URO-TC - lordoftherays.it delle vie urinarie... · URO-(MD)TC (Urografia con TC MultiDetettore)...

REGIONE SICILIANAREGIONE SICILIANA

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”

PALERMOPALERMO

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Ospedale Civico e BenfratelliOspedale Civico e Benfratelli

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

UROURO--TCTC Tecnica, Metodologia, Applicazioni clinicheTecnica, Metodologia, Applicazioni cliniche

Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

Favignana 3-10 settembre 2005

UROURO--((MDMD)TC)TC (Urografia con TC (Urografia con TC MultiDetettoreMultiDetettore))

Tecnica a bassa dose, Tecnica a bassa dose, metodologia ed indicazionimetodologia ed indicazioni

Vincenzo AlessiVincenzo Alessi


SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


Ospedale Civico e Benfratelli Ospedale Civico e Benfratelli -- PalermoPalermo

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)

E’ sempre necessario utilizzare 4 fasi ?

E’ sempre necessario un ampio

campo?

Quali i parametri di acquisizione ?


SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


PP.OO. Civico e M.AscoliPP.OO. Civico e M.Ascoli

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

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PALERMOPALERMO

““Ottimizzazione dell’impiego del mdc”Ottimizzazione dell’impiego del mdc”

UROURO--TC (Urografia con MDCT)TC (Urografia con MDCT) Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

XXXIV Congresso Regionale SIRMXXXIV Congresso Regionale SIRM

Sciacca 7Sciacca 7--8 Novembre 20088 Novembre 2008

EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO

ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE

ESAME DIRETTO +ESAME DIRETTO + UROGRAFIAUROGRAFIA

ECOGRAFIA REAL TIME ECOGRAFIA REAL TIME

URORM BH escretoria con mdc (T1W)URORM BH escretoria con mdc (T1W)

PIELORM BH Statica senza mdc (T2W)PIELORM BH Statica senza mdc (T2W)

TCS senza mdc TCS senza mdc

Esame combinato TC +Esame combinato TC + UROGRAFIAUROGRAFIA

19801980 19801980

19971997

19981998

19951995

19961996

UroTCUroTC escretoria (escretoria (OnlyOnly TC TC UrographyUrography)) (SC 5 mm, IR 2,5, (SC 5 mm, IR 2,5, PitchPitch 1,5, tempo di acquisizione 40”)1,5, tempo di acquisizione 40”)

19961996

19981998

TC TC multidetettoremultidetettore: : OnlyOnly TC TC UrographyUrography

ESAME DIRETTO +ESAME DIRETTO + UROGRAFIAUROGRAFIA

19781978 19781978

In USA prima del 1980 venivano eseguite 10.000.000

di Urografie x anno

Oggi, dopo dell’introduzione della Ecografia ne

vengono eseguite meno di 600.000



UreteroceleUreterocele

19301930 19301930

ECOGRAFIA REAL TIME HDECOGRAFIA REAL TIME HD

TC spirale monodettoreTC spirale monodettore

Acute flank pain : comparison of non

contrast enhancement CT and

intravenous Urography.

Smith RC ed al

Radiology 1995; 194:789

TC : Accuratezza 97%



19891989

SC 5 mm Rot 0,8” Picth 1,5

40” di acquisizione

Civico Pa

La TC body era stata introdotta nel 1975 ed aveva consentito di vedere i calcoli , soltanto con

introduzione della tecnologia spirale (1989) si ebbe la possibilità di un’acquisizione volumetri-

ca relativamente rapida che consentisse la visualizzazione dei calcoli e delle vie urinarie

dilatate.

Smith per primo nel 1995 dimostrò la superiorità di questa metodica a confronto dell’urografia,

che rappresentava il gold standard del momento rispetto anche al binomio esame diretto ed

ecografia.

Probabilmente fin da allora si fece strada la possibilità di vedere con la

TC le vie urinarie dopo somministrazione del mdc.

19951995




CT Urograpghy in the evaluation of

urinary tract disease.

Perlman ES et al. JCAT 1996 : 20:620

19891989 TC spirale monodettoreTC spirale monodettore

19951995 Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement

CT and intravenous Urography.

Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789

19961996

Utilizzava un’apparecchiatura , in cui era associato un tubo

radiogeno solidale con il tavolo della Tc. in modo da ottenere

anche uno o più radiogrammi, oppure in alternativa si

potevano acquisire degli scanogrammi di buona qualità.

Questa procedura è rimasta per lungo tempo in uso in diversi

centri fino al 2004.

TC spirale monodetettore + Urografia (apparecchiatura x esame combinato)

80 80 KvKv 300 300 mAsmAs



Questa procedura è rimasta per lungo tempo in uso in diversi centri fino al 2004.



URORM BH con mdc (FLASH T1W)URORM BH con mdc (FLASH T1W) (Wei)(Wei)

PIELORM BH senza mdc (HASTE T2W) (Reagan)PIELORM BH senza mdc (HASTE T2W) (Reagan)

T2 smdc T1mdc T2smdc

19961996

19971997

L’introduzione delle sequenze veloci ha dato la possibilità di avere immagini pesate

in T2 con rappresentazione dei liquidi statici senza mdc Otteniamo le le due

immagini in appena 5” ed immagini in T1 dopo somministrazione di MDC in circa

25” con ricostruzione MIP




19891989 TC spirale monodettoreTC spirale monodettore

19951995 Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement

CT and intravenous Urography.

Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789

19961996

19981998 UroTCUroTC escretoria (escretoria (OnlyOnly TC TC UrographyUrography)) (SC 5 mm, IR 2,5, (SC 5 mm, IR 2,5, PitchPitch 1,5, tempo di acquisizione 40”)1,5, tempo di acquisizione 40”)

Excrettory phase CT Urography for

opacification of the urinary collecting

system.

McNicholas MM et al. AJR 1998: 170:1261

Ovviamente con questi parametri la risoluzione non poteva

essere eccellente !!!!



TC multidetettore: Only TC Urography TC multidetettore: Only TC Urography 19981998

ARNAS “CIVICO” PALERMO

TC multidetettore: Only TC Urography TC multidetettore: Only TC Urography



19981998

Con la tecnologia multidetettore a 4 canali si sono raggiunti i requisiti minimi per consentire una rappresentazione delle vie urinarie paragonabile a quella dell’Urografia convenzionale, ovvero la possibilità di una esplorazione di tutto il campo addominale con tempi di acquisizione brevi (<30”) ed una risoluzione elevata. Di fatto questa metodica si proponeva di prendere il posto della Urografia e della TC vecchia maniera. Il termine Uro-TC indica una TC eseguita in modo da riprodurre l’aspetto urografico al quale sono abituati i clinici, consentendo nel contempo una valutazione del parenchima renale e dei tessuti adiacenti alle vie urinarie, e la dove si richieda anche dei vasi. Quindi :

“Nel prossimo futuro, per la valutazione dell’ematuria e delle

altre condizioni genito-urinarie, l’Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia-TC” Editorial. Epitaph for the urogram

Amis E S. Radiology 1999 213:639-640

“La“La fasefase escretoriaescretoria delladella UroUro--TCTC èè paragonabileparagonabile allaalla IVUIVU perper lala valutazionevalutazione delledelle vievie urinarieurinarie neinei pazientipazienti concon ematuriaematuria dolorosa”dolorosa” Comparison of excretory-phase helical CT with IVU in patients

with painless hematuria.

O’Malley ME et Al. Clinical Radiology 2003 58:294-300

Dopo 2 anni vi era già una esperienza consolidata per

potere affermare che….

L’affermarsi dell’UroTC fu subito previsto !

“L’Urografia è agonizzante alla luce delle informazioni fornite

dall’UroTC”

Wath is left of i.v.urography ?

Dalla Palma L. Eur Radiol 2001 11:931-939

“Il concetto di Urografia-TC attrae poiché il parenchima renale e l’urotelio possono essere valutati in un singolo esauriente esame”. “L’Urografia-TC in prima istanza riduce potenzialmente i tempi di studio diagnostico di tutti i pazienti”. “L’UroTC è divenuta lo studio definitivo per i pazienti con ematuria”. CT urography and MR urography

Kawashima A et Al Radiol Clin N. Am 2003 945:961

Dal 2004 l’UroTC, per la prima volta in Italia, è stata

l’unica metodica di studio dei vasi, del parenchima e

delle vie escretrici dell’apparato urinario all’Ospedale

Civico di Palermo.

L’UroTC può divenire l’imaging primario per la valutazione dei pazienti con ematuria ed altre condizioni genito-urinarie.

CT Urography.

Kawashima A et Al.

Radiographics 2004,Ottobre,

Vol 24: S35-S58

Gli studi pubblicati sino al 2004 si basavano in generale sull’impiego di

apparecchiature TC a 4 canali .

Ulteriori conferme e migliori risultati erano da attendersi a seguito

dell’ulteriore miglioramento della risoluzione spaziale derivante dalla

implementazione di questa tecnologia.

Possibile impiego della UroPossibile impiego della Uro--TCTC

In tutti i casi in cui vi è indicazione all’Urografia

convenzionale:

•• Colica renale con TC smdc negativa o dubbiaColica renale con TC smdc negativa o dubbia

•• EmaturiaEmaturia

•• Stadiazione e followStadiazione e follow--up delle neoplasie up delle neoplasie

urotelialiuroteliali

•• MalformazioniMalformazioni

•• Studio dei potenziali donatori di reneStudio dei potenziali donatori di rene

•• FollowFollow--up del rene trapiantato e degli interventi up del rene trapiantato e degli interventi

sulle vie urinariesulle vie urinarie

UROURO--MDTCMDTC

Tecnica, Metodologia, Tecnica, Metodologia,

PostPost--processing processing

e Quadri patologicie Quadri patologici

PREMESSA

Come abbiamo visto per l’AngioTC anche per l’UroTC l’affermarsi

è dipeso dalla implementazione della tecnica multidetettore, ma

per l’UroTC vi sono stati maggiori problemi da risolvere sui quali si

è sviluppato un dibattito su su cui trovare un consenso, ad es.

sulla capacità effettiva di questa metodica di sostituire l’urografia,

ed ancora sui costi e le dosi al paziente.

Dal 2004, per primo in Italia, utilizzo routinariamente l’UroTC al

posto dell’Urografia convenzionale, disponendo di una 16 e di una

64 slice, dopo aver messo a punto una metodica che consentisse

una ottima rappresentazione delle vie urinarie limitando al

massimo la dose di esposizione al paziente.

Sin dall’inizio mi sono reso conto che l’Urografia era da archiviare

completamente. Ma mi sono anche chiesto come definire questa

metodica.

La risposta l’ho avuta soltanto nel 2006, riconfermata nel 2008.

UROURO--TC (CTU)TC (CTU) -- Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 ––

P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

L’L’UroUro--TCTC èè unauna tecnicatecnica multifasicamultifasica didi

studiostudio deldel parenchimaparenchima renalerenale ee

delledelle vievie escretriciescretrici (vescica(vescica comcom--

presa),presa), utilizzandoutilizzando ilil MC,MC, immaginiimmagini

adad altaalta risoluzione,risoluzione, eded unun protocolloprotocollo

ottimizzatoottimizzato perper lala rappresentarappresenta--

zionezione delledelle vievie urinarieurinarie inin fasefase

escretoriaescretoria..

VRT

Van Der Molen AJ et al (2008)Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography : : CT Urography :

definitiondefinition , indications and thechniques. A gui, indications and thechniques. A gui--

deline for clinical practice. deline for clinical practice. Eur Radiol 18:4Eur Radiol 18:4--1717

UROURO--TC : TC : Presupposti Presupposti

•• DisponibilitàDisponibilità delladella tecnologiatecnologia

multidetettoremultidetettore possibilmentepossibilmente concon

isotropismoisotropismo deidei voxelvoxel (da(da 1616 slicesslices

inin su),su), inin gradogrado didi ottenereottenere immaginiimmagini

riformattateriformattate multiplanarimultiplanari ee triditridi--

mensionalimensionali didi elevataelevata qualitàqualità..

•• UnaUna funzionefunzione renalerenale cheche consentaconsenta

l’ultrafiltrazionel’ultrafiltrazione dellodello iodioiodio nellenelle urineurine

concon gradigradi didi opacizzazioneopacizzazione nonnon

inferioriinferiori aa quelliquelli deidei vasivasi

P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

MIP 50 mm

Isotropismo = uguale dimensione dei tre lati del woxel.

UROURO--TC : vantaggiTC : vantaggi

L’L’uroTCuroTC assomma assomma

in se le potenzialità in se le potenzialità

della Urografia,della della Urografia,della

NefropielotomagrafiaNefropielotomagrafia, ,

della TC e dell’Angiografia!!!della TC e dell’Angiografia!!!

•• Notevole risparmio di tempo e Notevole risparmio di tempo e

minori costi dell’iter diagnosticominori costi dell’iter diagnostico

•• > Accuratezza nella diagnosi> Accuratezza nella diagnosi

“Esame tutt’uno”

Ciò sgombra il campo nell’assurdo dibattito

sui costi e sulle dosi, dal momento che non

possono essere messe a raffronto due

metodiche con potenzialità notevolmente

diverse.

• Possibilità di

rappresentare i vasi nel

corso dello stesso esame

BOLO DA 4 ML/SEC

Acquisizione a 35”

DisplasiaDisplasia

fibromuscolarefibromuscolare + +

piccolo piccolo aneurismaaneurisma

dell’art.renaledell’art.renale

GiuntopatiaGiuntopatia

Vaso

anomalo

Triplice

Art. renale

MIP

40 mm

CPR

5 mm

Acquisizione a 6’ Acquisizione a 6’

• Rappresentazione del parenchima e delle vie urinarie

Dalla stessa acquisizione, a partire da una immagine di riferimentp sagittale “mippata” (30mm), si può ottenere

una CPR da 5-10-mm da linea curva per la visualizzazione sia del parenchima renale che delle strutture

addominali, ed una MIP spessa (40mm) per la visualizzazione delle vie ruinarie nel loro complesso.

Vaso

Utero

MIP

MPR3

mm

• Informazione anche in caso di funzione renale ridotta o assente

uroteliomaurotelioma

Anche se la funzione renale è ridotta e l’opacizzazione delle vie urinarie insufficiente, l’UroTC, a

differenza dell’Urografia. ha un elevato contenuto informativo, come dimostrano gli aspetti rilevati a livello

del parenchima renale (valutazione dello spessore), della via escretrice (dilatate) e dell’uretere distale.

MIP ( MIP ( MaximumMaximum IntensityIntensity ProiectionProiection ) )

dopo soppressione manuale delle strutture ossee : dopo soppressione manuale delle strutture ossee : non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di

osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione. osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione.

ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO

• Valutazione morfologica similtridimensionale

Doppio distretto

con stenosi GPU

• Valutazione morfologica tridimensionale

Volume Rendering senza Volume Rendering senza

e con soppressione automatica dell’ossoe con soppressione automatica dell’osso

• Valutazione morfologica tridimensionale

VRT

Litiasi

Neoplasia + diverticolo + calcoli

Reflusso vescico-

urteterale

MIP 10 mmMIP 10 mm

GPU

Lesione

• Valutazione endoscopica

virtuale

Le possibilità di questa metodica sono da verifica-

re e da validare. Quì con la MIP sottile è emerso

un difetto di riempimento , che può esser anche da

volume parziale ad opera del parenchima, con

l’endo si visualizza una lesione aggettante; trattasi

di un urotelioma, posto lateralmente al GPU.

Dal momento che l’Uro-TC è da intendersi come studio

potenzialmente multifasico, anche se con particolare attenzione

alla fase escretoria calico-pielo-uretero-vescicale, l’esame

potrebbe prevedere le seguenti fasi di acquisizione :

1.Fase senza smdc1.Fase senza smdc : individuazione dei calcoli e delle calcificazio-

ni, misura della attenuazione delle masse (solide o liquide) e delle racco-

te emorragiche;

22..FaseFase arteriosaarteriosa ee corticomidollarecorticomidollare (30-60”) : valutazione

della vascolarizzazione e della perfusione renale, individuazione di

tumori ipervascolarizzati e di aree ipovascolarizzate;

3.Fase nefrografica3.Fase nefrografica (120-180”) : individuazione e caratterizzazio-

ne delle masse e dei processi infiammatori parenchimali.

4.Fase escretoria4.Fase escretoria (6-8’) : valutazione della escrezione e dell’urote-

lio (tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni infiam-

matorie, urinomi);

Problemi aperti con riferimento al tentativoProblemi aperti con riferimento al tentativo

di contenere la dose radiante di contenere la dose radiante

con una rappresentazione ottimale delle vie con una rappresentazione ottimale delle vie escretriciescretrici

•• Numero di fasi di acquisizioneNumero di fasi di acquisizione

•• Dimensioni del campo di scansioneDimensioni del campo di scansione

•• Parametri di acquisizioneParametri di acquisizione

•• AccorgimentiAccorgimenti perper ottenereottenere unauna sufficientesufficiente distensionedistensione

delledelle vievie escretriciescretrici,, inin modomodo dada visualizzarlevisualizzarle inin unauna singolasingola

acquisizioneacquisizione

•• Quantità, concentrazione e modalità di somministraQuantità, concentrazione e modalità di somministra--zione zione

del mdcdel mdc

Tecniche a basso dosaggioTecniche a basso dosaggio

Fin dall’inizio l’UroTC, nonostante i risultati raggiunti, è stata messa a confronto dell’urografia,

soprattutto per quanto riguarda il costo e la dose assorbita. Cosicchè si è posto il problema di

ottimizzare la metodica sopratutto per ottenere un contenimento della dose, che nella tecnica

con 4 acquisizioni è stata stimata da 2 a 4 volte superiore a quella dell’IVU.

L’ottimizzazione della tecnica in modo da ottenere con una dose accettabile una

rappresentazione paragonabile a quella dell’urografia richiede la soluzione di alcuni problemi.



campo?


-- L’unica fase di acquisizione da considerare L’unica fase di acquisizione da considerare

obbligatoria è quella escretoria, preceduta obbligatoria è quella escretoria, preceduta

da quella di base.da quella di base.

-- Si potrebbe rinunciare alle fase Si potrebbe rinunciare alle fase nefrograficanefrografica

-- La fase angiografica è facoltativaLa fase angiografica è facoltativa

-- Il campo potrebbe in alcuni casi essere Il campo potrebbe in alcuni casi essere

limitato ai reni o alla pelvilimitato ai reni o alla pelvi

X <dose radiante

Dose effettiva media stimata:

1.8 mSv per ogni radiogramma

8 mSv per ogni scansione TC

DL 187/2000

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

120”

360”

720”

Curva nefrografica densità-tempo

(bolo di 100 ml di Ultravist 370 mg/ml)

4 ml/ sec.

2 ml/ sec.

6’ 15’

I valori di densità del nefrogramma tardivo, acquisito a 6’, sono

abbastanza elevati (- 14% rispetto al nefrogramma precoce)

tanto da non rendersi necessaria l’acquisizione di un

nefrogramma precoce o la somministrazione di un 2° bolo per

aumentare le densità del tardivo.

100 ml a 2 ml/sec

HU

Min.

Finestra di acquisizione

nefrografica ed escretoria

Nefrogramma precoce

Nefrogramma tardivo

+ Urogramma

-14%

-33%

Monofasica Monofasica

(parenchimale(parenchimale--escretoriaescretoria))

(URO(URO--TC)TC)

Campo esteso dal fegato alla vescicaCampo esteso dal fegato alla vescica

(*) Nel follow-up degli interventi sulle vie urinarie (enterocistoplastica,

ureterostomie) si può rinunciare all’acquisizione senza mdc

Bifasica Bifasica

(vascolare cortico(vascolare cortico--midollare midollare

+ parenchimale+ parenchimale--escretoria) escretoria)

ANGIOUROANGIOURO--TCTC

Campo limitato nella fase vascolareCampo limitato nella fase vascolare

Acquisizione senza mdc (*)

Acquisizione con mdc

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE E’ sempre necessario utilizzare 4 fasi ?


campo?


UROTC : UROTC : Il problema della dose con riferimento ai Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizioneparametri di acquisizione

Il problema della dose non ci deve preoccupare più di tanto.

Infatti, come vedremmo nella prossima tabella, con l’IVU, in base ai

radiogrammi assuntisi si può giungere fino a 10 mSv,, mentre in UroTC

per gli autori che utilizzano 3 acquisizioni la dose si attesta sui 15 mSv.

Trattasi quindi di differenze non elevate, se si considera che L’uroTC ci da

molte più informazioni dell’IVU ed è in grado di ridurre drasticamente i

tempi diagnostici.

Se si vuole la dose può essere ridotta rispetto ai valori sopra indicati

purchè sia garantita la qualità dell’esame.

Abbiamo verificato la possibilità di ridurla almeno al 50 % rispetto a quella

segnalata dagli altri autori (7,3 contro i 15 mSv degli altri autori), propo-

nendo una tecnica che si basa sull’impiego dell’esposizione automatica

associata ad una riduzione dei mAS di riferimento e dei KV, portando

quindi i livelli di dose assorbita a quelli che di solito si hanno con l’IVU.

Si può ridurre la dose :

- Riducendo i mAs (almeno del 50% nella fase precontrasto e del 30% nella fasi

post-contrasto) e/o i Kv (almeno di 1/6)

- Riducendo quando possibile il campo di acquisizione

- Utilizzando il Care-Dose (modulazione automatica della dose)

- Aumentando il Pitch

- Riducendo il tempo di rotazione

- Utilizzando spessori di collimazione maggiori

SC mmSC mm SW mmSW mm IRIR PitchPitch T.AcqT.Acq

4 ch 0,5” 2,5 3 1,5 1,5 13,3,”(20”)

4 ch 0,5” 1,25 1,5 1,5 1,5 26,6”(42”)

16 ch 1,5 1,8 1 1 8,3” 16 ch 0,75 0,9 0,6 1,25 13,3”

120 Kv 120 Kv –– 180 MaS 180 MaS –– filtro per parti molli filtro per parti molli –– Dose 5Dose 5--8 mGy8 mGy

X <dose radiante



campo?


SC = spessore di collimazione

SW = spessore dello slice

IR = intervallo di ricostruzione

PITCH = velocità del tavolo/velocità di

rotazione del tubo

T°acq = tempo di acquisizione

UROTC : UROTC : Il problema della dose con riferimento ai Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizioneparametri di acquisizione

Urografia (mSy) UroTC (mSy)

Mc Nicolas 1998 3 13,6 (3 acq.)

Caoili 2002 5-10 25-36 (4 acq.)

Nawfel 2004 9,7 14,8 (3 acq.)

Villat 2004 2,5 11,6 (2 acq.)

15,3 (3 acq.)

Alessi 2006 (tecnica low dose) 2 acq.

Range 50-100 Kg 3 acq.

Riduzione dei Riduzione dei mAsmAs e dei e dei KvKv ::

5,6 (3,6-7,7)

7,3 (4,7-9,9) ((--55% della dose)55% della dose)

- Con AEC riduzione di 1/3 del mAs di riferimento, oppure Con AEC riduzione di 1/3 del mAs di riferimento, oppure

mAs corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo mAs corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo

-- Riduzione dei Kv da 120 a 100Riduzione dei Kv da 120 a 100

48 mAs 140 mAs

62 Kg62 Kg

Una riduzione della dose da 140 a 48 mAs comporta un evidente aumento del

rumore, ma la morfologia delle cavità escretrici, data la loro densità elevata, non

risulta molto deteriorata.

0

1

2

3

4

5

6

7

180 120 100

CTDIv

mGy

SC 1,5

SC 0,75

mAs

-- 33%33% -- 45%45%

-- 13%13%

CTDIv in funzione dei mAs e del SC

Dose effettiva in mSv = CTDIv in mGy x 0,73 = DLP x 0,017

120 kV

SC = spessore

di collimazione

Riducendo i mAs di 1/3

la dose si riduce del

33%, cui può

aggiungersi un ulteriore

13% se si utilizza lo SC

di 1,5 mm

120 KV 100 KV

358 HU 474 HU

Possibile riduzione della velocità

e del volume del bolo di MC

96 mAs 72 mAs

Pz 80 Kg

CTDI 7,5 CTDI 7,5 mGymGy

DoseDose 5,5 5,5 mSvmSv

Riduzione di 1/3 dei mAs rif.

Riduzione di 1/6 dei Kv -- 35% della dose35% della dose

Aumento del 32% della densitàAumento del 32% della densità

CTDI 3,4 CTDI 3,4 mGymGy

DoseDose 2,5 2,5 mSvmSv

-- 20% della dose20% della dose

Riduzione della dose del 35%

Aumento del contrasto del 20%

Rumore e Risoluzione invariatiRumore e Risoluzione invariati

Soggetto di 110 Kg

271 HU 358 HU

180 mAs rif (130 eff) 140 mA riff (97 eff)

7,53 mSv 3,6 mSv

120 Kv120 Kv 100 Kv100 Kv

7,53 3,6

mSv

Paziente di

100 Kg

Riduzione della

dose di oltre il 50%

Aumento della

densità dell’urina del

22%.

120 Kv

130 mA

2,2 mSv

100 Kv

130 mA

1,4 mSv

100 Kv

180 mA

2,0 mSv

mAs rif. Kv mAs rif. e Kv

SembraSembra cheche ilil normalenormale decrementodecremento delladella qualitàqualità causatocausato

dalladalla riduzioneriduzione deidei mAsmAs siasia compensatocompensato dall’aumentodall’aumento

deldel segnalesegnale prodottoprodotto dalladalla riduzioneriduzione deidei KVKV !!

130/180 mAs 100Kv

130 mAs 100 Kv : 3,9 MsV 180 mAs 100 Kv : 5,7 Msv

Non vi è un

significativo

detrimento della

qualità della

immagini

130 mAs 100 Kv : 3,9 MsV 180 mAs 100 Kv : 5,7 Msv

Non vi è un significativo detrimento

della qualità della immagini

100 120 180 mAs

2,1 MsV 2,73 MsV 4,09 MsV

Basso dosaggio

Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini

nelle immagini acquisite a 120 e 180 mAs

100 120 180

Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini

nelle immagini acquisite a 120 e 180 mAs

2,81 mSv

mdcmdc

180 mAs 100 mAs

5,4 mSv 3,2 mSv

smdcsmdc

5,05 mSv

Parametri di acquisizione :Parametri di acquisizione : Tecnica personale

• Apparecchiatura :Apparecchiatura :

Siemens Sensation 16 canali tempo di rotazione 37”

(16 canali con SC da 0,75 mm o da 1,5 mm)

• Parametri di acquisizione (paz.50-100 Kg :

- Fase pre contrasto (FOV 40 cm) :

kV 100 MaS 90 mSv 1,2-2,5

- Fase angiografica (FOV 20 cm)

kV 100 MaS 130 mSv 1,1-2,2

-Fase nefroescretoria ( FOV 40 cm)

kV 100 mAs 130 mSv 1,9-4,1

- AEC (modulazione automatica dose)

- SC 0,75-1,5 mm

- Pitch 1,2 (feed/rot 15 mm: 30 mm/sec)

-Tempo di scansione campo 40 cm

8,3-13,3” sec., a seconda se SC= 1,5 o 0,75

Urografia 7,2 mSv

UroTC 3,1- 6,6 mSv

AngiouroTC 4,2-8,8 mSv

Con questa tecnica la dose in UroTC monofasica (solo escretoria oltre quella di

base) risulta inferiore a quella dell’IVU. Se si aggiunge la fase angiografica la dose

può essere superiore

- compressione addominale

- compressione e successivo rilasciamento ( 2 acquisizioni)

- posizione prona

- somministrazione orale di liquidi (500 ml)

- infusione supplementare di soluzione fisiologica (250 ml)

- somministrazione di Furosemide (10-20 mg)

Accorgimenti per ottenere una sufficiente Accorgimenti per ottenere una sufficiente

distensione delle vie escretrici in modo da distensione delle vie escretrici in modo da

visualizzarle in una sola acquisizionevisualizzarle in una sola acquisizione

“L’uso della furosemide da migliori risultati della infusione salina permettendo di evitare il ricorso alla compressione addominale” (Kemper, Nolte-Ernsting).

“L’uso della infusione salina migliora la visualizzazione degli ureteri distali” (Jeffrey, Caoili).

Nella nostra esperienza se si usa solo la soluzione salina non si riesce ad abbas-

sare sufficientemente la densità dell’urina e a differenziarla dai calcoli.

Accorgimenti per ottenere una sufficiente Accorgimenti per ottenere una sufficiente

distensione delle vie escretricidistensione delle vie escretrici

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE

•• Somministrazione 10 mg di Furosemide poco prima Somministrazione 10 mg di Furosemide poco prima

del bolo mdc (del bolo mdc (tranne in caso di idronefrosi bilaterale)tranne in caso di idronefrosi bilaterale)

•• Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito

dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa)dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa)

Effetti : Effetti :

1. Minor densità e maggior omogeneità dell’urina opaca (migliore visualiz-

zazione dei difetti di riempimento e dei calcoli)

2. Riduzione significativa della durata dell’esame (la vescica è piena a 8’ ,

anziché a 20’, ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri,

migliorandone la visualizzazione nei segmenti distali)

•• Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con

segni di comparsa e sedimentazione del mdc nei calicisegni di comparsa e sedimentazione del mdc nei calici

Farmacodinamica senza

diuretico

Senza diuretico 40” 150” 360”

Aorta 225 90

Corticale 153

Midollare 59

Parenchima 129 96

Urine 408 807

Senza diuretico la

densità dell’urina

opaca cresce nel

tempo, impedendo la

visualizzazione dei

calcoli di densità

inferiore, ed

aumentando l’effetto

volume parziale su

eventuali difetti di

riempimento.

T° N E

2,5’ 148 432

7’ 112 263

10’ 98 239

Con diuretico

La densità dell’urina si

abbassa fino a 239 HU, più

che sufficiente per

rappresentare le vie urinarie

e per differenziarle dai

calcoli radiopachi. La

densità nefrografica a 7’ è

più che sufficiente per

identificare eventuali lesioni

parenchimali.

T° N E

45” 315 12

2,5’ 148 432

7’ 112 263

10’ 98 239

Con diuretico

La densità dell’urina dopo diuretico si abbassa fino a 263 HU a 7’, più che sufficiente per

rappresentare le vie urinarie e differenziarle dai calcoli radiopachi. La densità nefrografica a 7’

è più che sufficiente per identificare eventuali lesioni parenchimali, senza ricorrere ad un

secondo bolo.

45” 2,5’

7’ 10’

Con diuretico

150’ 360’

Parenchima 143 115

Via escretice 508 367

La densità dell’urina attesta

a 367 HU, più che

sufficiente per

rappresentare le vie

urinarie e per differenziarle

dai calcoli radiopachi.

Quella nefrografica non

risente dell’azione del

diuretico.

Farmacodinamica con diuretico

Con diuretico 40” 7’ 10’

Aorta 225 70

Parenchima 169 139 119

Urina 336 257

La densità dell’urina abbassa fino a 336 HU a 7’,

più che sufficiente per rappresentare le vie urinarie

e per differenziarle dai calcoli radiopachi. Quella

nefrografica non risente dell’azione del diuretico.

1180 HU

Senza diuretico la densità dell’urina

è notevolmnete elevata, tanto da

non consentire il riconoscimento

dei calcoli.

Calcolo : 572 HU

Urina : 507 HU

La differenza di densità tra calcolo ed urina

iodata è troppo piccola per potersi consentire

il riconoscimento del calcolo

Calcolo 250 HU - Urina : 426 HU. I calcoli con

densità inferiore a quella dell’urina non sono

visibili all’uroTC, ma soltanto alla TC di base.

2180 HU 320 HU

a 6’

No diureticoNo diuretico Con diureticoCon diuretico

Controllo intervento di Controllo intervento di pieloplasticapieloplastica

Effetti della somministrazione di furosemideEffetti della somministrazione di furosemide

a 6’

A A snsn. deformazione . deformazione calicialecaliciale da cisti da cisti parapielicheparapieliche

In assenza di diuretico a 6’ la densità è elevatissima, tanto da mascherare eventuali calcoli, il riempimento non

è uniforme la vescica è quasi vuota, il che richiede acquisizioni supllementari. Con il diuretico l’abbassamento

della densità ci fa invece discrimi-nare facilmente anche i più piccoli calcoli, ed a 6’ si ottenere un completo

riempimento delle vie urinarie, vescica compresa.

Calcolo : 742 HU

Urina : 329 HU

Parenchima 165 HU

Con il diuretico la densità dell’urina

si abbassa notevolmeete, tanto da

consentire il riconoscimento dei

calcoli. In alto codifica cromatica

delle densità.

Stesso caso della fig.precedente : MIP con sottrazione manuale dell’osso.

Notare come ben apprezzabili anche i calcoli del calice inferiore di sinistra,

data la minor densità dell’urina a seguito della somministrazione del diuretico.

200 HU

Somministrazione

di diuretico

Evidenziazione

ache di più piccoli

calcoli.

vaso anomalo 3( mpr)

(U50)

POSIZIONE PRONA

Con la posizione prona viene agevolato il deflusso dell’urina nell’uretere

supinosupino

pronoprono

calcolo

Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,

modalità di somministrazione del mdc.modalità di somministrazione del mdc.

Il rene ha un comportamento diverso rispetto ai vasi ed agli altri parenchimi, ciò in quanto

è sede di passaggio del mdc che, ritornato dal compartimento extravascolare al

compartimento vascolare, viene eliminato molto lentamente attraverso l’emuntorio,

con una capacità di estrazione limitata, continua e costante, la cui durata è di alcune

ore.

Per rappresentare i vasi si richiede una dose (1,5 ml/Kg a 300 mg/ml) ed una velocità di

somministrazione (3-4ml/sec) del mdc adeguati in modo da ottenere una densità di

250/400 HU, la cui durata è breve in quanto correlata al primo passaggio. Nelle vie

urinarie invece attraverso il meccanismo della filtrazione glomerulare e del

riassorbimento tubulare si raggiungono densità almeno 3-4 volte superiori e per un

lungo tempo anche con dosi di 0,5ml ed una velocità di somministrazione di 1 ml/Kg.

Ciò porta a porsi delle domande sul valore ottimale di mdc da somministrare qualora si

intenda rinunciare ad acquisire la fase angiografica, tenuto anche conto del fatto che

in passato l’urografia veniva effettuata con dosi non superiori ai 50 ml e che la TC,

per la sua migliore risoluzione di contrasto potrebbe richiedere dosi anche inferiori.

Bisogna però tener presente che il problema principale della uroTC non è quello di

ottenere una elevata densità dell’urina, bensì quello di avere un suo elevato volume

in modo che possa essere ottenuta la rappresentazione delle vie urinarie con una

sola acquisizione allo scopo di ridurre la dose al paziente. Per far ciò bisogna

necessariamente ricorrere alla somministrazione di un diuretico e/o alla

somministrazione di liquidi.

• TECNICA TRIFASICA con bolo singolo

100-150 ml (370-300 mgI/ml) a 2-4 ml/sec

- fase corticomidollare a 25-35”

- fase nefrografica precoce a 90-110”

- fase nferoescretoria a 240-900”

• TECNICA MONOFASICA con 2 boli

- primo bolo : 30-50 ml a 2 ml/sec

- secondo bolo 80-100 ml a 2-15’ a 2-2,5 ml/sec

oppure

- primo bolo : 75-100 ml a 2-3 ml/sec

- secondo bolo 45-50 ml a 2-15’ a 2-3 ml/sec

con acquisizione della sola fase nefroscretoria a 120” dal secondo bolo

• TECNICA MONOFASICA con 3 boli3 boli ((M.KedelidzeM.Kedelidze)) - primo bolo : 50 ml a 2 ml/sec, per la fase escretoria

- secondo bolo (50 ml) a 7’ a 1,5 ml/sec per la

nefrografia e la venografia

- terzo bolo : 65 ml dopo 20” per l’angiografia

Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto - Dati rilevati dalla letteratura -

Van Van DerDer MolenMolen AJ AJ etet al (2008) Eur al (2008) Eur RadiolRadiol 18:418:4--1717

Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto

- Dati rilevati dalla letteratura -

• 600 mgI/Kg di peso corporeo

Tenendo conto della concentrazione :

- 1,9 ml/kg a 300 mgI/ml per 70Kg : 133 ml

- 1,5 ml/kg a 370 mgI/ml 105 ml

• Velocità del bolo : 1,5-4 ml/s

Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography :

definition , indications and thechniques. A guideline

for clinical practice. Eur Radiol 18:4-17

Secondo il CTU Work Group 2008 la giustificazione

dei vari protocolli proposti rimane poco chiara!!!!

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC

- a proposito dei mezzi di contrasto-

MC IONICIMC IONICI MC NON IONICIMC NON IONICI

(iperosmolarità)(iperosmolarità) (bassa osmolarità)(bassa osmolarità)

aumento della diuresiaumento della diuresi diuresi immodificatadiuresi immodificata

< effetto opacizzante > effetto opacizzante< effetto opacizzante > effetto opacizzante

> distensione vie urinarie> distensione vie urinarie < distensione vie urinarie< distensione vie urinarie

Ciò ne farebbe teoricamente il mdc

ideale per l’UroTC, se non si tenesse

conto del rischio di reazioni e

dei problemi medicolegali.

1. A differenza dell’IVU, in UroTC non si richiede un grado di

opacizzazione superiore a quello dei vasi, che è di 250-400 HU. In

realtà la densità dell’urina iodata è di 4-10 volte superiore poiché il MC

non si diluisce, ma si concentra per il riassorbimento tubulare di H2O.

Il MC non ionico in UroTC non è l’ideale perché :

Megauretere

1059 HU

1821 HU

W 2000,C 500

Effetti : Effetti :

• Minor densità dell’urina opaca

(200-400 HU), con migliore

differenziazione delle vie urinarie

dai calcoli, minori artefatti e

migliore stima dei difetti di

riempimento .

• Migliore, più rapido ed uniforme

riempimento degli ureteri che

riduce significativamente la dura-

ta dell’esame ed evita il ricorso ad

altre scansioni.

2. E’ richiesta una buona distensione delle vie urinarie per poterle

rappresentare con una sola acquisizione, evitando ulteriori acquisizioni

ed incrementi di dose.

•• NecessitàNecessità didi aumentareaumentare

lala diuresidiuresi mediantemediante lala

somministrazionesomministrazione didi liquiliqui--

didi oo didi unauna blandablanda dosedose didi

diureticodiuretico

Il MC non ionico in UroTC non è l’ideale perché :

1180 HU

900 HU

395 HU

320 HU

a 6’

No diureticoNo diuretico

diureticodiuretico

Litiasi ureteraleLitiasi ureterale Controllo intervento di Controllo intervento di

pieloplasticapieloplastica A A snsn. Deformazione a “zampa di . Deformazione a “zampa di

ragno” dei calici (cisti ragno” dei calici (cisti parapielicheparapieliche))

Effetti della somministrazione di furosemideEffetti della somministrazione di furosemide

a 6’ a 18’

1350 HU

Quì a sn.vediamo che in assenza di diuretico la densità è elevatissima ed il riempimento è frammentario e lento, tanto che a

6’ la vescica è quasi vuota. L’elevata densità delle vie urinarie (nell’immagine centrale) non ci consentirebbe di discriminare il

calcolo , se la densità dell’urina a sn., in virtù della diluizione del mdc determinata della condizione idronefrotica, non fosse

ridotta. Nell’immagine dx notiamo come l’abbassamento della densità determinato dalla somministrazione del diuretico ci fa

invece discriminare facilmente anche i più piccoli calcoli e ottenere un rapido e completo riempimento delle vie urinarie.

• Durante il primo passaggio, essendo il MC esclusivamente nel

compartimento vascolare, alla TC la corticale ha una densità

alquanto elevata (215 HU), in quanto più vascolarizzata della

midollare. Risultano opacizzati anche i vasi ed i tessuti con CE

patologico (positivo o negativo).


- a proposito della farmacodinamica -

AquisizioneAquisizione a 45”a 45” Acquisizione a 35”Acquisizione a 35”

FASE ANGIOCORTICALE

• A 120”, corticale e midollare hanno la

stessa densità (FASE NEFROGRAFICA)

con valori molto più elevati rispetto agli altri

organi, che persistono decrescendo lenta-

mente, dal momento che il meccanismo di

ultrafiltrazione trattiene lo Iodio nel distretto

tubulare e canalare.



nefrite

ascesso

92 HU 196 HU

neoplasia

Cisti

• In una terza fase (a partire da

120”), il MC dagli spazi

extracellulari ritorna nel

plasma, e da qui al rene, che lo

elimina per filtrazione

glomerulare e riassorbimento

tubulare di H2O, cosi che,

mentre persiste l’effetto

nefrografico si assiste

all’opacizzazione graduale

delle vie escretrici.



MIP 50 mm

FASE

NEFRO-ESCRETORIA

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

120”

360”

720”


(bolo di 100 ml di Iopromide 370 mg/ml)

4 ml/ sec.

2 ml/ sec.

6’ 15’

100 ml a 2 ml/sec

HU

Min.

Finestra di acquisizione

nefrografica ed escretoria

Nefrogramma precoce

Nefrogramma residuo

+ Urogramma

-14%

-33%

(-14%) (-33%)

Come si può osservare in questo grafico, al momento dell’acquisizione

dell’urogramma, a 6’, abbiamo una densità nefrografica residua del 85%,

che persiste a lungo (a 12’ è ancora il 75%) abbastanza elevata per le

valutazioni sul parenchima. Quindi : L’acquisizione del nefrogram-

ma precoce o l’utilizzo del 2° bolo non sono necessari !

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

6’

15’

HU

Min.

50 ml , 4 ml/sec

50 ml , 2 ml/sec

100 ml , 4 ml/sec

100 ml , 2 ml/sec


L’altezza del picco densità al primo passaggio è direttamente proporzionale al volume di mdc ed

alla velocità di somministrazione. L’altezza del picco di densità nefrografica non dipende dalla

velocità di somministrazione, ma dal volume di mdc e dal tempo di acquisizione.

8’

(- 49%) (-38%)

100 ml MC a 370 mgI/ml + 10 mg Furosemide

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

Vie urinarie aorta

rene

fegato

HU

min

Nefrogramma precoce

Nefrogramma residuo

a 8’

N.B. L’altezza del picco è diretta-

mente proporzionale alla dose som-

mistrata ed inversamente proporziona-

le al peso del paziente

1 4

2

3

5

950HU

100 HU

Basale iperdensità

dell’uretere

lombosacrale

a 45”

a 8’

a 120’

330HU

130 HU

13 HU

16 HU

11

HU

40 HU 71 HU

63HU

100 ml MDC a

370 mgI/ml +

diuretico in

pz.di 80 KG

Il volume di MC è

forse eccessivo?

Urotelioma Urotelioma

ureterouretero--vescicalevescicale

AA! Notare come il venir

meno dell’effetto del diuretico

a 120’ ha portato ad un

aumento della densità

dell’urina ed a una minore

distensione delle vie urinarie.

Guida ragionata

all’ottimizzazione

del mdc in UroTC

- a proposito del

volume di mdc -

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC – a proposito del volume di mezzo di contrasto -

• Il volume di 1,5 ml/Kg a 370 mgI/ml di MC, ovvero 100 ml in un

paziente di 70 Kg, riportato in letteratura, non serve a migliorare la

rappresentazione delle vie urinarie , ma a consentirla per un tempo

notevolmente superiore a quello necessario per eseguire l’esame,

ma sopratutto serve a garantire un miglior e più duraturo effetto

nefrografico.

• Un volume inferiore ( ad es. 0,7 ml/Kg, ovvero 50 ml in un

paziente di 70 Kg), è più che che sufficiente per ottenere una

ottima rappresentazione delle vie urinarie, ma con un minore effetto

nefrografico (densità almeno 2,5-3 volte quella di base), che tuttavia

è ancora valido per l’individuazione di difetti nefrografici (ad es, delle

cisti)

Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto

TECNICA PERSONALE

Un impiego appropriato dell’UroTC, con riferimento alla necessità di limitare la dose di radiazione e la quantità di MC da somministrare, deve prevedere almeno due tecniche, da scegliere in base al quesito clinico, che deriva da :

- Anamnesi , sintomatologia ed esami di laboratorio (pregressa litiasi, precedenti interventi, colica renale, ematuria macroscopica non dolorosa, ematuria microscopica, etc)

- Rilievi ecografici

- Rilievi TC all’esame di base

Il quesito clinico indirizzerà verso lo studio prevalentemente di :

- Lesioni parenchimali (masse occupanti spazio, processi infiamma-tori, etc.) o di lesioni neoplastiche della via escretrice.

- Alterazioni non neoplastiche della via escretrice (calcoli, malfor-mazioni, planing anatomico prelitotrisia o predonazione, follow-up di interventi sulle vie urinarie, etc).

Alterazioni della forma e delle dimensioni

dei reni, litiasi, dilatazione delle vie urinarie

BIFASICA A BOLO SINGOLOBIFASICA A BOLO SINGOLO (“tutto in uno” : fase (“tutto in uno” : fase angiocorticaleangiocorticale + + nefroescretorianefroescretoria))

0,1 mg/Kg di 0,1 mg/Kg di furosemidefurosemide

1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/Kg 1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/Kg

+ 200ml sol + 200ml sol fisfis 1 ml/sec1 ml/sec

1a 1a AquisizioneAquisizione a 45” previa TC basalea 45” previa TC basale

2a 2a AquisizioneAquisizione dopo 360dopo 360--480” dall’ inizio del 480” dall’ inizio del

bolo di mdcbolo di mdc

Indicazioni :Indicazioni :

-- Ematuria non dolorosa Ematuria non dolorosa

-- Reperti ETG o TC di masse renali Reperti ETG o TC di masse renali

-- Idronefrosi non litiasica Idronefrosi non litiasica

-- PlaningPlaning predonazionepredonazione al trapianto al trapianto

-- GiuntopatiaGiuntopatia da sospetto vaso anomaloda sospetto vaso anomalo

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE

Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,

modalità di somministrazione del modalità di somministrazione del MCMC..

MPR MIP

(*) 370 - mgI/ml, o 407 mgI/Kg

La finalità di questa tecnica è quella di sfruttare anche la fase

di primo passaggio oltre che quella nefroescretoria per indivi-

duare prese di contrasto patologiche o alterazioni dei vasi.

ANGIOUROTC

UROTELIOMAUROTELIOMA

7’ 12’ 30” 30 HU 71 HU 60 HU 56 HU

arterie vene

0”

3 acq. : 9,7 mSv

Fase vascolare

Fase escretoria

UROTELIOMA UROTELIOMA

MULTICENTRICOMULTICENTRICO

Importanza della fase Importanza della fase angiocorticale angiocorticale

Ematuria

Al difetto di riempimento

nella fase vascolare

corrisponde un’area di

presa di contrasto ed in

quella escretoria un difetto

di riempimento.

40 HU

84 HU

64 HU

a 45”

a 480”

Fase corticaleFase corticale

Fase nefroscretoriaFase nefroscretoria

Senza MCSenza MC

Ematuria


Importanza della fase Importanza della fase angiocorticale angiocorticale

ureteri

30 HU

56 HU

basale

angiocorticale Nefroescretoria

Recidiva neoplastica

di neoplasia vescicale

In basale ispessimento parietale

(frecce), che presenta CE nella

fase angiocorticale ( 56 HU).

Dilatazione dell’uretere omolate-

rale, infiltrato, visibile sia in VR

che nella MPR assiale.

VR

Ostruzione ureterale

di natura estrinseca VRT

B

MIP Vaso anomaloVaso anomalo Idronefrosi non litiasica

Tipico aspetto “impiccato”

dell’uretere sottogiuntale, solle-

vato e compresso, con dilata-

zione a monte , da vaso anoma-

lo dimostrato nella fase angio-

grafica dell’UroTC.

ONCOCITOMAONCOCITOMA SARCOMASARCOMA

83 HU

77 HU

Si tratta di due neoplasie con scar centrale.

Nell’oncpcitoma la densità del CE tende a diminuire ,

nel sarcoma tende ad aumentare

291 HU

114 HU

Cisti a contenuto Cisti a contenuto

parzialmente emorragicoparzialmente emorragico

Nessuna presa di contrasto

della formazione endocistica,

la cui densità depone per la

natura emorragica.

MONOFASICAMONOFASICA A BOLO SINGOLO A BOLO SINGOLO

((nefroescretorianefroescretoria : : UROTCUROTC))

0,1 mg/Kg di 0,1 mg/Kg di furosemidefurosemide

0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec

+ 200ml sol + 200ml sol fisfis 1 ml/sec1 ml/sec

AquisizioneAquisizione dopo TC basale dopo TC basale

a 360a 360--480” dal inizio del bolo di mdc480” dal inizio del bolo di mdc

Indicazioni :Indicazioni :

-- PlaningPlaning prelitotrisiaprelitotrisia (**)(**)

-- Colica renale non chiarita dalla TC SMC Colica renale non chiarita dalla TC SMC

-- FollowFollow--up interventi sulle VU (up interventi sulle VU (litotrisialitotrisia

compresa) compresa) (**) (**)

((****) Non necessaria la TC SMC) Non necessaria la TC SMC

(*) 370 - mgI/ml o 260 mgI/Kg con altre concentra-

zioni, anziché 600 mg-

cisti

50 ml MC 50 ml MC

+diuretico+diuretico

litiasi

W 1500

C 500

A 8’

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE Quantità, concentrazione , modalità di somministrazione del mdc.Quantità, concentrazione , modalità di somministrazione del mdc.

Questa tecnica è finalizzata allo studio delle vie urinarie, ma grazie all’effetto

nefrografico residuo può fornire informazioni sul parenchima.

Altre indicazioni della tecnica

monofasica

• Iperdensità in sede atipica

• Iperdensità senza idronefrosi

• Ematuria persistente dopo

colica

• Sospetto di complicanze

CISTOCELECISTOCELE Quì l’UroTC ha chiarito la natura di due

iperdensità poste al disotto del piano

perineale. Si trattava di un calcolo

ureterale e di uno vescicale in un caso

di cistocele con dilatazione bilaterale

delle vie urinarie.

MIP

MPR

Iperdensità in sede atipica : l’UroTC ne dimostra il perchè : una

massa che impronta l’uretere e

solleva il GPU.

• Iperdensità senza idronefrosi

Delle iperdensità sospette per calcoli all’esame di base , quelle a dx . sono linfonodi

calcifici, quella a sn è un calcolo non ostruente nell’uretere iuxtavescicale.

• Ematuria persistente dopo colica

calcolo

Oltre al calcolo si nota un’alterazione del calice superiore che alla MPR coronale si

dimostra essere dovuta alla presenza di tessuto patologico (urotelioma tra frecce

gialle) , che presenta un CE che invece manca nelle cisti.

cisti

cisti

• Ematuria persistente dopo colica

calcoli Silenzio

funzionale

cisti

L’uroTC monofasica è stata sufficiente

per dimostrare anche la presenza di un

urotelioma

MPR da

linea curva

• Notevole e resistente

sintomatologia dolorosa

• Ostruzione litiasica con

edema perirenale e solo

modesta dilatazione delle vie

escretrici

Indicazione dell’UroTC

monofasica

calcolo

calcolo

calcolo

coagulo

coagulo

A B

C

D

E

MIP MPR

• Sospetto di complicanze

L’esame di base in A e B mostra oltre al

calcolo un edema perirenale (frecce).

L’UroTC monofasica mostra in C uno

stravaso di urina opaca dai calici ed una

opacizzazione irregolare dell’uretere dilatato

a monte del calcolo .

La MPR da linea curva (D) e l’immagine

assiale (E) mostrano la presenza di un

coagulo nell’uretere.

Varianti possibili della tecnica

monofasica

• se all’esame TC di base vi è il

sospetto di una massa parenchimale o

di una iperdensità ureterale di tipo

non litiasico

• se in fase nefroescretoria si rileva

una giuntopatia da sospetta presenza

di un vaso anomalo

2° bolo di 60 ml a 3 ml/sec

x acq. Angiografica

Tecnica bifasica

POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE

in corso di esecuzione dell’esame in corso di esecuzione dell’esame

(con utilizzo di un secondo bolo)(con utilizzo di un secondo bolo)

• In caso di riscontro di neoplasia renale una

ulteriore acquisizione, con campo esteso,

parametri di esposizione standard, per una più

adeguata rappresentazione degli organi

addominali,delle vene renali e della cava,

preceduta da un bolo da 60 ml ad 1,5 ml/sec.

UROTC

monofasica

UROTC

bifasica

La possibilità di vedere “tutto in uno nel corso di uno stesso esame ” e con una sola dose di mdc e forse è un’occasione da non perdere !!!!

? Le due tecniche hanno indicazioni diverse,

essendo la monofasica indicata solo dove

lo studio è strettamente limitato alle vie

urinarie. Tuttavia .......

Quale tecnica

adottare ?

RICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONERICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONE -- Tecnica personale Tecnica personale --

Dai dati grezzi vanno effettuate di

routine le seguenti ricostruzioni :

- Assiale a 5 mm

- Coronale a 3 mm

- Assiale a 0,75 /1 mm

con IR di 0,5/0,75 mm (600-800 immagini x campo di 40 cm)

IMAGING 2D

di routine

• IMAGING volumetrico con MIP e VR dei vasi e delle vie urinarie

• Riformattazione secondo piani arbitrari (MPR) e curvi (CPR)

• Visualizzazione su Display 3D

(modalità cine)

Neoplasia + diverticolo e calcoli

P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” Palermo

NECROSI PAPILLARE

(MPR)

MPR ASSIALE E CORONALE

Rene a spugna.(Malattia di Cacchi e Ricci). Le freccia indica le dilatazione

cistica dei dotti collettori precaliciali della midollare, con diametro che può

andare da 1 a 5 mm. La visione in MPR è suggestiva.

MPR ASSIALE

IVU


IVUIVU MIPMIP

MPRMPR

MPRMPR

Il valore delle MPR

MIP thin

5 mm

utili per ridurre

l’effetto volume

parziale ed

esaminare nel

dettaglio le cavità

calico-pieliche

Utilità delle

MPR e della

MIP a 5 mm

MIP 60 mm MIP 5 mm

MPR 2D coronale (3mm)

CPR 10 mm da linea curva

Qualità non inferiore a quella delle

assiale con la TC 16 slices

Incrocio

vasale

Considerato il decorso della linea curva, vengo-

no rappresentate le strutture attraversate da

questa (solo quelle di destra) ed il punto di

reale imbocco dell’uretere in vescica (freccia)

Utero

cisti

CPR 10 mm da linea curva

MIP thin

30 mm

Attivando sulla CPR la proiezione di massima intensità

(MIP) ed aumentando lo spessore si ottiene una

rappresentazione completa delle vie urinarie.

CPR (MPR da linea curva)

MIP a spessore variabile da CPR

20

mm

40

mm

120 mAs , 120 Kv, SC 1,5 mm120 mAs , 120 Kv, SC 1,5 mm

SW 2 mm , feed 30 mm (pitch 1,2)SW 2 mm , feed 30 mm (pitch 1,2)

2 acq : 4,9 mSv in totale2 acq : 4,9 mSv in totale

MPR sagittale

Le frecce indicano la

sequenzialità degli atti :

1. CPR da linea curva

su MPR sag dx.

2. 2 MIP da CPR

adottando spessori

variabili in modo da

includere tutto

l’uretere dx.

MPR assiale

CPR coronale

Fase arteriosa

Fase venosa

MIP THIN da MPR secondo piani arbitrari

(spessore 30 mm)

MPR sagittale

2 acq: 5,9 Msv

Sequenzialità di una ricostruzione : da una MPR sagittale alle

MIP coronali, e da queste ad una MIP sagittale obliqua.

MIP

MIP thin

30 mm

La MIP thin è libera da qualsiasi interfenza da parte delle

strutture ossee, a differenza di quanto può osservarsi a dx

, in una MIP a tutto volume , dove le porzioni indicate dalle

freccia appaiono mascherate dal prevalere della densità

dell’osso.

MIP Thin : slab < di 30 mm

MIP Thick : slab > 30 mm

MIP THICK 40 MIP THICK 40 MMMM

Tecnica della doppia inclinazione dell’asse del volu-

me di interesse : in rosso ed in verde rispettivamente

per lo studio delle vie urinarie superiori ed inferiori.

Ricostruzione MIP secondo piani arbitrari

MIP thick sagittale obliqua

da MPR assiale

MIP 40 mm



con con soppressione manuale delle strutture osseesoppressione manuale delle strutture ossee

Chi ha tempo da perdere può utilizzare la soppressione integrale delle strutture ossee mediante un processo

di segmentazione e di selezione delle strutture ida includere o da escludere , ottenendo un’immagine che

può essere ruotata in tutte le direzioni.


con con soppressione integrale delle strutture osseesoppressione integrale delle strutture ossee


Il vantaggio sta nella possibilità di dissociare le strutture, ad es. queste calcificazioni.

Oggi per ottenere questo risultato vi sono programmi molto rapidi di rimozione

automatica dell’osso con un seingolo clic, che però presentano il rischio di cancellare

i calcoli aventi la stessa densità dell’osso.

Controllo di precedentemente intervento di

giuntoplastica : buona funzionalità.

W 304

C 171

W 1000

C 300

W 1500

C 300

W 2000

C 500

LITIASI LITIASI importanza della finestra osseaimportanza della finestra ossea

MIP THIN

Senza la finestra

ossea i calcoli non

si vedono


Ematuria senza colica

VR senza e con sottrazione integrale automatica dell’osso

Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell’osso.

Rotazione delle immagini con visione in OAS, OAD e Posteriore

VRT thick slab spessore 60mm

attivata su MIP

PP AA

FF

LL

Prospettive di vista A = anteriore ; P = posteriore ; F = dal bassp ; L= laterale

Ricostruzioni 3D Volume Rendering

A P


La visione posteriore (P) consente di valutare la porzione terminale degli ureteri

A P


Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell’osso

A P

La visione posteriore (P) consente di valutare la porzione terminale degli ureteri.

Idronefrosi Idronefrosi

Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell’osso.

La rotazione delle immagini dimostra la presenza di un calcolo nell’uretere

terminale dx. (freccia).

VR (Volume Rendering)


VR thick slab

AAntnt PostPost

F

VR trasparent gray scale


fleboliti

Vengono esaltate le pareti delle

strutture che si sono riempite di mdc.

Con questo algoritmo si mira ad

individuare eventuali calcoli

maschera dal mdc.

VR

su MIP

Stenosi del

GPU

MIP

URETEROCELEURETEROCELE

VRT

VR

su MIP

EctopiaEctopia

IdrocaliceIdrocalice

VR

su MIP

DiverticoliDiverticoli

VR

su MIP

EctopiaEctopia

MIP THICK : URETERITE POST-LITOTRISIA

Restringimento dell’uretere sottogiuntale dx

Integrazione MIP–MPR-VR

MPR : URETERITE POST-LITOTRISIA

Ispessimento della parete ureterale in sede sottogiuntale

Integrazione di MIP, MPR e VR : URETERITE POST-LITOTRISIA : La MIP mostra il restringimento, la MPR l’ispessimento di parete, il VR il tono di colore che denota la presa di contrasto di natura infiammatoria.

MIP MPR VR

CPR CPR ThickThick

VR

Qui si dimostra il valore aggiunto della UroTC. Con la stes-

sa acquisizione vi è la possibilità di avere immagini suggestive nella loro tridimensionalità ma pur

sempre con i limiti della classica immagine urografica, che vengono superati mediante le MPR.

Cisti parapieliche

VR

Ricostruzioni 3D Ricostruzioni 2D

Necessità di integrazione con le MPR chiarire Necessità di integrazione con le MPR chiarire

l’aspetto dei calici di sinistral’aspetto dei calici di sinistra

MIP

LIMITI DELLA MIP

a) Rene muto

b) Alterata morfologia delle

vie urinarie

Il valore della UroTC sta proprio nella

possibilità di andare al di la della immagine

urografica per svealarci ciò che sta alla

base di questa alterazione morfologica o ciò

che esiste la dove il contrasto non ha dato

segno di se,

MPR in fase escretoria

MPR in fase

nefrografica

CPR

CPR

Necessità di integrazione con le MPRNecessità di integrazione con le MPR

Ispessimento parietale da recidiva

neoplastica di tumori vescicale con

infiltrazione dell’uretere

MPR

Ant Post OAD

MPR thick

Necessità di Necessità di

integrazione con le integrazione con le

MPRMPR

UROTELIOMIUROTELIOMI

MIP con cancellazione manuale dell’osso

MIP

MIP thin da CPR


MPR CORONALE

MPR SAGITTALE



Operato di neoplasia vescicale; linfoadenopatia in sede otturatoria infiltrante l’uretere dx (freccia bianca);

l’uretere a valle si inietta per reflusso vescico-ureterale (freccia rossa)

DE = 3,2 mSv x acquisizione

MPR 5 mm

MIP Thin da MPR curva

CISTICISTI Necessità di integrazione Necessità di integrazione

con le MPRcon le MPR

CISTICISTI importanzaimportanza delledelle MPRMPR

MIP THIN

MPR

Unica serie di dati

OAS

Slab 50 mm

Controllo di

ureterocistoneostomia

CONTROLLO DI STENT

Trauma con

effrazione della

parete anteriore

della pelvi ed

urinoma.

MPR

Trauma con rottura del rene,ed

effrazione della parete posteriore

della pelvi con urinoma.

Inviato dal P.S. per sospetta perforazione

URINOMA DA OSTRUZIONE LITIASICAURINOMA DA OSTRUZIONE LITIASICA

calcolo

SMDC

SMDC

Edema perirenale

Coagulo

STUDIO DEL RENE TRAPIANTATO

STUDIO DEI POTENZIALI DONATORI

STUDIO DEI POTENZIALI DONATORI

Displasia fibromuscolare

+aneurisma

Art.renale accessoria

Displasia

fibromuscolare

Dupliricità

pieloureterale

Ectopia

renale

presacrale

Anomaia del giunto pielo-ureterale. Notare che l’uretere sottogiuntale

non è deviato verso, per cui non può trattarsi di vaso anomalo

Vaso anomalo

Vaso anomalo

Notare che qui l’uretere sottogiuntale è sollevato

(per la presenza del vaso anomalo)

GIUNTOPATIA DA VASO ANOMALO

Vaso anomalo

Bacinetto

Ven renale

B

B

CPR

ENDOSCOPIA VIRTUALE

EndoscopiaEndoscopia

calicicalici


uretereuretere


calicicalici


uretereuretere


calicicalici

SW 2 mm RI 1,5 mm

calicicalici

calicicalici

uretereuretere

meati ureterali

meato uretrale

vescicavescica

meato ureterale dx

URO URO --TC : vantaggi vs. UETC : vantaggi vs. UE

• Minor tempo di esecuzione

• Maggiore accuratezza diagnostica basantesi su :

- Imagin volumetrico 3D delle vie urinarie che ne permette una migliore valutazione morfologica, con possibilità di studio dei vasi

- Imaging tomografico 2D che permette un’analisi accurata sia delle vie urinarie che della altre strutture anatomiche comprese nel campo di scansione

- Caratterizzazione densitometrica di base e dopo mdc delle aree patologiche

- Migliore risoluzione di contrasto che permette la visualizzazione delle vie urinarie anche in presenza di una bassa concentrazione del mdc nelle urine in caso di funzionalità renale ridotta

UROURO--TC : svantaggi vs IVU TC : svantaggi vs IVU

• Costi economici più elevati (tempo macchina, elaborazione)

• Costi biologici maggiori

- dose radiante

NECESSITA’ DI ESAME MODULATO

SECONDO IL QUESITO CLINICO

e le risultanze

di una valutazione ETG preliminare

dell’apparato urinario

INDICAZIONI : possibile impiego della UroINDICAZIONI : possibile impiego della Uro--TCTC

In tutti i casi in cui vi è indicazione all’Urografia

convenzionale:

•• Colica renale con TC smdc negativa o dubbiaColica renale con TC smdc negativa o dubbia

•• EmaturiaEmaturia

•• Stadiazione e followStadiazione e follow--up delle neoplasie up delle neoplasie

urotelialiuroteliali

•• MalformazioniMalformazioni

•• Studio dei potenziali donatori di reneStudio dei potenziali donatori di rene

•• FollowFollow--up del rene trapiantato e degli interventi up del rene trapiantato e degli interventi

sulle vie urinariesulle vie urinarie

UROTC URORM

• Tempi di esecuzione e costi sovrapponibili delle indagini con mdc

• Fette sottili (risoluzione isotropica) Ottimo dettaglio

• Acquisizioni in BH Non artefatti da movimento

• Acquisizione volumetrica Elaborazione MIP

• Utilizzo del mezzo di contrasto Informazioni funzionali

• Necessità d’integrazione con le MPRs per valutare la natura di una di un’alterazione morfologica della via escretrice

• Miglior gradimento da parte del paziente

• Miglior qualità delle immagini 3D in caso vie urinarie non dilatate

• controindicazioni alle radiazioni ed al mdc.

• Multiparametricità con immagini T2 (senza mdc) ad elevato segnale

• Non radiazioni ionizzanti

• non nefrotossità del mdc

• assenza di segnale nella litiasi

• controindicazioni a magnetismo

Tenuto conto di questi aspetti in tuti i casi di uropatia ostruttiva, preventivamente sospettata all’ecografia,

fatta eccezione per la litiasi, dovrebbe utilizzarsi la RM smdc (PielloRM). Mentre la UroRM escretoria

andrebbe utilizzata solo nei casi di controindicazione al mdc iodato ed alle radiazioni.

La TC invece in tutti gli altri casi, fatta eccezione per la controindicazione ad i campi magnetici.

UROTC URORM

INDICAZIONI

• La RM senza mdc o PieloRM (HASTE T2W) in tutti i

casi di uropatia ostruttiva, preventivamente sospettata

all’ecografia, fatta eccezione per la litiasi.

• La RM con mdc o UroRM (FLASHT1W) in tutti i casi di

controindicazione alla UroTC (mdc iodato e radiazioni).

• La TCS senza mdc nella colica renale da sospetta

litiasi.

• La UroTC nella colica in caso di TCS di base negativa o

dubbia, in tutti gli altri casi di sospetta patologia la dove si

presume che le vie urinarie non siano dilatate, ed in caso

di controindicazione ad i campi magnetici.

La conoscenza ci aiuta a La conoscenza ci aiuta a

divenire consapevolidivenire consapevoli

Grazie

dell’attenzione

URO-TC - lordoftherays.it delle vie urinarie... · URO-(MD)TC (Urografia con TC MultiDetettore)...

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