LE COLANGIOGRAFIE A RM (CRM e CPRM) - lordoftherays.it A RM.pdf · particolare nello studio dei...

REGIONE SICILIANAREGIONE SICILIANA

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”

PALERMOPALERMO

DIPARTIMENTO DIPARTIMENTO DIDI “ SCIENZE RADIOLOGICHE“ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO SERVIZIO DIDI DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e Ospedale Civico e BenfratelliBenfratelli

( Direttore : ( Direttore : Prof.VincenzoProf.Vincenzo Alessi)Alessi)

IMAGING DELLE VIE BILIARIIMAGING DELLE VIE BILIARI

LE COLANGIOGRAFIE A RM LE COLANGIOGRAFIE A RM (CRM e CPRM)(CRM e CPRM)

Vincenzo AlessiVincenzo Alessi Convegno”Efficacia ed Efficienza in Gastroenterologia” - 2002

A. METODICHE NON STRUMENTALI :A. METODICHE NON STRUMENTALI :

•• ECOGRAFIAECOGRAFIA

•• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATATOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

•• COLANGIOGRAFIA CON RMCOLANGIOGRAFIA CON RM

B. METODICHE STRUMENTALI:B. METODICHE STRUMENTALI:

•• COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIACOLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

•• COLANGIOGRAFIA TRANSKERRCOLANGIOGRAFIA TRANSKERR

•• COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA (PTC)COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSEPATICA (PTC)

•• COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)

Metodiche di studio delle VBMetodiche di studio delle VB

• Colecistografia

• Colangiografia endovenosa

Metodiche di studio delle VBMetodiche di studio delle VB con Risonanza Magnetica (con Risonanza Magnetica (Colangiografie a RMColangiografie a RM))

•• Colangiografia con mezzo Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM)di contrasto epatobiliare (CRM) (indicazione principale nello (indicazione principale nello studio delle vie biliari non dilatate,studio delle vie biliari non dilatate, in in particolare nelloparticolare nello studio dei donatori per il trapianto di fegatostudio dei donatori per il trapianto di fegato))

••Colangiopancreatografia Colangiopancreatografia diretta senza mdc (CPRM)diretta senza mdc (CPRM)

(indicazione principale nello (indicazione principale nello studio delle vie biliari dilatatestudio delle vie biliari dilatate, in , in particolare nelloparticolare nello studio della patologia ostruttiva studio della patologia ostruttiva e negli e negli studi dinamici con secretina))

CRM ( colangiografia a RM) , perché si ottiene solo la visualizzazione delle vie biliari;

CPRM (colangiopancreatografia a RM), perché si ottiene anche la visualizzazione del dotto

pamcreatico di Wirsung

Colangiografia con mezzo Colangiografia con mezzo di contrasto epatobiliare (CRM)di contrasto epatobiliare (CRM)

TECNICA:TECNICA:

Sequenza : Sequenza : GRE T1 3DGRE T1 3D

TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA 40°°

Spessore Spessore sliceslice ; 2,2 mm; 2,2 mm

Matrice 256x160Matrice 256x160

Piano coronalePiano coronale

29 Partizioni29 Partizioni

Ricostruzioni MIPRicostruzioni MIP

24“ di apnea24“ di apnea

METODOLOGIA:

MDC paramagnetico: MNMDC paramagnetico: MN--DPDP DPDP ((MangafodipirMangafodipir triNatriNa))

Elevata eliminazione nelle vie biliari Elevata eliminazione nelle vie biliari (50%)(50%)

Dose : 15 ml (1Dose : 15 ml (1--2 ml/min) endovena2 ml/min) endovena

Acquisizione delle immagini a partire Acquisizione delle immagini a partire da 10’ dalla somministrazioneda 10’ dalla somministrazione

RAD CIVICO PARAD CIVICO PA

••incremento lineare del numero di trapianti incremento lineare del numero di trapianti

epatici negli ultimi 10 anniepatici negli ultimi 10 anni

••disponibilita’ limitata di organi da trapiantaredisponibilita’ limitata di organi da trapiantare

Recente introduzione del trapianto da donatore vivente

Trapianto di fegatoTrapianto di fegato

Trapianto di fegatoTrapianto di fegato

Selezione donatore Pianificazione

intervento chirurgico

Individuazione anomalie delle vie biliari

(45% della popolazione)

Trapianto di fegato da viventeTrapianto di fegato da vivente Controindicazioni all’interventoControindicazioni all’intervento

• triforcazione (8-11%)

• sbocco anomalo del dotto ant-sup dx. nell`epatico sn (13%)

Indicazione alla colangio-RM per una valutazione preliminare del soggetto sano candidato alla donazione di fegato.

Colangio-RM con mdc (Mn-DPDP) Radiologia Civico – Palermo: Magnete 1,5 T -Picker

Post.dx.

Ant.dx.

Sn

Cistico

Coledoco Anatomia RM

delle vie biliari

con mdc

epatobiliare

(Teslascan)

Radiologia “Civico” Palermo

Anatomia RM delle vie biliari con mdc epatobiliare (Teslascan)

Colangio-RM con mdc epatobiliare Anomalia del ramo anteriore dx. (**), che sbocca direttamente nell’epatico comune, subito a ridosso del cistico (*)

*

**


LaLa CPRMCPRM èè unauna nuovanuova tecnicatecnica didi imagingimaging cheche

consenteconsente didi ottenereottenere immagini,immagini, similisimili aa quellequelle delladella

ColangiopancreatografiaColangiopancreatografia perper viavia EndoscopicaEndoscopica (ERCP)(ERCP)

eded allaalla ColangiografiaColangiografia PercutaneaPercutanea TransepaticaTransepatica (PTC)(PTC) ,,

mama senzasenza l’utilizzol’utilizzo didi mezzomezzo didi contrastocontrasto ee senzasenza

alcunaalcuna manovramanovra invasivainvasiva sulsul pazientepaziente

Colangiopancreatografia diretta senza mezzo Colangiopancreatografia diretta senza mezzo di contrasto (CPRM) :di contrasto (CPRM) : definizionedefinizione


LaLa CPRMCPRM èè basatabasata sull’impiegosull’impiego didi sequenzesequenze

superveloci,superveloci, fortementefortemente pesatepesate inin TT22,, cheche

determinanodeterminano esaltazioneesaltazione deldel segnalesegnale deidei liquidiliquidi

staticistatici normalinormali (bile,(bile, urina,urina, LCR)LCR) ee patologicipatologici

(raccolte(raccolte liquide)liquide) ,, cheche vengonovengono rappresentatirappresentati inin

biancobianco rispettorispetto aiai tessutitessuti circostanticircostanti..

Colangiopancreatografia diretta (CPRM) :Colangiopancreatografia diretta (CPRM) : definizionedefinizione

In CPRM la visualizzazione diretta delle vie biliari e di quelle pancreatiche è possibile

utilizzando due diverse tecniche :

a) La tecnica multislice, con spessore di 4-6 mm, per la visualizzazione delle singole

slices, o con spessori inferiori da utilizzare anche con ricostruzioni MIP ad effetto 3D.

b) La tecnica single slice con spessori variabili fino a 70 mm, in cui l’effetto volume

parziale delle strutture circostanti viene annullato mediante l’adozione della

soppressione del grasso, che cancella queste strutture, esaltando quelle ad alta intensità

di segnale perche a contenuto liquido, realizzando una sorta di “effetto MIP”.

SFSE T2 multislice (strato sottile : 6 mm)

SFSE T2 single slice

(strato spesso : 20(strato spesso : 20--75 mm) 75 mm)

Aspetti tecnici Radiologia “Civico” Palermo

SFSE T2 multislice

•• Sequenza di acquisizione EXPRESS : TE 105 ms,TR 8000 ms, Sequenza di acquisizione EXPRESS : TE 105 ms,TR 8000 ms,

FT 128FT 128, matrice 512x384, matrice 512x384

•• Spessore Spessore sliceslice : 6: 6--8 mm (128 mm (12--15 15 slicesslices))

•• Durata dell’acquisizione 18”Durata dell’acquisizione 18”

•• Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assialiProiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali


SFSE T2 single slice

• Sequenza di acquisizione EXPRESS : TI:135 ms, TE 210 ms

TR 8000 ms, FT 264, matrice 512x384; soppressione grasso

• Spessore slice : 20-75 mm (una sola slice)

• Durata dell’acquisizione 4”

• Proiezioni : a) coronali ; c) oblique; c) sagittali; d) assiali


SFSE T2 multislice SFSE T2 single slice

Aspetti metodologici • Eventuale somministrazione orale di mdc

superparamagnetico (a base di ferro, succo di

mirtillo)

• Eventuale somministrazione orale di acqua


Aspetti metodologiciAspetti metodologici

1.1. Acquisizioni multislice assiali e coronaliAcquisizioni multislice assiali e coronali.. 2. Determinazione dei volumi d’interesse2. Determinazione dei volumi d’interesse

3. Acquisizioni single . Acquisizioni single sliceslice

4.4. Ulteriore volumi d’interesse e relative Ulteriore volumi d’interesse e relative acquisizioni single acquisizioni single sliceslice

Radiologia “Civico” Palermo Radiologia “Civico” Palermo

A

A

C

B

B C

Le immagini A,B,C, corrispondono

ai rispettivi volumi selezionati nelle

immagine assiale di referimento

OAS

Coronale OAD

N.B. Le frecce indicano la consequenzialità

delle immagini ottenute dai rispettivi volumi

campione selezionati.

Assiale Sagittale

11.. ValutazioneValutazione deldel pazientepaziente ittericoitterico

2. Studio della calcolosi biliare2. Studio della calcolosi biliare

3. Stenosi biliari benigne3. Stenosi biliari benigne

5. Anastomosi bilio5. Anastomosi bilio--digestivedigestive

6. Neoplasie6. Neoplasie

4. Monitoraggio dei pazienti dopo 4. Monitoraggio dei pazienti dopo

colecistectomia laparoscopicacolecistectomia laparoscopica

CPRM senza mdc CPRM senza mdc -- indicazioni indicazioni --

7. Studi dinamici con secretina7. Studi dinamici con secretina

CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo

11.. ValutazioneValutazione deldel pazientepaziente ittericoitterico

A)A) NellaNella praticapratica clinicaclinica lala distinzionedistinzione tratra itteroittero medicomedico eded itteroittero chirurgicochirurgico vieneviene eseguitaeseguita moltomolto facilmentefacilmente concon l’ecografial’ecografia,, cheche èè inin gradogrado didi dimostraredimostrare concon accuratezzaaccuratezza moltomolto elevataelevata ((9999%%)) soltantosoltanto lala dilatazionedilatazione delledelle vievie biliari,biliari, risultandorisultando inveceinvece pocopoco efficaceefficace nellanella definizionedefinizione delladella sedesede ee lala causacausa dell’ostacolodell’ostacolo..

B)B) LaLa CPRMCPRM puòpuò daredare unauna definizionedefinizione esattaesatta delladella morfologiamorfologia delledelle vievie biliaribiliari ancheanche sese nonnon dilatatedilatate,, indicandoindicando ilil calibrocalibro ee lala relativarelativa estensioneestensione delladella dilatazione,dilatazione, lala sedesede dell’occlusione,dell’occlusione, ee lala morfologiamorfologia dell’arrestodell’arresto inin basebase allaalla qualequale risalirerisalire allaalla naturanatura dell’ostruzione,dell’ostruzione, concon un’un’ imagingimaging eded unauna semeioticasemeiotica sovrapponibilisovrapponibili aa quellequelle delledelle indaginiindagini strumentalistrumentali concon opacizzazioneopacizzazione direttadiretta delledelle vievie biliaribiliari (ERCP,(ERCP, PTC,PTC, colangiografiacolangiografia intraoperatoriaintraoperatoria))..

C)C) Nell’iterNell’iter diagnosticodiagnostico deldel pazientepaziente ittericoitterico lala CPRMCPRM puòpuò sostituiresostituire inin pienopieno

tuttetutte lele altrealtre metodichemetodiche,, inin quantoquanto individuaindividua moltomolto megliomeglio delladella ecografiaecografia lala

presenzapresenza didi unauna dilatazionedilatazione delledelle vievie biliari,biliari, forniscefornisce aspettiaspetti morfologicimorfologici

sovrapponibilisovrapponibili aa quelliquelli delladella ERCPERCP ee PTCPTC,, eded èè inin grado,grado, comecome lala TC,TC, didi studiarestudiare lele

strutturestrutture circostanticircostanti allealle vievie biliaribiliari ee didi riconoscerviriconoscervi lala presenzapresenza didi processiprocessi

patologicipatologici estrinseciestrinseci..

CPRM senza mdc : aspetti normali


Quadro normale. Da notare la rappresentazione anche del tratto terminale del Wirsung

(freccia nell’immagine dx.) anche se sottile di calibro.La presenza di liquido ne duodeno

permette di apprezzarne la plicatura e la papilla (freccia nell’immagine sn.).

CPRM senza mdc : nell’ittero

Situs inversus. Dilatazione

della colecisti, delle vie biliari

e del Wirsung (W) da

alterazione della parete

duodenale in sede papillare,

dove si nota una scomparsa

della plicatura.


Colangite sclerosante : aspetto dilatato e “distorto” delle vie biliari

intraepatiche.

CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare2. Studio della calcolosi biliare

A)A) L’ecografiaL’ecografia èè aa tutt’oggitutt’oggi considerataconsiderata lala metodicametodica didi primaprima sceltascelta,, mama lala suasua accuratezzaaccuratezza diagnosticadiagnostica presentapresenta un’ampiaun’ampia variabilitàvariabilità ((2020--8080%%),), concon unauna sensibilitàsensibilità didi appenaappena ilil 6060%% ,, ee concon fortiforti limitazionilimitazioni nelnel casocaso didi localizzazionelocalizzazione nelnel coledococoledoco distaledistale.. AttualmenteAttualmente ilil suosuo impiegoimpiego èè soltantosoltanto giustificatogiustificato dall’ampiadall’ampia disponibilitàdisponibilità delledelle apparecchiatureapparecchiature,, dalladalla facilitàfacilità didi esecuzioneesecuzione eded ii bassibassi costicosti..

B)B) InIn casocaso didi fallimentofallimento dell’ecografiadell’ecografia sisi èè fattofatto ricorsoricorso allaalla ERCPERCP.. MaMa questaquesta metodicametodica èè invasivainvasiva

(morbilità(morbilità deldel 1010%%,mortalità,mortalità 00,,44--11%%),), ee puòpuò nonnon essereessere eseguibileeseguibile (derivazioni(derivazioni biliobilio--digestivedigestive,,

gastroresezionegastroresezione secondosecondo BilrothBilroth II,II, processiprocessi patologicipatologici delladella papilla)papilla).. AttualmenteAttualmente ilil ricorsoricorso all’ERCPall’ERCP

èè giustificatogiustificato solosolo dada unauna elevataelevata probabilitàprobabilità didi procedureprocedure intervenzionisticheintervenzionistiche sullasulla basebase deldel quadroquadro

clinicoclinico..

CPRM : accuratezza diagnostica nella litiasi biliareCPRM : accuratezza diagnostica nella litiasi biliare

SensibilitàSensibilità 100%100% SpecificitàSpecificità 73%73%

LendinghenLendinghen V V etet al al –– GastrointestGastrointest End 1998End 1998

SensibilitàSensibilità 91% Specificità91% Specificità 8484

Calvo Calvo MMMM MayoMayo ClinClin ProcProc 20022002

RAD RAD

CIVICO PACIVICO PA

C)C) LaLa CPRMCPRM rappresentarappresenta lala metodicametodica alternativaalternativa nonnon invasivainvasiva perper lolo studiostudio delladella litiasilitiasi biliarebiliare.. ConCon lala CPRMCPRM èè possibilepossibile discriminarediscriminare lele formazioniformazioni litiasichelitiasiche dalladalla bilebile circostante,circostante, indipendentementeindipendentemente daldal loroloro contenutocontenuto inin CaCa..

II calcolicalcoli presentanopresentano assenzaassenza didi segnalesegnale cheche sisi contrapponecontrappone all’iperintensitàall’iperintensità delladella bile,bile, ee appaionoappaiono comecome “difetti“difetti didi riempimento”riempimento” oo “immagini“immagini didi arrestoarresto aa casco”casco” ..

CPRM senza mdc : nella Calcolosi

Malattia di Caroli :

dilatazione cistica delle vie

biliari con calcoli

Arresto a casco

Cistico

Wirsung Calcoli

CPRM senza mdc : nella CalcolosiCPRM senza mdc : nella Calcolosi

)

Calcolo nella colecisti Haste 70 mm Haste 6 mm


Arresto a casco

Cistico

Wirsung Calcoli

Si tratta di diversi piccoli calcoli impilati, che

vengono rappresentati come unico calcolo.


Immagini da calcoli

calcolo

Immagini da calcolo in assiale : area di

assenza di segnale circondata dalla

iperintensità della bile


coronale assiale


I dubbi sulla causa dell’assenza di segnale in corrispondenza del coledoco prossimale (che talvolta possono essere dati da

clips metalliche dopo interventi di colecistectomia) sono fugati dall’immagine assiale ottenuta dal volume campione

selezionato sull’immagine coronale.

Calcolosi gigante del coledoco : consequenzialità della immagini a partire da un volume campione

(seguire le frecce). Il calcolo è caratterizzato dall’assenza di segnale e dall’essere circondato da bile.

CPRM senza mdc : nella Calcolosi Radiologia “Civico” Palermo

Assiale 6 mm Coronale 30 mm

Assiale 30 mm Sagittale 30 mm

calcolo

calcolo

calcoli



Calcolosi gigante del coledoco

D)D) NellaNella litiasilitiasi delladella colecisticolecisti,, lala CPRMCPRM nonnon trovatrova unun ruoloruolo inin quantoquanto l’elevatal’elevata accuratezzaaccuratezza diagnosticadiagnostica dell’Ecografiadell’Ecografia renderende quest’ultimaquest’ultima lala metodicametodica didi primaprima sceltascelta..

LaLa CPRMCPRM puòpuò peròperò essereessere considerataconsiderata importanteimportante nellanella fasefase preoperatoriapreoperatoria :: a)a) perper lala ricercaricerca didi unauna calcolosicalcolosi delladella VBPVBP associataassociata;; b)b) perper lala individuazioneindividuazione didi anomalieanomalie deldel cisticocistico (corto(corto oo lungo)lungo)

CPRM senza mdc : nella Calcolosi della Colecisti

Calcolo nella colecisti. L’esame,

effettuato in fase preoperatoria per lo

studio delle vie biliari, ha dimostrato

una dilatazione del coledoco e del

Wirsung da oddite stenosante,

facendo porre l’indicazione per una

sfinterotomia

W


CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecistiCPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti

Sabbia biliare (2 casi) . Haste multislice. A sn. aspetto a duplice strato con sabbia sedimentata nella

porzione declive formando un livello con la bile iperintensa sovrastante. A destra aspetto omogeneo, con

intensità di tipo intermedio, da differenziare da una neoplasia dimostrando la mancata presa di contrasto.

Situazione opposta alla precedente : qui

in posizione declive vi è la bile!!!!!!

CPRM senza mdc : nella Calcolosi della colecisti


Fig.30. Sabbia biliare . ETG (a sn) ed

Haste (a dx) . In ETG Aspetto a triplice

strato; la bile è rappresentata dalla

porzione anecogena posta in sede

antigravitaria rispetto ai due strati

sottostanti determinati da microcalcoli

.Analogo aspetto in RM dove i due strati

inferiori hanno una intensità inferiore alla

bile sovrastante (sabbia sedimentata).

CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare : limiti2. Studio della calcolosi biliare : limiti

E)E) LeLe limitazionilimitazioni riguardanoriguardano ilil riconoscimentoriconoscimento delledelle piccolepiccole formazioniformazioni litiasichelitiasiche concon CPRMCPRM singlesingle sliceslice,, lala cuicui presenzapresenza (con(con ilil tipicotipico vuotovuoto didi segnale)segnale) puòpuò essereessere mascheratamascherata dalladalla iperintensitàiperintensità delladella bilebile.. SpessoSpesso lala presenzapresenza didi piccolipiccoli calcolicalcoli puòpuò essereessere sospettatasospettata inin basebase adad unauna circoscrittacircoscritta ee sfumatasfumata riduzioneriduzione deldel segnalesegnale delladella bile,bile, dada valutarevalutare mediantemediante acquisizioniacquisizioni multislicemultislice..AltroAltro problemaproblema èè ilil riconoscimentoriconoscimento didi bollebolle d’ariad’aria dopodopo sfinterotomiasfinterotomia..


Single slice 70 mm Multi slice 7 mm

L’immagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo

sospettare la presenza di piccoli calcoli, che vengono

invece ben dimostrati nell’immagine a 7 mm.


CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo 2. Studio della calcolosi biliare2. Studio della calcolosi biliare


Effetto parziale nell’imagine a 70 mm, risolto dall’immagine a 7 mm.




Calcolo infundibulare


L’immagine a 70 mm, a causa del volume parziale fa solo sospettare la presenza di un secondo

calcolo insede infundibulare, che viene invece ben dimostrato nell’immagine a 7 mm.

3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,

iatrogene)iatrogene)

A)A) NelleNelle stenosistenosi flogisticheflogistiche ((postpost--papillitichepapillitiche)) l’ecografial’ecografia èè insufficienteinsufficiente.. LaLa CPRMCPRM haha inveceinvece unauna elevataelevata accuratezzaaccuratezza diagnostica,diagnostica, inin quantoquanto dada un’adeguataun’adeguata rappresentazionerappresentazione morfologicamorfologica didi unun alberoalbero biliarebiliare nonnon normalenormale ((dilatazionedilatazione diffusa,diffusa, aspettoaspetto aa beccobecco didi flautoflauto deldel trattotratto distaledistale),), spessospesso associataassociata aa dilatazionedilatazione deldel WirsungWirsung..


Papillite stenosante Papillite stenosante


A sn aspetto a corona di rosario del wirsung da riferire a pamcreatite cronica

CPRM senza mdc : nelle stenosi benigne


B)B) NelleNelle stenosistenosi iatrogeneiatrogene (post(post--colecistectomia),colecistectomia), solitamentesolitamente localizzatelocalizzate alal 11//33 mediomedio delladella VBP,VBP, lala CPRMCPRM permettepermette unauna visualizzazionevisualizzazione completacompleta dell’alberodell’albero biliare,biliare, mostrandomostrando lala dilatazionedilatazione aa monte,monte, nonchénonché lala stenosistenosi stessastessa ((aspettoaspetto imbutiformeimbutiforme),), concon tendenzatendenza allaalla sovrastimasovrastima deldel suosuo gradogrado..

CollateralmenteCollateralmente lala RMRM puòpuò dimostraredimostrare l’assenzal’assenza didi tessutotessuto patologicopatologico attornoattorno allaalla viavia biliarebiliare inin stenosistenosi..

CPRM senza mdc : ruolo CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,

iatrogene) iatrogene)

Stenosi imbutiforme post-colecistectomia, con presenza di frammento di tubo di drenaggio e di

raccolta liquida paracoledocica. I reperti trovano conferma nelle immagini assiali a dx..

Immagine dal volume campione selezionato a sn.


CPRM senza mdc : ruolo CPRM senza mdc : ruolo 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche, 3. Stenosi biliari benigne (flogistiche,

iatrogene) iatrogene)

Sindrome di Mirizzi : la stenosi del coledoco

pros-simale è determinata dalla compressione

da parte di una colecisti idropica ripiena di

calcoli.

colecisti

4. Monitoraggio dei pazienti dopo 4. Monitoraggio dei pazienti dopo colecistectomia laparoscopicacolecistectomia laparoscopica

LaLa CPRMCPRM èè unauna metodicametodica validavalida nellonello studiostudio ee nell’inquadramentonell’inquadramento didi unun pazientepaziente sintomaticosintomatico dopodopo colecistectomiacolecistectomia laparoscopicalaparoscopica.. EssaEssa infattiinfatti èè inin gradogrado didi daredare unun quadroquadro completocompleto dell’alberodell’albero biliare,biliare, senzasenza comportarecomportare alcunaalcuna invasività,invasività, eded èè utileutile perper selezionareselezionare ii pazientipazienti dada sottoporresottoporre adad ERCPERCP ee PTCPTC aa scoposcopo interventistico,interventistico, oo dada sottoporresottoporre allaalla chirurgiachirurgia..



DalDal momentomomento cheche lala ERCPERCP èè difficiledifficile inin questiquesti pazienti,pazienti, ee lala PTC,PTC, purpur essendoessendo valida,valida, risultarisulta rischiosarischiosa eded altamentealtamente invasivainvasiva,, lala CPRMCPRM haha acquistatoacquistato unun ruoloruolo rilevanterilevante.. CiòCiò inin quantoquanto oltreoltre aa fornirefornire un’un’accurataaccurata visualizzazionevisualizzazione dell’anastodell’anasto--mosimosi biliodigestivabiliodigestiva,, puòpuò metteremettere inin evidenzaevidenza repertireperti patologicipatologici,, qualiquali lala dilatazionedilatazione deidei dottidotti biliari,biliari, lala presenzapresenza didi stenosistenosi ee didi calcoli,calcoli, ii segnisegni didi colangitecolangite.. NonNon sisi ottieneottiene peròperò alcunaalcuna informazioneinformazione didi tipotipo funzionalefunzionale..

5. Anastomosi 5. Anastomosi biliobilio--digestivedigestive CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo

Anastomosi ben funzionante


Anastomosi bilio-digestiva. CPRM coronale in fasi sequenziali : assenza di dilatazione delle vie biliari

intra ed extraepatiche, che evoca un deflusso regolare. La freccia indica il punto in cui il coledoco è

abboccato all’ansa intestinale.

DalDal momentomomento cheche lala ERCPERCP èè difficiledifficile inin questiquesti pazienti,pazienti, ee lala PTC,PTC, purpur essendoessendo valida,valida, risultarisulta rischiosarischiosa eded altamentealtamente invasivainvasiva,, lala CPRMCPRM haha acquistatoacquistato unun ruoloruolo rilevanterilevante.. CiòCiò inin quantoquanto oltreoltre aa fornirefornire un’un’accurataaccurata visualizzazionevisualizzazione dell’anastodell’anasto--mosimosi biliodigestivabiliodigestiva,, puòpuò metteremettere inin evidenzaevidenza repertireperti patologicipatologici,, qualiquali lala dilatazionedilatazione deidei dottidotti biliari,biliari, lala presenzapresenza didi stenosistenosi ee didi calcoli,calcoli, ii segnisegni didi colangitecolangite.. NonNon sisi ottieneottiene peròperò alcunaalcuna informazioneinformazione didi tipotipo funzionalefunzionale..

5. Anastomosi 5. Anastomosi biliobilio--digestivedigestive CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo

Anastomosi mal funzionante


Anastomosi bilio-digestiva. CPRM

coronale: dilatazione delle vie biliari

intra ed extraepatiche, che evoca un

deflusso rallentato. La freccia indica il

punto in cui il coledoco è abboccato

all’ansa intestinale.

6. Neoplasie6. Neoplasie

NelleNelle neoplasieneoplasie lala RMRM èè destinatadestinata aa sostituiresostituire tuttetutte lele altrealtre metodichemetodiche.. InfattiInfatti concon lala CPRMCPRM sisi puòpuò farefare aa completamentecompletamente nellanella diagnosidiagnosi delledelle alterazionialterazioni delledelle vievie biliaribiliari siasia delladella ERCPERCP cheche delladella PTC,PTC, cosìcosì comecome concon lala RMRM convenzionaleconvenzionale sisi puòpuò farefare aa menomeno didi fattofatto delladella TC,TC, perper quantoquanto riguardariguarda gligli ulterioriulteriori aspettiaspetti cheche attengonoattengono allaalla stadiazionestadiazione localelocale delledelle formeforme espansiveespansive.. IlIl tuttotutto nell’ambitonell’ambito didi unauna stessastessa sedutaseduta..

RispettoRispetto allaalla ERCPERCP eded allaalla PTCPTC infattiinfatti lala CPRMCPRM haha ilil vantaggiovantaggio didi vederevedere siasia ilil trattotratto aa monte,monte, siasia quelloquello aa vallevalle didi unauna ostruzioneostruzione neoplastica,neoplastica, dismostrandodismostrando l’estensionel’estensione delledelle neoplasia,neoplasia, mentrementre PTCPTC eded ERCPERCP possonopossono limitarsilimitarsi aa daredare informazioneinformazione rispettivamenterispettivamente solosolo sulsul trattotratto aa montemonte oo aa vallevalle..



6. Neoplasie6. Neoplasie CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo


Tra il coledoco dilatato ed il wirsung dilatato e con aspetto ad uncino vi è tessuto patologico,

di solito da attribuire ad una neoplasia o ad una pancreatite focale.


Stesso caso della figura precedente. Effetto massa (trifreccia) sulla terminazione “a casco” del Coledoco

e del Wirsung e sul duodeno da neoplasia della testa del pancreas. C=colecisti; Co=coledoco;

w=wirsung; D=duodeno.

S

C Co

W

D


Aspetto a doppio canale del coledoco e del Wirsung (dilatati) con aspetto “costretto”

della porzione terminale per neoplasia della testa del pancreas.

Aspetto “compresso” della porzione terminale del coledoco per neoplasia della testa del pancreas.


6. Neoplasie6. Neoplasie CPRM senza mdc : ruoloCPRM senza mdc : ruolo

Coronale Assiale

Nell’immagine assiale gli epatici risultano normalmente confluenti. Nell’immagine coronale subito al disotto

della confluenza degli epatici vi un salto netto (freccia verde), con ripresa dell’immagine del coledoco al

disotto e rappresentazione di una piccola formazione litiasica (freccia rossa)

Coronale Haste 70 mm) Assiale70 mm

T1 mdc fatsat

Colecisti

asciite

Nell’immagine in assiale, secondo il volume d’interesse scelto

in coronale, si delimità un’area in sede ilare, cui corrisponde in

T1 mdc fat sat un’area di disomogenea presa di contrasto, di

natura neoplastica.



Massa neoplastica (colangiocarcinoma ilare o t.di “Klatskin”),

che determina compressione sul dotto epatico di sinistra e

sull’ilo epatico, con dilatazione delle vie biliari.

Nell’immagine in T1 mdc tardiva (a dx.) la massa presenta uno

consistente scar centrale , ed è circondata da vie biliari dilatate

disposte a cesto (frecce rosse). Coesistono diversi noduli

satelliti. (frecce bianche)

Assiale Haste 70 mm

Coronale Haste 70 mm)

GET1 mdc

A (haste) B T2

C T1mdc D T1 smdc


Neoplasia della colecisti . Alla

CPRM (A) si nota “amputa-

zione” del fondo della colecisti,

cui vi corrisponde un segnale

di tipo intermedio sia in T1 che

in T2, che dopo mdc vira in

iperintensità da presa di

contrasto, ad evocare la

presenza di un tessuto neo-

plastico.

T

T

Coronale 50 mm

Coronale 5 mm

Neoplasia della colecisti. All’ETG massa

debolmente iperecogena (fra frecce), nel contesto

della quale si nota una formazione iperecogena

con ombra acustica, da calcolo. Nella immagine

RM coronale a strato spesso la colecisti (tra

frecce) presenta al suo interno un tessuto ad

intermedia; vi si associa dilatazione delle vie

biliari intra ed extraepatiche . La presenza di

questo tessuto (T) si conferma all’immagine

coronale a strato sottile, che dimostra anche

un’area di assenza di segnale di forma ovalare

del diametro di 2,7,cm da riferire a calcolo.

?

MDC

“nota dolens”!!

Nella maggior parte dei casi di

fronte a questi reperti non si sicuri

che ci si possa trovare di fronte ad

una neoplasia o ad un focolaio di

pancreatite focale

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/212/1/213/F5A

CISTODENOMA MUCINOSO, . CPRM.

L’immagine coronale obliqua (sopra) ,

acquisita secondo un piano OAS, dimostra la

formazione cistica, e la dilatazione del

Wirsung, che presenta un aspetto tortuoso

come da P.C. complicata da pseudocisti.

L’immagine destra (piano OAD) fa valutare la

porzione terminale del coledoco(freccia) e da

una visione panoramica della colecisti, del

cistico e delle vie biliari dilatate. La cisti è

allocata nel processo uncinato,e presenta un

contorno poco netto ad ore 6 per presenza di

vegetazione endocistica. All’intervento:

cistoadenoma mucinoso

Si tratta di uno studio seriato dopo somministrazione e.v. di 1 UI/Kg di

peso corporeo) e previa somministrazione per os di un mdc

superparamagnetico al fine di annullare il segnale dei liquidi i preesistenti

nello stomaco e nel duodeno.

Nello studio con secretina si utilizzano sequenze ultra veloci (Haste-Stir)

a fetta spessa : un’acquisizione al minuto per 5 minuti, successivamente

un’acquisizione ogni 5 minuti. Vengono misurate le modificazioni di

calibro ed il tempo necessario per il ritorno ad un calibro normale.

Normalmente viene considerato patologico un ritorno alla norma oltre i

10’. I presupposti di questo studio sono qui di seguito indicati.

CPRM dinamica con secretina

CPRM dinamica con secretina

Effetti della somministrazione di secretina

• Ipertono transitorio dello sfintere di Oddi e

dilatazione del Wirsung dopo 1’ , con completo

ritorno alla pressione di base entro 5’

• Incremento della secrezione del liquido

pancreatico nel pancreas normale

- migliore rappresentazione del Wirsung

- test di capacità secretoria del pancreas

CPR normale con secretina

CPRM

dinamica

con

secretina

cisti renale

CPRM Haste-Stir. Studio con secretina. Acquisizione seriata a partire da 1’ dalla somministrazione di

secretina. Notare che a 1’ si ha una migliore visualizzazione del coledoco e del wirsung, secondariamente

all’ipertono dell’Oddi. Nelle successive acquisizioni fino a 5’ si assiste al progressivo riempimento del

duodeno.

1’ dopo

secretina

8’ dopo

secretina

TEST DI

CAPACITA’

SECRETORIA Il test di capacità secretoria si

considera normale allorquando il

riempimento del duodeno abbia

raggiunto il Treitz.

dopo secretina

dopo secretina

basale basale

dotto dorsale dotto dorsale

PANCREAS DIVISUMPANCREAS DIVISUM

Notare come in entrambe i casi

venga migliorata la rappresentazione

dei dotti.A sn. a livello dello sbocco

intrapapillare (testa di freccia); a dx. a

livello del dotto accessorio(testa di

freccia vuota) .

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol19/issue1/images/large/g99ja04l6c.jpeg

Reperti patologici in CPRM dinamica

1. scarso riempimento del duodeno (insufficienza secretoria del pancreas)

2. restringimenti e distorsioni del dotto pancreatico (fibrosi periduttale)

3. Aspetti relativi a rallentato deflusso : - effetto parenchimografico - aumento progressivo del calibro del Wirsung fino a 10’ con comparsa tardiva di effetto parenchimografico - aumento delle dimensioni delle pseudocisti comunicanti

CPRM-secretina

10’

10’

Riempimento duodenale :

reperto di normalità

Scarso riempimento duodenale e

irregolarità del Wirsung :

insufficienza secretoria in

P.C. cisti

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol22/issue1/images/large/g02jae2g17x.jpeg

dopo secretina

Irregolarità del Wirsung:

P.C lieve

basale

fibrosi periduttale

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue3/images/large/r02se22g1a.jpeg

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue3/images/large/r02se22g1b.jpeg

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue3/images/large/r02se22g1c.jpeg

3’ dopo secretina

10’ dopo secretina

basale

Irregolarità del Wirsung ed effetto

parenchimografico tardivo:

P.C lieve

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue3/images/large/r02se22g4a.jpeg

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue3/images/large/r02se22g4b.jpeg

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue3/images/large/r02se22g4c.jpeg

5’ dopo secretina

Negatività TC ed RM

Aumento progressivo del calibro

del Wirsung: P.C lieve



A

B

5’ dopo secretina

Aumento progressivo del calibro

del Wirsung, che è reale, mentre in

ERCP può essere determinato da

iperpressione nella introduzione

del mdc.: P.C lieve

rallentato

deflusso

Iperpressione

retrograda ?



basale 3’ secr.

5’ secr. 10’ secr.

Dilatazione ed effetto partechimografico, espressione di una pancreatite cronica non atrofica.

non atrofia


T1 fs

a 2’ ed 8’ dopo secretina

fibrosi

Restringimento

vero

A

Il restringimento (testa di

freccia) è vero in quando persiste

anche dopo somministrazione di

secretina, e si accompagna a

dilatazione a monte (freccia

verde). Notare a dx. l’ipointensità

della sezione corpo coda (tra

teste di frecce) che denota la

presenza di una fibrosi

parenchimale.



dopo secretina

basale

Falso

restringimento

In caso di falso restringimento

dopo secretina il calibro del lume

aumenta.



INDICAZIONI DELLA CPRM DINAMICA CON

SECRETINA

• in presenza di dotti non dilatati alla CPRM di base

(pancreatiti lievi e moderate)

• nel dubbio di stenosi alla CPRM di base

• al fine di valutare la capacità secretoria

Non indicazione e non utilità :

• nelle forme nettamente ostruttive e/o complicate, per le quali è

sufficiente la CPRM di base (statica)

Reperti patologici alla CPRM di base

1. Dilatazione del Wirsung con aspetto a “corona di rosario”

2. Difetti di riempimento da agglomerati proteici o da calcoli

3. Cause di ostruzione ( calcoli e stenosi benigne o maligne )

4. Cisti e pseudocisti

5. Dilatazione delle vie biliari

• QUADRI TARDIVI

• FORME OSTRUTTIVE

• FORME COMPLICATE

calcolo

SLICE 7 mm senza secretina

W VB

Dilatazione con aspetto a corona di

rosario

Pancreatite Cronica con calcolo

intraduttale. Dilatazione del dotto

principale e dei dotti secondari.

BASALE

Rappresentazione

statica

Iperpressione

La CPRM mostra il W in condizioni

fisiologiche con i tipici aspetti della

pancreatite cronica, ovvero corona di

rosario e calcoli endoluminali.

In ERCP una condizione di iperpressione nella

introduzione del mdc può ostacolare la

visualizzazione di buona parte dei calccoli

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol19/issue1/images/large/g99ja04g16a.jpeg

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol19/issue1/images/large/g99ja04g16c.jpeg

basale 50 mm

Il vantaggio della CPRM è quello di mostrare tutto il

Wirusng con le sue tipiche alterazioni anche quando con la

ERCP non si riesce ad opacizzare tutto il sistema duttale per

la presenza dell’ostacolo rappresentato dal un calcolo.

calcolo

calcolo

calcolo


B

P.C. Calcifica

CORONAL

E

ASSIALE

P.C. con Calcoli intraduttali. In A (esame

rx diretto) concrezioni calcaree sulla

proiezione della testa del pancreas. La

CPRM dimostra i segni della pancreatite

cronica calcifica : aree di assenza di

segnale intraduttali (frecce), dilatazione dei

dotti secondari e del dotto principale con

aspetto tortuoso .




dopo estrazione

endoscopica

basale

P.C. con Calcoli intraduttali. In A(TC)

concrezione calcarea nella testa del

pancreas. La CPRM preoperatoria (B)

dimostra il calcolo intraduttale come area di

assenza di segnale(freccia). In C il

controllo post-estrazione endoscopica

che dimostra il ritorno alla normalità.



s

Haste-stir 70 mm

Controindicazione alla ERCP

fistola

P.C. complicata

B

Haste 6

mm

Cisti o pasudocisti ?

P.C. complicata da pseudocisti. S=stomaco. La

CPRM Haste-Stir (70 mm) dimostra le alterazioni del

Wirsung tipiche di pancreatite cronica (teste di freccia) e

la presenza di una pseudocisti della coda fistolizzata

(freccia), all’interno della quale vi è un’area di ridotto

segnale da riferire a residuo necrotico. L’immagine

Haste coronale (6 mm) dimostra che la pseudocisti è

provvista di una parete ipointensa, fibrosa, aspetto che

la differenzia dalle cisti. Questa condizione rappresenta

una controindicazione all’ERCP.



basale

P.C.

complicata

Controindicazione alla ERCP

P.C. complicata da pseudocisti. Ottima visibilità

del Wirsung e di 2 pseudocisti che la RM dimostra

indipendentemente dalla loro comunicazione con il

sistema duttale, a differenza della ERCP, che ne

dimostra solo una, in quanto la seconda (freccia

rossa della CPRM) non è comunicante. In questo

caso però la CPRM non mostra i calcoli, visibili

invece all’ERCP.

P.C. Calcifica

complicata: - aumento di volume

- calcolo nel W con dilatazione

- dilatazione del coledoco

- compressione sullo stomaco

GRE T1 W FS

basale

calcolo

P.C. complicata da pseudocisti.

L’immagine in T1 con saturazione del grasso

dimostra l’ipointensità del parenchima di natura

fibrotica e la dilatazione del Wirsung.) La

CPRM oltre agli aspetti della P.C. a carico del

Wirsung (dilatazione e tortuosità), dimostra

l’area di assenza di segnale da calcolo in sede

prewateriana. Notare i segni della

compressione a carico del duodeno (frecce

rosse) e dello stomaco (frecce bleu).



W W

C C

V

B

V

B

CO CO

Coronale Obliqua

P.C. da sbocco del wirsung in cisti da duplicazione duodenale. Immagini Haste-Stir

coronale ed obliqua. CO=colecisti; VB=Via biliare; W= Wirsung; C=cisti da duplicazione. La

freccia indica lo stomaco. Si tratta di un’anomalia congenita che predispone alla pancreatine

cronica. Si nota che il Wirsung sbocca direttamente nella cisti ed ha un decorso tortuoso. Il

reperto ha trovato conferma all’intervento.

C

CO

W

D

Assiale

D= duodeno; CO= colecisti; C= cisti; VB= via biliare

SBOCCO DEL WIRSUNG IN CISTI DA DUPLICAZIONE DUODENALE

Rappresentazione assiale del caso precedente

• Vantaggi rispetto alla ERCP :

- assenza di rischi e di complicanze

- rappresentazione del sistema duttale anche quando non

è pervio al mezzo di contrasto

- visualizzazione di cisti e pseudocisti non comunicanti

con il sistema duttale

- valutazione del parenchima e degli organi adiacenti

- valutazione della capacità secretoria del pancreas

• Limiti rispetto ad ETG e TC :

- disponibilità solo in centri specializzati

- controindicazioni all’impiego dei campi magnetici

CPRM dinamica con secretina : vantaggi e limiti


11.. LaLa colangiocolangio--RMRM concon mezzomezzo didi contrastocontrasto ((MnMn..DPDPDPDP)) consenteconsente unauna valutazionevalutazione sufficientementesufficientemente accurataaccurata dell’anatomiadell’anatomia biliarebiliare intraepaticaintraepatica neinei soggettisoggetti concon vievie biliaribiliari normalmentenormalmente perviepervie..

22.. LaLa valutazionevalutazione delledelle vievie biliaribiliari intraepaticheintraepatiche nonnon dilatatedilatate èè miglioremigliore concon lala colangiocolangio--RMRM MnMn--DPDPDPDP,, rispettorispetto allaalla colangiocolangio--RMRM direttadiretta (senza(senza mdc)mdc)..

33.. LaLa nonnon invasivitàinvasività delladella CPRM,CPRM, lala mancatamancata utilizzazioneutilizzazione didi mdcmdc ee lala panoramicitàpanoramicità delledelle immagini,immagini, ee l’accuratezzal’accuratezza nelnel definiredefinire gligli aspettiaspetti morfologicimorfologici delledelle vievie biliari,biliari, collocanocollocano questaquesta metodicametodica inin unauna posizioneposizione didi rilievo,rilievo, sebbenesebbene gligli attualiattuali altialti costicosti ee lala scarsascarsa disponibilitàdisponibilità didi modernemoderne apparecchiatureapparecchiature RM,RM, nene limitanolimitano l’utilizzol’utilizzo aa casicasi selezionati,selezionati, concon lala finalitàfinalità didi ridurreridurre ilil ricorsoricorso aa metodichemetodiche piùpiù invasiveinvasive ee traumatizzantitraumatizzanti perper ilil pazientepaziente..

44.. La combinazione tra sequenze standard e CPRM di base o, quando necessario, dopo somministrazione di secretina offre la possibilità di valutare con un solo esame tutti gli aspetti relativi alla pancreatite cronica, ed alle sue complicanze, dando una rappresentazione del sistema duttale sovrapponibile a quella dell’ERCP, rispetto alla quale presenta il vantaggio del mancato rischio di pancreatite , della possibilità di visualizzare anche il tratto pre-ostruttivo, e gli organi addominali adiacenti, consentendo un migliore bilancio anatomico della malattia ai fini della terapia chirurgica o perendoscopica e del follow-up.

Colangiografia a RM : conclusioniColangiografia a RM : conclusioni

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