MDC in TC e RM - tsrm-prov-fi.it · Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro Ordine Mauriziano...
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Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro Ordine Mauriziano Torino Accorgimenti tecnici nell’uso di Accorgimenti tecnici nell’uso di mdc mdc in TC E RM in TC E RM TSRM M. De Giuseppe Radiologia Direttore Dott.Regge
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Istituto per la Ricerca e la Cura del CancroOrdine Mauriziano Torino
Accorgimenti tecnici nell’uso di Accorgimenti tecnici nell’uso di mdcmdc in TC E RM in TC E RM
TSRM M. De GiuseppeRadiologia Direttore Dott.Regge
3D Contrast MR Angiography. M.R. Prince, T.M. Grist, J.F.Debatin Springer
• A destra per ridurre al minimo artefatti da concentrazione del mdc nel tronco anonimo
Da dx Da sx
Mezzo di Contrasto: dove iniettare
SNR •Motion Artifact•Flow artifact
ANGIO RM
Mancata visualizzazione aneurisma: TOF sensibile al flusso più rapidoApparente stenosi: artefatto da soppressione del flusso sullo stesso pianoArtefatti lineari dovuti artefatti da misregistrazioneFalsa stenosi arteria iliaca sn: artefatto da suscettibilità magnetica per presenza protesi vascolare.
ANGIO RM
ANGIO RM
protesi vascolari che generano o menoartefatto da suscettibilità magnetica
ANGIO RM
1200ms = T1 + R1 [Gd]
R1 [Gd] T1
ANGIO RM
E’ necessario ridurre il T1 del sangue arterioso rispetto a tutti i tessuti circostanti
Il tempo di rilassamento T1 più corto è quello del grasso equivale a 270ms a 1,5T
ANGIO RM
0,2 ml/s
12 ml/min
36 ml in 3 min
2 ml/s
36 ml in 18 sec
ANGIO RM
TR 4 volte TA 4 volte
velocità d’iniezione
quasi4 volte
TR se perchè bandwidth di 2 volte
SNR 1/ 2 velocità d’iniezione2
ANGIO RM
TA 2 volte n° phase encoding 2 volte
TR uguale SNR 1/ 2velocità
d’iniezione2
ANGIO RM
TA TR uguale n° phase encoding
Volume del voxel oppure Partial nex
ANGIO RM
ANGIO RM
Breath-hold
non Breath-hold
arterie, vene polmonariAorta e la maggior parte dei vasi che si diramano dall’aorta
Motion Artifact
ANGIO RM
Breath-hold Breath-hold
massima inspirazione espirazione forzata
molti lo trovano più facile • riproducibilità•migliora le acquisizioni con ECG•somministrazione di Ossigeno con occhialini
ANGIO RM
Importantissimo è il timing tra:
bolo di contrasto e partenza dell’acquisizione
Ringing artifact
ANGIO RM
TEST BOLUS Tecnique
test 1-2 mlmdc+fisiologica
Fast GRE1-2 immagini
al secondoPer 40 sec
Contrast travel time
ANGIO RM
ANGIO RM
Fluoroscopic Triggering
Maschera 2D GREAcquisizione 3D SPGR
central K_space
ANGIO RM
Automatic TriggeringSmart Prep (GEMS)Care Bolus (SMS)
Sincronizzazione automaticatra fase arteriosa del bolo e
acquisizione ellittico centricaDella 3D MR Angiography
ANGIO RMN VASI EPIAORTICI
TRICKS
ANGIO RMQuanto MDC ?
0,1-0,3 mmol/kg peso paziente
0,05-0,1 mmol/kg peso pazienteIn caso di acquisizioni di 5-10 secondi
come le TRICKS
ANGIO RM
Il gadolinio è un contrasto sicuro?In letteratura è riportato 1 caso su 20000
di reazione allergica grave.E 1 solo caso di morte è stato attribuito al Gadolinio.
Si diceva anche che fosse completamente sicuro in pazienti con insufficienza renale e
con valori di creatinina superiori a 6 ml/dle/o con reazione allergica ai mdc iodati
Il Gadolinio è un metallo delle terre rare
DOTA (come sale megluminico dell'acido gadoterico)
DTPA (acido dietilen-triamino-pentacetico
-Gadodiamide: Omniscan-Gadopentetate dimeglumine:Magnevist
-Gadoversetamide: Optimark
COMPRENDERE I FATTORI CHE INFLUENZANO
I TEMPI DELL’ENHANCEMENT ARTERIOSO E PARENCHIMALE
COMPRENDERE I FATTORI CHE INFLUENZANO
L’INTENSITA’ DELL’ENHANCEMENT ARTERIOSO E PARENCHIMALE
IDENTIFICARE GLI ADATTAMENTI NECESSARI PER OTTIMIZZARE L’ENHANCEMENT CON L’IMPIEGO DI MDCT
MDC in TC
Heiken DP, ECR 2005
• FATTORI TECNICI
• FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
TEMPI DELL’ENHANCEMENT
DURATA INIEZIONE
VOLUME DI CONTRASTO VELOCITA’ DI INIEZIONE
OUTPUT CARDIACO
VOLUME DI CONTRASTO
Bae KT et all, Radiology 1998
Bae KT et all, Radiology 1998
Han DK et all, J Comp A Tomogr 2000
Effetto del Volume di Contrastosull’Enhancement Aortico
CONTR
AST
ENHANCE
MEN
T (H
U)
TIME (sec)
Simulated with 2 mL/sinjection rate and 320mgI/mLconcentration
Heiken DP, ECR 2005
CONTR
AST
ENHANCE
MEN
T (H
U)
TIME (sec)
Simulated with 2 mL/sinjection rate and 320mgI/mLconcentration
Effetto del Volume di Contrastosull’Enhancement Epatico
Heiken DP, ECR 2005
• FATTORI TECNICI
• FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
TEMPI DELL’ENHANCEMENT
DURATA INIEZIONE
VOLUME DI CONTRASTO VELOCITA’ DI INIEZIONE
OUTPUT CARDIACO
Bae KT et all, Radiology 1998
Bae KT et all, Radiology 1998
Han DK et all, J Com A Tomogr 2000
VELOCITA’ DI INIEZIONE
CONTR
AST
ENHANCE
MEN
T (H
U)
TIME (sec)
Simulated with 150mL of
320 mgI/mLcontrast
Effetto della Velocità di Iniezionesull’Ehnancement Aortico
Heiken DP, ECR 2005
Effetto della Velocità di Iniezionesull’Ehnancement Epatico
TIME (sec)
Simulated with 150mL of
320 mgI/mLcontrast
CONTR
AST
ENHANCE
MEN
T (H
U)
Heiken DP, ECR 2005
PICCO DI ENHANCEMENT
AORTICO E PARENCHIMALE
PIU’ PRECOCE
• VOLUME
• VELOCITA’ DI INIEZIONE(BREVE DURATA DI INIEZIONE)
PIU’ TARDIVO
• VOLUME
• VELOCITA’ DI INIEZIONE(LUNGA DURATA DI INIEZIONE)
• FATTORI TECNICI
• FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
TEMPI DELL’ENHANCEMENT
Bae KT et all, Radiology 1998
DURATA INIEZIONE
VOLUME DI CONTRASTO VELOCITA’ DI INIEZIONE
OUTPUT CARDIACO
Bae KT et all, Radiology 1998
Han DK et all, J Comp A Tomogr 2000
Effetto della Riduzione dell’Output CardiacoSull’Enhancement Aortico (120 ml @ 4 ml/sec,320 mg/ml)
TIME (sec)
AORT
IC E
NHANCE
MEN
T (H
U)
Heiken DP, ECR 2005
OUTPUT CARDIACO
NORMALE O RIDOTTO ?
TEST BOLUS BOLUS TRACKING
t CMT
COMPRENDERE I FATTORI CHE INFLUENZANO
I TEMPI DELL’ENHANCEMENT ARTERIOSO E PARENCHIMALE
IDENTIFICARE GLI ADATTAMENTI NECESSARI PER OTTIMIZZARE L’ENHANCEMENT CON L’IMPIEGO DI MDCT
COMPRENDERE I FATTORI CHE INFLUENZANO
L’INTENSITA’ DELL’ENHANCEMENT ARTERIOSO E PARENCHIMALE
MDC in TC
Heiken DP, ECR 2005
• FATTORI TECNICI
• FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
INTENSITA’ DELL’ENHANCEMENT
Heiken DP, ECR 2005
Enhancement Arterioso
PESO CORPOREO
Enhancement Parenchimaleepatico
Flusso di Iodio (g/sec)
• Velocità di iniezione
• Concentrazione di mdc
• Volume di mdc
Dose Totale di IodioFleishmann D, Eur Rad 2005Chambers p et all, radiology 1994Garcia P et all, Abdom Imag 1999
Ampiezza del Picco Aortico ed Epaticoal variare del Flusso d’Iniezione
Injection Rate (mL/sec)
CONTR
AST
ENHANCE
MEN
T (H
U)
Heiken DP, ECR 2005
Effetto dell’aumento della Concentrazione
Heiken DP, ECR 2005
• FATTORI TECNICI
• FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
INTENSITA’ DELL’ENHANCEMENT
Heiken DP, ECR 2005
Enhancement arterioso
PESO CORPOREO
Enhancement parenchimaleepatico
Flusso di Iodio (g/sec)
• Velocità di iniezione• Concentrazione di mdc
• Volume di mdc
Dose Totale di IodioFleishmann D, Eur Rad 2005Chambers p et all, radiology 1994Garcia P et all, Abdom Imag 1999
PESO CORPOREO
Effetto del Peso Corporeo sull’Enhancement AorticoAORT
IC C
E (H
U)
TIME (min)Heiken DP, ECR 2005
Effetto del Peso Corporeo sull’Enhancement EpaticoHEP
ATI
C CE
(HU)
TIME (sec)Heiken DP, ECR 2005
L’INTENSITA’ DELL’ENHANCEMENT ARTERIOSO
E’
DIRETTAMENTE CORRELATA AL FLUSSO DI IODIO
CON UNA MDCT VELOCE IL TEMPO DI SCANSIONECON UNA MDCT VELOCE IL TEMPO DI SCANSIONE
EE’’ MOLTO INFERIORE A QUELLO DI UNA SDCTMOLTO INFERIORE A QUELLO DI UNA SDCT
PERTANTOPERTANTO
POTREMO RIDURRE NETTAMENTE IL VOLUME DI MDCPOTREMO RIDURRE NETTAMENTE IL VOLUME DI MDC
AUMENTANDONE LA CONCENTRAZIONE E LA VELOCITAAUMENTANDONE LA CONCENTRAZIONE E LA VELOCITA’’ DI DI INIEZIONEINIEZIONE
Heiken DP, ECR 2005
L’INTENSITA’ DELL’ENHANCEMENT PARENCHIMALE EPATICO
è
SCARSAMENTE INFLUENZATO dalla VELOCITA’ DI INIEZIONE
ma è
DIRETTAMENTE CORRELATA alla DOSE TOTALE DI IODIO
pertanto
non possiamo – anche con una MDCT veloce – ridurre significativamente la dose totale di contrasto
ma possiamo diminuire il volume aumentadone la concentrazione
Heiken DP, ECR 2005
DOPPIO INIETTORE
Accorgimenti:Lavaggio con soluzione fisiologica
• Sospinge il mezzo di contrasto compattando il bolo e contribuisce all’enhancement arterioso
• Riduce gli artefatti da eccessiva concentrazione del mdc
• Richiede un iniettore con doppia siringa
Lavaggio con soluzione fisiologica
Iniettando soluzione fisiologica dopo il bolo di mdc in un esame dell’addome con MDCT èpossibile ridurre la dose di iodio di circa il 17 % senza indebolire l’enhancement vascolare e parenchimale ed ottenendo un risparmio di circa $ 7,30
Schoellnast H et all, J Assist Tom 2003
MDCTA
COME OTTIMIZZARE LA SOMMINISTRAZIONE
DEL MEZZO DI CONTRASTO PER VIA ENDOVENOSA
RICORDIAMO1) L’enhancement arterioso dipende direttamente dal FLUSSO DI
IODIO e quindi dalla VELOCITA’ DI INIEZIONE (ml/sec) e dalla CONCENTRAZIONE del MDC (mgI/ml)
2) L’enhancement arterioso aumenta con l’aumentare della DURATA di INIEZIONE per l’effetto cumulativo della QUANTITA’ di BOLO e del RICIRCOLO
3) L’intensità dell’enhancement arterioso dipende in parte da fattori individuali come L’OUTPUT CARDIACO ed il PESO CORPOREO
STUDIO DELL’AORTA
e delle
PRINCIPALI DIRAMAZIONI
Unifasica o bifasicaModalità di iniezione
Bolo di prova o bolus triggering
Ritardo di scansione
Durata dell’iniezione = tempo di scansione
Durata dell’iniezione
50-70 mL di soluzione fisiologica (0.9 %)
Lavaggio con soluzione salina
370-400 mg I/mlConcentrazione di iodio
Mezzo di Contrasto
L’iniezione bifasica (ad alto flusso,
seguita da iniezione più prolungata a
basso flusso):
• induce un enhancement arterioso più
uniforme
• migliora la qualità del post-processing
Modalità di Iniezione
Fleischman:”Use of high concentration contrast media: principlesand rationale of vascular district”, EJR, Mar 2003, S88-S93
Modalità di Iniezione
• Protocolli di iniezione bifasici per MD-CTA
Modalità d’iniezione
Fleischman:”Use of high concentration contrast media: principlesand rationale of vascular district”, EJR, Mar 2003, S88-S93
16.7 sec16.7 secL’iniezione deve essere prolungata in soggetti
un cui si sospetta una malattia steno-ostruttiva severa
Durata dell’iniezione
+
MDCTA: ESAME DI PRIMA SCELTA
NEL SOSPETTO DI TEP
(in assenza di I.R. e di grave allergia al mdc)
Tillich M, ECR 2005
MIGLIORE VISUALIZZAZIONE DEI RAMI SOTTOSEGMENTARI
CON ALTO FLUSSO DI IODIO
A PARITA’ DI DOSE TOTALE DI IODIO
↑ Velocità di Iniezione
↑ Concentrazione di mdc
PROTOCOLLO TEP
Russo V. et all, La Radiologia Medica 2005
BOLUS TRACKING ( posizionamento smart prep
arterie polmonari ritardo abituale 15-20 sec)MDC ad Alta Concentrazione (370-400 mgI/ml)
VOLUME 80-100 ml
VELOCITA’ di INIEZIONE 4 ml/sec
CONFIGURAZIONE DETETTORI 16 x 1,25
RICOSTRUZIONE 1,25-0,625
Dopo 180 sec ritorno venoso vasi iliaci
Dopo ulteriori 45 sec ritorno venoso vene arti
inferiori
Circa 26 sec di ritardo Circa 40 sec di ritardo
Flusso:•Velocità di iniezione•Concentrazione g. di Iodio
Studio venoso:gr. totali di Iodio
Valutazioni Venose
Encefalo, Reni, Cuore, Polmonitempo di circolo molto veloce
Tempo di circolo
TC =%organo/%sangue: 500ml/sec
TC =1/3: 500ml/sec= 6sec
Esempio per il TC del rene
1) La somministrazione di mdc va ottimizzata in funzione della rapidità di scansione
2) È preferibile usare mdc ad alta concentrazione
MDCT - CONCLUSIONI
3) Nello studio del sistema vascolare arterioso il parametro di riferimento è il Flusso di Iodio(grI/sec);
nello studio dei parenchimi (in particolare del fegato) il parametro di riferimento è la Dose totale di Iodio (grI/kg);
4) I protocolli di somministrazione di mdc devono essere ottimizzati in rapporto al problema clinico
CONCLUSIONI
Angio RM Angio TC
