Vecchie e nuove complicanze nell’approccio alla ricostruzione mammaria dopo

mastectomia

Cittadella, 6 luglio 2018

Prof. Franco Bassetto AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA

Direttore Clinica di Chirurgia Plastica

IL TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZEIN CHIRURGIA SENOLOGICA RICOSTRUTTIVA

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVAEsistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta indicazioni diverse secondo vari fattori quali:

• Le condizioni generali della paziente:– Scala ASA

• Il tipo di difetto:– Monolaterale– Bilaterale– Cutaneo-ghiandolare– Ghiandolare

• Le dimensioni della mammella controlaterale• La concomitanza di radioterapia• La disponibilità di tessuti autologhi• Le preferenze della paziente:

– “Timore per le protesi”– Intolleranza a cicatrici accessorie

• Semplicità dell'intervento• Disponibilità all'adeguamento della mammella controlaterale

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVAEsistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta COMPLICANZE diverse secondo vari fattori quali…

…la mammella e il lembo di mastectomia!!!

• 3 gruppi: <400gr, 400-800gr, >800gr• >800 gr: wise pattern, <400 gr incisione infram o laterale• <400gr: soprattutto ricostruzioni immediate protesiche• >400gr: espansore/lembo autologo• >peso, >complicanze ischemiche del lembo di mastectomia e sieromi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVAEsistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta COMPLICANZE diverse secondo vari fattori quali…

…la mammella e il lembo di mastectomia!!!

1) Ricostruzione mammaria immediata o differita con tessuto autologo (lembi microchirurgici o peduncolati)

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi definitiva

3) Ricostruzione mammaria in più tempi con espansore e successivamente protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo (“ibrida”)

4) Ricostruzione mammaria completa in più tempi con espansore e successivamente tessuto adiposo autologo e deflating dell’espansore

5) Ricostruzione mammaria immediata con protesi prepettorale e ADM (Acellular Dermal Matrix)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

IMPORTANZA DELLA GIUSTA INDICAZIONE

1) Ricostruzione mammaria immediata o differita

con tessuto autologo

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria -> DIEP

In caso di pregresso o futuro trattamento radioterapico, l’indicazione chirurgica PRINCIPE rimane la ricostruzione mediante lembi liberi.

Di scuola, se la morfologia della paziente lo permette e così pure le condizioni cliniche sono favorevoli, proponiamo in primis il lembo microchirurgico addominale basato sulle perforanti dell’arteria epigastrica inferiore D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator).

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP…anche bilaterale!

Isolamento dei vasi mammari interni al sito ricevente e del dissezione del peduncolo del lembo a livello addominale; anastomosi microchirurgica.

tecnica microchirurgia-> preferibile angiotcpreoperatoria

grave contrattura dell’espansore a dx e della protesi a sn

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP bilaterale

monitoraggio del refill e con doppler a/v ogni 2 ore per almeno 24 ore

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP bilaterale

eventuali refinement dopo 1 anno

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP

sostituzione espansore radiotrattato, 17, 57%

estrusione protesica da radiodermite; 1; 4%

contrattura protesica; 7; 23%

espansore infetto; 1; 3%

radiodermite con espansore; 1; 3%

esiti QUART; 2; 7%non ricostruita; 1; 3%

* 3 casi di ricostruzione bilaterale

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP

3 casi di ricostruzione mammaria bilaterale immediata

1 espansore contratto da un lato e mastectomia profilattica/nuova mastectomia per k controlaterale

ricostruzione bilaterale contestuale

Fallimento ricostruzione con espansore post

mastectomia e RT

Ricostruzione microchirurgica di salvataggio mediante lembo DIEP

Ricostruzione microchirurgica di salvataggio mediante lembo DIEP

Contrattura periprotesicasevera in esiti mastectomia

nipple sparing+ protesi+RT

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo buried DIEP

difficoltà di monitoraggio

del lembo…clinica!

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo buried DIEP

Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP: difficoltà

- Congestione venosa (predisposizione del pz, tecnica microchirurgica scorretta, ecc)

- Alterazione flusso arterioso (ipotesione, trombocitosi, policitemia, tecnica microchirurgica scorretta, ecc)

REVISIONEANASTOMOSI il prima possibile

SALVATAGGIO VS PERDITA PARZIALEO TOTALE DEL LEMBO

1) Ricostruzione mammaria immediata o differita con tessuto autologo (lembi microchirurgici o peduncolati)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria -> TRAM

Se il lembo libero addominale dovesse essere controindicato (es. trombofilia), è possibile ricorrere alla suo “precursore”, il lembo peduncolato muscolare “TRAM”, che sfrutta come peduncolo l’epigastrico superiore

The disease Local condition Patient general

condition

• No oncological

risks

• Total breast

reconstruction

• No

comorbidities

• No tobacco

• No previous

abdominal

surgery

Ricostruzione differita con lembo peduncolato TRAM

The disease Local condition Patient general

condition

Local resources

• No oncological risks • Total breast

reconstruction

• No comorbidities

• No tobacco

• No previous

abdominal surgery

• No microsurgical

team

1) Ricostruzione mammaria immediata o differita con tessuto autologo (lembi microchirurgici o peduncolati)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

-> latissimus dorsi

In caso di difficoltà al reperimento di tessuti addominali da trasporre o di necessità di tessuto muscolare trofico per la copertura di una protesi, è indicato lo storico lembo peduncolato “latissimus dorsi”, o “gran dorsale”

The disease Local condition Patient general

condition

Local resources

• No oncological risks • Fibrotic tissue

• Irradiated tissue

• No comorbidities

• No tobacco

• No microsurgical

team or

controindication

Ricostruzione differita con g.d. e protesi per contrattura capsulare e radiodermite

Ricostruzione immediata con g.d. e protesi + simmetrizzazione

Ricostruzione con tessuto autologo:LEMBI PEDUNCOLATI MUSCOLARI

TRAM e LATISSIMUS DORSI

VANTAGGI SVANTAGGI

▪

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Paziente ideale: magra, seno piccolo non ptosico, non irradiata, dalla moderata attivitàfisica, mastectomia bilaterale

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Complicanze immediate: - necrosi del lembo cutaneo (accesso errato, tecnica chirurgica aggressiva, ecc)- infezione (esposizione protesi, infezione da drenaggio o accesso, ecc)

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Controllare l’esposizione protesica con LEMBI LOCALI, eventualmente dopo sostituzione protesi

Alexandre Mendonca Munhoz, Eduardo Montag, Eduardo Arruda, Josè Augusto Brasil, ea all;Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flap: New chellengesin the era of partial mastectomy reconstruction?; The Breast 20 (2011); 233-240

Anterior-Intercostal ArteryPerforator flap

Lateral-intercostalartery perforatorflap

Necrosi di parte del lembo di mastectomia

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Protesi infetta

a. Tentativo conservativo di controllo dell’infezione tramite terapia antibiotica aggressiva (teicoplanina 600 + ceftriaxone 2gr) per 2 settimane

b. Se fallimento, rimozione protesi e, se possibile, immediata sostituzione, altrimenti nuovo impianto dopo 3 mesi

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Problema tardivo: la capsula patologica

Patologia capsulare: la contrattura

Patologia “pseudocapsulare”:-doppia capsula-sieromi tardivi-ematomi tardivi-rottura protesi

Evoluzione patologica multifattoriale

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

LA CONTRATTURA CAPSULARE

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

LA ROTTURA PROTESICA

Fattori di rischio:- contrattura capsulare- traumi- infiammazione cronica periprotesica (rivestimento in poliuretano)

Fattori di rischio:- emostasi incompleta- coagulopatie- spazi morti residui- anticoagulanti/antiaggreganti

revisionechirurgica

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesiL’EMATOMA PRECOCE

L’EMATOMA TARDIVO

Strato interno

Strato esterno

Eventuale sieroma nellospazio intercapsulare

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

LA DOPPIA CAPSULA

La doppia capsula

La doppia capsulaStrato interno: fibre collagene organizzate senza fibre elastiche e con pochi fibroblasti, nessun vaso; superfice a contatto con la protesi con ultrastruttura simile alla texture protesica e ampia presenza di biofilm, superificie esterna liscia

Strato esterno: alta densità cellulare e 70% con metaplasia sinoviale, collagene poco organizzato e importante presenza fibre elastiche, alcuni granulomi di silicone e limitata deposizione di emosiderina; strato a contatto con il liquido intracapsulare liscio e simile a quello della capsula interna

frizione della doppia capsula

metaplasia sinoviale

SIEROMA TARDIVO

Sieroma clinicamente evidente che si sviluppa ad almeno un anno dall’ultimo intervento di impianto protesico

infezione clinica o subclinica (biofilm)

idiopatico ALCL

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

IL SIEROMA TARDIVO

Sieromi tardivi

Drenaggio percutaneo ecoguidato

Drenaggio chirurgicoValutazione microbiologica e

citologica (esclusione patologia

maligna ALCL con CD30/ALK)

Biopsia capsulare

Capsulectomia

Cambio protesi

Terapia antibiotica a largo spettro + antiedemigeno

Altro tipo di ricostruzione

Perplessità sugli impianti protesici: linfoma anaplastico a grandi cellule ALCL???

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Perplessità sugli impianti protesici: malattie autoimmuni???

2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

espansore -> protesi

Problemi tardivi: complicanze “estetiche”

WripplingRipplingAnimation -> botox ogni 4 mesi/neurectomia mediale e laterale/tasca prepettorale

3) Ricostruzione mammaria in più tempi con espansore e successivamente protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo

4) Ricostruzione mammaria completa in più tempi con espansore e successivamente tessuto adiposo autologo e deflating dell’espansore

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

ADSC e le cellule di diverse linee (endoteliali, fibrobroblasti, etc.)

- Fattori di crescita

- Effetti pro-angiogenici

- Rimodellamento tissutaleEFFETTO TROFICO

Autologous fat transplantation. Coleman WP 3rd. Plast Reconstr Surg. 1991 Oct;88(4):736.

PRO:Tessuto AutologoBuona maneggevolezzaProcedura sempliceRischi limitatiNon eccessiva morbidità al sito donatore… con eventuale beneficio estetico

LIMITI:-Quantità iniettabile di tessuto adiposo autologo nella singola seduta -Elevata percentuale di riassorbimento volumetrico (30-60%)-Oncologic safety???

Sostituzione protesica destra, simmetrizzazione sinistra e lipofilling

PRE-OP

POST5 ANNI

L’innesto di tessuto adiposo su protesi (1)

PRE-OP

POST1 ANNO

L’innesto di tessuto adiposo su protesi (2)

Capsulectomia, lipofilling e ricostruzione CAC

Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia)

Deflating, rimozione espansore e lipofilling

L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (1)

Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia)

Post-op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo-2 lipofilling pre rimozione espansore, 1 lipofilling post, risultato finale dopo 2 anni)

L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (1)

Pre-op ricostruzione con espansore dopo

mastectomia (espansione

massima)

Post-op dopo 4 sessioni di

lipofilling

L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (2)

Pre-op (Esiti di mastectomia dx e

radioterapia)

Post op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo -

7 lipofilling)

L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (3)

Dopo rimodellamento solco ricostruzione capezzolo, risultato a 2 anni

Perplessità oncologiche sul lipofilling:-> intervallo di tempo-> pz candidabili

Perplessità radiologiche sul lipofilling:

-> cisti?-> recidive?-> necrosi?

-> biopsia?-> follow up ravvicinato?

Collaborazione IOV- Chirurgia Plastica

Abbiamo analizzato i follow up di 424 pazienti sottoposte a lipofilling tra il 2010 e il 2016 presso la nostra Clinica di Chirurgia Plastica e contemporaneamente seguite dall’Oncologia IOV.

Risultati:

56% postmenopausali, 65% HR+/HER2-, 4% BRCA mutateStadio I 42%, II 34%, III 24%

Intervallo medio chirurgia oncologica – I lipofilling: 23 mesiTotale: 336 lipofiling, mediana 1 per paziente, range 1-9

Ad un fu medio di 38.9 mesi, le recidive sono state 35 (10 locoregionali, 25 a distanza), con un margine significativo per gli stadi III e per le chirurgie conservative

29% delle pazienti sono state sottoposte ad indagini radiologiche aggiuntive e 20% a biopsie, di cui il 25% positive

--->>> ESMO 2018

Collaborazione IOV- Chirurgia Plastica

SCHEDA PAZIENTI SOTTOPOSTI A LIPOFILLING

DATA DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE

DATA DI NASCITA

TERAPIA NEOADIUVANTE SI NO

SE TERAPIA NEOADIUVANTE SI: specificare stadio clinico alla diagnosi

DATA INTERVENTO CHIRURGICO

TIPO INTERVENTO (MAMMELLA)

TIPO DI INTERVENTO (ASCELLA)

MARINI

ISTOLOGIA TUMORE PRIMITIVO

ER %

PgR %

HER2 IHC 0+,1+, 2+, 3+

HER2 FISH amplificato Non amplificato

Grade G1 G2 G3

DCIS presente assente

Se DCIS presente: G1 G2 G3

Patologie concomitanti SI NO

pT, pN, M

BRCA 1-2 mutata

Chemioterapia ADIUVANTE SI NO Terminata in data…

TERAPIA ORMONALE SI NO

RADIOTERAPIA SI NO Sede…Terminata in data…

Anti HER2 SI NO Terminata in data…

Indicazione al lipofilling Estetica (retrazione cicatriziale, difetti di volume…)

Funzionale (dolore, retrazioni cicatriziali invalidanti)

DATA 1° lipofilling

Tecnica chirurgica di Lipofilling Metodo chirurgico

Sede d’infiltrazione

Volume infiltrato

Numero trattamenti eseguiti

5) Ricostruzione mammaria immediata con protesi prepettorale e ADM (Acellular Dermal Matrix)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

Rischi: - lembi di mastectomia troppo sottili per la vitalità della matrice

Complicanze:- sieromi

Protesi prepettorale ed ADM

Pre-op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx)

Inta-op (mastectomia skin-sparing, alloggiamento di protesi sovra-pettorale rivestita da ADM)

Post-op (controllo a 6 mesi)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

Capezzolo: mediante lembo locale ed eventuale innesto di tessuto cartilagineo

Areola: dermopigmentazione o innesto dermo-epidermico da regione inguinale

Problemi:- base del lembo per il capezzolo (no cicatrici, no sofferenza da RT)- atrofia del lembo di capezzolo (ricostruirlo sempre più grande)- spesso necessarie 2-3 dermopigmentazioni per l’areola- pigmenti latex free???- cicatrice della sede prelievo di innesto in sede fastidiosa e soggetta ad infezioni

• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale e dermopigmentazione.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto di tessuto cartilagineo, per migliorare la proiezione, e dermopigmentazione.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto dermo-epidermico da regione inguinale.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO

Conclusioni• La “mano” del senologo demolitore condiziona la ricostruzione: il lembo di mastectomia,

l’incisione, l’eventuale risparmio del complesso areola capezzolo e la sua sopravvivenza,…

• La ricostruzione mammaria deve seguire le indicazioni e sottostare ai limiti di ogni via ricostruttiva

• Il lembo autologo libero DIEP è la prima indicazione per ogni paziente radiotrattata o con grande mammella, che abbia le condizioni cliniche necessarie; presenta un minimo rischio di

fallimento di cui la paziente deve sempre essere al corrente

• I lembi autologhi TRAM e Latissimus Dorsi si confermano come seconde scelte in pazienti selezionate

• Le ricostruzioni protesiche possono incorrere in più problematiche: deiscenze, infezioni, ematomi, sieromi, contrattura capsulare, doppie capsule, rotture protesiche, etc; rari il

linfoma ALCL e la patologia autoimmune

• Il lipofilling ha effetto trofico, ma va valutata in ambito multidisciplinare la possibilità di ricostruzione ibrida o totale della mammella

• La ricostruzione con protesi prepettorale e ADM è adatta a casi selezionati

GrazieProf. Franco Bassetto

Clinica di Chirurgia Plastica

Ospedale di Padova