solito sospettate ed evidenziate clinicamente e diagnosticate

istologicamente.

Ruolo essenziale Ruolo essenziale dell’dell’imagingimaging ::

•• StadiazioneStadiazione: bilancio di estensione locale e a distanza : bilancio di estensione locale e a distanza

per l’opzione teraper l’opzione tera--peutica (chirurgia,radioterapia, peutica (chirurgia,radioterapia,

chemioterapia) chemioterapia)

•• FollowFollow--up dopo up dopo trattamentotrattamento con eventuale ricerca ricerca

delle complicanze, recidive e delle complicanze, recidive e metastasimetastasi

Stadiazione Clinica

FIGO

0 0 -- T.in situ o preinvasivoT.in situ o preinvasivo

IA IA --T. microinvasivo (< 7mm T. microinvasivo (< 7mm

in orizzontale)in orizzontale)

IB IB -- T. macroinvasivo(> 7mm T. macroinvasivo(> 7mm

in orizzontale)in orizzontale)

IIA IIA -- Estensione al corpo di Estensione al corpo di

utero o al 1/3 sup. di vagina utero o al 1/3 sup. di vagina

IIB IIB -- Estensione parziale ai Estensione parziale ai

parametri (non idronefrosi)parametri (non idronefrosi)

IIIA - Estensione al 1/3 inf.

vagina

IIIB - Estensione completa ai

parametri e/o idronefrosi

IVA - Estensione a vescica e/o

retto ed alla parete pelvica

IVB . Estensione a distanza

(linfonodi, metastasi)

R

A

D

I

O

T

E

R

A

P

I

A

C

H

E

M

I

O

T

E

R

A

P

I

A

C

H

I

R

U

R

G

I

A

IB IIA

IIB IIIB

IVA

IA

La stadiazione mira a stabilire quanto il T. sia esteso in senso longitudinale,

quindi verso l’utero e la vagina (stadi fino al IIIA) , in senso trasversale con

invasione o meno dei parametri e degli ureteri distali, (stadi fino al IIIB), o in

senso sagittale, quindi verso la vescica ed il retto (ovvero stadio IVA), e

l’eventuale estensione ai linfonodi e a distanza (stadio IVB). Pertanto la

stadiazione deve basarsi necessariamente su immagini assiali e sagittali.

Ciò ai fini di scegliere una terapia adeguata al trattamento del tumore.

Nelle forme fino al IIA infatti prevale la chirurgia (isterectomia radicale)

associata alla linfadenectomia. con qualche ruolo della radioterapia pre o

post-operatoria nelle forme più estese, anche se confinate alla cervice.

Nelle forme dal IIB prevale la radioterapia, con qualche ruolo della

chirurgia.

Allo stadio III si utilizza la radioterapia transcutanea + l’endocavitaria.

Stadiazione Clinica e corrispettivo TC-RM

FIGO TC RM

0 0 -- T.in situ o preinvasivoT.in situ o preinvasivo Nessun repertoNessun reperto

IA IA --T. microinvasivo (< 7mm in T. microinvasivo (< 7mm in

orizzontale)orizzontale)

Nessun repertoNessun reperto Tumore iperintenso

IB IB -- T. macroinvasivo T. macroinvasivo

(estensione superiore a (estensione superiore a IA)IA)

Da nessun reperto ad Da nessun reperto ad

un aumento volumetrico un aumento volumetrico

della cervice.della cervice.

Solo nel 50% dei casi il Solo nel 50% dei casi il

tumore tumore si differenzia in si differenzia in

densità rispetto allo densità rispetto allo

stroma ed al parametriostroma ed al parametrio

adiacenteadiacente

Tumore iperintenso

delimitato da stroma

ipointensoIIA IIA -- Estensione al corpo di Estensione al corpo di

utero o al 1/3 sup. di vagina utero o al 1/3 sup. di vagina

IIB IIB -- Estensione parziale ai Estensione parziale ai

parametri(non idronefrosi)parametri(non idronefrosi)

Scomparsa anche

parziale della

delimitazione stromale

IIIA - Estensione al 1/3 inf.

Vagina

estensione al 1/3 inf.

della vagina

IIIB - Estensione completa ai

parametri e/o idronefrosi

Estensione completa ai parametri,idronefrosi

IVA - Estensione a vescica e/o

retto ed alla parete pelvica

estensione a vescica e/o retto

IVB . Estensione a distanza

(linfonodi, metastasi)

estensione a distanza (linfonodi, metastasi)

La TC si è rivelata una metodica non adeguata nella valutazione

degli stadi iniziali, in quanto può non mostrare alcun reperto o

limitarsi a mostrare un aumento di volume della cervice, e soltanto

nel 50% dei casi e dopo somministrazione di mdc può mostrare una

densità differenziale tra il tumore ed il tessuto miometriale o

stromale.

La RM è invece accurata nel riconoscere il tumore e nel definirne la

sede e l’estensione, sin dallo stadio IA o microinvasivo per

dimensioni attorno ai 5 mm, in cià dimostrando un’accuratezza che è

superiore al 90%. Ciò nella maggior parte dei casi limitandosi alla

valutazione dell’immagine in T2W e solo in qualche caso ricorrendo

a quella in T1 con mezzo di contrasto.

In realtà dunque fino allo stadio IIIA vi è una netta prevalenza della

RMN. Oltre questo stadio le due metodiche,TC e RNM, si

equivalgono e di ciò bisogna tenerne conto perché la RM è più

costosa e meno disponibile.

Ruolo di Rx Torace, Urografia e Clisma superato dalla TC ed RM

Ruolo limitato dell’Ecografia:

• Contributo al riconoscimento del tumore ( aumento volumetrico della cervice di

idrometra da ostruzione neoplastica cervicale)

• Contributo alla stadiazione in caso di riconoscimento dell’idronefrosi, di

individuazione di localizzazioni metastatiche

Ruolo limitato della TC :

• Insufficiente per il riconoscimento e la stadiazione delle forme circoscritte alla

cervice (il 50% dei tumori sono isodensi rispetto allo stroma).

• Utile solo negli stadi avanzati (uroTC, metastasi a distanza, piano di radioterapia,

biopsia percutanea).

• sovrapponibile alla RM nella ricerca delle adenopatie

Ruolo fondamentale della RM, ma meno essenziale allo stadio IV

Ruolo delle metodicheRuolo delle metodiche

37HU

.64 HU

84 HU

SMDC

MDC

Ruolo della ETG

L’ETG può dare rilievi morfologici (aumento di

volume) ed ecostrutturali (iperecogenicità). La TC

sdmc da solo rilievi morfologici, ma dopo mdc solo

nel 50% dei casi può far distinguere il miometrio

(f.rossa) dall’area centrale neoplastica (f.bianca)

con per una differente entità della presa del mdc.

La TC nel 50% dei casi da solo rilievi di tipo morfologico, quali la dilatazione della

cavità uterina in presenta di una neoplasia del collo, e l’aumento volumetrico di

questo.

Ruolo della TC

Ospedale CIVICO Palermo

UroTC. Volume rendering con sottrazione automatica dell’osso e visione secondo

diversi punti di vista.

L’Urografia, ma molto meglio l’UroTC, come in questo caso, è in grado di discriminare le forme

ad indicazione chirugica (quelle dove non è presente idornefrosi) dalla forme che a partire dallo

stadio III sono di indicazione radioterapica. In questo caso la ricostruzione multiplanare

secondo la linea rossa ci dimostra che l’infiltrazione dei parametri non interessa i tratti terminali

degli ureteri.

Radiologia Ospedale Civico PA

In questo caso la TC dopo mdc documenta l’ipodensità della formazione

neoplastica (freccia bianca) e l’infiltrazione dei parametri con infiltrazione

delle porzioni terminali degli uretereri (frecce rosse)

Ospedale CIVICO Palermo

UroTC. Il Volume Rendering 3D (quadro normale) anche senza sottrazione dell’osso da una

ottima visualizzazione delle vie urinarie. I tratti terminali degli ureteri in questo caso sono

nascosti dalla vescica; ma se si adotta la visione posteriore, eventualmente tagliando il

sacro, possono essere ben valutati. La MIP dimostra bene l’idronefrosi da infiltrazione

dell’uretere in sede terminale, il che è sufficiente a stadiare dal III B in poi.

RMNRMN

• E’ la metodica migliore per la stadiazione del cancro della

cervice

• Ha una elevata capacità di rilevare le alterazioni a caricodei tessuti molli e di individuare le lesioni di dimensioniridotte.

• a differenza della TC individua le lesioni, non solo per lapresenza di alterazioni morfologiche, ma soprattutto per lapresenza nelle sequenze T2 W (senza mdc) dimodificazioni del segnale correlabili la presenza ed iltipo di lesione.

L’imaging RM in T2 consente una

valutazione ottimale della estensione

locale del tumore, molto più precisa di

quella clinica, consentendo una miglio-

re programmazione del trattamento

terapeutico (chirurgico, radioterapico

e/o chemioterapico))..

L’unicaL’unica altraaltra sequenzasequenza cheche puòpuò essereessere

utileutile èè lala TT11 concon mezzomezzo didi contrastocontrasto..

vaginavescica

retto

E

M

T

Facilità di riconoscimento del tumore in T2 : il tumore è

lievememnte iperintenso, lo stroma è ipointenso, il piano di clivaggio

adiposo (freccia rossa) notevolmente iperintenso.

Segnale RM dei TUMORI EPITELIALI in T2WSegnale RM dei TUMORI EPITELIALI in T2W

vescica

stroma

tumore

retto

T2

Facilità di riconoscimento del tumore (confronto tra T2 e T1mdc). Si

può notare che la lesione è visibile in T2 sotto forma di aumento

volumetrico con deformazione del collo dell’utero con lieve iperintensità,

che trova conferma nella lieve presa di contrasto in T1mdc.

T2 T1mdc

Segnale dei TUMORI NON EPITELIALI in T2W

ADENOMALesione multicistica con componenti

solide nel contesto dello stroma

IPERPLASIA ENDOCERVICALEmassa multicistica

T2

POLIPO CISTICO CERVICALE- massa multicistica nel canale cervicale - -

T1T2

Segnale dei TUMORI NON EPITELIALI in T2W

CISTI DI NABOTHsviluppo nel contesto dello stroma; debolmente iperintense in T1, iperintense in T2,

T1 T2

TUMORE NEUROENDOCRINO (carcinoide)

- massa iperintensa in T2 delimitatadelimitata dallo stroma -

D.D con TUMORI NON EPITELIALI

T2 T2

LINFOMA- massa ipointensa in T2 con disomogeneo CE in T1 mdc -

T2 T1mdc

MELANOMA : tumore ipointenso in T2 ed

iperintenso in T1 senza mdc. E’ l’unica neoplasia

che ha questo segnale nelle due sequenze.

T2T1 smdc

LEIOMIOMA CERVICALEmassa lievemente e disomogerneamente iperintensa in T2 ;

immagini di vuoto di segnale vascolare in T1

T2 T1

Stadiazione RM

Stadio IA : la neoplasia ha un diametro inferiore a 7 mm,

IA

Stadiazione RM

Vescica

Vescica

Stadio IB - Massa iperintensa

protrudente (>7mm) nel fornice poste-

riore della vagina circondata da un

cercine ipointenso continuo (stroma).

IB

Stadio IB : in T2 tumore è iperintenso e si estende lungo il margine

posteriore (frecciaa nera); in T1mdc si conferma l’estensione del tumore

Stadio IB :: in T2 tumore iperintenso con stroma non interrotto(freccia) ; In

T1 mdc presa di contrasto del tumore (freccia)

T2T2 T1T1mdcmdc

Stadio IB : in T2 tumore iperintenso esofitico (a cavolfiore), impiantato sul

labbro posteriore della portio senza estendersi al corpo dell’utero; stroma

non interrotto (frecce),

Stadiazione RM

IB

T2

Stadio IIA : massa endofitica iperintensa in T2 con identificazione di uno

stroma ipointenso normale (freccia verde). Presenza di linfonodo

otturatorio (freccia rossa) risultato negativo all’istologia.

Stadiazione RM

IIA

T2

Il tumore iperintenso (freccia bianca) è delimitato dallo stroma (freccia

nera), ma non si tratta di IB, bensì di un IIA perché in sagittale si estende

lungo la parete posteriore del corpo dell’utero, deformando la cavità uterina

N.B. Per la dimostrazione del grado di estensione longitudinale è necessaria l’immagine in

sagittale, che in questo caso dimostra anche la mancata interruzione dello stroma (freccia

verde)

T2 T2

DelimitazioneDelimitazione stromalestromale ma ma estensioneestensione al al corpocorpo dell’uterodell’utero ((stadiostadio IIA).IIA).

PresenzaPresenza didi CistiCisti didi NabothNaboth ((freccefrecce))

T2 T2

In sagittale T2 può apprezzarsi il tumore iperintenso rispetto al miometrio

estendentesi al corpo uterino. La valutazione in assiale sarebbe necessaria per

escludere il IIB (infiltrazione dei parametri). Le frecce rosse indicano l’integrità dei

piani di clivaggio grassosi con la vescica ed il retto.

vescica

T2T2

Stadiazione RM

IIA

o

IIB?

Stadio IIB. Massa endofitica iperintensa che rimpiazza la cervice con

parziale interruzione dell’anello stromale. Coesiste cisti ovarica.

Stadiazione RM

IIB

Vescica

Cisti ovarica

Clivaggio vescico-uterino

Stroma interrotto

T2

Stadio II B : irregolarità dell’interfaccia tra tumore e parametri

T1 T2

Stadio IIB : massa iperintensa in T2 occupante la cervice con

invasione parametriale bilaterale a ridosso dei vasi

Stadiazione RM

IIB

T2

Stadio IIB: invasione bilaterale del parametrio senza raggiungere

la parete pelvica (testa di frecce) ; Idrometra secondaria ad ostruzione

neoplastica della cervice.

Stadiazione RM

idrometra

T2 T2

Stadio IIIA : tumore esteso al

terzo inferiore della vagina (freccia

rossa).

Stadiazione RM

IIIA

T2

Stadio IIIA : massa iperintensa in T2 invadente i fornici vaginali

anteriori e posteriori e il terzo inferiore della vagina (freccia nera).

Conservati appaiono i piani di clivaggio con la vescia ed il retto (frecce

rosse).

Stadiazione RM

IIIA

T2

Stadio IIIB : estensione della massa iperintensa, all’utero ed alla parete

vaginale (sez sagittale), ai parametri (sez.assiale) ed ispessimento della

parete muscolare della vescica ; ureteronefrosi con stop iuxtavescicale.

Stadiazione RM

IIIB

STADIO IIIB . Infiltrazione dell’uretere

con idronefrosi, stop iuxtavescicale,

con iperintensità dei tessuti circostanti

da edema periureterale (freccia).T2

Stadio IVA : tumore invadente il retto e la vescica. Ampia massa

iperintensa in T2 invadente i fornici vaginali e la parete posteriore

della vescica.

Stadiazione RM

Infiltrazione della vescica visibile in

T2 ed in T1mdc (frecce)

T2 T2

T1 mdc

Stadio IVA - Tumore invadente la parete posteriore della vescica : la

parete muscolare ipointensa della vescica a livello della neoplasia (frecce)

risulta interrotta . Presente il piano di clivaggio con il retto (freccia rossa).

T2

Invasione del retto : T2 assiale e sagittale(frecce).

T2T2

Invasione delle vescica e degli

ureteriInvasione della vescica e del

retto

T1mdc T1mdc

Stadio IVA. Massa necrotica estendentesi al parametrio dx ed

infiltrante la parete posteriore dx della vescica, con esclusione

funzionale del rene dx e modesta dilatazione delle vie urinarie di

sinistra.

T1mdc

Stadio IV : Invasione della parete pelvica, dei muscoli e del sacro

(frecce)

Stadio IVB : neoplasia cervicale con

reperto TC di linfonodi paraortici

(frecce) e di mts epatiche (frecce rosse)

Stadio IVB : MTS POLMONARI

TC ed RM hanno la stessa accuratezza diagnostica e gli stessi limiti

legati ad una valutazione esclusivamente morfologica.

Imaging delle linfoadenopatie Imaging delle linfoadenopatie

Stadio IB . Il linfonodo iliaco esterno

si rivelò di tipo infiammatorio

LINFOGRAFIA

La linfografia prescinde dal criterio dimensionale


Linfografia : presenza di difetto Linfografia : presenza di difetto

di riempimento in un linfonodo di riempimento in un linfonodo

Stadio clinico IIB rivalutato IVB : linfoadenomegalie delle catene ilia-

che esterne (testa di frecce) , alcune con aspetto necrotico (frecce), che

depone per la natura metastatica

La PET ha aumentato la sensibilità della TC e della RM nella

individuazione delle MTS, ma il problema delle micrometastasi resta.


Linfonodo paraortico solitario che

presenta captazione alla PET con

fluorodeossiglucosio (FDG)


Stadio clinico Stadio clinico 1B, 1B,

rivalutato in IVBrivalutato in IVB

VALUTAZIONE DEI LINFONODI PEVICI NEI TUMORI VALUTAZIONE DEI LINFONODI PEVICI NEI TUMORI

MALIGNI DELL’UTEROMALIGNI DELL’UTERO

Veri

positivi

Falsi

positivi

Veri

negativi

Falsi

negativi

Sensibilità Specificità

TAC 25 5 159 27 48 97

RM 29 15 147 15 54 90

PET 13 36(*) 126 40(*) 24,5 77,3

(*) tali valori sono determinati dal tracciante gli ureteri e nella vescica

RM falso neg / PET vero positivo RM vero neg / PET falso positivo

Linfocele bilaterale (L) che comprime la vescica ed

ematoma della parete addominale anteriore (frecce).

Imaging delle complicanzeImaging delle complicanze

Fistola tra retto e vescica dopo trattamento con radioterapia

Imaging delle complicanze Imaging delle complicanze

Sigmoidite dopo radioterapia

Imaging delle complicanzeImaging delle complicanze

Massa iperintensa nel fondo vaginale,

recidiva di stadio IB trattato con isterectomia

Imaging delle recidiveImaging delle recidive

T2

Recidiva a 14 mesi dopo

trattamento radioterapico risolutivo


T2

Recidiva di uno stadio clinico IB trattato con isterectomia


Recidiva dopo radioterapia


Recidiva dopo trattamento chirurgico: TC con mdc, che dimostra

l’invasione della parete pelvica e l’infiltrazione della vescica (freccia vuota)

Imaging delle recidive Imaging delle recidive

Recidive a carico dei

linfonodi (otturatorio ed

aortocavale) dopo tratta-

mento chirurgico (frecce)


Linfoadeopatia metastatica otturatoria (freccia rossa). L’uretere a valle

(freccia bianca) è opacizzato per reflusso vescico-ureterale.

COR SAG1

SAG2

D.D. tra fibrosi e recidiveD.D. tra fibrosi e recidive-- ruolo di TC,RM e PET ruolo di TC,RM e PET --

• Nelle immagini T2 W in generale la fibrosi è ipointensa e

la recidiva è iperintensa, con possibilità di falsi positivi per

presenza di flogosi, edema e necrosi

• L’acquisizione in T1 dopo MDC aumenta l’accuratezza

della metodica nell’individuare le recidive. Tuttavia rimane

la possibilità di una falsa positività dovuta alle modificazioni

dopo un recente trattamento con radioterapia.

• La TC offre la grossa opportunità di una biopsia guidata

nei casi dubbi.

• La PET è dotata di una elevata sensibilità e specificità

nell’individuazione di recidiva del processo neoplastico

Quadro normale dopo isterectomia per tumore. allo stadio IIA :

fondo vaginale e pareti a bassa intensità.

Imaging della risposta alla terapiaImaging della risposta alla terapia

T2T2


Stadio IB trattato con una dose di 45 Gy di radiazioni :risposta in

termini di dimensioni della neoplasia e di intensità di segnale.

La risposta avviene nell’arco di 3-9 mesi a seconda della

grandezza del tumore.

T2

T2

Buona risposta alla radioterapia : controllo a 4 mesi


T2

Controllo CT della linfoadenectomia : punti metallici ed

assenza di linfoadenomegalie


Insuccesso della terapia : controllo a 2 mesi dal trattamento

(stesso segnale)


T2

CONCLUSIONI

- La MR basale T2 W rappresenta la migliore modalità per

il riconoscimento del tumore ed il bilancio locale, la risposta

alla terapia ed il riconoscimento delle recidive; l’imaging

RM può essere potenziata dallo studio dinamico in T1W

con contrasto.

- MR e TC sono sovrapponibili sia nella valutazione delle

forme avanzate che nella ricerca del coinvolgimento

linfonodale. La TC è molto più rapida, è meno costosa, ma

utilizza mdc iodato e radiazioni.

- La TC trova maggiori indicazioni nello studio delle

complicanze e nell’esecuzione di biopsie guidate.

- La PET aumenta la sensibilità e specificità di queste

tecniche.

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