Caso clinico: paziente HER2+ con ricaduta precoce dopo trattamento adiuvante

Teresa GamucciDirettore UOC ASL Frosinone

Caso clinico…scenari possibili!

Pz che ricade in corso di chemioterapia adiuvante + Trastuzumab Terapia di I linea metastatica con capecitabina e lapatinib (decreto 648)

Caso clinico…scenari possibili!

Pz che ricade dopo 8 mesi dal termine della chemioterapia con Trastuzumab:

1 Inclusione in un protocollo di ricerca con nuovi farmaci anti-HER2

2 Chemioterapia + Trastuzumab RHEA study : 61% RR (PD > 6 mesi) Lang et al. ASCO 2011

Il nostro caso clinico

• 38 anni • Un figlio• Comorbidità: diverticolosi intestinale• Luglio 2008: Quadrantectomia SE mammella sn +

linfectomia ascellare omolaterale E.I. pT2(3cm) pN3a (10/14) ER=neg PgR=neg

ki67=60% HER2=3+• Stadiazione post-operatoria: negativa

Il nostro caso clinico

• Agosto 2008 – Gennaio 2009 CT adiuvante: E(100)C x 4 Taxolo 80 mg/mq x 12 settimane

• Gennaio 2009 – Febbraio 2009: RT complementare mammella sx + regione sotto e sovraclaveare sn

• Marzo 2009 – Marzo 2010 Trastuzumab q21

Il nostro caso clinico

• Luglio 2010- TC TB con mdc: PD epatica di malattia per comparsa

di 3 lesioni: 15 e 12 mm nel VI segmento e 20 mm nel II segmento

- Scintigrafia ossea: negativa

- Paziente asintomatica

Riepilogo

• Malattia HER2 + • 10 linfonodi metastatici alla diagnosi• Trattamento sequenziale• Trastuzumab mai somministrato insieme alla

chemioterapia• Ricaduta precoce di malattia ( ILM 4mesi )

Domanda 1

LA PROGRESSIONE DI MALATTIA E’ STATA DETERMINATA:

1. Dalla resistenza al Trastuzumab2. Dalla sospensione della chemioterapia e del

Trastuzumab

Caso Clinico 3Riepilogo

• Malattia HER2 + • 10 linfonodi metastatici alla diagnosi• Trattamento sequenziale• Trastuzumab mai somministrato insieme alla

chemioterapia• Ricaduta precoce di malattia ( ILM 4mesi )

Il vantaggio di Trastuzumab nella malattia metastatica HER2 +

Caso Clinico 3Riepilogo

• Malattia HER2 + • 10 linfonodi metastatici alla diagnosi• Trattamento sequenziale• Trastuzumab mai somministrato insieme alla

chemioterapia• Ricaduta precoce di malattia ( ILM 4mesi )

Prognosi delle pz N >10 dopo chemioterapia adiuvante

Volker Moebus , Michael Untch et al. 10 JUNE 2010

Prognosi delle pz HER2+ per numero di N+N9831/ B-31

Edward H. Romond,, Edith A. Perez et al. N ENGL J MED 353; 16

N 10+ nodes

HR neg HR pos

N 1-3 nodes

N 4-9 nodes

Caso ClinicoRiepilogo

• 10 linfonodi metastatici alla diagnosi• Trattamento sequenziale • Trastuzumab mai somministrato insieme alla

chemioterapia

• Ricaduta precoce di malattia

Attività di Trastuzumab nel

tempo

TRIALSAMERICANI

PACS04

HERA

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4Years fromrandomisation

837830

788766

740705

676641

5456418

No.at risk

84.2%89.1%

79.8%85.7%

HR=0.77; CI (0.61, 0.96); p=0.019*

ACP+HHACPH

n949954

Events138174

NCCTG N9831 updated analysis: DFS

(sequential vs. concurrent trastuzumab)

Censored population; *significant p value pre-defined as p=0.00116Median follow-up: 5.5 years;

Perez et al. 2009Garnock-Jones et al 2010

Patients

(%)

Domanda 2

QUALE TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA PER QUESTA PAZIENTE?

1 Lapatinib + Capecitabina2 Trastuzumab + Navelbine o altro chemioterapico

Caso ClinicoRiepilogo

• Malattia HER2 +• 10 linfonodi metastatici alla diagnosi• Trattamento sequenziale• Trastuzumab mai somministrato insieme alla

chemioterapia• Ricaduta precoce di malattia ( ILM 4 mesi)

1021 patients treated with trastuzumab in adjuvant setting according to the HERA protocol

T1 54%T2 35%T3 5%T4 5%

N- 46%N+ 54%

Early Relapses 4.9% (=<18 months from start of treatment) Late Relapses 7.3% (>18months from start of treatment )

HERNATA study: Trastuzumab +navelbine or docetaxel in first line HER2 + patients

Respone Rate: 59.3 % both arms

Median TTP: 15.3 vs 12.4

Toxicities: G3-4: 81 vs 51 % p .ooo1

M. Andersson et al. J Clin Oncol 29:264 2011

Safety and activity of trastuzumab plus chemotherapy as first line therapy for breast

cancer patients previously treated according to HERA trial: a single institution

experience

Patients with HER2-positive MBC who have relapse after receiving adjuvant trastuzumab + chemotherapy (=9)

All patients were retreated with trastuzumab + vinorelbine

No drop of left-ventricular ejection fraction or other relevant toxicities

0

1

2

3

4

5

CR PR SD

CR (n=1)

PR (n=5)

SD (n=1)

Responses to the first line therapy

Trastuzumab appeared safe and active in the above small group of

quickly relapsed patients previously treated according to HERA trial

Scandurra G et al ASCO 2010

La sospensione di trastuzumab determina ricrescita delle cellule tumorali

Pietras et al. Oncogene 1998;17:2235–49

2,000

1,500

1,000

500

00 10 20 30 40 50 60 70

Controllo

Trastuzumab

Cisplatino

Trastuzumab + Cisplatino

DEMETRA STUDYDEMETRA STUDY

Lapatinib + capecitabina

Lapatinib + capecitabina

Diarrea G2-G4=33%

Geyer et al. N Engl J Med 2006;355:2733–43

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M Pegram, ASCO 2011