1

TORINO 18 GIUGNO 2008

Dr.ssa Daniela TerribileChirurgia Senologica Pol.Univ.”A.Gemelli” Roma

FOCUS ON

I CARCINOMI NON INFILTRANTI

DELLA MAMMELLA

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FREQUENZA DI ETA' PER IL DCIS e LCIS

0

5

10

15

20

25

0 10 20 30 40 50 60 70 80ETA'

N°CASI

DCIS

LCIS

FORME NON INVASIVE DELLA MAMMELLA

3

LCISCARCINOMA LOBULARE IN SITU

definito ora come

NEOPLASIA LOBULARE INTRAEPITELIALE (LIN)

• Riscontro occasionale

• Non necessita di alcun trattamento se diag pre-op

• Se presente sui margini non richiede ri-escissione

• Non richiede terapie complementari

• Può rappresentare criterio di inclusione in trials di chemioprevenzione

4

FORME NON INVASIVE DELLA MAMMELLA

LCISThe management of lobular carcinoma in situ (LCIS)Is the same as ductal carcinoma in situ (DCIS) ?

NO !Lakhani SR, Audretsch W, Cleton-Jensen AM, Cutuli B, Ellis I, Eusebi V,

Greco M, Houslton RS, Kuhl CK, Kurtz J, Palacios J, Peterse H, Rochard F, Rutgers E; (Eusoma Group) E.J. of Cancer 2001

5

EPOCA PRE SCREENING

~5% di tutti i carcinomioperabili

ATTUALMENTE

30% Unità di Senologia Centri di riferimento per lo Scr. Mammog.

CARCINOMA DUTTALE IN SITU ( DCIS )

6

DIFFUSIONE SCREENING MAMMOGRAFICI :NEGLI ULTIMI 10 ANNI

INCREMENTO DEL 328 % DELL’INCIDENZA DEL DCIS

DEL 16% PER CARCINOMA INFILTRANTE.ERNSTER ’97 ; BORDELAU L. 2001

DCIS

7

A progressive A progressive increaseincrease in the in the diagnosisdiagnosis of of DCISDCIS

Widespread use of screening mammography

, GD Leonard Journal of the National Cancer Institute, 2004

• DCIS comprise 15–25% of all breast cancers detected at population screening programs

• SEER data show a 557% increase in DCIS over 20 years, from 2.8% of newly diagnosed breast cancers in 1973 to 12.5% in 1992.

• There is an estimate of more than 42,000 new cases diagnosed in the United States every year

8

15- 30% of all breast cancer

90% non palpable

85% detected at mammographyHistology:

Comedo Type 40%Non-Comedo Type 30%Mixed 30%

Mammography:Clustered microcalcifications DCIS 45%Contralateral DCIS : 15% in 20 years

DCIS

Wang H., 2000

9

IERI

LA MAGGIOR PARTE DEI DCIS

PALPABILI , ASSOCIATI A SECREZIONE EMATICA

DCIS

10

IERIDCIS

UNICA MALATTIACON

UNICO TRATTAMENTO

MASTECTOMIA

11

OGGIINSIEME ETEROGENEO DI LESIONI

INDISPENSABILE MODULAZIONEAPPROCCIO CHIRURGICO /

TERAPEUTICO

DCIS

12

“THE DILEMMAOF THEDCIS “

SILVERSTEIN M.J. 1997

““THE SEA OF UNCERTAINITY THE SEA OF UNCERTAINITY SURROUNDING DUCTAL SURROUNDING DUCTAL CARCINOMA IN SITU CARCINOMA IN SITU ““

H.G.WelchH.G.Welch , , 20082008 2007

13

• DIFFICOLTA’CLASSIFICATIVE

• DIFFICOLTA’ DI INQUADRAMENTO BIOPATOLOGICO-CLINICO

• DIFFICOLTA’ DI CORRELAZIONE CLINICO -TERAPEUTICA

DCIS

14

• Riproducibilità della definizione istologica

• Work-up strumentale ( rx/cito /isto ) pre operatorio

• Scelta del trattamento chirurgico ( mammella e ascella )

• Definizione e Importanza dei margini negativi

Problemi apertiDCIS

15

DCIS Problemi aperti

• Ruolo della radioterapia

• Ruolo dell’ormonoterapia adiuvantechemiopreventiva

• Significato della recidiva locale

16

problemi con la letteratura corrente

• Differenze nella popolazione studiata

• Differenze nei criteri di definizione di margini negativi

• Differenze nella definizione di microinvasione

• Differenze nel trattamento• Numero limitato di pazienti

DCIS

17

DCIS

DIFFICOLTÀ’ DI RIPRODUCIBILITÀ’DELLA DEFINIZIONE

“Discrepancies in the diagnosis of intraductal proliferative lesions of the breast and its management implications: results of a multinational survey

Ghofrani et Tavassoli Virchows Arch.2006

18

DCIS“Diagnosis of in situ lesions and other pre-

invasive conditions demands skilledpathologists “

• Pre-op diagnosis• Margins work-up• Definitive diagnosis ( microinv.issue/biological

subgroups ) Wang H, 2000

19

Estensione DCIS……It is important to realize that because of the pathologic characteristics of DCIS, it isfrequently difficult to determine the exactsize of the DCIS, and many pathologistsare reluctant to do so.

Some studies report DCIS size in millimeters, others in the number of slideswith DCIS, and still others by using itsmammographic size, all of these makecomparisons between studies difficult. …….

M.Morrow , 2007

20

DCIS: DCIS: 7575--80% 80% rilievo rilievo esclusivamente mammograficoesclusivamente mammografico

difficile determinazione difficile determinazione intraoperatoriaintraoperatoriadelldell’’adeguatezza delladeguatezza dell’’exeresiexeresi

ESTENSIONE DCIS

21

MAMMOGRAFICAL DCIS SIZE FREQUENTLY DO NOT CORRELATE WITH THE HISTOLOGICAL DCIS SIZE

22

THE OCCULT DIFFUSES SPREAD OF DCIS CELLS INTO THE DUCTAL TREE MAKES DIFFICULT ITS RADICAL EXCISION

23

WORK UP PREOPERATORIO PER LA DETERMINAZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA

LESIONE

Determination of the presenceand extent of pure ductalcarcinoma in situ bymammography and magneticresonance imaging.Menell JK Breast J.2005 ]

MRI of the breast for the detection and assessment of the size of ductal carcinoma in situ. [ Kim Do Y Korean J Radiol. 2007]

24

MULTICENTRIC OR MULTIFOCAL ?

• By applying a correlated radiologic-pathologic technique in combination witha subgross sectioning and extensivesampling, Holland demonstrated that the tumor foci are more likely to be distributedwithin a given region (breast quadrant).

HollandHolland,Sem ,Sem D.Pat.D.Pat.,1994,1994

DCIS

25

DCIS E MULTIFOCALITA’• ASSENZA DI

CONSENSO SU DEFINIZIONE

MA IN REALTA’:

IMPOSSIBILITA’ DI TRASFERIMENTO IN UNA SOLA DIMENSIONE DELLA TRIDIMENSIONALITA’DEL SITEMA DUTTALE MAMMARIO

26

DCIS Work up pre-operatorio per la

determinazione di natura della lesione

• Fine needle biopsy : inadeguata per definizione invasività

• Core biopsy / Bio vuoto-assistita : buona definizione invasività ( minore per microinvasività )

27

ESAME ISTOLOGICO ESAME ISTOLOGICO ESTEMPORANEO ESTEMPORANEO

SEMPRESEMPREINADEGUATOINADEGUATO

ESAME ISTOLOGICO ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVODEFINITIVO

28

DCIS

Work up pre-operatorio per la determinazione di natura della lesione

La % di diagnosi preoperatorie di lesioni non palpabili è correlata alla % di exeresi adeguate e con margini indenni ad un unico intervento

Foncam 2005/Gisma 2006

29

DCIS

Work up pre-operatorio per la determinazione di natura della lesione

tuttavia :

…...Despite recent technological advances (including Stereotactic-guided directional vacuum-assisted biopsy), mammographicallyguided- wire biopsy remains the "gold-standard" for obtaining a histological diagnosis in patients with non-palpable, mammographically detected DCIS …..

Sakorafas GH, Surg Oncol. 2003

30

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Il Il GOLD STANDARD èè rappresentato rappresentato dalla conservazione del seno con dalla conservazione del seno con cosmesi ottimale e minimo rischio di cosmesi ottimale e minimo rischio di recidiva o di carcinoma invasivo recidiva o di carcinoma invasivo

DCIS

31

ConservativeConservativeSurgerySurgery

Conservative Conservative SurgerySurgery

+ RT+ RT

1515--40%40% 5-20%RecurrenceRecurrence ratesrates

HalfHalf of the of the recurrencesrecurrences are invasive !!!!!are invasive !!!!!

DCIS

32

DCIS

…. We are unable to predict which DCIS will progress to invasive cancer, and weare unable to predict the time interval tothe development of recurrent DCIS or invasive carcinoma…..

M.Morrow 2007

33

CHIRURGIACONSERVATIVA

Trattamento più semplicema

più alto rischio recidivalocale infiltrante

CHIRURGIA CONS + RT

• Se recidiva infiltrantepreclusione di iter

conservativa iterativa

• Se recidiva estesa preclude buon risultatoricostruzione-protesi

DCIS

34

MASTECTOMIA

-Netta riduzione rischio di recidiva

Ma

- Netto peggioramento dellaqualità di vita.

+ TAM

Tossicita’FarmacologicaEffetti collateraliSoprattutto in premenopausa

DCIS

CCD ID ISS

35

Biological variables and prognosis of DCIS.

To guide optimal treatment histological classification is not sufficient and additional biological factors are being investigated for their ability to predict outcome for individualpatients with DCIS

At present, insufficient knowledge on prognostic and predictive factors in DCIS is available

Integration of translational studies into clinical trials aimed at optimising the treatment of DCIS are required to achieve this goal.

van de Vijver MJ 2005.

36

NUOVE CLASSIFICAZIONI Ductal carcinoma in situ of the breast: a new phenotype classification system and its relation to prognosis.

Warnberg F, Breast Cancer Res Treat. 2002

Basal phenotype of ductal carcinoma in situ: recognition and immunohistologic profile.

Dabbs DJ,: Mod Pathol. 2006

Ductal carcinoma in situ with basal-like phenotype: a possible precursor to invasive basal-like breast cancer.

Bryan BB, Mod Pathol. 2006

37

““CLASSIFICAZIONI TRADIZIONALICLASSIFICAZIONI TRADIZIONALI””

•• Grado nucleareGrado nucleare

•• ++ NecrosiNecrosi

•• Caratteristiche architetturaliCaratteristiche architetturali

DCIS

38

DCIS

GRADO NUCLEARE

“ …Nuclear grading is probably the most important pathological factor that affects clinical outcome and correlates with distinct genetic pathways …….”

Tang P et Al Curr Opin Obstet Gynecol. 2007

39

CONFRONTO TRA PROPOSTEDI CLASSIFICAZIONI

LAGIOSLAGIOS NOTTINGHAMNOTTINGHAM EORTCEORTCmicropapillaremicropapillare

cribriformecribriformeDCIS senza DCIS senza

necrosinecrosi ben differenziatoben differenziato

cribriforme con cribriforme con anaplasiaanaplasia DCIS con necrosiDCIS con necrosi moderatamente moderatamente

differenziatodifferenziato

comedocomedocribriforme con cribriforme con

necrosinecrosicomedocomedo scarsamente scarsamente

differenziatodifferenziato

MorrowMorrow 19971997

CCD ID ISS

40

““THE VAN NUYS THE VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX (VNPI)PROGNOSTIC INDEX (VNPI)””

Alto grado con o senza necrosi

Basso grado con necrosi

Basso grado senza necrosi

< 1 mm1 – 9 mm>10 mmMargini

> 41 mm16 – 40 mm< 15 mmT

321Punteggio

Silverstein MJ, Ductal Carcinoma in Situ of the Breast Silverstein MJ, Ductal Carcinoma in Situ of the Breast -- 19971997

ANATOMIAPATOLOGICA

CCD ID ISS

41

MASTECTOMIA

Escissione +

RT

EscissioneTrattamento consigliato

8 o 95, 6 o 73 o 4Punteggio

Silverstein MJ, Ductal Carcinoma in Situ of the Breast 1997Silverstein MJ, Ductal Carcinoma in Situ of the Breast 1997

““THE VAN NUYS PROGNOSTIC THE VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX (VNPI)INDEX (VNPI)””

CCD ID ISS

42

Quale trattamento?Quale trattamento?

Sola escissione Escissione e RT Mastectomia

- G1- Estensione < 1cm- Margini indenni (1cm)- Punteggio 3 o 4(VNPI

- G2-G3- Estensione < 2cm- Margini <1cm- (5,6 o7/VNPI)

Basso rischio Medio-alto rischio Lesioni diffuse

- Multifocale estesa- Multicentrica - (8o9 VNPI)

Philadelphia Consensus Conference on DCIS 1999Cancer 2000 , Feb. 15; vol 4;88;

DCIS

43

Indicazioni per la SOLA chirurgia conservativaIndicazioni per la SOLA chirurgia conservativa

•• Lesioni di dimensioni Lesioni di dimensioni istopatologicheistopatologichee/o mammografiche e/o mammografiche << 22--3 cm. 3 cm. (maggiori dimensioni se rapporto lesione/seno favorevole)(maggiori dimensioni se rapporto lesione/seno favorevole)

•• Margini indenni Margini indenni > > 10 mm per ogni lato10 mm per ogni lato

•• G1G1--G2 G2 ( sec alcuni AA i ( sec alcuni AA i G3 possono essere inclusi se i margini G3 possono essere inclusi se i margini > >

10 mm)10 mm)

•• Buon risultato estetico preventivabileBuon risultato estetico preventivabile

DCIS

44

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

•• Margine ottimale = Margine ottimale = 10 mm10 mm

•• Ma possibile modulazione:Ma possibile modulazione:

-- se se solasola escissione = 10 mm escissione = 10 mm obbligatorioobbligatorio

-- se escissione se escissione + RT + RT = può essere = può essere inferiore inferiore aa10 mm10 mm

DCIS

Philadelphia Consensus Conference on DCIS 1999Cancer 2000 , Feb. 15; vol 4;88;

45

MARGINS STATUS IN DCIS

Margin width as the sole determinant of local recurrence after breastconservation in patients with ductalcarcinoma in situ of the breast.

Macdonald HR, Silverstein MJ, …, LagiosM Am J Surg. 2006

46

DCIS E MARGINI

• ASSENZA DI CONSENSO SULLA DEFINIZIONE DI MARGINE “NEGATIVO”

• > 1 MM• > 2 MM• > 4 MM• > 10 MM

47

MARGIN STATUS IN DCISSubstantial controversy exists regarding the definition of a negative pathologic margin in DCIS. Controversy arises out of the heterogeneity of the disease, difficulties in distinguishing the spectrum of hyperplasticconditions, anatomic considerations of the location of the margin, and inadequate prospective data on prognosticfactors in DCIS.

Margins greater than 10 mm are widely accepted asnegative (but may be excessive and may lead to a lessoptimal cosmetic outcome).

Margins less than 1 mm are considered inadequate.

There are insufficient data to make definitive statementsregarding margins between 1 and 10 mm.

NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2007

48

DIAMETRO LESIONE

ESTENSIONE AREA A

”RIDOSSO”

MULTIFOCALITA’

CCD ID ISS

49

MARGINS STATUS IN DCIS

….Re-excision to achieve clear margins was deemedappropriate if an initial attempt was unsuccessful.

How many attempts at re-excision were acceptablebefore admitting that clear margins could not beachieved was not clear.

A majority of the panelists did concur that, at least in theory, whatever might be necessary to clear the margins was acceptable, consistent with the patient's desire for breast conservation and the final aesthetic result.

CCD ID ISS

50

MARGINS STATUS IN DCIS

• Re-excision for ductal carcinoma in situ: the surgeon's least favorite operation.

Ward BA, Cancer J. 2006

• Long-term outcome for mammographicallydetected ductal carcinoma in situ managedwith breast conservation treatment: prognostic significance of reexcision.

Vapiwala N Solin LJ. Cancer J. 2006

51

DCIS

J Surg Oncol. 2007 Dec 1;96(7):569-74.

Residual disease after re-excision for tumour-positive surgical margins in both ductal carcinoma in situ and invasive carcinoma of the breast: The effect of time.

Schouten van der Velden AP, Van de Vrande SL, Boetes C, Bult P, Wobbes T.Department of Surgical Oncology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands.

52

SilversteinSilverstein, N , N EnglEngl J J MedMed -- 19991999

Probability of freedom from recurrences with margins less than 1 mm wide

The The influenceinfluence of of marginmargin widthwidth on on locallocalcontrolcontrol

Probability of freedom from recurrences with margins 1 to 10 mm wide

53

SilversteinSilverstein, N , N EnglEngl J J MedMed -- 19991999

Probability of freedom from recurrences with margins at least 10 mm wide

The The influenceinfluence of of marginmargin widthwidth on on locallocalcontrolcontrol

54

yearsyears after after diagnosisdiagnosis

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

EL+RT; free marg

EL; free marg

EL+RT; involved marg

EL; involved marg

BijkerBijker N, J N, J ClinClin OncolOncol -- 20012001

EORTC trial 10853EORTC trial 10853

Time to local recurrence according to margin status and treatment

The The influenceinfluence of of marginmargin widthwidth on on locallocal controlcontrol

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Clinical presentation and surgical quality in treatment of ductal carcinoma in situ of the breast

…..However, the cornerstone in prevention of recurrent disease is the quality of the primary surgicalprocedure. Residual tumour within the treatedbreast probably will give rise to a tumour recurrence……

Schouten A.P,et Al Acta Oncologica 2006

CCD ID ISS

56

Dilemma of the surgery

TumorectomyTumorectomy

Extension of excisionExtensionExtension of of excisionexcision

Wide Wide biopsybiopsy QuadrantectyQuadrantecty

MarginsMargins

CosmeticCosmetic resultresult

57

•• Exeresi piExeresi piùù radicaliradicali

•• òò rischio di recidive localirischio di recidive locali

•• Migliori risultati esteticiMigliori risultati estetici

Chirurgia Chirurgia OncoplasticaOncoplasticaIntegrazione tra tecniche di Integrazione tra tecniche di

chirurgia oncologica e chirurgia chirurgia oncologica e chirurgia plasticaplastica

Consente di ottenere: Consente di ottenere:

58

il dcis multifocale può essere trattato conservativamente ?

DCIS “MULTIFOCALE”

NON E’ UGUALE A

DCIS “ESTESO “

59

Margin width may be more importantthan RT in avoing the risk of local

recurrence after breast-conservationsurgery

MarginMargin widthwidth maymay bebe more more importantimportantthanthan RT in RT in avoingavoing the the riskrisk of of locallocal

recurrencerecurrence after after breastbreast--conservationconservationsurgerysurgery

60

Do Do allall patientspatients treatedtreated withwith

breastbreast--conservationconservation surgerysurgery

requirerequire postexcisionalpostexcisional

radiationradiation therapytherapy ??

61

WhyWhy notnot givegive RT RT toto everyeveryconservativelyconservatively treatedtreated patientpatient withwith DCISDCIS??

•• RT RT isis expensiveexpensive and time and time consumingconsuming•• RT RT isis accompainedaccompained byby significantsignificant side side effectseffects in a in a

smallsmall percentagepercentage of of patientspatients ((cardiaccardiac and and pulmonarypulmonary))•• RadiationRadiation fibrosisfibrosis of the of the breastbreast makesmakes

mammographicmammographic followfollow--up more up more difficultdifficult•• RT RT precludesprecludes itsits useuse ifif anan invasive invasive recurrencerecurrence

developsdevelops at a at a laterlater datedate•• RT RT withwith itsits skinskin and and vascularvascular changeschanges makemake skinskin--

sparingsparing mastectomymastectomy ifif neededneeded in the future more in the future more difficultdifficult toto performperform

Silverstein, V Annual Multidisciplinary Symposium on Breast DiseSilverstein, V Annual Multidisciplinary Symposium on Breast Disease ase -- 20002000

62

DCIS and RT

Br J Cancer. 2007 Sep 17;97(6):725-9.

Radiotherapy following breast-conserving surgery for screen-detected ductalcarcinoma in situ: indications and utilisation in the UK. Interim findings from the Sloane Project.

Dodwell D,, Leeds, UK

63

DCIS and RT

Schouten van der Velden Br J Cancer. 2007

Local recurrences after different treatment strategies for ductal carcinoma in situ of the breast: a population-based

study in the East Netherlands.

CONCLUSIONS: In a defined population outside a trial setting, RT after BCS for DCIS lowered recurrence rates. Besides the use of RT, a microscopically complete excision of DCIS is essential. This is especially true for patients with symptomatically detected DCIS and with tumors that contain comedo necrosis, as these groups are at particular high risk

64

DCIS and RT

65

DCIS and RT

66

DCIS e MASTECTOMIA

QUANDO?

< 25% DEI DCIS

DCIS

67

MARGINS STATUS IN DCIS

Well-performed mastectomy and reconstruction were consideredpreferable to multiple attempts at re-excision that destroy the contour and size of the breast.

68

DCIS e MASTECTOMIA

QUANDO ?

• MULTICENTRICITA’ ESTESA

• CONTROINDICAZIONI RT ( SE G> 1 )

• RISULTATO ESTETICO SFAVOREVOLE DELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA

• ( ESTENSIONE DCIS/ DIMENSIONI MAMMELLA)

• IMPOSSIBILITA’ DI OTTENERE MARGINI INDENNI

• VNPI: da 10 a 12Schwartz GF 2002

69

Vantaggi Vantaggi

SvantaggiSvantaggi

•• Prevenzione di recidive localiPrevenzione di recidive locali

•• Trattamento di foci occulti multicentriciTrattamento di foci occulti multicentrici

•• Trattamento di foci occulti invasiviTrattamento di foci occulti invasivi

•• ImpattoImpatto psicologicopsicologico

•• MorbiditMorbiditàà

•• Maggiori costi Maggiori costi ““ospedalieriospedalieri””

Mastectomia per DCISMastectomia per DCIS

70

DCIS e MASTECTOMIA

COME ?MASTECTOMIA SEMPLICE

+/-RICOSTRUZIONE

“SKIN SPARING MASTECTOMY”

71

DCIS e MASTECTOMIA

COME ?

LA RICOSTRUZIONE DEVE ESSERE OFFERTA AD OGNI DONNA CANDIDATA ALLA MASTECTOMIA

72

CCD ID ISSTRATTAMENTOTRATTAMENTO

Linfoadenectomia ascellareLinfoadenectomia ascellare

DCISDCIS SE DCIS PURO:SE DCIS PURO:Coinvolgimento ascellare < 1%Coinvolgimento ascellare < 1%

NON INDICATANON INDICATABiopsia del linfonodo sentinella?

73

Silverstein, J Am Coll Surg, 2001

Metastasi in linfonodi ascellari Metastasi in linfonodi ascellari in selezione di studi con DCIS and DCISMin selezione di studi con DCIS and DCISM

74

Silverstein, J Am Coll Surg, 2001

Metastasi in linfonodi sentinella in pazienti Metastasi in linfonodi sentinella in pazienti con DCIScon DCIS

75

Distribuzione dei carcinomi in situ peresecuzione del LS e grado della lesione

Basso

Basso

Medio

Medio

Alto

Alto ?

?

0% 20% 40% 60% 80% 100%

LS non eseguito

LS eseguito

76

Biopsia linfonodo sentinella in pazienti Biopsia linfonodo sentinella in pazienti con DCIScon DCIS

IndicazioniIndicazioni

• Tumori estesi

• Micro-invasione su core biopsy

• Previsione di mastectomia

Silverstein, 2000, Cox 2004.2006,Cody 2006, Giuliano 2007

77

DCIS and SN biopsy Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years. Intra M, Ann Surg. 2008 Feb;

Outcomes for women with ductal carcinoma-in-situ and a positive sentinel node: a multi-institutional audit.

Moore KH, Sweeney KJ, Wilson ME, Goldberg JI, Buchanan CL, Tan LK, Liberman L, Turner RR, Lagios MD, Cody Iii HS, Giuliano AE, Silverstein

MJ, Van Zee KJ. Ann Surg Oncol. 2007

78

TRATTAMENTOTRATTAMENTORecidiva dopo Recidiva dopo sola chirurgia conservativasola chirurgia conservativa

RIRI--ESCISSIONE + RT*ESCISSIONE + RT*

Recidiva dopo Recidiva dopo chirurgia conservativa + RTchirurgia conservativa + RT

RIRI--ESCISSIONE O MASTECTOMIA* ESCISSIONE O MASTECTOMIA*

*in relazione al rapporto lesione/mammella*in relazione al rapporto lesione/mammella

CCD ID ISS

79

80

TRATTAMENTOTRATTAMENTO CCD ID ISS

RADIOLOGORADIOLOGO

CHIRURGOCHIRURGO++

PAZIENTEPAZIENTE

PATOLOGOPATOLOGO

RX RX PREPRE--OPERATORIOOPERATORIO

RX PEZZORX PEZZOOPERATORIOOPERATORIO

RX POSTRX POST--OPERATORIOOPERATORIO

ACCURATO STUDIO ACCURATO STUDIO DEL PEZZODEL PEZZO

CARATTERIZZAZIONECARATTERIZZAZIONEBIOPATOLOGICABIOPATOLOGICA

SCELTA DEL TRATTAMENTO PIÙ IDONEO

RADIOTERAPISTA

81

La complessitLa complessitàà degli aspetti biologici e degli aspetti biologici e terapeutici del terapeutici del DCIS DCIS possono possono provocare nelle pazienti un trauma provocare nelle pazienti un trauma psicologicopsicologico MAGGIORE MAGGIORE che per che per carcinomi invasivicarcinomi invasivi

DCIS

Risk perceptions and psychosocial outcomesof women with ductal carcinoma in situ: longitudinal results from a cohort study.

Partridge A, Winer E et Al J Natl Cancer Inst. 2008

82

OVERTREATMENT RISK

CAVEATCAVEATRISK/BENEFIT FOR A HIGH RATE CURABLE RISK/BENEFIT FOR A HIGH RATE CURABLE DISEASE :DISEASE :

•• Side Side effectseffects of the treatmentof the treatment•• UnsatisfactoryUnsatisfactory cosmeticscosmetics•• ImplantImplant or flap or flap complicationscomplications•• BreastBreast fibrosisfibrosis•• II II malignancesmalignances of of RtRt and and tamoxifentamoxifen

DCIS

83

DCIS

Understanding the carcinogenesis of ductalcarcinoma in situ at the molecular level may lead to an optimal individualized therapy with minimal over or undertreatment.

Tang P et Al Curr Opin Obstet Gynecol. 2007

84

Il trattamento del Il trattamento del DCIS DCIS èè costantemente costantemente sotto valutazione e revisione e può essere sotto valutazione e revisione e può essere repentinamente modificato da nuove repentinamente modificato da nuove osservazioni.osservazioni.

I provvedimenti terapeutici devono essere I provvedimenti terapeutici devono essere presi dal medico responsabile presi dal medico responsabile concon la la partecipazione della pazientepartecipazione della paziente

DCIS