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Card iochiru rgiaDipartimento Cuore

DIPARTIMENTO “CUORE”

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Salerno

Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

Card iac Su rge ry

“Heart” Department

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ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE

VALVULOPATIA MITRALICAPARTE I

dr. Antonio Panza

Prof. Giuseppe Di Benedetto

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Anatomia delle valvole cardiache

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Anatomia delle valvole cardiache in diastole

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Anatomia delle valvole cardiache in sistole

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Valvole cardiache durante

la rivoluzione cardiaca

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Schematicamente, i vizi valvolari possono essere classificati in base a tre criteri principali:

1. Natura del vizio

2. Sede

3. Causa

Valvulopatie cardiache

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Natura del vizio:

� stenosi: l’ostio valvolare è ristretto e ostacola in misura piùo meno grave il passaggio del sangue in senso anterogrado

� insufficienza: la valvola non è continente e quindiconsente al sangue il rigurgito in senso retrogrado

� steno-insufficienza: le due alterazioni funzionalicoesistono e quindi si verifica tanto un ostacolo al flussoanterogrado quanto un rigurgito in senso retrogrado; nelcaso di vizi valvolari reumatici questa è la condizione più

comune

Classificazione delle valvulopatie cardiache

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Sede del vizio:Una stenosi, insufficienza o stenoinsufficienza possono verificarsi in ciascuna valvola o essere presenti in più valvole simultaneamente

Nell’adulto le valvole più comunemente interessate sono quelle delle sezioni sinistre del cuore (mitrale e aorta)

In caso di eziologia reumatica, comune è l’associazione di vizi mitroaortici.

Le valvole delle sezioni destre del cuore (tricuspide e polmonare) raramente sono sede di vizi primitivi nell’adulto; spesso il loro coinvolgimento è secondario alle conseguenze emodinamiche dei vizi valvolari di sinistra

Un interessamento primitivo delle valvole delle sezioni destre è più comunemente di natura congenita o infettiva (endocardite della tricuspise in tossicodipendenti)


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Eziologia del vizio:

� endocardite reumatica, anche se in costante declino,rimane la causa più comune dei vizi valvolari

� anomalie congenite (valvola aortica bicuspide)

� degenerazione fibrocalcifica dell’anziano (valvolaaortica)

� degenerazione fibroelastica (valvola mitralica)

� endocardite infettiva

� cardiopatia ischemica (insufficienza mitralica funzionale)


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Valvola Mitrale

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� Annulus

� Lembi

• Anteriore

• Posteriore

� Apparato sottovalvolare

• Corde Tendinee (I II e II

ordine)

• Muscoli Papillari

�Antero-laterale

�Postero-mediale

Elementi costitutivi della valvola mitralica

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Stenosi mitralicaDefinizione

La stenosi mitralica è una patologia caratterizzatadalla riduzione dell’area valvolare mitralica,determinante un ostacolo, in fase diastolica, al flussodi sangue dall’atrio al ventricolo sinistro, conconseguente sviluppo di un gradiente pressorio trans-valvolare

Area valvolare normale = 4 - 6 cm2

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� Reumatica

Rappresenta la quasi totalità delle cause.

� N.B.: circa il 60% dei pazienti con valvulopatia mitralica reumatica non ha

mai presentato febbre reumatica o corea

� nel 40% dei casi di febbre reumatica si sviluppa stenosi mitralica isolata;

� nei 2/3 dei casi colpisce il sesso femminile.

� Altre cause (rare)

congenita, endocardite infettiva attiva, neoplasie,calcificazione anulare massiva, lupus eritematososistemico, artrite reumatoide, sindrome carcinoide etc.

Stenosi mitralica

Eziologia

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Stenosi mitralica reumatica

� Tra tutti i vizi valvolari, la stenosi mitralica è quello piùstrettamente dipendenteda un’eziologia reumatica

� Da un punto di vista pratico, dunque, ogni stenosi mitralicapuò essere considerata di origine reumatica; tuttaviaun’anamnesi positiva per malattia reumatica è presente solonel 50% dei casi

� Per ragioni sconosciute la stenosi mitralica è molto piùfrequente tra le donne, che rappresentano oltre i due terzidei casi

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Mentre il primitivo danno valvolare è dovuto allaendocardite reumatica, la successiva progressionedel danno valvolare avviene anche in assenza direcidive reumatiche a causa del flusso turbolentoattraverso l’orifizio stenotico ( il danno si mantieneper cause emodinamiche)


Patogenesi

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Stenosi mitralica reumatica vista dal ventricolo sx

Anche la valvola aortica è parzialmente coinvolta

Valvola mitralica reumatica con fusione

dell’apparato sottovalvolare e retrazione ed

ispessimento dei lembi. Atrio sx ingrandito

Atrio sx ingrandito

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Stenosi mitralica reumatica vista dall’atrio sx

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Stenosi mitralica reumatica vista dall’atrio sx

Stenosi mitralica reumatica Valvola mitralica normale

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� Stenosi mitralica lieve:

area valvolare 2 -1,5 cm2

� Stenosi mitralica moderata:

area valvolare 1,5 - 1 cm2

� Stenosi mitralica severa:

area valvolare < 1 cm2

Classificazione

Stenosi mitralica

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FisiopatologiaQuando a causa della stenosi la superficie della valvola siriduce a meno di 2 cm² il passaggio del sangue in diastoledall’atrio sn al ventricolo sn si mantiene entro limitifisiologici solo aumentando la pressione a livello dell’atrio sn inmodo che aumenti il gradiente pressorio transmitralico, chepermette in diastole il passaggio del sangue dall’ atrio sn alventricolo sn.

Quindi, dal punto di vista emodinamico l’evento fondamentaledella stenosi mitralica è rappresentato dall’incremento delgradiente diastolico di pressione transmitralica.

Tanto maggiore sarà il grado di stenosi, tanto maggiore sarà ilgradiente pressorio transmitralico !

Stenosi mitralica

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Fisiopatologia

L’aumento della pressione a livello dell’atrio disn provoca a sua volta un incremento dipressione a livello delle vene e dei capillaripolmonari che si trovano a monte dell’atrio sndeterminando una trasudazione di liquidi alivello polmonare che viene detta congestionepolmonare e che è responsabile di unaaumentata rigidità polmonare e del sintomodispnea

Stenosi mitralica

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� Il gradiente transmitralico è dipendente da due fattori oltre al grado di

stenosi: portata cardiaca e frequenza cardiaca

� Infatti, la pressione è direttamente proporzionale al flusso (portata

cardiaca) ed alle resistenze (grado di stenosi)

� Quanto più è alta la quantità di sangue che deve passare nell’ unità di

tempo attraverso la valvola stenotica tanto maggiore sarà la pressione a

monte della valvola

� In presenza di tachicardia si accorcia invece la diastole ed è proprio in

diastole che avviene il passaggio di sangue da atrio a ventricolo e

riducendosi il tempo disponibile per il riempimento aumenterà di

conseguenza il flusso per unità di tempo e poiché la pressione è

direttamente proporzionale al flusso aumenterà di conseguenza la

pressione a monte

Stenosi mitralica

Fisiopatologia

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� Il quadro successivo è legato allo sviluppo dell’ipertensione

polmonare , infatti l’ipertensione venosa polmonare attraverso

meccanismi in gran parte ignoti, provoca una vasocostrizione a

livello delle arteriole polmonari, arrivando ad una ipertensione

arteriosa polmonare che inizialmente è solo di tipo funzionale

ed in seguito di tipo anatomico per ipertrofia della media e

fibrosi dell’intima

� Questa ipertensione arteriosa polmonare è un tentativo di

compenso da parte dell’organismo nel tentativo di arginare la

congestione polmonaresu base venosa e capillare

Stenosi mitralica

Fisiopatologia

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� Lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa polmonare determina un

sovraccarico di pressione sul ventricolo destro con un quadro

successivo di scompenso destro. È il momento in cui la portata

cardiaca si riduce scompaiono quindi i segni di congestione

polmonare ( perché riducendosi la portata cardiaca di riduce la

pressione a monte della valvola stenotica cioè sull’atrio sn) e

compaiono i segni della insufficienza ventricolare dx (edemi

declivi, epatomegalia, turgore delle giugulari) .

� L’unica camera cardiaca che risulta indenne è il ventricolo sn che

quindi nella stenosi mitralicarisulterànon coinvolto.

Stenosi mitralica

Fisiopatologia

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Flow-chart della fisiopatologia della SVM

L’ostruzione al flusso AS → VS

determina

Diminuzione

riempimento VS

Aumento gradiente

transmitralico

Dilatazione atriale sx

Fibrillazione atriale e Complicanze

tromboemboliche

Congestione circolo

polmonare

Ipertensione venosa

polmonare

Edema interstiziale ed edema alveolare

Ipertensione polmonare reversibile e quindi

irreversibile

Ripercussione sulle sezioni dxcardiache

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Fisiopatologia

Stenosi mitralica

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Stenosi mitralica

Sintomatologia

I sintomi non compaiono prima che l’area sia < 1,2 cm2

� Congestione polmonare: dispnea (classificazione NYHA),ortopnea, edema polmonare acuto, emottisi, tosse

� Ridotta gittata cardiaca: astenia, lipotimie

� Complicanze: aritmie atriali, emobolie sitemiche e polmonari

Segni Clinici

� Facies mitralica (zigomi rossi e labbra viola)

� Turgore delle giugulari

� Schiocco d’ apertura

� Soffio diastolico con rinforzo presistolico

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Stenosi mitralicaDiagnosi

�ECG:

• Ingrandimento Atriale sx: onda P bifasica in V1

• Ipertrofia VDx: R/S > 1 in V1

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Stenosi mitralica

�RX torace• Dilatazione atrio sinistro

• Dilatazione arterie polmonari

• Edema interstiziale:

− Strie B e A di Kerley

− Ispessimento delle scissure polmonari

• Edema polmonare alveolare diffuso

Diagnosi

Dilatazione atrio sinistro

Dilatazione arterie

polmonari

Ispessimento delle scissure polmonari

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Edema polmonare

interstiziale

alveolare - acuto

acuto

cronico

Distribuzione basale dell’edema emodinamico,

più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla

EDEMA POLMONARE

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� Quando la pressione idrostatica supera quella colloido-osmotica(legge di Starling) si ha un eccesso di trasudato che il sistema linfatico polmonare non riesce a drenare e compare inizialmente localizzato al solo interstizio (edema interstiziale) e successivamente agli alveoli (edema polmonare)

legge di Starling

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Pressione atriale sx e ripercussioni polmonari

Normale 5-10 mmHg

Flusso polmonare distribuito agli apici 10-15 mmHg

Linee di Kerley tipo B 15-20 mmHg

Edema polmonare interstiziale 20-25

Edema polmonare alveolare > 25 mmHg

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Flusso polmonare distribuito agli apici 10-15 mmHg

Cefalizzazione del flusso

un iniziale edema interstiziale basale ridistribuisce il flusso polmonare

preferenzialmente agli apici

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Linee di Kerley tipo B 15-20 mmHg

Linee di Kerley tipo B

(brevi linee orizzontali e

perpendicolari alla parete toracica,

presenti nei campi inferiori dei

polmoni, attribuite all'ispessimento

dei setti interlobari per edema

interstiziale

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Edema polmonare interstiziale 20-25

Edema polmonare interstiziale

si verifica per pressioni atriali sinistre superiori a 20 mmHg

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Edema polmonare alveolare > 25 mmHg

Edema alveolareLa sua espressione più tipica è costituita dall'edema ad "ali di farfalla" (opacità

confluenti agli ili polmonari); l'opacizzazione in genere è omogenea, bilaterale e

risparmia la periferia dei campi polmonari

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Stenosi mitralica

Diagnosi

�Ecocardiogramma: gold standard

• Alta sensibilità e specificità per la diagnosi di

stenosi mitralica

• Diagnosi morfologica

• Stima severità stenosi

• Stima della pressione nel circolo polmonare

• Funzione ventricolare destra e sinistra

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Stenosi mitralicaEcocardiogramma

Diagnosi morfologica

Mobilità

Ispessimento

Calcificazioni

Apparato sottovalvolare

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Stenosi mitralicaEcocardiogramma

� Stima severità stenosi

• area valvolare

− planimetria 2D

− doppler CW

• gradiente medio

− doppler CW

Stenosi mitralica severaarea valvolare ≤ 1 cm2 gradiente medio ≥ 12 mmHg PHT ≥ 220 msec

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