Dr. Monica Pace ISTAT - DCIS - Servizio Sanità ed Assistenza
Vecchie e nuove complicanze nell’approccio - organizing.it · HER2 IHC 0+,1+, 2+, 3+ HER2 FISH...
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Vecchie e nuove complicanze nell’approccio alla ricostruzione mammaria dopo
mastectomia
Cittadella, 6 luglio 2018
Prof. Franco Bassetto AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA
Direttore Clinica di Chirurgia Plastica
IL TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZEIN CHIRURGIA SENOLOGICA RICOSTRUTTIVA
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVAEsistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta indicazioni diverse secondo vari fattori quali:
• Le condizioni generali della paziente:– Scala ASA
• Il tipo di difetto:– Monolaterale– Bilaterale– Cutaneo-ghiandolare– Ghiandolare
• Le dimensioni della mammella controlaterale• La concomitanza di radioterapia• La disponibilità di tessuti autologhi• Le preferenze della paziente:
– “Timore per le protesi”– Intolleranza a cicatrici accessorie
• Semplicità dell'intervento• Disponibilità all'adeguamento della mammella controlaterale
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVAEsistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta COMPLICANZE diverse secondo vari fattori quali…
…la mammella e il lembo di mastectomia!!!
• 3 gruppi: <400gr, 400-800gr, >800gr• >800 gr: wise pattern, <400 gr incisione infram o laterale• <400gr: soprattutto ricostruzioni immediate protesiche• >400gr: espansore/lembo autologo• >peso, >complicanze ischemiche del lembo di mastectomia e sieromi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVAEsistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta COMPLICANZE diverse secondo vari fattori quali…
…la mammella e il lembo di mastectomia!!!
1) Ricostruzione mammaria immediata o differita con tessuto autologo (lembi microchirurgici o peduncolati)
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi definitiva
3) Ricostruzione mammaria in più tempi con espansore e successivamente protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo (“ibrida”)
4) Ricostruzione mammaria completa in più tempi con espansore e successivamente tessuto adiposo autologo e deflating dell’espansore
5) Ricostruzione mammaria immediata con protesi prepettorale e ADM (Acellular Dermal Matrix)
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
IMPORTANZA DELLA GIUSTA INDICAZIONE
1) Ricostruzione mammaria immediata o differita
con tessuto autologo
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria -> DIEP
In caso di pregresso o futuro trattamento radioterapico, l’indicazione chirurgica PRINCIPE rimane la ricostruzione mediante lembi liberi.
Di scuola, se la morfologia della paziente lo permette e così pure le condizioni cliniche sono favorevoli, proponiamo in primis il lembo microchirurgico addominale basato sulle perforanti dell’arteria epigastrica inferiore D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator).
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP…anche bilaterale!
Isolamento dei vasi mammari interni al sito ricevente e del dissezione del peduncolo del lembo a livello addominale; anastomosi microchirurgica.
tecnica microchirurgia-> preferibile angiotcpreoperatoria
grave contrattura dell’espansore a dx e della protesi a sn
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP bilaterale
monitoraggio del refill e con doppler a/v ogni 2 ore per almeno 24 ore
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP bilaterale
eventuali refinement dopo 1 anno
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP
sostituzione espansore radiotrattato, 17, 57%
estrusione protesica da radiodermite; 1; 4%
contrattura protesica; 7; 23%
espansore infetto; 1; 3%
radiodermite con espansore; 1; 3%
esiti QUART; 2; 7%non ricostruita; 1; 3%
* 3 casi di ricostruzione bilaterale
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP
3 casi di ricostruzione mammaria bilaterale immediata
1 espansore contratto da un lato e mastectomia profilattica/nuova mastectomia per k controlaterale
ricostruzione bilaterale contestuale
Fallimento ricostruzione con espansore post
mastectomia e RT
Ricostruzione microchirurgica di salvataggio mediante lembo DIEP
Ricostruzione microchirurgica di salvataggio mediante lembo DIEP
Contrattura periprotesicasevera in esiti mastectomia
nipple sparing+ protesi+RT
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo buried DIEP
difficoltà di monitoraggio
del lembo…clinica!
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo buried DIEP
Ricostruzione microchirurgica mediante lembo DIEP: difficoltà
- Congestione venosa (predisposizione del pz, tecnica microchirurgica scorretta, ecc)
- Alterazione flusso arterioso (ipotesione, trombocitosi, policitemia, tecnica microchirurgica scorretta, ecc)
REVISIONEANASTOMOSI il prima possibile
SALVATAGGIO VS PERDITA PARZIALEO TOTALE DEL LEMBO
1) Ricostruzione mammaria immediata o differita con tessuto autologo (lembi microchirurgici o peduncolati)
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria -> TRAM
Se il lembo libero addominale dovesse essere controindicato (es. trombofilia), è possibile ricorrere alla suo “precursore”, il lembo peduncolato muscolare “TRAM”, che sfrutta come peduncolo l’epigastrico superiore
The disease Local condition Patient general
condition
• No oncological
risks
• Total breast
reconstruction
• No
comorbidities
• No tobacco
• No previous
abdominal
surgery
Ricostruzione differita con lembo peduncolato TRAM
The disease Local condition Patient general
condition
Local resources
• No oncological risks • Total breast
reconstruction
• No comorbidities
• No tobacco
• No previous
abdominal surgery
• No microsurgical
team
1) Ricostruzione mammaria immediata o differita con tessuto autologo (lembi microchirurgici o peduncolati)
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
-> latissimus dorsi
In caso di difficoltà al reperimento di tessuti addominali da trasporre o di necessità di tessuto muscolare trofico per la copertura di una protesi, è indicato lo storico lembo peduncolato “latissimus dorsi”, o “gran dorsale”
The disease Local condition Patient general
condition
Local resources
• No oncological risks • Fibrotic tissue
• Irradiated tissue
• No comorbidities
• No tobacco
• No microsurgical
team or
controindication
Ricostruzione differita con g.d. e protesi per contrattura capsulare e radiodermite
Ricostruzione immediata con g.d. e protesi + simmetrizzazione
Ricostruzione con tessuto autologo:LEMBI PEDUNCOLATI MUSCOLARI
TRAM e LATISSIMUS DORSI
VANTAGGI SVANTAGGI
▪
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Paziente ideale: magra, seno piccolo non ptosico, non irradiata, dalla moderata attivitàfisica, mastectomia bilaterale
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Complicanze immediate: - necrosi del lembo cutaneo (accesso errato, tecnica chirurgica aggressiva, ecc)- infezione (esposizione protesi, infezione da drenaggio o accesso, ecc)
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Controllare l’esposizione protesica con LEMBI LOCALI, eventualmente dopo sostituzione protesi
Alexandre Mendonca Munhoz, Eduardo Montag, Eduardo Arruda, Josè Augusto Brasil, ea all;Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flap: New chellengesin the era of partial mastectomy reconstruction?; The Breast 20 (2011); 233-240
Anterior-Intercostal ArteryPerforator flap
Lateral-intercostalartery perforatorflap
Necrosi di parte del lembo di mastectomia
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Protesi infetta
a. Tentativo conservativo di controllo dell’infezione tramite terapia antibiotica aggressiva (teicoplanina 600 + ceftriaxone 2gr) per 2 settimane
b. Se fallimento, rimozione protesi e, se possibile, immediata sostituzione, altrimenti nuovo impianto dopo 3 mesi
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Problema tardivo: la capsula patologica
Patologia capsulare: la contrattura
Patologia “pseudocapsulare”:-doppia capsula-sieromi tardivi-ematomi tardivi-rottura protesi
Evoluzione patologica multifattoriale
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
LA CONTRATTURA CAPSULARE
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
LA ROTTURA PROTESICA
Fattori di rischio:- contrattura capsulare- traumi- infiammazione cronica periprotesica (rivestimento in poliuretano)
Fattori di rischio:- emostasi incompleta- coagulopatie- spazi morti residui- anticoagulanti/antiaggreganti
revisionechirurgica
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesiL’EMATOMA PRECOCE
L’EMATOMA TARDIVO
Strato interno
Strato esterno
Eventuale sieroma nellospazio intercapsulare
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
LA DOPPIA CAPSULA
La doppia capsula
La doppia capsulaStrato interno: fibre collagene organizzate senza fibre elastiche e con pochi fibroblasti, nessun vaso; superfice a contatto con la protesi con ultrastruttura simile alla texture protesica e ampia presenza di biofilm, superificie esterna liscia
Strato esterno: alta densità cellulare e 70% con metaplasia sinoviale, collagene poco organizzato e importante presenza fibre elastiche, alcuni granulomi di silicone e limitata deposizione di emosiderina; strato a contatto con il liquido intracapsulare liscio e simile a quello della capsula interna
frizione della doppia capsula
metaplasia sinoviale
SIEROMA TARDIVO
Sieroma clinicamente evidente che si sviluppa ad almeno un anno dall’ultimo intervento di impianto protesico
infezione clinica o subclinica (biofilm)
idiopatico ALCL
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
IL SIEROMA TARDIVO
Sieromi tardivi
Drenaggio percutaneo ecoguidato
Drenaggio chirurgicoValutazione microbiologica e
citologica (esclusione patologia
maligna ALCL con CD30/ALK)
Biopsia capsulare
Capsulectomia
Cambio protesi
Terapia antibiotica a largo spettro + antiedemigeno
Altro tipo di ricostruzione
Perplessità sugli impianti protesici: linfoma anaplastico a grandi cellule ALCL???
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Perplessità sugli impianti protesici: malattie autoimmuni???
2) Ricostruzione mammaria in due tempi con espansore e successiva protesi
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
espansore -> protesi
Problemi tardivi: complicanze “estetiche”
WripplingRipplingAnimation -> botox ogni 4 mesi/neurectomia mediale e laterale/tasca prepettorale
3) Ricostruzione mammaria in più tempi con espansore e successivamente protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo
4) Ricostruzione mammaria completa in più tempi con espansore e successivamente tessuto adiposo autologo e deflating dell’espansore
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
ADSC e le cellule di diverse linee (endoteliali, fibrobroblasti, etc.)
- Fattori di crescita
- Effetti pro-angiogenici
- Rimodellamento tissutaleEFFETTO TROFICO
Autologous fat transplantation. Coleman WP 3rd. Plast Reconstr Surg. 1991 Oct;88(4):736.
PRO:Tessuto AutologoBuona maneggevolezzaProcedura sempliceRischi limitatiNon eccessiva morbidità al sito donatore… con eventuale beneficio estetico
LIMITI:-Quantità iniettabile di tessuto adiposo autologo nella singola seduta -Elevata percentuale di riassorbimento volumetrico (30-60%)-Oncologic safety???
Sostituzione protesica destra, simmetrizzazione sinistra e lipofilling
PRE-OP
POST5 ANNI
L’innesto di tessuto adiposo su protesi (1)
PRE-OP
POST1 ANNO
L’innesto di tessuto adiposo su protesi (2)
Capsulectomia, lipofilling e ricostruzione CAC
Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia)
Deflating, rimozione espansore e lipofilling
L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (1)
Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia)
Post-op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo-2 lipofilling pre rimozione espansore, 1 lipofilling post, risultato finale dopo 2 anni)
L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (1)
Pre-op ricostruzione con espansore dopo
mastectomia (espansione
massima)
Post-op dopo 4 sessioni di
lipofilling
L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (2)
Pre-op (Esiti di mastectomia dx e
radioterapia)
Post op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo -
7 lipofilling)
L’innesto di tessuto adiposo come ricostruzione mammaria totale (3)
Dopo rimodellamento solco ricostruzione capezzolo, risultato a 2 anni
Perplessità oncologiche sul lipofilling:-> intervallo di tempo-> pz candidabili
Perplessità radiologiche sul lipofilling:
-> cisti?-> recidive?-> necrosi?
-> biopsia?-> follow up ravvicinato?
Collaborazione IOV- Chirurgia Plastica
Abbiamo analizzato i follow up di 424 pazienti sottoposte a lipofilling tra il 2010 e il 2016 presso la nostra Clinica di Chirurgia Plastica e contemporaneamente seguite dall’Oncologia IOV.
Risultati:
56% postmenopausali, 65% HR+/HER2-, 4% BRCA mutateStadio I 42%, II 34%, III 24%
Intervallo medio chirurgia oncologica – I lipofilling: 23 mesiTotale: 336 lipofiling, mediana 1 per paziente, range 1-9
Ad un fu medio di 38.9 mesi, le recidive sono state 35 (10 locoregionali, 25 a distanza), con un margine significativo per gli stadi III e per le chirurgie conservative
29% delle pazienti sono state sottoposte ad indagini radiologiche aggiuntive e 20% a biopsie, di cui il 25% positive
--->>> ESMO 2018
Collaborazione IOV- Chirurgia Plastica
SCHEDA PAZIENTI SOTTOPOSTI A LIPOFILLING
DATA DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE
DATA DI NASCITA
TERAPIA NEOADIUVANTE SI NO
SE TERAPIA NEOADIUVANTE SI: specificare stadio clinico alla diagnosi
DATA INTERVENTO CHIRURGICO
TIPO INTERVENTO (MAMMELLA)
TIPO DI INTERVENTO (ASCELLA)
MARINI
ISTOLOGIA TUMORE PRIMITIVO
ER %
PgR %
HER2 IHC 0+,1+, 2+, 3+
HER2 FISH amplificato Non amplificato
Grade G1 G2 G3
DCIS presente assente
Se DCIS presente: G1 G2 G3
Patologie concomitanti SI NO
pT, pN, M
BRCA 1-2 mutata
Chemioterapia ADIUVANTE SI NO Terminata in data…
TERAPIA ORMONALE SI NO
RADIOTERAPIA SI NO Sede…Terminata in data…
Anti HER2 SI NO Terminata in data…
Indicazione al lipofilling Estetica (retrazione cicatriziale, difetti di volume…)
Funzionale (dolore, retrazioni cicatriziali invalidanti)
DATA 1° lipofilling
Tecnica chirurgica di Lipofilling Metodo chirurgico
Sede d’infiltrazione
Volume infiltrato
Numero trattamenti eseguiti
5) Ricostruzione mammaria immediata con protesi prepettorale e ADM (Acellular Dermal Matrix)
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria
Rischi: - lembi di mastectomia troppo sottili per la vitalità della matrice
Complicanze:- sieromi
Protesi prepettorale ed ADM
Pre-op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx)
Inta-op (mastectomia skin-sparing, alloggiamento di protesi sovra-pettorale rivestita da ADM)
Post-op (controllo a 6 mesi)
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO
Capezzolo: mediante lembo locale ed eventuale innesto di tessuto cartilagineo
Areola: dermopigmentazione o innesto dermo-epidermico da regione inguinale
Problemi:- base del lembo per il capezzolo (no cicatrici, no sofferenza da RT)- atrofia del lembo di capezzolo (ricostruirlo sempre più grande)- spesso necessarie 2-3 dermopigmentazioni per l’areola- pigmenti latex free???- cicatrice della sede prelievo di innesto in sede fastidiosa e soggetta ad infezioni
• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale e dermopigmentazione.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO
• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto di tessuto cartilagineo, per migliorare la proiezione, e dermopigmentazione.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO
• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto dermo-epidermico da regione inguinale.
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO
Conclusioni• La “mano” del senologo demolitore condiziona la ricostruzione: il lembo di mastectomia,
l’incisione, l’eventuale risparmio del complesso areola capezzolo e la sua sopravvivenza,…
• La ricostruzione mammaria deve seguire le indicazioni e sottostare ai limiti di ogni via ricostruttiva
• Il lembo autologo libero DIEP è la prima indicazione per ogni paziente radiotrattata o con grande mammella, che abbia le condizioni cliniche necessarie; presenta un minimo rischio di
fallimento di cui la paziente deve sempre essere al corrente
• I lembi autologhi TRAM e Latissimus Dorsi si confermano come seconde scelte in pazienti selezionate
• Le ricostruzioni protesiche possono incorrere in più problematiche: deiscenze, infezioni, ematomi, sieromi, contrattura capsulare, doppie capsule, rotture protesiche, etc; rari il
linfoma ALCL e la patologia autoimmune
• Il lipofilling ha effetto trofico, ma va valutata in ambito multidisciplinare la possibilità di ricostruzione ibrida o totale della mammella
• La ricostruzione con protesi prepettorale e ADM è adatta a casi selezionati
GrazieProf. Franco Bassetto
Clinica di Chirurgia Plastica
Ospedale di Padova