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MALATTIA PARODONTALE

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MALATTIA PARODONTALE

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Patologia infiammatoria delle struttureanatomiche di sostegno del dente gengiva legamento parodontale osso alveolare cemento radicolare

Gengiviti Parodontiti

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Gengiviti

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Flogosi dei tessuti molli peridentali Rossore, edema, sanguinamento, alterazione del contorno gengivale, incremento flusso di fluido crevicolare Da accumulo di placca batterica con conseguente alterazione patologica dei tessuti

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Infiltrazione neutrofila e degradazione del collageneNeogenesi vascolareProliferazione linfoide BProliferazione linfoide TFibrosi cicatriziale

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Classificazione e fattori causali

gengivite da aspirazionegengivite correlata con la placca

batterica- acuta (diffusa, localizzata, marginale, papillare, ricorrente)- cronica (cronica iperplastica)

gengivite necrotizzante ulcerativa

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•gengivopatia da farmaci•gengivite ormonale•gengivite allergica

(plasmacellulare)•da dermatosi (desquamativa)•da specifiche infezioni ( HSV, HIV)•gengivite granulomatosa•fibromatosi gengivale

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fattori predisponenti

• Scarsa igiene orale

• Fattori ormonali

• Fumo• Stress• Malnutrizione• Diabete mellito• Farmaci

• Metalli pesanti• Trauma• Abitudini• Eta’• Sesso• Educazione• Famiglia• Razza

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Gengiviti: aspetti macroscopici

•Generalizzata o localizzata•Area coinvolta diffusa o confinata

(margine libero gengivale, papilla interdentale)

•Sanguinamento, edema, eritema•Da rosa a rosso magenta, con

margini duri ed iperplastici

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Gengivite da respirazioneGengivite da respirazione

Gengivite acutaGengivite acuta

puberalepuberale

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Gengivite cronicaGengivite cronica

calcolocalcolo

tartarotartaro

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aspetti morfologici

• Infiltrato flogistico acuto e cronico

• Essudato purulento nel solco gengivale

• Cronicizzazione con edema e fibrosi (cronica iperplastica )

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Gengivite ulcerativa

necrotizzante

(gengivite di Vincent,

gengivite acuta ulceromembra

nosa, da spirocheta)

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• Borrelia Vincentii (spirocheta) e Fusobacterium nucleatum

• Treponema, Selenomonas, Fusobacterium, Prevotella intermedia

• Alta frequenza in condizioni di stress psicologico ( “Bocca da trincea”)

• Numerosi fattori predisponenti

FattorFattori i causalcausalii

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• immunosoppressione

• fumo• trauma locale• malnutrizione• scarsa igiene orale• disturbi del sonno• malattia recente

Fattori predisponentiFattori predisponenti

- - > > giovani giovani adulti adulti - - >> nel sesso nel sesso maschilemaschile- prevalenza 0.1 - prevalenza 0.1 % % (militari 7 %)(militari 7 %)- Nei paesi in via - Nei paesi in via di sviluppo di sviluppo > > bambini bambini malnutritimalnutriti

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• papille interdentali infiammate, insensibili

• aree di necrosi crateriforme con pseudomembrana grigia

• istologia aspecifica• odore fetido, dolore

spontaneo, emorragia, detriti necrotici

• possibili febbre, malessere e linfoadenopatia satellite

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GUNGUN

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Gengivite ulcerativa Gengivite ulcerativa necrotizzantenecrotizzante

• Periodontite ulcerativa Periodontite ulcerativa

necrotizzantenecrotizzante• Mucosite ulcerativa Mucosite ulcerativa

necrotizzantenecrotizzante• Noma (cancrum oris)Noma (cancrum oris)

Complicanze

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Noma (cancrum oris)

Noma (cancrum oris)

• Circa 500.000 bambini attualmenteCirca 500.000 bambini attualmente affettiaffetti• Circa 100.000 nuovi casi all’annoCirca 100.000 nuovi casi all’anno• Età prevalente < ai 10 anni (> 2–5 Età prevalente < ai 10 anni (> 2–5 aa)aa)• Mortalità del 70 – 90 %Mortalità del 70 – 90 %

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Gengivite plasmacellulare

Gengivite plasmacellulare

(gengivostomatite atipica)

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- dolore a rapido inizio,esacerbato dal freddo e dal caldo

- possibile diffusione palatale, - aree edentule < interessate- frequente cointeressamento di altre sedi (labbra, lingua)

- segnalata con alta frequenza tra gli anni 60 e 70 (ipersensibilità da chewing gum ?) - allergia a sostanze di varia natura (dentifrici, caramelle, spezie, etc.)

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• Iperplasia e spongiosi psoriasiforme epiteliale

• Esocitosi e microascessi neutrofiliintraepiteliali

• Marcato infiltrato plasmacellularedella lamina propria (policlonale: dd con forme neoplastiche)

• Neoproliferazione vasale nella lamina propria

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Gengivite

Granulomatosa

Gengivite

GranulomatosaFlogosi granulomatosa Flogosi granulomatosa della gengiva della gengiva diagnosticabile dopo diagnosticabile dopo esclusione diesclusione di- malattie granulomatose sistemiche- specifiche flogosi granulomatose (corpo estraneo non dentale, miceti, tbc, etc.)

Flogosi granulomatosa Flogosi granulomatosa della gengiva della gengiva diagnosticabile dopo diagnosticabile dopo esclusione diesclusione di- malattie granulomatose sistemiche- specifiche flogosi granulomatose (corpo estraneo non dentale, miceti, tbc, etc.)

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- ? Da introduzione diMateriale dentale nelTessuto Connettivo aldi Sotto dell’epitelioSulculare(gengivite da corpoestraneo)- In genere silicone,alluminio, ferro, titanio

- ? Da introduzione diMateriale dentale nelTessuto Connettivo aldi Sotto dell’epitelioSulculare(gengivite da corpoestraneo)- In genere silicone,alluminio, ferro, titanio

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• Ogni età ( > età adulta)

• Lesione solitaria o multifocale (< 2 cm)

• Area rossastra o rosso-pallido, prevalente nella papilla interdentale e con estensione nella gengiva marginale od in quella adesa

• Dolore e/o sensibilità persistenti

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• Granulomi istiocitari in intensa flogosi linfocitaria

• Talora cellule giganti plurinucleate e materiale estraneo

• Occasionalmente non granulomi ma aspetto lichenoide

Gengivite dacorpo estraneo

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Gengivite desquamativaGengivite desquamativa

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Patologia acuta della gengiva, caratterizzata da desquamazione spontanea o secondaria a minima manipolazione dell’epitelio gengivale

Patologia acuta della gengiva, caratterizzata da desquamazione spontanea o secondaria a minima manipolazione dell’epitelio gengivale

Terminologia descrittiva più che entità clinica

Terminologia descrittiva più che entità clinica

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Manifestazione di una di

numerose patologie

vescicolo-erosive spesso

sistemiche, in prevalenza

pemfigoide e lichen planus

Manifestazione di una di

numerose patologie

vescicolo-erosive spesso

sistemiche, in prevalenza

pemfigoide e lichen planus

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Esiste una forma cronica di desquamazione limitata

alla gengiva• > oltre i 40 anni, > F• inizio graduale e

focale con costante diffusione

• distribuzione multifocale o generalizzata

• limitata alla gengiva ( > linguale)

• eritema liscio, vescicole, erosioni

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Gengivopatia da farmaci

Gengivopatia da farmaci

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Anomala crescita di tessuto gengivale da uso prolungato di farmaci, dovuto ad incremento della matrice extracellulare (> collagene)

Anomala crescita di tessuto gengivale da uso prolungato di farmaci, dovuto ad incremento della matrice extracellulare (> collagene)

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• Inizio a livello delle papille interdentali con estensione prevalente a livello buccale

• Possibile copertura totale della corona del dente interessato

• In assenza di infiammazione sovrapposta, gengiva di normale colore e dura

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Grado di iperplasia correlato con:

•suscettibilità del paziente•livello di igiene orale•dose e durata del trattamento farmacologico

•suscettibilità del paziente•livello di igiene orale•dose e durata del trattamento farmacologico

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Fibromatosi (elefantiasi) gengivale

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• Iperplasia gengivale progressiva da produzione di collagene

• Familiare od idiopatica• Forma familiare isolata od associata

ad altre sindromi o patologie (epilessia, ritardo mentale, ipertricosi, ipertiroidismo, insufficienza ipofisaria, etc.).

• Non correlata con le fibromatosi neoplastiche

• Inizio prima dei 20 anni• Stretta correlazione con la fase

eruttiva della dentizione decidua e permanente

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• Possibile sovrapposizione ed anomalie dei denti in eruzione

• Frequente mascheramento dei denti

• Anomalie di chiusura della bocca

• Localizzata o diffusa ad uno o piu’ quadranti

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• Prevalente nella mascella

• Maggior spessore sulle superfici palatali

• Possibile stabilizzazione delle forme localizzate

• Gengiva dura, liscia di normale colore

• Nel tempo proiezioni papillari

• Tessuto collagene denso, ipocellulare ed ipovascolarizzato

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Periodontite Periodontite

Malattia periodontalePeriodontopatia Malattia periodontalePeriodontopatia

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PARODONTITI

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• Infiammazione gengivale e perdita dell’attacco connettivale al dente

• Perdita legamento parodontale

• Riassorbimento osso alveolare

• Migrazione dell’epitelio lungo

la superficie radicolare

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? Da eziologia batterica specifica

- Actinobacillus actinomycetemcomitans- Porphyromonas gengivalis- Prevotella intermedia

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• flogosi del tessuto gengivale in associazione con alterazione / perdita del legamento periodontale e/o del supporto osseo

• migrazione dell’epitelio crevicolare lungo la radice e formazione di tasche periodontali

• mobilità e perdita dei denti• nel tempo distruzione del

legamento periodontale e dell’osso alveolare adiacente

• flogosi del tessuto gengivale in associazione con alterazione / perdita del legamento periodontale e/o del supporto osseo

• migrazione dell’epitelio crevicolare lungo la radice e formazione di tasche periodontali

• mobilità e perdita dei denti• nel tempo distruzione del

legamento periodontale e dell’osso alveolare adiacente

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• per lungo tempo correlata con l’accumulo di placca dentaria

• la placca dentaria è parte della normale microflora umana (possibile presenza di estesa placca in assenza di malattia periodontale)

• attualmente eziopatogenesi messa in relazione con la modificazione della componente batterica della placca, probabilmente correlata a fattori ambientali dentogengivali

• per lungo tempo correlata con l’accumulo di placca dentaria

• la placca dentaria è parte della normale microflora umana (possibile presenza di estesa placca in assenza di malattia periodontale)

• attualmente eziopatogenesi messa in relazione con la modificazione della componente batterica della placca, probabilmente correlata a fattori ambientali dentogengivali

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• la placca in aree di periodonto sano è colonizzata da batteri facoltativi gram +(> actinomycetes, streptococci)

• la placca in corrispondenza di aree di periodontite è colonizzata da flora anaerobica e microaerofila gram -

• la placca in aree di periodonto sano è colonizzata da batteri facoltativi gram +(> actinomycetes, streptococci)

• la placca in corrispondenza di aree di periodontite è colonizzata da flora anaerobica e microaerofila gram -

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batteri prevalentemente

associati con periodontite

cronica

• actinobacillus• actinomycetemcomitans• bacterioides forsythus• porphyromonas gingivalis• prevotella intermedia

batteri prevalentemente

associati con periodontite

cronica

• actinobacillus• actinomycetemcomitans• bacterioides forsythus• porphyromonas gingivalis• prevotella intermedia

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• Batteri patogeni• Batteri patogeni

•fumo•diabete•predisposizione ereditaria

Presenza e severitàdella malattia periodontale

Presenza e severitàdella malattia periodontale

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Periodontite: classificazione(American Academy of Periodontology, 1999)

• Peridontite cronica• Periodontite aggressiva• Periodontite associata a malattie

sistemiche(ematologiche, sistemiche, NOS)

• Associata con lesioni endodontiche• Ascesso periodontale

(gengivale, periodontale,pericoronale)

• Malattia periodontale necrotizzante– Gengivite ulcerativa

necrotizzante– Periodontite necrotizzante

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Periodontite cronicaPeriodontite cronica• causa principale di perdita

dentaria oltre i 35 anni• almeno il 40 – 50 % della

popolazione affetto in maniera focale

• > incidenza in correlazione con- sesso maschile- età- fumo- diabete mellito- livello socioeconomico

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• Fattore di rischio per disordini sistemici- cardiopatia ischemica- infarto cerebrale- diabete mellito- basso peso alla nascita

• Inizio in età giovanile• Progressione lenta con fasi di

remissione e di esacerbazione• Gengivite costantemente presente e

precedente lo sviluppo di significative lesioni periodontali

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Formazione di tascheperidentali significativeper la diagnosi- in assenza di iperplasia

gengivale- profonde almeno 0.3

cm( distruzione del legamento

periodontale e riassorbimento del letto alveolare )

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Flogosi acuta e cronicagranulomatosa- tasche delimitate da

epitelio gengivale con esocitosi flogistica

- connettivo infiltrato da linfociti e plasmacellule e da neutrofili

Istologia aspecifica

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Periodontite ulcerativa necrotizzante

• processo infiammatorio simile alla GUN, con distruzione del legamento peridentale e dell’osso alveolare

• origine in area di preesistente periodontite o seguela di uno o più episodi di GUN

• età in genere giovanile• frequente associazione con

immunosoppressione o malnutrizione

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Ascesso periodontale• origine in preesistente lesione periodontale• secondario ad alterazioni della flora

subgengivale e/o alla resistenza dell’ospite• fattori co-causali

- chiusura dell’opercolo della tasca- diabete- antibiotico-terapia sistemica (sovrainfezioni locali)- traumi- anomalie dentarie locali(perle di smalto, dente invaginato)

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• età adulta ( raro nei bambini ed in genere non associato con malattia periodontale, ma da corpo estraneo)

• rigonfiamento gengivale lungo le porzioni laterali del dente interessato

• colore da rosso a nero della gengiva• sintomi locali ( > )• sintomi sistemici (febbre, malessere,

linfoadenopatia satellite, leucocitosi)• complicanze analoghe

all’ascesso apicale( meno frequenti e significative)

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Pericoronite• ascesso peridentale ad

insorgenza in dente impattato o parzialmente erotto

• frequente intorno al terzo molare

• sintomi locali con irradiazione alla gole e verso le orecchie e sintomi sistemici

• possibile sviluppo di aree di necrosi locale similialla GUN

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PERIODONTITE AGGRESSIVA

PERIODONTITE AGGRESSIVA

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MALATTIA PERIODONTALEDISTRUTTIVA AD ESORDIO

GIOVANILE (BAMBINI EGIOVANI ADULTI)

MALATTIA PERIODONTALEDISTRUTTIVA AD ESORDIO

GIOVANILE (BAMBINI EGIOVANI ADULTI)

- prepuberale- localizzata giovanile- diffusa giovanile- rapidamente progressiva

- prepuberale- localizzata giovanile- diffusa giovanile- rapidamente progressiva

ClassificazClassificazione ione

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• Aspetti clinici• Aspetti radiografici

• Caratteri di laboratorio

• Anamnesi

• Aspetti clinici• Aspetti radiografici

• Caratteri di laboratorio

• Anamnesi

Riclassificata sulla base non dell’età di esordio,

ma di

Riclassificata sulla base non dell’età di esordio,

ma di

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•Periodontite prepuberale

•Periodontite aggressiva localizzata

•Periodontite aggressiva generalizzata

•Sindrome di Papillon – LeFE’Vre

•Periodontite prepuberale

•Periodontite aggressiva localizzata

•Periodontite aggressiva generalizzata

•Sindrome di Papillon – LeFE’Vre

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Periodontite prepuberaleforma associata con disfunzione

sistemica dei leucociti (sindromedell’adesione leucocitaria) e consideratacome manifestazione orale di tale malattia

- Tessuto flogistico di granulazione acuto e cronico non specifico- Esame istologico fondamentale per la diagnosi differenziale con altre condizioni sistemiche - Diagnosi definitiva :aspetti clinici, radiografici, anamnestici, istopatologici, microbiologici, funzione leucocitaria

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Periodontite aggressiva localizzata

Periodontite aggressiva localizzata

• 11 – 13 anni (inizio costante in eta peripuberale )

• Prevalenza 0.53 %• Tendenza familiare• Marcata risposta Ac ad

agenti batterici• Localizzazione in sede

incisiva e primo molare, con coinvolgimento di non più di due altri denti

• 11 – 13 anni (inizio costante in eta peripuberale )

• Prevalenza 0.53 %• Tendenza familiare• Marcata risposta Ac ad

agenti batterici• Localizzazione in sede

incisiva e primo molare, con coinvolgimento di non più di due altri denti

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• assenza di flogosi gengivale

• placca subgengivale• rapida distruzione ossea• bilaterale e simmetrica• frequenti migrazione e

mobilità dentaria• progressione nella forma

generalizzata (circa 35 %)• nel 90 % A.

actinomycetemcomitans

• assenza di flogosi gengivale

• placca subgengivale• rapida distruzione ossea• bilaterale e simmetrica• frequenti migrazione e

mobilità dentaria• progressione nella forma

generalizzata (circa 35 %)• nel 90 % A.

actinomycetemcomitans

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Periodontite aggressiva generalizzata

Periodontite aggressiva generalizzata

• ? Distinta entità o malattia periodontale di varia natura in età giovane adulta

• Diagnosi in genere al di sotto dei 30 anni ( > 12 – 30 anni )

• Scarsa risposta Ac ad agenti batterici• Distruzione marcata ma episodica di

legamento periodontale ed osso alveolare

• Interessamento di almeno tre denti oltre al primo molare ed all’incisivo

• ? Distinta entità o malattia periodontale di varia natura in età giovane adulta

• Diagnosi in genere al di sotto dei 30 anni ( > 12 – 30 anni )

• Scarsa risposta Ac ad agenti batterici• Distruzione marcata ma episodica di

legamento periodontale ed osso alveolare

• Interessamento di almeno tre denti oltre al primo molare ed all’incisivo

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•spesso presenti gengivite, placca talora marcata e calcolo

•perdita ossea non ristretta a specifiche aree e spesso non simmetrica

•numerosi microrganismi associati

•spesso presenti gengivite, placca talora marcata e calcolo

•perdita ossea non ristretta a specifiche aree e spesso non simmetrica

•numerosi microrganismi associati

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Sindrome di Papillon - Lefèvre

Sindrome di Papillon - Lefèvre

• autosomica recessiva• genitori non affetti• consanguineità in circa il 30 %• manifestazioni orali e dermatologiche• possibili altre manifestazioni orali

(frequenza di infezioni) e sistemiche• anomalia genetica identificata nel gene

11q14 con mutazione del gene per la catepsina C (crescita dell’epidermide e risposta immune cellule mieloidi e linfoidi)

• autosomica recessiva• genitori non affetti• consanguineità in circa il 30 %• manifestazioni orali e dermatologiche• possibili altre manifestazioni orali

(frequenza di infezioni) e sistemiche• anomalia genetica identificata nel gene

11q14 con mutazione del gene per la catepsina C (crescita dell’epidermide e risposta immune cellule mieloidi e linfoidi)

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Varianti cliniche1. senza manifestazioni orali - Cheratoderma

palmoplantare(malattia di Unna – Thost)

- malattia di Meleda2. con malattia periodontale - sindrome di Haim - Munk

Varianti cliniche1. senza manifestazioni orali - Cheratoderma

palmoplantare(malattia di Unna – Thost)

- malattia di Meleda2. con malattia periodontale - sindrome di Haim - Munk

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• Prevalenza 1 – 4 / 1 milione

• Dermatosi evidenti nei primi tre anni• Cheratosi palmoplantare con

successiva comparsa a livello dei gomiti e delle ginocchia ed in altre aree meno frequenti

• Grave e rapida periodontite diffusa, osservabile in entrambe le dentizioni in coincidenza delle fasi eruttive

• Gengivite iperplastica ed emorragica

• Prevalenza 1 – 4 / 1 milione

• Dermatosi evidenti nei primi tre anni• Cheratosi palmoplantare con

successiva comparsa a livello dei gomiti e delle ginocchia ed in altre aree meno frequenti

• Grave e rapida periodontite diffusa, osservabile in entrambe le dentizioni in coincidenza delle fasi eruttive

• Gengivite iperplastica ed emorragica

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• rapida distruzione del legamentoperidentale

• costante mobilità e migrazione dentaria

• perdita progressiva dei denti• rapida perdita dei denti decidui• > A. Actinomycetemcomitans• componente ereditaria con

disfunzione leucocitaria, noninfluente in assenza di batteri

• istologia aspecifica

• rapida distruzione del legamentoperidentale

• costante mobilità e migrazione dentaria

• perdita progressiva dei denti• rapida perdita dei denti decidui• > A. Actinomycetemcomitans• componente ereditaria con

disfunzione leucocitaria, noninfluente in assenza di batteri

• istologia aspecifica