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Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

PP.OO. “Civico e Benfratelli “, “G.Di Cristina”, “M.Ascoli”

P a l e r m o

DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE “

Servizio di Diagnostica per immagini e Radiologia interventist ica

Ospedale Civico e Benfratelli ( Primario :Prof. Vincenzo Alessi )

Vincenzo Alessi 2008

AP

Appunti di

RISONANZA MAGNETICA

Imaging dell’Addome Testo-at lante (con 204 f i gure )

Parte 2° :

APP.URINARIO,MILZA,SURRENE,RETROPERITONEO

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APPARATO URINARIO

Rispetto alla TC la RM ha il vantaggio di poter differenziare, come l’ETG, la

corticale dalla midollare. La corticale infatti ha tempi di rilassamento T1 e T2

più corti della midollare, e quindi rispetto alla midollare apparirà lievemente

iperintensa in T1 ed e lievemente ipointensa in T2. Tuttavia la

differenziazione corticomidollare risulta molte più evidente nelle sequenze

pesate T1 che in quelle pesate T2.

I vasi, nelle sequenze di base, vengono visualizzati come strutture prive di

segnale.

Di solito tra il rene ed il grasso perirenale vi è un artefatto cosiddetto

chemical-shift, che produce una sorta di penombra nell’interfaccia tra la

superficie del rene ed il grasso perirenale, posizionato lungo la direzione

della codifica di fase. Tale artefatto è più evidente nelle acquisizioni in T1 out

phase.

L’urina contenute nelle vie escretrici, avendo T1 e T2 lunghi, avrà

basso segnale in T1 ed elevato segnale in T2. La pesatura in T2 è pertanto

utile per ottenere immagini delle vie urinarie senza somministrare alcun

mdc.

Esistono due differenti metodiche di rappresentazione delle vie urinarie con

RM.

Una metodica a pesatura T1 utilizza l’innalzamento del segnale in T1 dell’urina a

seguito della somministrazione di un mdc paramagnetico, ed è da definire UroRM

(escretoria), in accordo a quanto puntualizzato da Turano nel 1940, secondo il quale

il termine Uro va attribuito esclusivamente la dove vi sia un meccanismo secretorio

ed escretorio. Come l’UroTC questa metodica consente nella stessa seduta di

ottenere informazioni informazioni sulla vascolarizzazione, sullo stato del parenchima

e sulla via escretrice.

Un’altra, metodica a pesatura T2 e senza mdc, è una sorta di istantanea

rappresentazione dei liquidi fisiologici e patologici, che vengono direttamente

rappresentati a causa dell’elevato segnale dell’acqua nelle sequenze veloci a

pesatura T2 , rispetto alle altre strutture anatomiche e per questo definita PieloRM.

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L’immagine ottenuta è assimilabile a quella ottenuta con TCS senza mdc con

apparecchiature multidetettore, a differenza della quale ha un aspetto simil-

urografico a causa dell’iperintensità dell’urina. E’ caratterizzata da rapidità

d’esecuzione, costo basso e risultato garantito anche con funzione renale ridotta o

assente, ma soltanto a condizione che le vie urinarie siano in qualche modo dilatate.

La metodica quindi è sicuramente efficace solo nel caso si sospetti una uropatia

ostruttiva, acuta o cronica.

Dal punto di vista tecnico e metodologico la PieloRM prevede :

• Eventuale somministrazione orale di mdc superparamagnetico (a base di Fe,

succo di mirtillo) per annullare l’alto segnale dei liquidi intestinali.

• Eventuale distensione delle vie urinarie mediante carico idrico (300 ml per

os), e/o l’i.e. di Furosemide (10-20 mg) 5’ prima dell’esame, o la compressione

addominale Ciò per migliorare la visualizzazione delle vie urinarie non distese

o soltanto quelle del lato sano in caso di uropatia ostruttiva acuta o cronica

monolaterale.

• Acquisizione PieloRM secondo piani idonei a dimostrare le vie urinarie.

La sequenza più utilizzata è quella conosciuta come HASTE a fetta spessa (Matrice

512x384; FT 264 TE/TR 210/8000 ms;TI 135 ms, slice 20-80 mm) con

soppressione del grasso. Lo spessore della fetta è da regolare in funzione delle

strutture che si vogliono rappresentare o escludere al fine di evitare l’interferenza

sull’immagine delle vie urinare ad opera di altri liquidi fisiologici o patologici. Ad es.

restringendo lo spessore possiamo eliminare le vie biliari e le anse intestinali ripiene

di liquido. La durata della sequenza di appena 4 secondi. Le fette possono essere

orientate in modo da ottenere immagini secondo vari piani (assiali, coronali, sagittali,

obliqui). L’interferenza ad opera dei liquidi intestinali può essere eliminata anche

mediante la somministrazione orale di un mezzo di contrasto superparamagnetico

che ne annulla il segnale.

Lo svantaggio principale di questa tecnica, analogamente a quanto si verifica per la

MIP in uroTC, è l’effetto volume parziale che fa sottostimare fino a mascherare

completamente i difetti di riempimento e la mancata rappresentazione dei tessuti a

densità di tipo intermedio. Per questo motivo, come in UroTC, questa sequenza va

sempre integrata con l’ acquisizione HASTE multislice con fette di spessore di

4-6 mm senza soppressione del grasso (fattore turbo 128, durata acquisizione

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18”-23”) assiali, coronali ed oblique, in modo da avere anche la rappresentazione dei

tessuti circostanti alle vie urinarie.

Alternativamente all’associazione delle due sequenze precedentemente descritte vi è

la possibilità di un’acquisizione volumetrica 3D con sequenza FSE T2 (TE 123

ms,TR 5000 ms, FT 32-64, matrice 192x256, spessore slice 2,2 mm (30 slices),

durata 25-30”). Questa sequenza consente da un lato la rappresentazione dei vasi

attraverso la ricostruzione MIP , e dall’altro di analizzare le singole partizioni ed

ottenere immagini riformattate secondo vari piani.

I limiti della PieloRM stanno nella sua inadeguatezza nel rappresentare le vie urinarie

non dilatate e nel consentire la visualizzazione dei calcoli, dal momento che questi

non generano segnale di se (Fig.83). Bisogna anche riconoscere che nella

rappresentazione delle vie urinarie dilatate con PieloRM dal punto di vista

diagnostico non è superiore a quella che si ottiene con una TCS multislice, ma è più

suggestiva per il fatto che ha un aspetto similurografico e risulta più gradita agli

urologi.

Fig.83

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L’UroRM ha pressappoco la stessa metodologia della UroTC, sia per quanto

riguarda la modalità di somministrazione del mdc (paramagnetico) che i presupposti

per l’impiego della furosemide ed i tempi di acquisizione. Qui infatti l’impiego della

furosemide si rende necessario non solo per favorire la distensione delle vie urinarie,

ma anche per ridurre la concentrazione del mdc nelle urine al fine di impedire la

comparsa del cosiddetto T2 star che comporterebbe un annullamento del segnale.

Viene utilizzata una sequenza definita GRE T1 3D (TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA

25°Matrice 200x512, T° acquisizione 18-23“, spessore slice 1,5 mm, ricostruzione

MIP). (Fig.84). Inoltre l’acquisizione precoce in fase angiografica consente di

ottenere la rappresentazione dei vasi così come con l’UroTC (Fig.85)

Fig.84. Fase escretoria dell’UroRM.

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L’UroRM, oltre ad essere più costosa e meno tollerata dai pazienti e meno

disponibile nelle strutture ospedaliere, non da una rappresentazione migliore di

quanto sia possibile con l’UroTC. Inoltre in caso di dilatazione ostruttiva delle vie

urinarie, quasi mai fornisce informazioni superiori PieloRM (Fig. 86) ed alla TCS

senza mdc. Pertanto il suo impiego va limitato ai casi in cui vi sono controindicazioni

all’impiego dell’UroTC

Fig.85. Fase angiografica dell’UroRM

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Fig.86

Fig.87. Megauretere. L’immagine con sMRU (PieloRM) fornisce una rappresentazione migliore rispetto alla eMRU(UroRM), che è dipendente dalla modalità di diffondersi del mdc.

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Fig.88. In questo caso la presa di contrasto depone per urotelioma

Fondamentalmente la risposta sta nelle seguenti indicazioni : 1. Per ricercare l’enhancement patologico (neoplastico) a livello di

alterazioni delle vie urinarie evidenziate in PieloRM (Fig.88); 2. Nei casi in cui vi è una forte interferenza dei liquidi extraurinari (ad es.

intestinali sull’immagine PieloRM (Fig.89). 3. Quando sia necessario studiare dinamicamente il deflusso dell’urina (ad

es. la pervietà nelle anastomosi) (Fig.90)

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Fig.89. In questo caso l’immagine T2 è fortemente deteriorata dalla sovrapposizione dei

liquidi intestinali. Si potrebbe ricorrere alla preparazione del paziente somministrando per os un mdc superparamagnetico. L’UroRM con immagini in T1 fa si che le vie urinarie vengano rappresentate senza l’interferenza dei liquidi (ipointensi in T1). Nelle immagine a dx viene dimostrata la presenza di un’assenza di segnale da calcolo a livello dell’uretere distale

(freccia).

Fig.90. In questo caso l’immagine in T2 da una rappresentazione statica,

mentre quelle in T1 dimostrano sequenzialmente la pervietà dell’anastomosi.

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Riepilogando

Si precisa che chiameremo da ora un poi PieloRM, la sMRU a fetta

spessa, ed UroRM , quella in T1 dopo somministrazione di mdc(eMRU).

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CISTI

In genere l’impiego della RM è mirato non tanto a valutare gli aspetti

morfologici, ben visibili sia alla ETG che alla TC, ma quelli relativi alla

caratterizzazione del contenuto.

Normalmente la cisti renale semplice appaiono fortemente ed

omogeneamente ipointense in T1 e fortemente iperintense in T2.

Fig 91. Cisti semplice.T1(a sn), T2 (al centro), PieloRM (a dx.). Ipointensità in T1 ed

iperintensità in T2. Il differente grado d’ipointensità in T1 e d’iperintensità in T2 deriva dal contenuto delle cisti (presenza di modesta componente proteica nella cisti più voluminosa che innalza il segnale in T1 e lo riduce in T2)). La PieloRM, essendo una fetta da 70 mm),fa intravedere altre formazioni cistiche di piccole dimensioni (f.rosse) e parte delle vie escretrici (f.verde).

TC MULTISLICE ED RM : analogie e differenze

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Nelle cisti emorragiche l’aspetto dipende dalle diverse componenti di

degradazione dell’emoglobina : a) in presenza di deossiemoglobina (emorragia

recente) si ha ipo-isointensità in T1 ed ipointensità in T2; b) in presenza di

metaemoglobina (emorragia subacuta) si ha iperintensità in T1 ed in T2; c) in

presenza di emosiderina (emorragia di vecchia data) si ha ipointensità in

tutte le sequenza.

Nelle cisti a contenuto proteico si ha relativa iperintensità in T1 (in

relazione al breve tempo di rilassamento) ed isointensità in T2.

Bisogna tuttavia

Quando una cisti ha una contenuto corpuscolato (nel caso

dell’infiammazione) si innalza il segnale in T1 (divengono meno ipointese) e si

riduce il segnale in T2 ( divengono meno iperintensa.

Bisogna tuttavia rendersi conto che dal punto di vista pratico questa

differenziazione non ha alcuna importanza, tranne nel caso in cui di il

contenuto sia misto, potenzialmente riferibile a tessuto, neoplastico o

necrotico,per la cui differenziane è necessario lo studio del mdc alla ricerca

del CE neoplastico. (fIg.92)

Le cisti emorragiche subacute , dal momento che sono iperintense in T1 ed

in T2, vanno differenziate dall’angiomiolipoma che, se a prevalente struttura

Fig 91. Cisti semplice. PieloRM, che

dimostra la cisti ed i suoi rapporti con le cavità escretrici, qui molto ben rappresentate.Anche il parenchima viene intravisto.

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adiposa, ha lo stesso aspetto. A Tal fine l’impiego di sequenze a soppressione

del grasso, che abbassano il segnale soltanto dell’angiomiolipoma, può

consentire la differenziazione.

Fig.93. Policistosi epatosplenorenale. Le cisti epatiche e quella splenica sono più

iperintense in T2 rispetto a quelle renali in quanto non hanno contenuto proteico . In T1 vi sono cisti renali altamente iperintense, da riferire alla fase subacuta di una emorragia o a un angiomiolipoma. L’aumento del segnale in T1 e la riduzione in T2 è da riferire alla presenza di contenuto proteico.

Fig.92. Cisti emorragica. La formazione è isointensa in T1 ed in T2, delimitata da un’area

semilunare ipointensa in T1 ed iperintensa in T2 (componente sierosa). Potrebbe trattarsi di una neoplasia, ma dopo mdc non si ha alcuna presa di contrasto patologica.

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Le cisti idatidee sono riconoscibili quando è possibile dimostrare la

presenza di una parete ipointensa (pericistio) e/o sono apprezzabili delle

loculazioni delimitate da setti sottili. (Fig.94.95).

Fig.94. Cisti idatidea. In T1 (a sn) ipointensità della lesione. In T2(a dx) iperintensità con

loculazioni e presenza di una sottile e regolare parete ipointensa.

Fig.95. Cisti idatidea. In T1 (in alto a sn)

ipointensità della lesione con presenza di setti isointensi. In T2(in alto a dx) iperintensità con loculazioni multiple e presenza di una regolare parete ipointensa in T2 . L’esame con mdc (in basso) mostra la mancata presa di contrasto dei setti e della parete, il che è utile per la differenziazione dal nefroma cistico multiloculare.

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NEOPLASIE

I tumori parenchimali possono essere divisi in benigni e maligni, solidi

e cistici, primitivi e secondari.

Quelli benigni sono rappresentati dall’angiomiolipoma e

dall’oncocitoma e dal nefroma cistico multiloculare. Il primo è

riconoscibile per la presenza di una componente adiposa che è più o meno

preponderante rispetto alle altre componenti (aree emorragiche, tessuto

muscolare liscio, vasi).Il secondo è caratterizzato dalla forma rotondeggiante

con limiti netti, istologiocamente composto da cellule eosinofile, presentando

un intenso CE precoce ed uno scar centrale. Il terzo ha un aspetto simile a

quello della cisti idatidea multiloculare,dal quale è differenziabile per la

presa di contrasto nei setti.

I tumori maligni sono essenzialmente rappresentati

dall’adenocarcinoma nella sua varietà solida e cistica (necrotica) e dal

tumore di Wilms, entrambe a carattere infiltrante, tendenti ad invadere la

vena renale e la cava ed a dare metastasi a distanza.

La RM non presenta alcun vantaggio rispetto alla TC nel

riconoscimento e nella caratterizzazione delle neoplasie, avendo gli stessi

criteri semeiologici specie per quanto riguarda il comportamento dopo mdc.

Analogamente per quanto riguarda la stadiazione.

Fig.96. Micropolicistosi renale da terapia con litio

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Se un ruolo ha l’RM è quello di una migliore visione del quadro, di cui

si possono avere immagini multiplanari molto efficaci ai fini di valutare

l’estensione della neoplasia ed il grado di coinvolgimento delle strutture

circostanti. Ma con la TC multidetettore ormai ha annullato questo

vantaggio.

Con l’RM si possono avere maggiori informazioni strutturali sulla neoplasia,

specie per quanto riguarda la componente necrotica (ipointensa in T1 es

iperintensa in T2) ed emorragica.

Resta comunque alternativo il ruolo della RM in caso di intolleranza al

mdc iodato, nelle donne gravide e nei soggetti con insufficienza renale.

Fig.97. Adenocarcinoma renale. Massa isointensa in T1 e disomogeneamente iperintensa in T2 per presenza di necrosi centrale. Dopo mdc in fase precoce corticomidollare presenza di CE periferico, che in fase nefrografica tende ad omogeneizzarsi. Notare come in T2 di base si ha una migliore delimitazione della neoplasia, rispetto a quanto sia possibile in T1 di base e dopo mdc.

Fig.98. Adenocarcinoma renale. Massa isointensa in T1 e disomogeneamente iperintensa in T2. In fase nefrografica si dimostra la presenza di un’ampia componente necrotica. Istologicamente adenocarcinoma papillifero nella varietà cistica.

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Fig.99. Tumore di Wilms. Presenza di una componente necrotica iperintensa in

T2 ed ipointensa in T1 di base. La massa presenta presa di contrasto con migliore definizione dei margini e della componente necrotica.

Fig.98. Adenocarcinoma del rene dx. e cisti del rene sn. All’esame di base la

neoplasia è isointensa al parenchima renale, mentre la cisti è ipointensa. Dopo mdc. la neoplasia presenta un modesto CE che si può valutare anche in rapporto all’intensità di segnale negli psoas. Notare la differenza di segnale tra la neoplasia e la cisti.

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Fig.99. Neoplasie renali con infiltrazione vascolare. Nel caso a sn.iInfiltrazione della cava,

nel caso a dx, infiltrazione della vena renale.

Fig.98. Neoplasia renale dx. Alla PieloRM (in alto a sn) segni di massa spazio-

occupante tra formazioni cistiche. Nelle immagini in T1mdc, assiale (in alto a dx,) e coronale(in basso), si evidenza una formazione (freccia) che presenta un modesto CE ed una componente necrotica ipointensa centrale.

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L’angiomiolipoma ha un aspetto caratteristico essendo la componente

adiposa iperintensa in T1, come le cisti emorragiche subacute, ma con

riduzione della sua intensità nelle sequenze a soppressione del grasso. La TC

sicuramente meglio caratterizza questa lesione (densità negativa rispetto a

quella positiva della cisti emorragica).

UROPATIA OSTRUTTIVA

Nella nefropatia ostruttiva la via escretrice appare dilatata a monte

dell’ostacolo.

Nella forma acuta nelle immagini T1 pesate si può avere una riduzione

della differenziazione cortico-midollare ed un aumento delle dimensioni del

rene. Nella forma cronica si ha la perdita della differenziazione cortico-

midollare.

Le cause dell’uropatia ostruttiva possono essere intrinseche (litiasi,

utoteliomi,stenosi infiammatorie o malformative) o estrinseche (processi

infiltrativi o compressivi)

Lo studio della via escretrice si basa sulla PieloRM e sull’UroRM. Si

tratta però di uno studio che oggi è da ritenere alternativo alla TCS ed

all’UroTC con apparecchiature multidetettore.

All’ecografia di solito spetta il ruolo di riconoscimento preliminare della

presenza di vie urinarie dilatate, che talvolta può anche essere occasionale. A

proposito delle varie metodiche “pesanti” che possono essere impiegate

(PieloRM, UroRM, TCS senza mdc,UroTC) e dell’IVU vanno tenute presenti le

seguenti considerazioni.

1.VANTAGGI SPECIFICI DELLA PIELORM

• Breve impegno macchina

• Basso onere economico

• Non utilizzo di alcun mdc

• Affidabilità diagnostica

• Aspetto similurografico non dipendente dalla capacità funzionale del rene con ottima accettazione da parte degli Urologi (fig.102,103)

• Migliore visualizzazione delle cavità escretici distese (da carico idrico o

in caso di uropatia ostruttiva) (fig.102,103)

• Maggiore capacità di definire la natura dell’ostruzione in virtù della integrazione delle immagini single e multislice (fig.102)

• Maggiore capacità di dimostrare i segni dell’edema renale e perirenale

(fig.100,101,104)

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Fig.100 : Calcolo renale (freccia) con idronefrosi ed edema perirenale. La PieloRM

dimostra molto meglio la raccolta liquida perirenale (piccole frecce).

Fig.101. Edema perirenale e periureterale . PieloRM (70mm) ed Haste multislice (6

mm).Alla PieloRM il rene dx è iperintenso (edema renale) e i margini renali ed ureterali appaiono sfumati (edema perirenale e periureterale); ciò significa che, pur essendo minore la dilatazione delle vie escretrici a dx, qui vi è un’ iperpressione pieloureterale, rispetto a sinistra dove i margini delle vie escretrici sono netti ed il parenchima è spiccatamente ipointenso ad evocare la mancanza di iperpressione perché il rene è atrofico e l’’attività propulsiva si è spenta. Nell’immagine Haste multislice ( a dx), si nota una sottile stria iperintensa (frecce) perirenale a dx (edema perirenale).

- L’iperintensità renale perirenale è predittiva di una ostruzione acuta (si riscontra nel 92% dei pazienti con colica da litiasi) - La presenza e l’entità della iperintensità perirenale sono correlate non con il grado di dilatazione, ma con la presenza

ed il grado d’iperpressione

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F.ig.102. Vantaggi e limiti della PieloRM. Con la PieloRM si ottiene una

rappresentazione immediata delle vie escretrici, che con l’UroRM è stata possibile per il lato destro soltanto dopo 75’. L’acquisizione PieloRM con Haste-Stir (spessore 60 mm) infatti ha una durata di 4”. L’integrazione con le Haste multislice (da 6 mm) (18”), coronale e sagittale ha consentito di dimostrare la causa della dilatazione delle vie urinarie di destra, consistente in una placca ipointensa di fibrosi retroperitoneale (frecce). La PieloRM però non fornisce alcun dato sulla funzione secretoria ed escrezione renale e da una rappresentazione insufficiente dell’uretere del lato sano.

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F.ig.103. Vantaggi della PieloRM. Con la PieloRM si ottiene una

rappresentazione immediata della via escretrice dilatata rispetto all’IVU, che in questo caso ha richiesto 6 ore e l’adozione della posizione prova, senza consentire una rappresentazione paragonabile a quella della PieloRM. Da notare la contemporanea rappresentazione delle vie biliari e del calcolo nella colecisti (freccia).

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Fig.104

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2.LIMITI DELLA PIELORM NELLA UROPATIA OSTRUTTIVA

1. Non visibilità diretta dei calcoli (a differenza che all’esame rx diretto ed

alla TCS senza mdc) (Fig.83,105)

2. Sottostima dei difetti di riempimento per effetto volume parziale superata dalla integrazione con acquisizioni multislice o dalla revisione delle

partizioni.

3. Non applicabilità per presenza di controindicazioni 4.Nessuna informazione sulla funzione renale e sulla dinamica dei fluidi

all’interno delle cavità in cui sono contenuti.

5.Inadeguatezza a definire a definire gli aspetti anatomici normali (vie

urinarie non distese), a meno che non si ricorra preliminarmente al carico idrico o alla somministrazione di furosemide e/o alla compressione

addominale.(Fig.102)

Fig.105 A

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B A

A

Fig.105B

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Fig.106 Litiasi ureterale. TCS senza mdc ed UroRM a confronto. La TCS è più efficace

anche rispetto alla’UroRM con mdc. Infatti dimostra la litiasi renale ed ureterale con l’aspetto tipico di iperdensità litiasica. All’UroRM sfugge il calcolo renale. Inoltre l’area di assenza di segnale è del tutto aspecifica.

Fig.107 Litiasi ureterale distale. PieloRM (sMRU) ed UroRM(eMRU) sono inefficaci nel dimostrare la litiasi del giunto uretero-vescicale. Nell’immagine superiore .a dx. (Haste multislice) la litiasi è sospettabile per la presenza di un piccola area di assenza di segnale (freccia). Ma in questi casi l’ETG risolve ogni dubbio.

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3.VANTAGGI DELL’URORM (rispetto alla Pielorm ed all’IVU)

Rispetto alla PieloRM:

• Informazioni sulla capacità escretoria del rene

• Intensità del segnale più elevata con migliore capacità di

definire gli aspetti morfologici delle vie urinarie non dilatate

• Non deterioramento dell’immagine a causa di fenomeni di

interferenza da liquidi addominali (rispetto alla T2). (Fig.89)

Rispetto all’IVU :

• sensibilità maggiore nell’ottenere la visualizzazione delle

vie urinarie in pazienti con insufficienza renale

• minore invasività (non radiazioni ionizzanti né mdc nefrotossico)

Rispetto ad Pielorm ed IVU :

• capacità di fornire in unica seduta informazioni sui vasi e sulle vie escretrici (MIP), e sul parenchima ed i tessuti

adiacenti al sistema collettore (partizioni).

4.LIMITI DELLA PIELORM E DELL’URORM (rispetto all’IVU ed alla TCS

senza mdc)

• Difficoltà nel riconoscere nelle immagini single slice (spessore > 20mm)

e nelle MIP i piccoli difetti di riempimento del sistema collettore, che

vengono sottostimati (volume parziale), a meno che non si ricorra

all’integrazione con immagini multislice (acquisizione 2D) o alla revisione delle partizioni (acquisizioni 3D)

Da notare che l’elevata sensibilità e specificità dell’UroRM (100%) per la detezione dei calcoli è soltanto con riferimento all’IVU e non alla TCS senza mdc, che, come è stato dimostrato, per la detezione dei calcoli ha una sensibilità ed una specificità superiore all’IVU, nonostante i dati indicati in questa tabella. Da rilevare inoltre la bassa sensibilità della PieloRM nella detezione dei calcoli

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• Assenza di segnale dei calcoli, che ne impedisce la rilevazione, se non

quando determinino difetti di riempimento, comunque non

distinguibili dai difetti di riempimento di altra natura, se non in base alla loro morfologia (così come in IVU) (Fig,104 e 105)

5.INDICAZIONI DELL’URORM

1. Valutazione preliminare della uropatia ostruttiva, sospettata all’ETG,

specie in caso di intolleranza al mezzo di contrasto, di gravidanza, di

funzione renale compromessa con mancata o insufficiente

eliminazione del mdc organoiodato, di pazienti pediatrici.

2. Monitoraggio dei pazienti dopo

interventi sulle vie urinarie.

3. Valutazione preliminare dei pazienti candidati

alla donazione di rene.

4. Ricerca delle anomalie urinarie nel feto

• In alternativa all’IVU solo in presenza di vie urinarie non dilatate :

- in tutti i casi in cui vi è controindicazione all’impiego di mdc

organoidato (intolleranza, insufficienza renale )

- in tutti i casi in cui è necessario evitare l’esposizione alle radiazioni

ionizzanti ( gravidanza, pazienti pediatrici ).

Escretory MRU-GD dopo bassa dose di Furosemide : confronto con

IVU – Nolte-Ernsting, Radiology 1998

• L’immagine della UroRM non è deteriorata dalla sovrapposizione dei liquidi

intestinali (come in T2), né dai gas (come in IVU).

• La UroRM ha una sensibilità maggiore dell’IVU nell’ottenere la

visualizzazione delle vie urinarie in pazienti con insufficienza renale.

• I piccoli difetti di riempimento possono sfuggire alla MIP. In generale L’IVU è

più precisa della definizione dei fini dettagli morfologici che alla UroRM

possono essere recuperati mediante acquisizioni a più alta definizione o

esaminando le partizioni.

• Non risolve (come l’IVU) il problema della caratterizzazione dei difetti di

riempimento (calcolo, coagulo, neoplasia), che può trovare soluzione solo con

l’integrazione di altre metodiche (TCS, ETG, MR convenzionale).

• L’IVU ha il vantaggio di “vedere” i calcoli radiopachi al rx diretto.

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Da queste considerazioni ne deriva che:

1. Salvo i casi di ostruzione da litiasi (dove la TCS senza mdc ha il ruolo

d’indagine fondamentale per la sua rapidità, disponibilità (24x24h), basso

costo ed alto grado di accuratezza diagnostica) in tutti gli altri casi di

dilatazione delle vie urinarie, preliminarmente accertata all’ETG potrebbe

essere vantaggioso il ricorso alla PieloRM senza mdc, considerati la sua

rapidità, il basso costo e l’affidabilità nel fornire informazioni morfologiche

adeguate a diagnosticare la presenza ed il livello di ostruzione, e talvolta

anche la natura.

2. La PieloRM senza mdc, non essendo dipendente dalla funzione renale, nei

casi di dilatazione delle vie urinarie può dare risultati sul piano morfologico

uguali o superiori a quelli delle metodiche che utilizzano il mdc (pieloTC

inclusa), sicchè può prospettarsi anche il suo impiego alternativo nel

bilancio anatomico preliminare al trattamento strumentale della litiasi

3. La PieloRM senza mdc , al fine di precisare la natura dell’ostruzione

necessita nella maggior parte dei casi della routinaria integrazione con

l’acquisizione single slice alla multislice, in modo da minimizzare l’effetto

volume parziale e consentire la rappresentazione dei tessuti circostanti.

4. La PieloRM e l’UroRM, dal momento che sono accurate, precise, affidabili,

non invasive e quindi ripetibili, rappresentano i soli esami che

attualmente permettano di valutare una uropatia ostruttiva in caso di

gravidanza, allergia ai mezzi di contrasto organoiodati, insufficienza

renale.

5. La UroRM può aumentare l’efficacia diagnostica della PieloRM nei

seguenti casi :

a) la dove si ricerchino informazioni circa la vascolarizzazione, la

funzione renale e l’idrodinamica urinaria (ad es. per la D.D. tra

reflusso e megauretere, o per lo studio della pervietà delle stomie);

b) la dove sia necessario studiare il comportamento dopo mdc di alcuni

reperti patologici (difetti di riempimento, tessuti periurinari);

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c) la dove l’iperintensità dei liquidi intestinali e/o addominali interferisce

con la visualizzazione

Fig.108. PieloRM Haste-Stir coronale e sagittale secondo il volume predisposto in coronale.

Fig.109. PieloRM Haste multislice ed Haste-Stir in feto alla 32° settimana P=polmoni; B=bacinetto idronefrotico; V=vescica

Giuntopatia in Feto

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Fig.110. PieloRM Haste-Stir . Ipertrofia prostatica. Vescica a colonne (freccia verde) e tipica deformazione ad uncino delle porzioni terminali degli ureteri con dilatazione a monte.

Fig.109B. PieloRM Haste-Stir ed UroRM . Giuntopatia. Marcata pielonefrosi con scomparsa del parenchima e presenza di calcolo (bifreccia) L’uretere a valle della stenosi giuntale è visibile tanto in PieloRM che in UroTC (frecce rosse), ma l’UroTC dimostra che trattasi di reflusso dell’urina opaca dalla vescica. L’immagine in basso a sn è una VRT con visione posteriore che dimostra la pervietà del meato ureterale dx.(freccia) ed il reflusso vescico-ureterale, il calcolo e la mancata funzionalità del rene.

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Fig.111. ETG e PieloRM Haste-Stir . Ureterocele. Tipiche immagini a testa di cobra delle porzioni terminali degli ureteri alla ETG ed alla RM.

Fig.112. ETG e PieloRM FSET2 3D con ricostruzione MIP. Fibrosi retroperitoneale. All’ETG oltre alla dilatazione delle vie escretrici è riconoscibile la presenza di tessuto patologico(fibrosi) al davanti dell’aorta (frecce). Alla PieloRM sono rappresentate le vie urinarie dilatate con arresto bilaterale a livello dell’uretere lombare dove è presente un’ampia area di modesta riduzione del segnale (fibrosi tra frecce).

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Fig.113. ETG e PieloRM. Fibrosi retroperitoneale. All’ETG oltre alla dilatazione dell’uretere dx, è riconoscibile la presenza di tessuto patologico (fibrosi) al davanti dell’aorta (frecce verdi), inglobante l’uretere sn (freccia rossa). Alla PieloRM sono rappresentate le vie urinarie dilatate con arresto bilaterale a livello dell’uretere lombare ed aspetto affusolato dello stop, che evoca la presenza di una fibrosi retroperitoneale..Le immagini a strato sottile, corrispondenti ai livelli segnati alla PieloRM, dimostrano un’ampia area di riduzione di segnale (fibrosi),inglobante l’aorta e i due ureteri (frecce rosse)

A

C

B

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Fig.114. Stenosi iatrogena con ostruzione cronica ed Urinoma. L’ETG ha dimostrato dilatazione delle cavità calicopieliche (A) e dell’uretere (C) con aspetto a fondo cieco(??), ed una sacca liquida disposta longitudinalmente lungo il decorso della via escretrice (B,D). La PieloRM coronale(E) (haste-stir 70 mm) da una rappresentazione panoramica della sacca (urinoma) e della via escretrice , tracciata da linea continua. In F (sezione assiale) si nota che l’urinoma è posto posteriormente all’uretere dilatato (freccia) infiltrando il muscolo psoas dx.. In G(sezione coronale) si dimostra l’estremità distale dell’uretere con aspetto a cul di sacco, simile al reperto ETG, senza apprezzabile tessuto patologico. Paziente di sesso femminile operata per patologia ginecologica.

E

F

A

G

B

C D

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Fig.115.Disinserzione dell’uretere dx con Urinoma e idronefrosi sn. PieloRM Haste-Stir 70 mm. Coronale e sagittale. Le vie urinarie di destra non sono visibili poiché l’urina defluisce liberamente nel retroperitoneo. La voluminosa raccolta urinosa comprime la vescica (freccia) e l’uretere controlaterale determinandovi idronefrosi.

Fig.114b

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Fig.116.Rabdomiosarcoma pelvico in età pediatrica. Controllo di ureterocutaneostomia dx. Immagine Haste multislice (6 mm) sagittale che dimostra la voluminosa massa neoplastica(M) occupante lo scavo pelvico. La PieloRM coronale dimostra la pervietà dell’uretere di sinistra (freccia) dove è stato applicato uno stent. Quella sagittale ed assiale obliqua dimostra il decorso dell’uretere dx. ed il suo abbocco alla cutaneostomia (frecce rosse).

Fig.117. Idronefrosi da infiltrazione neoplastica dell’uretere. La PieloRM dimostra idronefrosi con stop in prossimità della vescica, con iperintensità dei tessuti a livello dell’ostruzione da edema. L’immagine FSE T2 assiale(a dx.) dimostra l’infiltrazione del meato ureterale dx (freccia) da neoplasia dell’utero.

M M

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VESCICA

Anatomia

Nelle sequenze T1 i componenti anatomici della parete (mucosa, lamina

propria sottomucosa, muscolare e sierosa) non sono di solito distinguibili,

ma si vedono come un unico strato a densità intermedia rispetto

all’ipodensità dell’urina e all’iperdensità del grasso perivescicale. Spesso però

la mucosa si presenta come un sottile strato di intensità maggiore interposto

tra l’urina la muscolare.

Dopo somministrazione di mdc la mucosa si presenta precocemente e

fugacemente iperintensa (per circa 45-120”) rispetto alla muscolare che

conserva la sua intensità intermedia. Successivamente le due strutture

tendono ad assumere la stessa intensità (per diminuzione in una ed

aumento nell’altra).(fig.120)

In T2 (e in DP) la muscolare ha un’intensità di segnale più bassa rispetto alla

mucosa ed alla lamina propria, ma spesso queste due ultime strutture non

sono distinguibili a causa della iperdensità dell’urina adiacente. (Fig.119)

Le neoplasie hanno un segnale analogo a quello della mucosa e della lamina

propria.

Tecnica d’esame

Da quanto si è detto prima si comprende che le sequenze più

significative possono essere la Gradient echo T1 dopo MDC e le sequenze

FSET2. Entrambe le sequenze infatti consentono di distinguere la mucosa e

la lamina propria ( e così anche il tumore ) dalla muscolare.

Accorgimenti :

- vescica non troppo distesa per evitare un eccessivo assottigliamento della parete da iperdistensione, ed artefatti

da movimento dal conseguente fastidio.

- Piani di studio ortogonali alla lesione da studiare

- FOV adeguato alla finalità dello studio ( e

quindi dell’ampiezza del campo da esplorare : solo la vescica o tutto lo scavo pelvico ? .

- Matrice non inferiore a 256x256

- MDC nella dose di 0,75 mml/Kg di peso corporeo.

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La RM nella stadiazione

Ai fini della terapia è importante differenziare :

a) i tumori superficiali (T1, ovvero quelli che non presentano invasione della

vascolare), suscettibili di essere trattati con resezione transuretrale (TUR);

b) i tumori infiltranti la muscolare (T2 a e T2B a secondo il grado

d’infiltrazione), per i quali il trattamento consiste nella cistectomia;

c) i tumori ad estensione extravescicale (T3 e T4) da sottoporre a chemioterapia.

Evidentemente ai fini della stadiazione Etg ed RM si contendono il ruolo, e

probabilmente danno risultati diversi a secondo dei vari stadi della neoplasia.

Le sequenze T1 pesate di base non consentono una differenziazione tra il tumore e la

parete, avendo lo stesso grado di intensità del segnale, e pertanto consentono una

stadiazione non accurata, esclusivamente affidata al criterio morfologico

(T1=tumore peduncolato;T2=ispessimento di parete senza alterazione del grasso

perivescicale; T3=ispessimento con spiculature o invasione del grasso

vescicole);(fig.119)

Le sequenze T2 pesate permettono di distinguere la muscolare (che è ipointensa

rispetto al tumore) e quindi di valutare il suo grado d’integrità e di distinguere gli

stadi fino al T2 dal T3-T4. In particolare se la linea ipointensa della muscolare

rimane perfettamente integra si valuta un T1, se in qualche modo è invasa si

definisce un T2. Questi aspetti tuttavia possono in qualche modo essere alterati

dalla presenza di artefatti da chemical-shift (Fig.119).

Dopo MDC il tumore e la mucosa hanno una intenso e precoce enhancement (entro

i primi 120’) e vengono molto ben differenziati dalla parete muscolare, che durante

questa fase mantiene inalterata la sua ipointensità. Ciò potrebbe consentire una

migliore accuratezza della stadiazione. (Fig.120). Tuttavia gli aspetti rilevati

nell’immagine in T2 sono più che sufficienti a rilevare il grado d’infiltrazione della

parete. (Fig.119

In definitiva dobbiamo chiederci se , ai fini di una stadiazione locale, sia

necessario ricorrere utile allo studio con GE T1 prima e dopo MDC, dato che la

sequenza T2 da buoni risultati ai fini della stadiazione della neoplasia. Ed inoltre se

non sia il caso,in questi studi) di usare FOV piccoli in modo da aumentare la

matrice (fino a 512x512) senza penalizzare eccessivamente il tempo di acquisizione).

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Fig.118. Neoplasia vescicale. La neoplasia (frecce) è ipointensa in T1 di base e T2 e presenta CE dopo mdc. Il lume vescicale è ridotto e nel suo interfno si apprezzano aree di iperintensità in T1 e d’ipointensità in T2 da riferire a coaguli.

Fig.119. Neoplasia vescicale. La pieloRM dimostra il difetto riempimento neoplastico della parete vescicale in corrispondenza del meato ureterale e la dilatazione delle vie escretrici. Le immagini in T1(sopra) ed in T2(sotto) dimostrano che la neoplasia ingloba l’uretere (bifreccia) e cancella in T2 lo strato ipointenso della parete. (freccia)

T1 T1

T2 Notare che in T1 il tumore è isontenso alla parete e quindi non se ne può valutare il grado d’infiltrazione. In T2 invece vi è una differente l’intensità di segnale tra il tumore e la parete, che in questo caso risulta non integra (StadioT2)

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SURRENI

La RM non ha migliore risoluzione spaziale rispetto alla TC, ma i suoi

vantaggi consistono fondamentalmente nel migliore contrasto e nella

possibilità di acquisizione su piani sagittali e coronali, di particolare utilità,

specie nelle voluminose tumefazioni, per risalire all’origine surrenalica di

una tumefazione.

Possono essere utilizzate tanto le sequenze SE che le GE. Quest’ultime vanno

eseguite sia in fase che in opposizione di fase, perché sembra che possono

consentire una differenziazione tra adenomi e metastasi, o più in generale

tra lesioni benigne e maligne.

Sono scontati gli aspetti delle cisti (marcata ipointensità in T1 ed

iperintensità in T2) e delle emorragie (iperintensità marcata in T1).

Fig.120. Neoplasia vescicale..L’uroRm non fornisce informazioni superiori alla PieloRM. L’acquisizione dopo mdc e soppressione del grasso esalta il contrasto tra la neoplasia e la parete vescicale, dimostrandone il grado d’infiltrazione.

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Nelle iperplasie gli aspetti sono esclusivamente morfologici.

Per quanto riguarda le neoplasie i problemi diagnostici in genere non

si pongono tanto per le grosse tumefazioni (in genere maligne), quanto le

quelle medio-piccole (adenomi, mielolipomi, metastasi)

Nella differenziazione degli adenomi dalle metastasi sembra che un

notevole contributo sia dato dal ricorso alle sequenze GE in fase ed in

opposizione di fase.

Il differente aspetto che ne deriva è dovuto alla presenza di una componente

adiposa negli adenomi (che del resto ne condiziona la basa densità –0-10HU-

in TC).Sicchè gli adenomi presenterebbero una riduzione del segnale in GE

ad opposizione di fase, che le metastasi non hanno (Fig.121,122)

Il mielolipoma non può dare, come alla TC, alcun problema diagnostico

data la sua componente adiposa facilmente rilevabile (iperintensità in T1 e

T2).(Fig.123,124,125)

Ad esclusione del mielolipoma in genere tutte le altre neopolasie,

benigne e maligne, presentanio ipointensità in T1 ed iperintensità in T2. Tra

tutte caratteristica è la notevole iperintensità in T2 del feocromocitoma.

(Fig.127).

Dopo MDC gli aspetti in termini di intensità del segnale ripropongono quanto

già conosciamo in termini di enhancement con la TC.

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Fig.121.Adenoma.Studio in ed out phase. In out phase la formazione (freccia) presenta un abbassamento del segnale.

Adenoma. Studio in ed out phase. In out phase la formazione (freccia) presenta un abbassamento del segnale. In T2 il segnale è moderatamente più basso che in T1.

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Fig.123..Mielolipoma, con componente adenomatosa. Formazione iperintensa in T1 e T2, se si eccettua la presenza di una componente polare a forma di menisco ipointensa in T1 che riduce il segnale in T2 (freccia) da riferire a componente adenomatosa. In STIR l’aspetto è ipointeso a causa della soppressione del segnale del grasso.

Fig.124..Mielolipoma. Formazione iperintensa in T1 e T2. Dopo mdc si ha una relativa ipointensità rispetto al fegato, per mancata presa di contrasto. All’ETG la massa si presentava iperecogena.

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Fig.125..Mielolipoma. Formazione disomogeneamente iperintensa con presenza di parete ipointensa in T1 e T2. Le immagini in T1 con soppressione del grasso ed in T1 outphase dimostrano il notevole abbassamento del segnale all’interno dalla massa. L’immagine in T1 dopo mdc e soppressione del grasso dimostrano il CE sottile ed uniforme periferico (freccia).

Fig.126..Carcinoma. In T2 la massa presenta aree d’iperin-tensità di tipo necrotico. In T1 la massa è ipointensa di base e presenta CE dopo mdc. In T1 outpahse, a confronto con T1 inphase , si ha un lieve aumento del segnale, tipico delle forme maligne.

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MILZA

Lo studio della milza è da considerare alternativo alla TC, quando

quest’ultima non si possa eseguire (gravidanza, intolleranza al MDC iodato ).

Le sequenze da utilizzare sono quelle per lo studio del fegato (GE T1 e TSET2

con soppressione del grasso.

Nella sequenza T2 senza o con soppressione del grasso la milza si presenta

iperintensa rispetto al fegato, rispettivamente in ragione del suo maggior

contenuto in acqua e di minor contenuto in grasso. Conseguentemente si

accentua anche il contrasto con le lesioni focali che, ad eccezione degli

angiomi e dei linfomi solitamente iperintensi, sono di norma iso-ipointense.

Fig.127..Feocromocitoma bilaterale (frecce). Alla TC tipico ed intenso CE precoce. Alla RM le formazioni sono ipointese in T1 ed iperintensa in T2. In questo caso la RM con mdc dovrebbe riproporre gli aspetti TC.

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La semeiotica è quella della TC senza e con contrasto.

Da ricordare che i linfomi hanno un aspetto più iperintenso degli angiomi in

T2 di base. Dopo mdc mentre gli angiomi hanno enhancement precoce, i

linfomi restano ipodensi in fase precoce, tendendo a isointensizzarsi nelle

fasi tardive.

L’amartoma è ipodenso di base , e presenta un marcato CE precoce ed

omogeneo, che tende a persistere nella fase tardiva.

Le lesioni focali da infezioni opportunistiche ipointense in T1 ed

iperintense in T2 sono caratterizzate da un enhancement periferico, che

indirizza verso la patologia flogistica piuttosto che per la neoplastica.

Fig.128. Splenomegalia. Immagine in T2 :la milza presenza una maggiore intensità del segnale rispetto al fegato. Notare la dilatazione della vena splenica (freccia).

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RETROPERITONEO

Nello studio del retroperitoneo i vantaggi apportati dalla RM sono di

due ordini:

a) possibilità di una visione multiplanare con miglior contrasto, che

consente un migliore bilancio spaziale

b) possibilità di caratterizzare alcune lesioni.

Lo studio del retroperitoneo deve tener conto del fatto che vi è un elevato

contrasto RM tra l’ambiente adiposo e gli organi che sono contenuti in

questo compartimento. Spesso questo studio assume la finalità non tanto

di ottenere un dettaglio morfologico, ma di definire meglio gli aspetti

topografici, e soprattutto quelli relativi alla struttura della lesione ed alla

sua tipizzazione.

LINFOADENOMEGALIE

A differenza della TC, dove la differenziazione delle formazioni

linfoadenopatiche primitive e secondarie dai vasi di solito richiede

l’utilizzazione del mdc., con la RMN la differenziazione dai vasi immediata

all’esame di base, a causa del “vuoto di segnale” che esiste la dove vi è

flusso ematico, rispetto alle strutture stazionarie. Inoltre l’aspetto dei

linfonodi si modifica in rapporto all’efficacia del trattamento.

I linfonodi si presentano ipointensi in T1 e iso o moderatamente

iperintensi in T2, francamente iperintensi in T2 se si utilizza la

soppressione del grasso, e sono quindi facilmente individuabili. Durante il

trattamento chemioterapico compaiono delle aree d’ipointensità correlate

con la comparsa di tessuto fibroso inattivo. Dopo trattamento, oltre alla

modificazione delle dimensioni si può osservare una omogenea riduzione

dell’intensità del segnale, probabilmente da attribuire alla prevalenza di

tessuto fibroso inattivo residuo al trattamento.

In sostanza la valutazione della risposta alla terapia presenta due

pattern:

a) riduzione delle dimensioni con persistenza di omogenea o disomogenea

iperintensità del segnale ( risposta parziale );

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b) riduzione delle dimensioni e dell’intensità del segnale (risposta

completa)

Non vi è alcuna possibilità di differenziare i vari tipi di linfomi.

La diagnostica differenziale include la fibrosi retroperitoneale,

l’istiocitoma fibroso maligno ed alcuni tumori retroperitoneali ( ad es.

quelli del pancreas).

LIPOSARCOMA

E’ il tumore retroperitoneale primitivo più frequente (60% di tutti oi

tumori maligni retroperitoneali.

Dal momento che la componente tissutale fondamentale è rappresentata

da tessuto adiposo, la neoplasia si presenta iperintensa sia in T1 che in

T2, riducendo significativamente la sua intensità di segnale, dopo

soppressione del segnale del grasso.

La presenza di aree di tessuto fibroso, presenti in ragione inversa del

grado di aggressività della neoplasia, si presentano come aree

d’ipointensità in T1 e T2.. La loro vera natura può però essere dimostrata

attraverso la pesatura in T1 con somministrazione di mdc, che accentua

il segnale del tessuto patologico.

ISTIOCITOMA MALIGNO

Si tratta in genere di una massa unica, ma con caratteristiche di

segnale non differenti dalle linfoadenomegalie (ipointensità in T1,

iperintensità in T2).

LEIOMIOSARCOMA

Questa neoplasia, caratterizzata dall’elevato contenuto fibroso è

ipointensa in T1 e T2.

TERATOMA

Non ha alcun aspetto caratteristico. E’ praticamente indistinguibile dai

tumori solidi dell’ovaio.

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VALUTAZIONI DOPO TERAPIA

A parte ciò che si è detto per i linfonodi è da tener presente che la RM

fornisce in genere risultati superiori alla TC nella valutazione degli esiti

fibrotici di un trattamento radiante o chirurgico, e quindi nella diagnosi

differenziale tra fibrosi e recidiva dopo qualsiasi trattamento.

Il tessuto fibrotico si presenta ipointeso anche in T2, a differenza del

tessuto neoplastico che conserva una elevata intensità di segnale. E’ da

ricordare tuttavia che una elevata intensità di segnale in T2 può essere

dovuta al sovrapporsi di un processo infiammatorio per circa 6-12 mesi

dopo il trattamento , e per la possibile presenza di aree colliquative

incarcerate nell’ambito del tessuto cicatriziale.