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Azienda Ospedaliera “Complesso Ospedaliero San Giovanni – Addolorata”

Via dell'Amba Aradam 9, - 00184 Roma - Tel. (06)77051– Fax 77053253 – C.F. e P.IVA 04735061006 – Cod.Attività 8511.2

L.R. Lazio 16.06.94, n.18 – D.G.R. lazio 30.06.94, n.5163

DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE ______________________________________ Numero data

Oggetto: Approvazione del percorso assistenziale diagnostico-terapeutico (PDTA) del Centro di

Senologia (versione 7.3)

Esercizio Conto ----------------------------------------- ----------------------------------------------

Centro di Costo -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sottoconto n° ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Budget: - Assegnato € -------------------------------------------------------------------------------

- Utilizzato € ------------------------------------------------------------------------------

- Presente Atto € ------------------------------------------------------------------------------

- Residuo € -------------------------------------------------------------------------------

Ovvero schema allegato

Scostamento Budget NO SI

Il Direttore del Bilancio _________________ Data……………………..

DIREZIONE SANITARIA

______________________

Estensore: Patrizia Zorzetto Il Responsabile del procedimento Data ____________ Firma _______________ Il Direttore Data ____________ Firma _______________

Proposta n°_______________ del _____________

PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO

___________________________________

___________________________________

Data ___________________ _________________________________

IL DIRETTORE SANITARIO Dott. Antonio Fortino

PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO

__________________________________________

________________________________________

__ Data _____________________ ________________________________________

IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dott. Cristiano Camponi

La presente deliberazione si compone di n. di cui n. di pagine di allegati e di una pagina attestante la pubblicazione e l’esecutività, che ne formano parte integrante e sostanziale. - -

Atto adottato dall'Azienda

21 Gen. 2019N.50/DG

F.to

F.to

F.to17.12019

17.1.1955

18.01.19

F.to

231 126

Deliberazione n. del 1

IL DIRETTORE SANITARIO

VISTI - il DLgs n. 502/1992 e successive modificazioni ed integrazioni;

- il DCA n. U00038 del 3/02/2015 della Regione Lazio con il quale è stato recepito l’Atto di Intesa del 18/12/2014 della Conferenza Stato-Regioni recante le “Linee di indirizzo sulle modalità organizzative ed assistenziali della rete dei Centri di Senologia” ed è stato adottato il documento tecnico inerente la “Rete oncologica per la gestione del tumore della mammella nel Lazio”, ai sensi del DCA n. U00274/2014;

PREMESSO - che il citato DCA n. U00038/2015 ha individuato il Centro di Senologia della A.O. San Giovanni – Addolorata tra quelli integrati nel complesso regionale; - con deliberazione n. 532/2016 sono stati approvati i Protocolli Operativi del Centro di Senologia (versione 5.1), annualmente revisionati ed approvati rispettivamente con le deliberazioni n. 106/2017 (versione 6.3) e n. 43/2018 (versione 6.5); - che il Centro di Senologia di questa Azienda ha ottenuto nel maggio 2017 la certificazione Europea come primo centro a Roma e nel Lazio, superando a pieni voti la “site-visit” nel mese di marzo 2018;

CONSIDERATO che, nell’ottica di quanto previsto dalla certificazione europea, si rende

necessario riesaminare periodicamente, alla luce dei cambiamenti tecnico-scientifici ed organizzativi, i Protocolli di Senologia al fine di creare un Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale (PDTA) sempre aggiornato in tema di neoplasia della mammella, improntato ad un approccio multidisciplinare ed integrato, dalla presa in carico della paziente fino all’intervento chirurgico ed al successivo follow up a 5 anni;

PRESO ATTO - dell’allegato documento “Centro di Senologia - Percorso diagnostico

terapeutico assistenziale” (versione 7.3), elaborato da un Gruppo di Lavoro aziendale multidisciplinare, con lo scopo di garantire un approccio specializzato multidisciplinare per quanto riguarda le attività di diagnosi, cura e riabilitazione psicofisica delle donne con diagnosi di carcinoma mammario;

- che, eventuali successive modifiche e/o aggiornamenti al suddetto PDTA, qualora non incidano sull’assetto organizzativo dell’Azienda, potranno essere emanati con Disposizioni del Direttore Sanitario;

ATTESTATO che il presente provvedimento, a seguito dell’istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell’art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché in coerenza ai criteri di economicità e di efficacia di cui all’art. 1 della legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

ATTESTATO in particolare che il presente provvedimento è stato predisposto nel pieno

rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Lazio;

N.50/DG 21.01.19


PROPONE

per i motivi dettagliatamente esposti in narrativa che costituiscono parte integrante e sostanziale del presente provvedimento: - di approvare l’allegato documento “Centro di Senologia - Percorso diagnostico terapeutico

assistenziale” (versione 7.3) che forma parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;

- di pubblicare, in sostituzione della versione precedente, il PDTA di cui trattasi sul sito intranet, nella apposita sezione dedicata (Documenti-PDTA/Protocolli/Istruzioni Operative), a cura della UOSD Rischio clinico e medicina legale.

IL DIRETTORE SANITARIO (Dott. Antonio Fortino)

F.to

50/DG 21.01.19


IL DIRETTORE GENERALE

VISTO il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni;

IN VIRTU’ dei poteri conferitigli con decreto del Presidente della Regione Lazio n. T00031 del 30 gennaio 2014 prorogato con decreto del Presidente della Regione Lazio n. T00019 del 30 gennaio 2017;

PRESO ATTO che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo, attesta che lo stesso, a seguito dell’istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell’art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all’art. 1 della legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

PRESO ATTO altresì che il Dirigente proponente il presente provvedimento,

sottoscrivendolo, attesta in particolare che lo stesso è stato predisposto nel pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Lazio;

VISTO il parere favorevole del Direttore Amministrativo; ritenuto di dover procedere

DELIBERA

di approvare la proposta così come formulata, rendendola disposto.

La U.O.S.D. Affari Generali curerà tutti gli adempimenti per l’esecuzione della presente deliberazione. IL DIRETTORE GENERALE

Dr.ssa Ilde Coiro

F.to

Allegato 1

Titolo

UOC/UOSD Proponente

DATA…………..……

REV ………….

1

Struttura proponente

Dipartimento- UOC/Uosd di appartenenza

CENTRO DI SENOLOGIA

PERCORSO – DIAGNOSTICO – TERAPEUTICO -ASSITENZIALE

Redatto (Referente del Gruppo di Lavoro)

Direttore Clinico Centro di Senologia

Dr. Lucio Fortunato

Firma

Verificato

Direttore Dipartimento di Chirurgia. Responsabile P.O.

Dr. Gianluca D’Elia

Dr.ssa Pamela Pellini

Firma

Firma

Verificato

Risk Manager

Dr. Franco D’Ignazio

Firma

Validato

Direttore Sanitario Direttore Medico P.O. Direttore DAI

Dr. Antonio Fortino

Dr. Paola Masala

Dr.ssa Antonella Leto

Firma

Firma

Firma

Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata – Centro di Senologia Vers. 7.3_ 14 Gennaio 2019

1

Versione 7.3 - 2019

Gruppo di lavoro Cristiana Laura Andreani Ginecologa Gian Franco Gelli Genetista

Angela Damiana Andrulli Radioterapista Maria Teresa Giogà Infermiera di Senologia

Alessandra Ascarelli Radiologa Massimo La Pinta Chirurgo

Floriana Arelli Chirurga Plastica Andrea Loreti Chirurgo Plastico

Olivia Bacciu Oncologa Elena Manganelli Infermiera di Senologia

Raffaele Barbara Radioterapista Elena Manna Chirurga

Orietta Borri CPSI Paolo Martinez Fisiastra

Daniela Bosco Endocrinologa Maria Mauri Oncologa

Laura Broglia Radiologa Mauro Minelli Oncologo

Antonio Burza Chirurgo Federico Pellegrini Oncologo

Domenico Campagna Anatomopatologo Tatiana Ponzani Radiologa

Carmela Cavarra Case Manager Giuseppe Rando Dietista

Maria Helena Colavito Radiologa Rosalinda Rossi Oncologa

Leopoldo Costarelli Anatomopatologo Alberto Selvanetti Fisiatra

Ugo De Paula Radioterapista Rosa Saltarelli Oncologa

Laura Detto Case Manager Assunta Santonati Endocrinologa

Antonella Di Leo Psico-oncologa Paola Scavina Oncologa

Gisella Ferretti Radiologa Rita Tramontozzi Fisiatra

Lucio Fortunato Chirurgo Emanuele Zarba Meli Chirurgo

Visto si approva Il Direttore Sanitario Dr. Antonio Fortino

Data approvazione Protocolli 14.01.2019 Data prossima Revisione 30.01.2020

CENTRO DI SENOLOGIA - PERCORSO

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSITENZIALE


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Indice

1) Premessa pag. 3 2) Lista degli Acronimi più frequenti pag. 4 3) Centro di Senologia - Organizzazione pag. 5 4) Modalità di Comunicazione della Diagnosi pag. 10 5) Pre-Abilitazione pag. 11 6) Esami citologici, micro-bioptici e stereotassici pag. 17 7) Risonanza Magnetico-Nucleare pag. 23 8) Protocollo di refertazione degli Esami Radiologici pag. 30 9) Protocollo Operativo Screening (con ASL RM5) pag. 37 10) Criteri di Refertazione citologica, istologica e molecolare pag. 40 11) Lesioni B3 pag. 51 12) Carcinoma lobulare in situ pag. 53 13) Management del Carcinoma Intraduttale (DCIS) pag. 54 14) Margini di escissione chirurgica per carcinoma invasivo pag. 55 15) Management chirurgico dei linfonodi ascellari pag. 58 16) Mastectomia Nipple Sparing pag. 61 17) Ricostruzione mammaria pag. 65 18) Protocollo per Pazienti con sieroma periprotesico tardivo pag. 68 19) “Enhanced Ricovery after Surgery” – ERAS pag. 72 20) Carcinoma Occulto pag. 73 21) Chemioterapia Neo-adiuvante pag. 75 22) Radioterapia pag. 82 23) Carcinoma mammario in gravidanza pag. 90 24) Ambulatorio Ginecologico presso il Centro di Senologia pag. 95 25) Percorsi di Consulenza Genetica Oncologica pag. 97 26) Mastectomia Profilattica pag. 118 27) Chemioprevenzione pag. 121 28) Esami richiesti per la Stadiazione pag. 124 29) Sorveglianza post-operatoria e Follow-up pag. 126 30) Percorso di Supporto Psicologico pag. 132 31) Riabilitazione pag. 135 32) Gestione dell’Osteporosi pag. 142 33) Terapie di Supporto, Corsi e Qualità della vita pag. 146 34) Malattia Metastatica pag. 147 35) Associazioni di Volontariato pag. 153 36) Consensi pag. 154 37) Brochure operativa pag. 198 37) Brochure informativa pag. 210

PERCORSO

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE


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Premessa

L’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata ha da oltre 15 anni rivolto estrema

attenzione alla diagnosi e al trattamento delle donne con cancro della mammella.

Il cancro della mammella è oggi uno dei tumori più guaribili, con tassi di sopravvivenza a 5

anni superiori all’85%.

Nessun altro tumore solido ha testimoniato negli ultimi 30 anni un simile progresso, con un

profondo mutamento negli approcci terapeutici. Oggi, la maggior parte delle donne con

cancro della mammella può essere trattata con terapie conservative, ovvero senza gravi

mutilazioni, e con farmaci sempre più mirati.

Uno degli elementi che ha favorito questa profonda trasformazione è stato l’approccio

multidisciplinare: le Linee guida per le Reti dei centri di Senologia approvate dalla

Conferenza Stato Regione e il Decreto ad Acta N 38 della Regione Lazio sanciscono che le

donne con diagnosi di neoplasia della mammella devono essere trattate in Centri di

Senologia accreditati e con volume congruo e i loro casi discussi da un’equipe integrata.

Da ormai 8 anni quest’ approccio è stato incorporato nella realtà dell’Ospedale San Giovani-

Addolorata, e il trattamento delle singole pazienti viene discusso nella Conferenza

settimanale Multidisciplinare, che offre le raccomandazioni strategiche giudicate più idonee

alla cura del caso.

L’Azienda ha intrapreso nel 2016 il percorso della Certificazione Europea, che si è concluso

nel Marzo 2017 con la “Site Visit”, e nel Maggio 2017 con la Certificazione Europea, primo

Centro a Roma e nel Lazio. Nel Marzo 2018 il Centro ha superato “a pieni voti” la Visita di

Sorveglianza per la certificazione europea.

In quest’ottica, abbiamo sentito la necessità di riesaminare i Protocolli di Senologia emanati

inizialmente nel 2012; un contributo alla qualità del trattamento presso la nostra Istituzione

che vuole essere la garanzia, ma anche la testimonianza, che presso il nostro Centro le donne

possono trovare un’accoglienza e una qualità pari a tanti altri centri di eccellenza, in Italia e

nel mondo.

Questo è il nostro impegno, e quello che facciamo tutti i giorni.


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LISTA DEGLI ACRONIMI PIU’ FREQUENTI

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

RM Risonanza Magnetica

DPCM Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri

D.Lgs Decreto Legislativo

SSN Servizio Sanitario Nazionale

C.M. Case Manager

CNB Core Needle Biopsy

FNAC Fine Needle Aspiration Cytology

BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System

TSRM Tecnico Sanitario Radiologia Medica

VABB Vacuum Assisted Breast Biopsy

FEA Atipia Epiteliale Piatta

LIN Neoplasia lobulare in situ

DCIS Carcinoma Duttale in situ

DIN Neoplasia duttale in situ

ALCL Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule

VAE Vacuum Assited Excision

NSM Mastectomia Nipple Sparing

CAC Complesso areola Capezzolo

ERAS Enhanced Ricovery After Surgery

SLN Linfonodo sentinella

ALND Scuotamento ascellare

NAC Chemioterapia Neoadiuvante

PMRT Post Mastectomy Radiation Therapy

CGO Consilenza Genetica Oncologica

CM Carcinoma della Mammella

CO Carcinoma Ovarico


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CENTRO DI SENOLOGIA - ORGANIZZAZIONE

Il Centro di Senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata si attiene ai seguenti principi:

1. Multisciplinarietà: le decisioni sono condivise dall’equipe, e ogni professionista vede un chiaro vantaggio dall’affiancarsi con professionistti di altre specialità

2. Presa in carico: le pazienti sono il centro dell’interesse dell’unità multidisciplinare, e l’obiettivo fondamentale del proprio impegno professionale

3. Umanità: il Centro riconosce che la diagnosi personale di neoplasia mammaria comporta una grande componente emotiva e di stress, e si impegna pertanto ad adottare attitudini e comportamenti atti a diminuire lo stress delle pazienti e delle famiglie coinvolte

4. Imparzialità: Il Centro non discrimina,nell’esercizio di tutte le proprie funzioni, per razza, ceto sociale, religione, attitudini personali delle pazienti, si impegna a seguire le norme sulla trasparenza e le direttive sulla Privacy;

5. Efficacia: Il Centro di Senologia si impegna ad offrire un prodotto all’avanguardia e a mantenere elevati i propri standard qualitativi, le proprie conoscenze e a produrre un servizio pubblico di qualità ad un costo che sia compatibile con l’impegno del servizio sanitario.

L’Accesso al Centro di Senologia avviene attraverso il Diagramma riportato:


6

Il Percorso all’interno del Centro di Senologia è improntato ad un approccio multidisciplinare ed integrato, con presa in carico della paziente, e si articola fino all’intervento chirurgico secondo il diagramma riportato, metre successivamente prevede un follow up a 5 anni:

L’organizzazione del Centro prevede:

a) la Case Manager di Senologia:

i. prende in carico la paziente al primo colloquio, in genere con il chirurgo,

ii. informa la paziente circa i passi successivi, diagnostici e terapeutici

iii. tiene aggiornata la paziente sui risultati delle indagini svolte

iv. organizza i Corsi di Pre-abilitazione, il cui scopo è presentare il Centro alle pazienti, favorire la conosocenza dei problemi, diminuire l’ansia implicita in questa fase, e facilitare il venir fuori di problemi e domande ai vari specialisti.

I Corsi di Pre-abilitazione vedranno la partecipazione dei vari specialisti oltre che della psicologa e della dietista.

I Corsi saranno organizzati con una frequenza almeno quindicinale; ai corsi potrà partecipare un accompagnatore per ciascun paziente. La frequenza sarà volontaria.

v. dispone l’organizzazione delle liste operatorie attenendosi ai criteri di prenotazione, delle priorità cliniche, delle compatibilità individuali delle pazienti;

b) La Case Manager dei Follow-up:


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i. Prende in carico la paziente dopo l’iniziale iter terapeutico

ii. Organizza le visite di follow-up previste dal presente Protocollo

iii. Si raccorda con i vari reparti per le indagini diagnostiche (mammografia e ecografia)

iv. Rappresenta un punto di riferimento per le eventuali esigenze delle pazienti nella fase post-terapeutica

c) La Conferenza Multidisciplinare è tenuta settimanalmente, in genere nei locali dell’Anatomia patologica al VI piano, il lunedi dalle 14.15 alle 16.30. alla riunioni partecipano obbligatoriamente tutti i rappresentanti delle specialità coinvolte nel Centro di Senologia.

La lista dei casi da discutere sarà preparata di norma entro il giovedi mattina, ed inviata ai vari responsabili per l’analisi della documentazione di ciascun paziente e per la preparazione del materiale attinente ad ogni specialità. Alla conferenza sono invitati i rappresentati dello Screening della ASL RMG, che potranno partecipare personalmente o via collegamento telematico.

Ogni paziente, sia prima che dopo la fase chirurgica, sarà presentato dal professionista di riferimento, il caso discusso con emanazione di una raccomandazione finale. La raccomandazione sarà verbalizzata, sottoscritta dai sei responsabili di settore (chirugo, oncologo, radioterapista, anatomo-patologo, radiologo, chirurgo plastico). Il Verbale di ogni paziente sarà assicurato in cartella da parte della Case manager e consegnato e discusso con la paziente da parte del professionista di riferimento (allegato I).

d) La Datamanager:

i. è presente alla Conferenza Multidisciplinare settimanale,

ii. coordina la fase preparatoria della stessa,

iii. è responsabile del corretto svolgimento delle funzioni di inserimento dati in apposito data base dedicato (DATABREAST)

iv. presenta dati per Audit interno, a cadenza almeno semestrale, con gli indicatori di qualità previsti dal Decreto ad Acta N 38 del 3.2.2015, e degli altri indicatori espressamente previsti dal EUSOMA e Senonetwork.

I dati degli Audit interni saranno trasmessi a cura del Responsabile del Centro alla Direzione Sanitaria.

Il Centro di Senologia è ubicato al II piano dell’Ambulatorio Santa Maria e prevede lo svolgersi presso questi locali delle attività di follow-up.

La Griglia delle attività è sotto riportata:


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e) Alle attività del Centro partecipano:

i. La psicologa, con il compito di supporto per le pazienti che richiedano tale servizio

ii. La dietista, referente delle Unità Operativa di Scienza dell’Alimentazione, elabora e propone a tutte le pazienti che necessitano di un intervento nutrizionale una prescrizione dietetica personalizzata; cura inoltre il follow-up e valuta con cadenza periodica la compliance dietetica e gli esiti. In caso di presenza di comorbidità, la prescrizione dietetica è ratificata dal medico specialista dell’Unità Operativa di Scienza dell’Alimentazione.

iii. Il geriatra, per l’assessment geriatrico delle pazienti di età > 75 anni. Tale valutazione servirà a permettere un più corretto inquadramento delle co-morbidità, delle funzioni fisiologiche e cognitive, e più in generale ad inquadrare le necessità della paziente in rapporto anche alle eventuali terapie adiuvanti

iv. Il genetista (vedi capitolo ad hoc);

v. Il ginecologo, per una prima valutazione anche in raccordo alle eventuali terapie adiuvanti da prescrivere (vedi capitolo ad hoc)


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MODALITA’ DI COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI

Un elemento particolarmente delicato riveste, nell’ambito di un Centro di Senologia, la

comunicazione della Diagnosi di neoplasia e del conseguente programma terapeutico.

Questo momento si articolerà secondo i seguenti principi:

1. In caso di positività del referto la comunicazione sarà effettuata dal medico di riferimento, (radiologo o chirurgo o oncologo) che ha in carico la paziente, in presenza di una infermiera di senologia, in un ambiente accogliente e silenzioso attraverso forme di comunicazione improntate ad una partecipazione rassicurante;

2. Sarà garantita la possibilità di avere presente uno o più famigliari della paziente, e la stessa avrà a disposzione tutto il tempo necessario per fare domande sulle indicazioni, i rischi e benefici delle terapie proposte, le alternative e possibilità terapeutiche complementari;

3. La paziente sarà assistita sin dal primo momento dalla Case Manager, che provvederà a spiegare nel dettaglio, anche in più occasioni, l’intero percoso terapeutico, e le visite specialistiche ritenute necessarie saranno espletate preferibilmente lo stesso giorno o entro i due giorni successivi;

4. Alla paziente verà consegnato materiale illustrativo, comprendente la Brochure Operativa e la Brochure Informativa;

5. Verranno inoltre consegnati altri materiali illustrativi per ogni aspetto concernente la cura, le associazioni femminili presenti all’interno del Centro di Senologia e le attività complementari disponibili;

6. La Paziente sarà informata che il proprio caso sarà discusso all’interno della Conferenza Multidisciplinare e che tutti gli elementi utili saranno analizati per emanare raccomandazioni ad hoc, sia pre che post-operatorie; la Paziente verrà informata dal medico di riferimento sulle risultanze di tali raccomandazioni, e convocata presso i locali del Centro da parte della case manager in particolar modo nel caso in cui ci fossero discordanze tra una prima consultazione e la verifica multidisciplinare;

7. Una consulenza psicologica, singola o di gruppo, sarà offerta alla paziente;

8. La paziente sarà invitata a partecipare, insieme ad un proprio familiare o persona di fiducia, al Corso di pre-abilitazione, che di norma si effettua ogni due settimane presso i locali del Centro (Capitolo 22) ;

9. Gli stessi principi saranno applicati durante i passaggi tra i vari specialisti, e l’organizzazione dovrà garantire l’accoglienza e la presa in carico della paziente nella maniera più naturale possibile;


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PRE-ABILITAZIONE

Nel 2015, sono stati organizzati degli incontri tra le persone affette dal carcinoma della mammella e

l’équipe multidisciplinare, per programmare un corretto e personalizzato Piano Diagnostico

Terapeutico Assistenziale ( PDTA). Questo PDTA nasce dalla necessità di mettere al primo posto la

persona e di umanizzare l’assistenza.

Agli incontri possono partecipare anche i familiari, uno per ciascuna persona invitata. L’evento si

svolge con cadenza bisettimanale, organizzato dalla Case Manager della senologia che si occupa di

contattare le persone ed invitarle all’evento.

OBIETTIVI

Nel 2015 nascono gli incontri di Pre-Abilitazione il cui obiettivo principale è l’umanizzazione delle

cure, intesa come attenzione alla persona nella sua totalità e rispetto della dignità della persona.

Consente di far conoscere alle persone convocate, l’équipe multidisciplinare e l’iter terapeutico

offerto dal Centro di Senologia.

CAMPO DI APPLICAZIONE

Gli incontri di Pre-Abilitazione sono rivolti a tutte le persone a cui è stata diagnosticata una neoplasia

della mammella e che devono essere sottoposte ad intervento chirurgico.

OPERATORI COINVOLTI

Agli incontri di Pre-Abilitazione, partecipano diverse figure professionali dell’équipe multidisciplinare

coinvolte nel percorso di cura:

· Case manager

· Chirurgo senologo

· Dietista

· Fisiatra

· Fisioterapista

· Infermiera di senologia


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· Oncologo

· Radioterapista

· Psicologa

· Una testimonial ( ex paziente che illustra la propria esperienza)

ABBREVIAZIONI

· DPCM: Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri

· D.Lgs: Decreto Legislativo

· SSN: Servizio Sanitario Nazionale

· PDTA: Piano Diagnostico Terapeutico Assistenziale

· C.M.: Case Manager

STANDARD ED INDICATORI

L’art 14 del D.Lgs 502/92 fissa alcuni principi in materia di partecipazione e tutela dei diritti dei

cittadini che rispecchiano quelli enunciati dalla Carta dei servizi. Il DPCM del 95 che istituisce la

Carta dei servizi pubblici sanitari, individua fra i principali fattori di qualità la personalizzazione,

l’umanizzazione, il diritto all’ informazione e l’andamento delle attività di prevenzione. Fattori

intorno ai quali deve ruotare l’azione di una struttura sanitaria che come obiettivo ha quello di

rafforzare il rapporto cittadino/SSN e indirizzare azioni ed attività al soddisfacimento dei bisogni di

salute della popolazione.

RISORSE NECESSARIE

Gli incontri di Pre-Abilitazione si tengono presso il Centro di Senologia, ubicato presso il Presidio

Santa Maria, Corpo O, secondo piano.

Durante gli incontri, viene distribuito del materiale informativo sul carcinoma della mammella e

comunicati tutti i servizi offerti dal Centro di Senologia.

DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’


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La persona a cui è stato diagnosticato un carcinoma della mammella , viene inserita dal chirurgo

senologo nella lista d’attesa ed inviata alla Case Manager. La C.M. dopo un dialogo conoscitivo con la

persona, provvederà ad invitarla all’incontro di Pre-Abilitazione.

La C.M. coordina la seduta, presenta l’équipe di cura, distribuisce materiale informativo e comunica

tutti i servizi offerti presso il Centro di Senologia.

I servizi offerti dal Centro di senologia sono:

· Visita senologica

· Infermiere di senologia

· Radiologia Senologia per immagini

· Intervento chirurgico ( in regime Ordinario o in regime di Day Surgery)

· Oncologia

· Radioterapia

· Chirurgia plastica

· Fisiatria

· Genetica ( consulenza esterna)

· Ginecologia

· Geriatria

· Classi di dietologia

· Incontri con la Psico-oncologa ( sia individuali che di gruppo)

· Ambulatorio dell’osteoporosi

· Medicina nucleare ( esterna convenzionata)

· Volontariato

· Laboratori di make-up

· Banca della Parrucca

· Sportello Legale


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DIAGRAMMA DI FLUSSO

Visita

senologica

Colloquio con la Case Manager

Pre-Abilitazione

Appello dei presenti e distribuzione del

materiale informativo

Presentazione dell’équipe multidisciplinare

Spiegazione da parte dei vari professionisti

del percorso di cura

Feedback


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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’ GENERALI

Analisi proattiva dei processi – Metodo Kipling

FASE ATTIVITA’ COME QUANDO MOTIVO RESPONSABILE

1 Visita senologica Colloquio con la persona, visione degli esami diagnostici e visita senologica

Fase iniziale del percorso

Sospetto di malattia

Chirurgo Senologo

2 Colloquio Case Manager

Colloquio con la persona a cui è stata diagnosticato un carcinoma della mammella

Fase 2 del percorso

Presa in carico della persona

Case Manager senologia

3 Pre-Abilitazione Convocazione al colloquio di gruppo

Fase 3 del percorso

Centralità della persona e umanizzazione delle cure


4 Appello dei presenti e distribuzione del materiale informativo

La C. M. fa verifica la presenza delle persone convocate alla riunione distribuendo il materiale informativo

Fase 4 del percorso

Verifica dei partecipanti


5 Presentazione dell’équipe multidisciplinare

La C. M. presenta l’équipe multidisciplinare

Fase 5 del percorso

Presentazione dell’équipe multidisciplinare che si occuperà del loro percorso di cura


6 Spiegazione da parte dei professionisti del percorso di cura

Comunicazione del percorso diagnostico terapeutico

Fase 6 del percorso

Consente di conoscere l’équipe multidisciplinare e l’iter terapeutico offerto

Professionisti delle varie discipline

7 Feedback Possibilità di interagire da parte delle persone con i vari operatori sanitari

Fase 7 del percorso

Comunicazione efficace

I vari professionisti che intervengono agli incontri di Pre-Abilitazione


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BIBLIOGRAFIA

· Documento del Gruppo di lavoro per la definizione di specifiche modalità organizzative ed assistenziali della rete dei centri di senologia.

· WWW.anisc.org/website/wp-content/uploads/2014/11/Documento-Ministeriale-27-Maggio-2014.pdf

· www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/tumore-del-seno


17

ESAMI CITOLOGICI E MICROISTOLOGICI

1. Introduzione

In questi ultimi anni la diagnostica per immagini ha consentito, in campo senologico, di apprezzare reperti di dimensioni sempre più piccole e con caratteri talora molto sfumati che necessitano di essere tipizzati mediante biopsia per un corretto inquadramento diagnostico.

Per i reperti suddetti e per tutte le lesioni mammarie che prevedono una soluzione chirurgica o oncologica pre-chirurgica è necessaria una valutazione citologica/istologica preliminare che consenta di definire la migliore strategia di approccio.

Nell’esecuzione degli esami citologici e micro-istologici della mammella la struttura diagnostica dedicata dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata segue le direttive indicate dall’American College of Radiology (1) che periodicamente definisce nuove linee guida e standards tecnici al fine di accrescere la qualità del servizio offerto all’utenza.

La scelta della guida alla biopsia percutanea è in relazione alla visualizzazione e possibilità di accesso alla lesione, alla disponibilità della modalità di imaging di guida, alla efficacia, alle condizioni di sicurezza e alla esperienza dell’operatore.

Nella nostra Azienda la tipizzazione delle lesioni mammarie può essere attuata sotto guida:

- stereotassica (mammografica)

- ecografica

2. Esami sotto guida ecografica

Quando la lesione mammaria è ecograficamente identificabile l’ecografia rappresenta, rispetto alle altre metodiche di imaging in campo senologico, la migliore guida per confort al paziente, efficacia, economicità, assenza di radiazioni ionizzanti e accuratezza del campionamento.

(visualizzazione in tempo reale dell’ago all’interno della lesione).

Dal momento della diagnosi di lesione mammaria il prelievo percutaneo sotto guida ecografica viene eseguito, nella struttura diagnostica dedicata, in un arco di tempo non superiore a dieci giorni.

Le procedure di interventistica mammaria sotto guida ecografica possono essere diagnostiche o diagnostiche e terapeutiche.

Tali procedure comprendono:

2.1 tipizzazione sotto guida ecografica di lesioni mammarie ecograficamente apprezzabili

mediante:


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a) aspirazione con ago sottile : fine needle aspiration citology (da riservare solo ad alcuni casi particolari) (FNAC)

b) aspirazione con ago di calibro maggiore: core needle biopsy (PREFERITA) (CNB)

2.2 localizzazione pre-chirurgica di lesioni eco graficamente apprezzabili mediante posizionamento di repere metallico sotto guida ecografica o stereotassica

2.3 aspirazione di cisti a scopo diagnostico in presenza di lesione con caratteri ecografici di sospetto sostenuti da materiale ematico o siero ematico o da proliferazioni di parete

2.4 aspirazione di cisti a scopo terapeutico in presenza di lesioni responsabili di sintomatologia dolorosa

2.5 drenaggio di ascessi

2.6 aspirazione di sieromi peri-protesici

2.7 posizionamenti di clip amagnetica all’interno di lesioni e dei linfonodi sottoposti a chemioterapia neoadiuvante

Prima di qualsiasi procedura percutanea sotto guida ecografica la lesione deve essere valutata completamente dal punto di vista ecografico, e correlata al reperto clinico ed ai risultati emergenti dalle altre metodiche di imaging (mammografia ed RM).

3. Principali indicazioni alla biopsia percutanea sotto guida ecografica

3.1 masse con caratteri altamente suggestivi per malignità: categoria 5 del BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (3)

3.2 masse con caratteri sospetti per malignità: categoria 4 del BI-RADS

3.3 masse classificate come probabilmente benigne (categoria 3 del BI-RADS) ma con indicazioni cliniche alla tipizzazione

3.4 reperti identificati ecograficamente in corrispondenza di aree di impregnazione contrastografica nell’esame di Risonanza Magnetica, di non univoca interpretazione

3.5 tipizzazione di linfonodi ascellari sospetti.

E’ riportato in letteratura che in circa la metà dei casi con metastasi linfonodali ascellari la tipizzazione linfonodale sotto guida ecografica consente di evitare pratiche ad alto impegno di tempo e costi rappresentate dalla scintigrafia con biopsia del linfonodo sentinella.

La biopsia preoperatoria del linfonodo sentinella rappresenta pertanto una pratica ad alta specificità e costi molto contenuti che consente, in caso di positività del linfonodo, di procedere direttamente alla dissezione ascellare (8). Preferibilmente, questa procedura è attuata con una microbiopsia sotto guida ecografica del linfonodo sospetto.

Se la paziente è candidata alla chemioterapia neoadiuvante è possibile inserire una clip amagnetica nel linfonodo sospetto sede di biopsia, per avere la certezza di confermare la sua successiva ed eventuale negatività istologica post trattamento, al fine di evitare, sopratturro in caso di risposta clinico radiologica completa, uno svuotamento ascellare.


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4. Controindicazione alla biopsia percutanea sotto guida ecografica

4.1 impossibilità di visualizzare la lesione sotto guida ecografica.

5. Preliminari alle procedure bioptiche percutanee sotto guida ecografica

Prima di eseguire ogni procedura bioptica percutanea della mammella sotto guida ecografica il personale medico e di comparto della “Senologia per immagini” si accerta di alcune condizioni:

ü corrette indicazioni alla esecuzione della procedura

ü eventuali allergie, una storia clinica di diatesi emorragica e che l’uso di terapie, quali aspirina o anticoagulanti, siano stati eventualmente sospesi da alcuni giorni se preventivamente indicato

ü che vengano ben compresi dall’utente i benefici, limiti e rischi della procedura e l’esistenza di eventuali alternative diagnostiche

ü 5che l’utente adeguatamente informato, firmi il proprio consenso alla procedura.

6. Biopsia percutanea della mammella sotto guida ecografica

Prima di eseguire la biopsia percutanea della mammella sotto guida ecografica la mammella sede di lesione ecograficamente apprezzabile, la sonda ecografica ed il campo nel quale avviene la procedura sono preparati in conformità con i principi igienici così da ridurre il rischio di infezioni.

Durante la procedura di biopsia percutanea l’ago ed in particolare la sua punta, sono costantemente monitorizzati con la guida ecografica così da documentare l’appropriato posizionamento dell’ago per il campionamento della lesione.

Il prelievo sotto guida ecografica è eseguito con ago sottile (FNAC) per la valutazione citologica della lesione mammaria, ma oggigiorno è riservato solo in alcune situazioni particolari in quanto presenta rispetto alla CNB alcuni svantaggi , elevata percentuale di inadeguati (2-30%) e di falsi negativi (5-20%), non consente di valutare parametri biologici, e non consente di differenziare le forme in situ da quelle invasive

Per una valutazione pertanto si preferisce oggi la valutazione microistologica della lesione (CNB) si utilizza un ago di grosso calibro (12-14 gauge) previa anestesia cutanea e si procede alla esecuzione di un numero di prelievi a lesione (almeno 5-7) che garantisca un quantitativo di tessuto sufficiente alla valutazione istologica.

Infatti, a fronte di un modesto maggior costo e disagio per l’utente la core biopsy, rispetto alla Fnac, consente grandi vantaggi:

§ possibilità di valutazione istologica della lesione § conoscenza di invasività o meno della lesione § determinazione dei marcatori prognostici e predittivi di risposta terapeutica

nelle donne candidate al trattamento chemioterapico neoadiuvante § basso numero di esami inadeguatitipizzazione di aree con micro calcificazioni

apprezzabili all’esame ecografico § tipizzazione di aree di asimmetria apprezzabili all’esame ecografico


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§ tipizzazione di distorsioni architetturali apprezzabili all’esame ecografico.

7. Possibili complicanze della CNB ( 3, 4, 5)

· 7.1 ematomi/emorragie (generalmente assorbiti in pochi giorni)

· 7.2 infezioni

· 7.3 pneumotorace (raro: un caso ogni 10.000 agobiopsie)

· 7.4 malattia di Mondor post traumatica (molto rara). Per ridurre la formazione dell’ematoma, conseguente alla procedura percutanea, la sede di entrata dell’ago nella mammella e la zona percorsa al suo interno, vengono adeguatamente compressi fino ad ottenere una completa emostasi. Segue l’effettuazione di un bendaggio compressivo e posizionamento di ghiaccio secco, che l’utente, informato a tale proposito, acquista e porta con se.

8. Principali indicazioni alla biopsia con guida stereotassica

8.1 La guida stereotassica e’ utilizzata per guidare la biopsia:

ü di lesioni BI-RADS 4 o lesioni altamente sospette (BI-RADS 5) visibili esclusivamente o in modo piu’ dettagliato all’esame mammografico.

ü microcalcificazioni sospette ü masse, ü asimmetrie ü distorsioni parenchimali

8.2 microcalcificazioni sospette.

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) rappresenta il 25-30% dei tumori mammari e circa il 95% viene diagnosticato grazie al rilevamento di microcalcificazioni all’esame mammografico.

ü Le microcalcificazioni, in base alla localizzazione, sono distinte in: ü Lobulari: localizzate negli acini con morfologia rotonda e regolare (quasi sempre

benigne) ü Intraduttali: localizzate nel lume dei dotti e dovute a detriti cellulari o secrezioni

ed appaiono di forma variabile (pleomorfe) ma siccome riempiono i dotti talvolta assumono morfologia lineare o ramificata (altamente sospette BI-RADS 4-5).

La morfologia rappresenta uno dei piu’ importanti aspetti per differenziale tra benigne, sospette e maligne.

La distribuzione altrettanto aiuta nella differenziazione:

ü Diffuse o con distribuzione regionale (area >2cm) di tipo generalmente benigno


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ü Lineari o con distribuzione segmentaria indica una localizzazione intraduttale generalmente maligna

ü In gruppi di almeno 5 elementi dubbia, se a distribuzione lineare sospetta, se multipli gruppi nell’ambito della mammella indicativi di benignità.

La stabilità delle microcalcificazioni non è indicativo di benignità

Microcalcificazioni sospette:

ü amorfe (a margini indistinti): diffuse e bilaterali (BI-RADS2) ü multiple, in gruppi, bilaterali (BI-RADS3) ü in gruppi, monolaterali o comparse nel follow-up in pazienti con neoplasia nella

mammella controlaterale (BI-RADS 4) ü eterogenee: irregolari 0,5-1mm: molteplici e bilaterali (benignita’) ü distribuzione lineare, in gruppi o segmentale (DCIS) ü pleomorfe: di dimensioni e forma variabili, piu’ dense delle amorfe ü >0,5mm (25-40% maligne) (BI-RADS 4) ü Lineari o ramificate: a localizzazione intraduttale <0,5mm (BI-RADS 5)

8.3 Dopo aver valutato le corrette indicazioni alla procedura, il personale dovra’ accertarsi su:

ü 8.3.1 eventuali allergie, una storia clinica di diatesi emorragica e che l’uso di terapie, quali aspirina o anticoagulanti, siano stati sospesi (se richiesto) da alcuni giorni come eventualmente preventivamente indicato;

ü 8.3.2 che vengano ben compresi dall’utente i benefici, limiti e rischi della procedura e l’esistenza di eventuali alternative diagnostiche;

ü 8.3.3 che l’utente adeguatamente informato, firmi il proprio consenso alla procedura.

9. Apparecchiatura:

La procedura viene eseguita sotto guida radiologica con la paziente comodamente posizionata su una poltrona reclinabile in posizione seduta o semisdraiata sul fianco per poter accedere anche alle lesioni più profonde.

Si utilizza un dispositivo VAD (vacuum assisted device) che consente di prelevare un campione di tessuto piu’ consistente. La valutazione istologica delle microcalcificazioni puo’ essere più problematica di quella delle masse, pertanto questo dispositivo è essenziale per garantire il successo della procedura.

10. Tecnica:

a. dopo aver valutato la proiezione che consente una migliore visione della lesione e la minore distanza dal piano cutaneo alla lesione si ottiene la proiezione cranio-caudale e laterolaterale e si posiziona la lesione al di sotto dell’apertura del compressore. Si ottiene una immagine scout e la lesione viene localizzata sull’asse x ed y. Immagini stereotassiche


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+15 -15 consentono di localizzare la lesine sull’asse z. Una distanza tra la punta dell’ago e la superficie piu’ distale della mammella di circa 4 mm e’ considerata adeguata.

b. Stabilite le coordinate il computer trasferisce l’informazione al tavolo stereotassico e l’ago viene posizionato. Vengono acquisite ulteriori proiezioni stereotassiche per confermare il giusto posizionamento dell’ago nella lesione.

c. L’aspirazione sotto vuoto spinge il frustolo nel cassetto dell’ago, la superficie interna della camicia della cannula taglia il frustolo che viene trasportato in via retrograda nella cassetta di raccolta.

d. L’ago rimane in sede durante tutta la procedura e ruota all’interno del cassetto consentendo di prelevare campioni multipli. Il numero dei prelievi

e. Ottenuti dipende dalle dimensioni dell’ago, variando da 12 con ago 10-11 gauge e 4 con ago 7-9 gauge.

f. I frustoli vengono radiografati per valutare la presenza di microcalcificazioni nel loro interno. g. Viene posizionato un marker in titanio, MR compatibile e immerso in un materiale che ne

consente la visualizzazione con l’ecografia per alcune settimane. h. Viene eseguita una compressione manuale per 5 minuti per favorire l’emostasi. i. Una mammografia in due proiezioni viene eseguita come controllo finale. j. Viene eseguita una compressione manuale per 5 minuti per favorire l’emostasi. k. Possibili difficolta’ sono rappresentate da lesioni in cui la distanza tra punta dell’ago e cute

<4mm, lesioni profonde, troppo vicine all’ ascella, e mammelle di piccole dimensioni. l. Le modalita’ di ritiro del referto e di comunicazione del risultato alle pazienti e’ lo stesso

delle biopsie eseguite sotto guida ecografica.

Bibliografia selezionata

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LA RISONANZA MAGNETICA

1. Introduzione

La Risonanza Magnetica (R.M.) mammaria è una metodica che integra le tradizionali tecniche di diagnostica senologica (Mammografia ed Ecografia) e va eseguita secondo precise indicazioni al fine di ottimizzarne l’utilizzo e sfruttarne le indubbie potenzialità

Nel 2007 a Firenze, nel corso del Congresso “Attualità in Senologia”, è stato redatto un documento di consenso sulle indicazioni all’utilizzo della Risonanza Magnetica mammaria.

Tale documento ha proposto una codificazione sintetica delle indicazioni alla R.M. mammaria accettabili con potenziale vantaggio per le donne, secondo la valutazione delle evidenze presenti in letteratura e l’opinione del gruppo di esperti estensori del documento (1).

Dal 2007 ad oggi si sono aggiunte molteplici evidenze scientifiche a sostegno del documento di consenso che hanno confermato ed in parte ampliato le indicazioni all’utilizzo della metodica (2, 3, 4, 5).

2. Requisiti Tecnici

L’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata risponde ai requisiti per l’ottimale utilizzo della RM in quanto si avvale di:

2.1 personale medico dedicato alla diagnostica per immagini della mammella in grado di combinare l’esperienza relativa all’imaging convenzionale (mammografia ed ecografia) e ai prelievi agobioptici (sotto guida stereotassica ed ecografica) con quella specifica in RM mammaria.

Lo stesso personale medico garantisce, in tempi molto brevi, l’esecuzione del second look ecografico per i reperti non rilevati all’imaging convenzionale pre-RM e, in caso di positività dell’esame ecografico, la tipizzazione cito-istologica del reperto.

Il risultato delle indagini suddette è illustrato e discusso con il chirurgo relativamente alla impostazione della strategie operatoria.

2.2 personale dedicato rappresentato da tecnici particolarmente esperti nell’utilizzo dei mammografi e della apparecchiatura R.M. in campo senologico e da personale infermieristico con esperienza di preparazione del Paziente all’esame di R.M.

2.3 apparecchiatura R.M. rappresentata da un sistema denominato Achieva 1,5T della Philips Medical Systems con le seguenti dotazioni:

2.3.1 un magnete superconduttivo da 1,5 Tesla di dimensioni estremamente contenute ed un gantry a tunnel corto con aperture svasate che consente al paziente una buona visibilità esterna, eliminando la sensazione di claustrofobia, e al medico un più facile accesso al paziente in caso di assistenza anestesiologica.


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2.3.2 una specifica bobina a 7 canali, per lo studio ad alta risoluzione della mammella con tecniche di imaging dinamico.

2.3.3 tecniche di acquisizione ultraveloci e tecniche di imaging parallelo che, riducendo i tempi di acquisizione, consentono un netto miglioramento della qualità dell’immagine utile per le sequenze in diffusione e per l’imaging dinamico del parenchima mammario.

3. Timing dell’Esecuzione dell’Esame RM

Preliminare all’esecuzione della RM mammaria è la scelta del giusto timing; infatti al fine di ridurre il più possibile il rischio di falsi positivi in donne in età fertile la RM mammaria con m.d.c. va eseguita:

3.1 nella seconda settimana del ciclo ( 5-12 giorno) dall’inizio delle mestruazioni

3.2 dopo 2-3 mesi dalla sospensione della terapia sostitutiva ormonale post-menopausale

3.3 dopo almeno 6 mesi dall’intervento chirurgico e 12 mesi dalla radioterapia ad eccezione dei casi in cui si sospetti che la lesione mammaria non sia stata totalmente rimossa.

4. Indicazioni

4.1 Stadiazione locale pre-trattamento chirurgico

La RM mammaria ha maggiore sensibilità rispetto all’imaging convenzionale (mammografia ed ecografia), nella stadiazione locale del carcinoma mammario (dimensioni della lesione indice, multifocalità, multicentricità, lesioni maligne contro-laterali).

Sulla base delle raccomandazioni EUSOMA la Risonanza magnetica mammaria può essere eseguita:

· nelle pazienti con diagnosi di carcinoma lobulare infiltante

· nelle pazienti ad alto rischio di tumore mammario

· nelle pazienti al di sotto dei 60 anni di eta’ con differenza di dimensioni (>1cm) tra mammografia ed ecografia, determinante ai fini terapeutici

· Nelle pazienti da trattare con PBI (partial breast irradiation)

I risultati dell’indagine RM pre-chirurgica devono sempre essere considerati in funzione degli esami clinico, mammografico ed ecografico ed adeguatamente verificati (mediante second look ecografico, eventuale agobiopsia RM-guidata in caso di lesioni visibili alla sola RM) Eventuali modificazioni dell’approccio chirurgico secondarie all’esecuzione della RM vengano decise dopo valutazione da parte del team multidisciplinare.

4.2 Valutazione dell’effetto di chemioterapia neo-adiuvante

La RM rappresenta la tecnica più accurata nella valutazione dell’effetto della C.T. neoadiuvante nelle Pazienti con carcinoma mammario localmente avanzato in quanto è in grado di offrire, rispetto alla mammografia ed ecografia, una migliore definizione delle dimensioni della lesione residua, differenziandola dalle componenti necrotica e fibrotica.


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Il protocollo utilizzato stabilisce la seguente tempistica di esecuzione dell’esame RM mammario:

4.2.1 esecuzione della prima RM prima dell’inizio della chemioterapia neoadiuvante o entro le due settimane successive;

4.2.2 esecuzione di una seconda RM entro un mese dall’intervento chirurgico.

4.3 Follow-up in caso di sospetto di recidiva locale

La RM presenta elevati livelli di sensibilità e specificità nella differenziazione tra recidiva locale (o residuo tumorale) e cicatrice chirurgica. La sua esecuzione è indicata nelle Pazienti con esame clinico e/o imaging convenzionale sospetti in una o più delle seguenti condizioni:

4.3.1 l’esame bioptico percutaneo non è tecnicamente eseguibile;

4.3.2 si ritiene che l’esame bioptico percutaneo abbia scarse probabilità di essere risolutivo;

4.3.3 il risultato dell’esame bioptico percutaneo non è conclusivo;

4.3.4 il quadro clinico e l’imaging convenzionale non sono risolutivi per l’identificazione dell’estensione della recidiva, se l’informazione ottenibile con RM è ritenuta utile a definire l’approccio terapeutico (ad esempio, scelta tra re- intervento parziale e mastectomia).

4.4 Carcinoma Occulto (Carcinoma from Unknown Primary -C.U.P.- Syndrome) In caso di diagnosi bioptica di metastasi (linfonodale o in altra sede) da probabile neoplasia primitiva mammaria con clinica e imaging convenzionale negativi (CUP syndrome), la RM ha mostrato livelli elevati di sensibilità, visualizzando la lesione primitiva nel 50 % circa dei casi, consentendo di procedere al trattamento più adeguato.

· La RM con mdc è indicata in presenza di malattia metastatica localizzata (tipicamente i sede ascellare) ed imaging convenzionale negativo.

· La RM non è indicata in caso di malattia metastatica estesa e prognosi grave, quando il riconoscimento della sede del tumore non influenza l’opzione terapeutica.

Nel caso in cui la RMN evidenzierà una lesione sospetta si procederà ad un second look ecografico e ad una eventuale ago-biopsia eco-guidata se la lesione risulta essere ecograficamente visibile.

Qualora la RM risulti negativa la pianficazione terapeutica deve essere discussa collegialmente.

4.5 Sorveglianza delle donne ad alto rischio

Innumerevoli studi hanno dimostrato l’utilità della RM con mezzo di contrasto ( m.d.c.) nella sorveglianza delle donne ad alto rischio, indicando livelli di sensibilità superiori a quelli dell’imaging convenzionale e accettabili livelli di specificità e valore predittivo positivo.

Sulla base delle evidenze pubblicate e dell’analisi delle linee guida disponibili, si esegue l’esame R.M. con m.d.c. a cadenza annuale dopo i 25 anni (nel contesto di programmi di sorveglianza che includano altresì visita clinica, mammografia ed ecografia) nelle donne classificate ad alto rischio genetico-familiare di tumore mammario sulla base di almeno uno dei seguenti criteri:


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ü test genetico positivo per mutazion dei geni BRCA1, BRCA2 o TP53 (sindrome di Li-Fraumeni) nel soggetto;

ü test genetico positivo per mutazione dei geni BRCA1, BRCA2 o TP53 (sindrome di Li-Fraumeni) in un parente di primo grado del soggetto in assenza di test sul soggetto stesso);

ü storia familiare corrispondente ad una probabilità di presenza di mutazione patogenica nel soggetto ≥30% sulla base della valutazione di un genetista oncologo mediante modelli che includano la storia familiare;

ü storia familiare corrispondente a lifetime risk di carcinoma mammario ≥20-30% sulla base della valutazione di un genetista oncologo mediante modelli che includano la storia familiare.

ü Pazienti sottoposte a radioterapia prima dei 30 aa (linfoma di Hodgkin) iniziando dopo 8 anni dal trattamento

ü Pazienti ad alto rischio già trattate per carcinoma mammario.

4.6 Caratterizzazione di reperti dubbi all’imaging convenzionale

Non esiste evidenza che riconosca a RM come uno strumento diagnostico in grado di caratterizzare aspetti dubbi all’imaging convenzionale nei casi in cui possa essere eseguita un’ago-biopsia.

La RM dovrebbe essere eseguita nei casi con imaging convenzionale alterato e dubbio, in cui non sia possibile eseguire o definire la sede per un’ago-biopsia.

4.7 Secrezione dal capezzolo

E’ un sintomo comune, qualora interessi più dotti o sia bilaterale l’imaging mammario non è indicato. Se la secrezione proviene da un solo dotto e se di tipo ematico l’incidenza di lesione maligna nel 15% dei casi. La Risonanza Magnetica in questi casi mostra un valore aggiunto rispetto alla duttogalattografia nell’identificazione del tumore e nella selezione e nel trattamento dei pazienti.

4.8 Pazienti portatrici di protesi mammarie

La RM è notevolmente più accurata, rispetto all’esame clinico e all’imaging convenzionale, nella valutazione dello stato dell’impianto (contrattura capsulare fibrosa, dislocazione, rottura intracapsulare, rottura extracapsulare) e delle complicanze periprotesiche (migrazione di silicone) sia per le protesi a scopo cosmetico sia per le ricostruzioni dopo interventi oncologici.

La RM consente inoltre di studiare anche quelle porzioni mammarie “nascoste”, all’imaging convenzionale, dagli elementi protesici.

In presenza di protesi mammarie l’esame RM può essere eseguito senza o con m.d.c..

La RM è indicata:

· senza mdc in pazienti con sintomi suggestivi di rottura della protesi (dolore, asimmetria, cambiamento di forma), dopo l’imaging convenzionale per confermare o per escludere la rottura


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· con mdc in pazienti con protesi e segni o sintomi di lesioni parenchimali, quanto l’imaging convenzionale non risulta diagnostico al fine di escludere la rottura della protesi e di valutare il parenchima mammario

· con mdc in caso di sieromi periprotesici per valutare ispessimenti capsulari focali o masse periprotesiche.

4.9 Recidiva di tumore mammario

In pazienti trattate con terapia mammaria conservativa, in letteratura è riportata una recidiva omolaterale di circa l’8.8% in un follow-up di 20 anni. Studi piu’ recenti dimostrano una recidiva di circa il 4% (follow-up medio di 5.4 anni) di cui 1,7% omolaterale e controlaterale nel 2.3%.

La RM mostra un’alta sensibilità per recidiva e residuo di malattia anche in una fase precoce dopo chirurgia e/o radioterapia ed è riconosciuta come una metodica accurata nella differenziazione tra cicatrice e recidiva, con sensibilità del 90-100% e specificità del 89-92%

La RM mostra inoltre un’elevata accuratezza nella diagnosi di recidiva della parete toracica.

LA RM è indicata:

· come alternativa alla biopsia percutanea, qualora l’imaging convenzionale mostri una verosimile recidiva.

· In caso di reperti non conclusivi all’imaging convenzionale nella diagnosi differenziale tra cicatrice e recidiva e quando la biopsia percutanea non può essere eseguita o giudicata essere probabilmente non conclusiva.

5. Controindicazioni all’esame RM

Le controindicazioni alla R.M. mammaria sono le stesse che valgono per ogni esame di R.M. e si distinguono in:

5.1 Assolute

5.1.1 Clip ferromagnetiche vascolari

5.1.2 Pace-maker cardiaco non RM compatibile

5.1.3 Elettrodi endo-corporei

5.1.4 Impianti cocleari in cui siano presenti elettrodi o piccoli magneti ad alto campo o bobine RF

5.1.5 Protesi stapediali metalliche

5.1.6 Connettori metallici di shunt ventricolo-peritoneale

5.1.7 Filtri vascolari, stent vascolari metallici entro 6 settimane dall'impianto e spirali metalliche


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5.1.8 Dispositivi endocorporei ad attivazione magnetica o elettrica (neurostimolatori, stimolatori di crescita ossea, pompe per infusione continua di farmaci, sfinteri ed impianti oculari magnetici)

5.1.9 Protesi del cristallino con anse di titanio o platino

5.1.10 Corpi estranei ferromagnetici in sede nobile (intracranica, endoculare o vascolare).

5.2 Relative (la paziente può fare l’esame solo se a conoscenza degli eventuali rischi)

5.2.1 Protesi valvolari cardiache

5.2.2 Corpi estranei ferromagnetici in sede non nobile

5.2.3 Peso superiore a 135 Kg

5.2.4 Gravidanza

5.3 Condizioni Limitanti (la paziente può fare l’esame ma il risultato può essere non ottimale)

5.3.1 Protesi o dispositivi metallici non suscettibili di significativi effetti magneto-meccanici o termici, ma che creino artefatti sulle immagini o che impediscano una perfetta immobilità del paziente.

5.3.2 Piccole particelle metalliche provenienti da strumenti chirurgici

5.3.3 Fili metallici di sutura post-craniotomia o post-sternotomia

5.3.4 Dispositivi intra-uterini ferromagnetici

5.3.5 Prodotti cosmetici per ciglia

5.3.6 Movimenti involontari patologici

5.3.7 Problemi di natura psichica (ansia, claustrofobia, psicosi)

5.3.8 Impossibilità di mantenere la prolungata posizione clinostatica (es. per problemi cardio-respiratorio a deformità rachidee)

5.3.9 Pazienti non collaboranti.

6. Consenso informato

La paziente che dovrà effettuare l’esame RMN con mdc dovrà essere informata dettagliatamente dei rischi e benefici dell’esame, avere l’opportunità di effettuare domande conoscitive o di ottenere materiale informativo aggiuntivo, e dovrà firmare un apposito consenso informato .

7. Consegna del Referto

7.1 Il Referto dell’esame RM mammario sarà consegnato secondo le procedure normali dell’Azienda Ospedaliera a partire dal sesto giorno lavorativo dopo l’esecuzione dell’indagine.

7.2 In caso di positività o sospetto di neoplasia la paziente verrà informata con un colloquio ad hoc da parte del radiologo senologo o dal direttore dell’Unità diagnostica in presenza di una


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infermiera di Reparto le verrà offerta una consulenza diretta presso il Centro di Senologia da effettuarsi entro 2 giorni lavorativi.

Bibiografia Selezionata

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Cancer Res Treat 2002;73:223-35

10) Preda L, Villa G, Rizzo s et al. Magnetic Reso0nance mammography in the evalluation of recurrence at

prior lumpectomy site after conservative surgery, radiotherapy. Breast Cancer Res 2006;8R53

11) Yilmaz MH, Esen G, Ayarcan Y, et al. The role of US and MR imaging detecting local chest wall tumor

recurence after mastectomy. Diagn Interv Radiol 2007;13:13-8.


30

PROTOCOLLO REFERTAZIONE ESAMI RADIOLOGICI

L’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata adotta i seguenti sistemi di Refertazione degli esami radiologici

1) RX MAMMOGRAFIA:

Descrizione del pattern di distribuzione della componente ghiandolare:

· BI-RADS tipo a: assente, mammella adiposa (< al 25%)

· BI-RADS tipo b: disomogeneamente distribuita (25-50% della mammella)

· BI-RADS tipo c: diffusamente densa (51-75% della mammella)

· BI-RADS tipo d: mammella estremamente densa (>75% della mammella)

Descrizione dei reperti:

· Distorsioni parenchimali

· Lesioni sospette: (forma: rotonda/ovale/irregolare; margini: circoscritti; oscurati; microlobulati; indistinti; spiculati)

· Microcalcificazioni: all’interno di una massa; al di fuori di una massa; lobulari o intraduttali

morfologia: amorfe, eterogenee, pleiomorfe, lineari, ramificate;

distribuzione: diffuse; segmentali; regionali; in gruppi; lineari

· Calcificazioni: (periferiche con area centrale lucente, a guscio d’uovo; a popcorn)

· Linfonodi ascellari

Conclusioni:

Classificazione BI-RADS per ciascun reperto e raccomandazioni:

· 0 incompleto - ulteriori immagini

· 1 Negativo - routine screening

· 2 Benigno - routine screening

· 3 probabilmente benigno - f.u. breve termine

· 4 sospetto (A basso; B moderato; C alto) - biopsia

· 5 altamente sospetto di malignita’ - biopsia

· 6 neoplasia certa (provata istologicamente)

2) ECOGRAFIA:


· BI-RADS tipo a: mammella adiposa

· BI-RADS tipo b: fibroghiandolare

· BI-RADS tipo c: disomogenea

Descrizione delle lesioni:

· Forma: rotonda; ovale; irregolare


31

· Orientamento: parallelo; perpendicolare

· Margini: circoscritti; indistinti; angolati; microlobulati; spiculati

· Pattern ecografico: anecogeno, iperecogeno, cisti complessa, solido, ipoecogeneo, isoecogeno, disomogeneo.

· Impedenza acustica: nessuna; rinforzo posteriore; attenuazione posteriore; aspetti combinati

· Calcificazioni

· Reperti associati: edema, vascolarizzazione, elasticita’

· Linfonodi ascellari

Conclusioni:








· 6 neoplasia certa (provata istologicamente) - videat chirurg/onc

3. RM MAMMARIA:


· Adiposa

· Fibroghiandolare

· Disomogenea

Descrizione dell’enhancement parenchimale di fondo:

· Livello: minimo/lieve/moderato/marcato

· Simmetria: simmetrico/asimmetrico

Descrizione dei reperti:

Enhancement con presenza di massa:

· Forma: rotonda; ovale; irregolare

· Margini: circoscritti/non circoscritti (irregolari o spiculati)

· Enhancement intralesionale : (omogeneo, eterogeneo periferico; settato)

· Distanza dal complesso areola/capezzolo

· Infiltrazione piano cutaneo/ pettorale/parete toracica

Enhancement senza evidenza di massa:

· Distribuzione: (focale; lineare, altro)

· Distanza dal complesso areola/capezzolo

· Infiltrazione piano cutaneo/pettorale/ parete toracica

Cinetica vascolare (curva):

· fase precoce: lenta/media/rapida.

· Fase tardiva: persistente/plateau/washout


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Reperti associati:

· Retrazione capezzolo

· Retrazione/ispessimento della cute

· Linfonodi ascellari (normali/ destrutturati)

· Impianti

Conclusioni:








· 6 neoplasia certa (provata istologicamente) - videat chirurg/onc

Qualora la paziente avesse eseguito ulteriori accertamenti è necessario eseguire un referto

integrato ed indicare l’eventuale unicentricità o multicentricità, il lato, l’estensione, la

localizzazione spaziale, un riassunto delle procedure diagnostiche effettuate.

4. Valutazione Tecnici di Radiologia

Il Centro di Senologia si avvale di Tecnici di Radiologia dedicati (almeno 1000 mammografie/anno ciascuno). I Tecnici di radiologia partecipano di diritto alla Conferenza Multidisciplinare. I Tecnici di radiologia dell’Azienda Ospedaliera svolgono corsi di aggiornamento periodici e produrranno certificazione dell’avvenuto aggiornamento con scadenza annuale. I Tecnici di radiologia partecipano a review periodiche della performance tecnica delle mammografie con frequenza bi- annuale. Un team costituito da un radiologo e due tecnici esaminano ogni sei mesi 50 mammografie nelle

quali sono comprese mammografie in pazienti con microcalcificazioni e opacita’ nodulari.

La qualità clinica dell’immagine è valutata alla workstation di refertazione sulla base di una nalisi

visiva seguendo il sistema “PGMI” (Perfect, Good, Moderate, Inadequate), che è un metodo di

valutazione della qualità delle immagini sviluppato da United Kingdom Mammography Trainers

Group con il supporto del Royal College of Radiographers e le linee guida UK del NHABAP (National

Breasy Screening Programme-2008).

I criteri PGMI (70 pz) si basano sui seguenti dati :

1. Inclusione di tutto il tessuto mammario (presenza di tessuto adiposo posteriormente al

tessuto ghiandolare)

2. Corretta identificazione della paziente: data esame, nome e numero identificativo, marcatore di lato e di proiezione


33

3. Corretta esposizione

4. Compressione appropriata

5. Assenza di movimento

6. Corretto postprocessing

7. Assenza di artefatti

8. Assenza di pieghe cutanee

9. Simmetria dell’immagine

Classificazione Immagini CC:

· P= immagine perfetta

CC images corrispondono ai criteri da 1-9

· G= immagine buona

1. Inclusione di tutto il tessuto mammario

Visualizzazione di tutto il tessuto postero-mediale Capezzolo di profilo Capezzolo centrato nella linea mediana dell’immagine CC images corrispondono ai criteri da 2-6 CC images mostrano lievi variazioni dai criteri 7-9

· M= immagine media (accettabile a fini diagnostici)

1. Inclusione di quasi tutto il tessuto mammario

Capezzolo non di profilo ma ben distinguibile dal tessuto retroareolare Capezzolo non centrato nella linea mediana dell’immagine 2. Corretta identificazione della paziente: data esame, nome e numero identificativo, marcatore di lato e di proiezione





7. Artefatti che non oscurano la qualita’ dell’immagine

8. Pieghe cutanee che non oscurano il tessuto ghiandolare,

9. Asimmetria dell’immagine

· I= immagine inadeguata

1. Mancata inclusione di significativa quota di tessuto mammario

Capezzolo non di profilo ma ben distinguibile dal tessuto retroareolare Capezzolo non centrato nella linea mediana dell’immagine


34

2. Non corretta identificazione della paziente: data esame, nome e numero identificativo, marcatore di lato e di proiezione

3. Non corretta esposizione

4. Compressione non adeguata

5. Immagine mossa

6. Non corretto postprocessing

7. Presenza di artefatti

8. Pieghe cutanee che oscurano il tessuto ghiandolare.

Classificazione Immagini MLO:

· P= immagine perfetta

CC images corrispondono ai criteri da 1-9

· G= immagine buona

1. Inclusione di tutto il tessuto mammario

Muscolo pettorale ben visualizzato Capezzolo di profilo Solco sottomammario ben dimostrato MLO images corrispondono ai criteri da 2-6

MLO images mostrano lievi variazioni dai criteri 7-9

· M= immagine media (accettabile a fini diagnostici)

1. Inclusione di quasi tutto il tessuto mammario

Muscolo pettorale non a livello del capezzolo ma buona visualizzazione del tessuto mammario posteriore Solco sottomammario non chiaramente visibile ma tessuto mammario adeguatamente rappresentato. 2. Corretta identificazione della paziente: data esame, nome e numero identificativo, marcatore di lato e di proiezione





7. Artefatti che non oscurano la qualita’ dell’immagine

8. Pieghe cutanee che non oscurano il tessuto ghiandolare,

9. Asimmetria dell’immagine

· I= immagine inadeguata


35

1. Mancata inclusione di significativa quota di tessuto mammario

2. Non corretta identificazione della paziente: data esame, nome e numero identificativo, marcatore di lato e di proiezione

3. Non corretta esposizione

4. Compressione non adeguata

5. Immagine mossa

6. Non corretto postprocessing

7. Presenza di artefatti

8. Pieghe cutanee che oscurano il tessuto ghiandolare.

Livelli raccomandati:

Un minimo del 50% di un Audit su 50 mammografie scelte casualmente

Categorie P o G (75% auspicabile)

Categorie P o G (97% auspicabile)

5. TRIPLE ASSESSMENT

Le pazienti con sospetto diagnostico di neoplasia della mammella saranno preferenzialmente

valutate con il metodo del Triple Assessment (visita clinica + Rx Mammografia con eventuali esami

di dettaglio, ingrandimenti o tomosintesi e Ecografia + Microbiopsia) nella stessa giornata,

compatibilmente con le esigenze personali delle pazienti stesse. Secondo lo schema a seguire:

TRIPLE ASSESSMENT

Visita Clinica Rx Mammografia Ecografia

Biopsia

Ecoguidata

Core-needle biopsy

Alta confidenza diagnostica


36

Lo scopo è di individuare in tempi rapidi se la chirurgia sia indicata e di pianificare il corretto approccio chirurgico al fine di ottenere una terapia il più possibile conservativa, riducendo la necessità di re intervento.

Generalmente il tumore mammario viene diagnosticato all’esame mammografico (asimmetria, microcalcificazioni, massa o distorsione architetturale). In questi casi la mammografia e l’ecografia sono sufficienti per eseguire una biopsia eco-guidata.

Il team radiologico prevede:

· Un medico radiologo

· Un medico clinic (radiologo, chirurgo, senologo)

· UN CPSI specializzata in senologia

· Un TSRM

· Un amministrativo

Le apparecchiature prevedono:

· Un Mammografo per ingrandimenti, proiezioni speciali

· Ecografo

· Mammografo con stereotassi

Indicazioni per integrazione diagnostica sono:

· Alterazioni mammografiche evidenti

· Sintomi significativi all’esame clinico

· Segni significativi identificati allo screening

Alterazioni mammarie significative dovrebbero essere approfondite con microbiopsia (14Gauge) o

agoaspirato (FNAC)

In caso di microcalcificazioni, asimmetrie e distorsioni architetturali viene eseguita una biopsia

stereotassica con VABB. In altri casi una Risonanza Magnetica può essere indicata.

Bibliografia

1- Ahmed I, Nazir R, Chaudhary MY, Kundi S. Triple assessment of breast lump. J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(9):535-8. Ù 2- Masooda Jan, Javeed Ahmad Mattoo, Nazir Ahmad Salroo,and Shahnawaz Ahangar. Triple assessment in the diagnosis of breast cancer in Kashmir Indian J Surg. 2010 Apr; 72(2): 97–103.


37

PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA PRESA IN CARICO DELLE DONNE DIAGNOSTICATE

DALLO SCREENING MAMMOGRAFICO DELLA ASL RM5

Preso Atto del Decreto N.38 del 3.2.2105 del Commissario ad Acta della

Regione Lazio recante il “Recepimento dell’Atto di Intesa del

18 dicembre 2014 della Conferenza Stato-Regioni sul

documento recante “Linee di indirizzo sulle modalità

organizzative ed assistenziali della rete dei Centri di senologia”

ed adozione del documento tecnico inerente “Rete oncologica

per la gestione del tumore della mammella nel Lazio” ai sensi

del DCA n. U00247/2014”

Considerato che nel Decreto N38 si identifica la necessità di un accordo di

formale di convenzione con la AO San Giovanni-Addolorata

“identificata in base ai preesistenti e consolidati rapporti di

collaborazione o di consulenza”.

Vista la Deliberazione della RMG N. 450 del 18 Giugno 2015 avente

come oggetto la Presa d’Atto del “Piano operativo per la Rete

Oncologica per la Gestione del tumore della mammella nel

Lazio” della ASL ROMA G

Si conviene quanto segue:

1) Le pazienti con diagnosi di patologia tumorale della mammella provenienti dallo

Screening della ASL RM5 saranno inviate al Centro di Senologia dell’AO San Giovanni-

Addolorata con comunicazione diretta anche in formato elettronico e viste entro 48 ore

dalla comunicazione, al fine di poter essere operate entro 30 giorni dalla indicazione

chirurgica.

2) I casi di ogni singola paziente saranno presentati e discussi alla Conferenza

Multidisciplinare dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata, che, di norma, si

svolge ogni lunedi pomeriggio.


38

Il materiale radiologico e istologico disponibile sarà quindi presentato anche dal

personale della RM5 responsabile della fase diagnostica e che parteciperà di diritto alla

Conferenza insieme agli altri specialisti delle varie specialità identificati all’interno della

ASL RM5.

I casi saranno registrati dal Data Manager dell’AO, e le decisioni prese dalla Conferenza

Multidisciplinare saranno verbalizzate e inserite poi nella cartella clinica della paziente.

3)Ogni paziente verrà valutata per il rischio eredo familiare, e se lo score del rischio > 2 la

paziente verrà inviata a consultazione genetica per determinare l’eventuale necessità di

test BRCA 1 o 2 e il rischio di malattia mediante Test di Tyrer-Cuzick (Breast Cancer Risk

Evaluation Tool). Le raccomandazioni del genetista saranno verbalizzate e comunicate alla

paziente entro una settimana.

4) In seguito all’intervento chirurgico, ogni singolo caso sarà nuovamente discusso

all’interno della Conferenza Multidisciplinare, e saranno verbalizzate le raccomandazioni

relative al trattamento oncologico e radioterapico, nonché al percorso del follow up. Le

raccomandazioni saranno emanate dalla Conferenza entro 2 settimane dall’intervento

chiurgico per permettere l’inizio appropriato delle terapie adiuvanti. Le pazienti saranno

nello stesso tempo informate delle decisioni prese dalla Conferenza, delle varie opzioni

terapeutiche, dei rischi e dei benefici.

5) Il Centro di Senologia della A.O. San Giovanni-Addolorata, ultimata la fase chirurgica, e

nel rispetto della volontà della Paziente, inviterà la Paziente a rivolgersi ad una delle due

UOC di Oncologia della Asl RM5 per l’erogazione delle terapie (trattamento antiblastico;

trattamento ormonale; terapie di supporto). Le UOC di Oncologia provvederanno a

stabilire le prestazioni collegate ai controlli (follow up) in accordo alle Linee Guida

riconosciute a livello Nazionale ed Internazionale (es. AIOM; NCCN Clinical Practice

Guidelines in Oncology).

6) Casi di patologia mammaria maligna identificati dalle strutture di diagnostica clinica

della ASL RMG verranno inviati per la valutazione collegiale e la registrazione alla

Conferenza Multidisciplinare e discussi entro una settimana.

I casi identificati dal Centro Screening saranno trattati direttamente dal Centro di

Senologia e in seguito inviati presso le Unità oncologiche per la successiva presa in carico

delle pazienti secondo le modalità stabilite dalla Conferenza Multidisciplinare.

Roma 30 Gennaio 2017


39

Il Responsabile dello Screening Mammografico Dr. Paolo Grimaldi Il Responsabile dell’Oncologia Medica Ospedale di Tivoli Dr. Franco Spremberg L’Anatomo Patologa dell’Ospedale di Tivoli Dr.ssa Paola Bernucci Il Direttore Clinico del Centro di Senologia Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Dr. Lucio Fortunato


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CRITERI DI REFERTAZIONE CITOLOGICA, ISTOLOGICA E MOLECOLARE

1.1 Premessa.

La diagnostica anatomo-patologica del carcinoma mammario si effettua su materiale di tipo citologico (secrezione mammaria, agoaspirato linfonodi sospetti) o istologico (agobiopsie, prelievi VABB, resezioni mammarie). L’agoaspirato di lesioni mammarie va riservato a casi particolari.

Il materiale citologico è strisciato su vetrino oppure cito-centrifugato e quindi fissato immediatamente con fissativi alcolici (cytofix). Il cito-centrifugato può essere anche incluso in paraffina (cell block) e trattato come un prelievo istologico.

Il materiale istologico (ago-biopsie o prelievi su resezioni) viene immediatamente fissato in formalina tamponata e incluso in paraffina. Sulle sezioni ottenute dai blocchetti in paraffina è possibile ottenere sezioni per colorazioni e indagini morfologiche (ematossilina-Eosina ed altre colorazioni), per reazioni immunoistochimiche (uso di anticorpi mono- e policlonali ancillare alla diagnosi morfologica o per ricerca di fattori prognostico/predittivi) o molecolari (ibridazione in situ).

1.2 RICHIESTA ESAME ISTOLOGICO E INVIO DEL MATERIALE DA ESAMINARE

In corso di intervento operatorio è possibile effettuare esami estemporanei con metodica citologica (per “scraping” o “touch prep”) o istologica (mediante congelamento di un prelievo e sezione al criostato).

Gli esami intraoperatori vengono richiesti e sono effettuati allo scopo di orientare o modificare la strategia chirurgica.

Tutti gli esami istologici e citologici sono accompagnati da una richiesta che contiene dati anagrafici (Cognome e nome, data di nascita), materiale inviato, notizie cliniche in breve, medico richiedente, eventuali referti istologici precedenti e notizie cliniche pertinenti. Tutti i reperti chirurgici devono essere inviati orientati e, se possibile, immediatamente a fresco dalla sala operatoria.

Viene indicata sulla richiesta l’ora di asportazione del reperto. La richiesta compilata su opportuni moduli che accompagna i materiali da esaminare è anche inviata per via informatica tramite il sistema di cartella clinica computerizzata (order entry). Sul database sono conservati anche luogo di nascita, residenza, codice fiscale delle pazienti.

Nel caso di prelievi bioptici va indicata nella richiesta la categoria radiologica di rischio (BIRADS)

Il laboratorio di Anatomia Patologica provvederà a fissare in formalina tamponata il materiale inviato “a fresco”, indicando sul foglio di lavoro l’ora di immersione in formalina del reperto, per il controllo della cold ischemia.

1.3 Tipi di materiale

- Secrezione mammaria


41

- Agoaspirato (FNAC) - Agobiopsia - VABB - Resezione parziale (QUART – Lumpectomy) - Mastectomia : radicale (MR), Nipple Sparing Mastectomy (NSM), Skin Sparing Mastectomy

(SSM) - Linfonodo sentinella - Linfoadenectomia ascellare - Resezioni addizionali e controlaterali di ghiandola mammaria in corso di oncoplastica

- FNAC Linfonodo ascellare - Mastectomia profilattica - Protesi mammarie e sieromi “tardivi”

2 REFERTO

2.1 Secrezione mammaria

- N.° di preparati in esame

- Descrizione della cellularità (quantità, tipologia)

- Descrizione del fondo (emazie, materiale amorfo, calcificazioni) - Presenza di aggregati papillari - Presenza di cellule francamente neoplastiche

2.2 Agoaspirato

- N.° di preparati

- Viene riportata la classe di rischio radiologico indicata nella richiesta (BIRADS)

- Eventuale allestimento di cell block (inclusione in paraffina) - Descrizione della cellularità (quantità, tipologia) - Descrizione del fondo (emazie, materiale amorfo, calcificazioni) - Presenza di aggregati papillari - Presenza di cellule francamente neoplastiche - Categoria diagnostica C sec. UK NCCBP, June 2016. -

C1 Inadeguato. Cellularità scarsa o assente, inadeguatezza tecnica (fissazione e allestimento dei preparati)

C2 Indicativo di patologia benigna.

C3 Atipico probabilmente benigno. Tutti i caratteri di patologia benigna ma con focali alterazioni sospette (focali perdita di coesione e atipia citologica)

C4 Lesione sospetta per malignità. Presenza di aree con caratteri di malignità e di aree benigne. Scarsa cellularità neoplastica. Presenza di artefatti da fissazione.

C5 Lesione maligna

2.3 AGOBIOPSIA/VABB

- Numero di frustoli - Viene riportata la classe di rischio radiologico indicata nella richiesta (BIRADS)


42

- Diagnosi: istotipo, grading sec. Elston Ellis modificato (Nottingham ‘92) (se il materiale è sufficiente) o grading nucleare, componente in situ

- Percentuale di coinvolgimento dei frustoli - Presenza di microcalcificazioni (intraluminali, stromali, su necrosi) - Eventuale invasione linfovascolare (LVI) - Eventuale presenza di necrosi - Eventuale infiltrazione perineurale - Infiltrato linfoide (TILs sec. Salgado - Annals of Oncology 2015) - Categoria diagnostica B sec. UK NCCBP, June 2016

B1 Reperto normale, contrastante con Imaging e clinica

B2 Patologia benigna. Lesioni papillari di diametro compreso nelle biopsie

B3 Lesione ad incerto potenziale maligno. - Proliferazione epiteliale intraduttale atipica - Iperplasia duttale atipica - Atipia Epiteliale Piatta (FEA) - LIN1-2 - Tumore Filloide - Parte di lesione papillare - Radial scar - Lesione mucocele-like - Adenomioepitelioma - Adenosi microghiandolare

B4 Lesione sospetta per malignità, dopo sezioni seriate ed indagini immunoistochimiche. Lesione verosimilmente maligna ma con artefatti tecnici (“crushed” o con alterata fissazione) o estremamente esigue.

B5 Lesione maligna - B5a DCIS o LIN3 - B5b Carcinoma invasivo o microinvasivo. Linfoma. Sarcoma - B5c Categoria raramente usata. Carcinoma in cui non è possibile stabilire l’invasività (dopo IHC e sezioni seriate).

Se la paziente è candidata a terapie neo-adiuvanti vengono effettuate indagini immunoistochimiche e molecolari per recettori ormonali ed altri fattori prognostico/predittivi (vedi par. 2.9)

2.4 Resezione parziale

Il referto è elaborato al computer mediante check list e contiene le seguenti informazioni:

- Dimensioni del campione e peso - Dimensioni e alterazioni macroscopicamente evidenti dell’eventuale rivestimento cutaneo - Orientamento del campione (reperi chirurgici sui margini). I margini di exeresi, oltre ad

essere orientati mediante fili di sutura, sono marcati dal chirurgo mediante inchiostri di china di differenti colori:


43

ü nero per il margine superiore, ü verde per quello laterale, ü blu per l’inferiore ü rosso per il mediale

- Presenza di repere indicante la lesione (microcalcificazioni o piccolo nodulo) - Caratteristiche dei margini di crescita della lesione nodulare - Diametro massimo del nodulo, misurato macroscopicamente e istologicamente - Diagnosi: istotipo, grading sec. Elston Ellis modificato (Nottingham 1992), componente in situ

(tipo, grado sec. Van Nuys ed estensione percentuale), misura istologica del diametro della componente infiltrante della neoplasia. Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche eseguite per la conferma della diagnosi (E-Caderina, beta-catenina, Calponina, p63, Recettore Androgenico, GCDFP15, ecc.)

- Presenza di altre lesioni neoplastiche distinte dal nodulo principale (multifocalità/multicentricità) - Presenza di alterazioni non neoplastiche associate - Invasione linfovascolare (LVI). Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche effettuate

per le immagini di sospetta LVI (CD31, CD34). - Presenza di microcalcificazioni (intraluminali, stromali, su necrosi) - Presenza di necrosi - Presenza di desmoplasia e reazione infiammatoria, valutazione TILs sec. Salgado (Annals of

Oncology 2015) - Margini di exeresi. Valutazione macroscopica della distanza dai margini in corso di esame

intraoperatorio. Protocollo comprendente: inking di tutti i margini della resezione, prelievi in senso radiale su tutte le facce della resezione (almeno un prelievo per ogni margine) con inclusioni in paraffina contrassegnate (se esenti da neoplasia indicare la distanza dal fronte di invasione neoplastica del margine più vicino). Il prelievo per le indagini immunoistochimiche e molecolari sulla neoplasia viene effettuato “a fresco”, contrassegnato, e processato separatamente seguendo le indicazioni delle linee guida ASCO CAP 2018.

- Ove richiesto, vengono effettuati prelievi per biobanca su neoplasia e tessuto sano, congelati immediatamente in azoto liquido (v. convenzione per biobanca multi-istituzionale).

PROTOCOLLO PRELIEVO DEI MARGINI DI EXERESI NELLE RESEZIONI PARZIALI

- Margini di exeresi addizionali, inviati

A- margine superiore

B- margine laterale

C- margine inferiore

D- margine mediale

E- margine anteriore o

cute

F- margine profondo


44

separatamente dalla resezione principale. - Contrassegno con punto di sutura del nuovo margine: inking e prelievi in senso radiale.

- Coinvolgimento del rivestimento cutaneo se presente - Stadiazione sec. UICC/AJCC 8th ed. (pTNM) - Tempo di “cold ischemia”.

- Determinazione immunoistochimica dei recettori ormonali ed altri fattori prognostico/predittivi (vedi par 2.9). Nel caso i fattori prognostico/predittivi siano stati effettuati sulla biopsia, viene ripetuto unicamente il Ki67, a meno che palesi differenze morfologiche del nodulo rispetto alla biopsia non inducano a rivalutare anche gli altri parametri.

2.5 Mastectomia

Il referto è elaborato al computer mediante check list e contiene le seguenti informazioni:

- Dimensioni del campione e peso - Dimensioni dell’eventuale rivestimento cutaneo (indicare se MR, SSM o NSM) - Alterazioni macroscopicamente evidenti dell’eventuale rivestimento cutaneo o del

complesso areola/capezzolo - Localizzazione della lesione neplastica - Presenza di “clip” indicante la lesione (microcalcificazioni o piccolo nodulo) - Caratteristiche macroscopiche dei margini di crescita della lesione nodulare - Diametro massimo del nodulo - Diagnosi: istotipo, grading sec. Elston Ellis modificato (Nottingham 1992), componente in situ

(tipo, grado sec. Van Nuys ed estensione percentuale), misura istologica del diametro della componente infiltrante della neoplasia. Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche eseguite per la conferma della diagnosi E-Caderina, beta-catenina, Calponina, p63, Recettore Androgenico, GCDFP15, ecc.).

- Presenza di altre lesioni neoplastiche distinte dal nodulo principale (multifocalità/multicentricità). - Presenza di alterazioni non neoplastiche associate.


45

- Invasione linfo-vascolare (LVI). Indicare le eventuali indagini immunoistochimiche effettuate per le immagini di sospetta LVI (CD31, CD34).

- Infiltrazione perineurale. - Presenza di microcalcificazioni (intraluminali, stromali, su necrosi) - Presenza di necrosi - Presenza di desmoplasia e reazione infiammatoria, valutazione TILs sec. Salgado (Annals of Oncology 2015) - Margini di exeresi, se distanti meno o più di mm 5 (se la distanza dalla neoplasia è inferiore

a mm 5 indicare la distanza). - Nella NSM indicare se il margine retro-areolare è indenne. Se il fronte di invasione

neoplastico è prossimo, indicare la distanza da tale margine. Indicare l’eventuale coinvolgimento pagetoide dei grossi. Tali valutazioni si effettuano, se richiesto, durante l’intervento chirurgico, con inking di un’area circolare di cm 1 di raggio circostante il punto di sutura indicante il margine chirurgico sottostante il capezzolo e con prelievi radiali.

- Infiltrazione o assenza di neoplasia in cute e complesso areola/capezzolo. -

- Eventuali patologie associate, mediante esame di prelievi random (indicativamente tre per

quadrante)

- Coinvolgimento del rivestimento cutaneo se presente (MR) - Coinvolgimento del complesso areola/capezzolo nelle MR e SSM (se presente, indicare il

tipo: invasione del derma, coinvolgimento dei grossi dotti, coinvolgimento pagetoide del complesso areola/capezzolo)

- Stadiazione sec.UICC/AJCC 8th ed. (pTNM) - Tempo di “cold ischemia”.


46

- Determinazione immunoistochimica dei recettori ormonali ed altri fattori prognostico/predittivi (vedi par. 2.9). Nel caso i fattori prognostico/predittivi siano stati effettuati sulla biopsia, viene ripetuto unicamente il Ki67, a meno che palesi differenze morfologiche del nodulo rispetto alla biopsia non inducano a rivalutare anche gli altri parametri.

2.6 Linfonodo sentinella

- Indicare il numero ed il diametro massimo dei linfonodi sentinella in esame - Esame intraoperatorio citologico mediante touch prep. Va omesso l’esame intraoperatorio

del linfonodo sentinella in caso di carcinoma infiltrante di misura uguale o inferiore a mm 10. - Indicare il tipo di coinvolgimento metastatico del linfonodo sentinella (ITC, micrometastasi,

macrometastasi) ed il numero di linfonodi coinvolti. In caso di ITC, è opportuno esplicitare il tipo (se microclusters o cellule singole)

- In caso di macrometastasi, diametro massimo della metastasi e misura dell’eventuale coinvolgimento dei tessuti extralinfonodali.

Protocollo di studio utilizzato dopo inclusione in paraffina: se la prima Ematossilina-Eosina (Liv. 0) è negativa, si effettuano ulteriori 3 livelli (1, 2, 3) con Ematossilina-Eosina a 200 μm di distanza di uno dall’altro. Sul livello B si effettua reazione immunoistochimica per Citocheratina 8 o pan-citocheratina.

- Stadiazione sec.UICC/AJCC 8th ed. (pTNM)

2.7 Linfoadenectomia

- Dimensioni del materiale asportato - Numero di linfonodi reperiti - Numero di linfonodi sede di metastasi - Diametro massimo della metastasi - Eventuale coinvolgimento dei tessuti extralinfonodali e sua misura. - Stadiazione sec.UICC/AJCC (pTNM)

2.8 Interventi chirurgici dopo terapia neo-adiuvante

HE HE HE HE HEIHC

sezionamento

Inclusione in paraffina delle due metà LIV. 0 LIV. 1 LIV. 2 LIV. 3

200 μm 200 μm


47

- Tipo di materiale (QUART, Lumpectomy, MR, SSM, NSM, linfonodo sentinella, linfoadenectomia ascellare)

- Esame istologico di tutto il letto tumorale (se individuabile) con “mapping”. Se non è individuabile il letto tumorale, vanno prelevate le aree sospette e le aree fibrose (almeno quattro inclusioni per quadrante in caso di mastectomia).

- Quantificazione del residuo neoplastico: diametri massimi, valutazione della cellularità neoplastica residua nel letto tumorale e nei linfonodi (Score di Pinder-Elston e valutazione di RCB e RCB class sec. MD Anderson), quantificazione della componente in situ

- Valutazione dei margini di exeresi, del coinvolgimento cutaneo o del complesso areola/ capezzolo dell’istotipo, del grading, dei recettori ormonali, dell’indice di proliferazione, espressione dell’oncogene c-erbB2 (neu). Ricerca delle metastasi linfonodali (V. Par. 2.6 e

2.7).

- Stadiazione sec.UICC/AJCC 8th ed. (pTNM)

2.9 Determinazione immunoistochimica e molecolare dei recettori ormonali e di altri fattori

prognostico/predittivi

- Determinazione immunoistochimica dei recettori ormonali (estrogenico e progestinico). Valutazione percentuale delle cellule positive sul totale delle cellule neoplastiche e valutazione di uno score di intensità di reazione (da 0 a 3+). Indicazione nel referto dei cloni utilizzati.

- Determinazione immunoistochimica della frazione di crescita (Ki67) in termini percentuali, misurata sul fronte di invasione. Indicazione nel referto del clone utilizzato.

- Determinazione immunoistochimica dell’espressione dell’oncogene c-erbB2 (neu): score immunoistochimico sec. ASCO-CAP 2018. In caso di score 2+ valutazione molecolare mediante metodica SISH o FISH, con sonde per oncogene neu e per Cromosoma 17. Indicazione nella risposta della metodica usata, del numero medio di segnali neu e Chr17, del rapporto neu/Chr17, della percentuale di cellule amplificate. Giudizio di amplificazione sec. ASCO-CAP 2018.

- Determinazione immunoistochimica dell’espressione di p53, con score di positività. - In caso di multifocalità, se i caratteri morfologici dei noduli sono sovrapponibili i fattori

prognostici/predittivi sono effettuati su un unico nodulo: se i noduli sono morfologicamente differenti (grading, istotipo) vengono effettuati su più noduli.

- Sui casi di carcinoma in situ vengono effettuate le determinazioni di recettore estrogenico, recettore progestinico e Ki67.


48

3. FNAC Linfonodo ascellare

Numero di preparati inviati.

- Categorie diagnostiche: - inadeguato (assenza o scarsa cellularità linfoide, alterata fissazione o artefatti tecnici). - negativa la ricerca di cellule epiteliali neoplastiche (presenza di sole cellule linfoidi) - sospetto per metastasi (scarse cellule epiteliomorfe o artefatti tecnici che non

permettono diagnosi di certezza) - Positiva la ricerca di cellule epiteliali neoplastiche.

4. PROTESI MAMMARIE E SIEROMI TARDIVI “FREDDI” SU PROTESI MAMMARIE

Ricerca di Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (ALCL) in pazienti portatrici di protesi mammarie e obbligo di segnalazione al Ministero della Salute dei nuovi casi di ALCL (v. informativa del Ministero della Salute N° prot. DGDFSC in DOCSPA/PEC del 11-3-2015).

ü Tutte le pazienti portatrici di sieroma tardivo “freddo”, comparso a distanza di almeno 6

mesi dall’intervento, non su base traumatica o infettiva, vengono sottoposte ad aspirazione. Il liquido da aspirazione viene inviato all’Unità di Anatomia Patologica dove viene effettuato un citoincluso. Vengono effettuate colorazione H.E. per una caratterizzazione morfologica, e in caso di cellularità adeguata vengono effettuate reazioni immunoistochimiche per CD30 e CD68R per identificare cellule CD30. Su biopsia di capsula periprotesica il materiale viene esaminato nella sua interezza mediante inclusione in paraffina, e in caso di infiltrato linfo-istiocitario viene effettuato lo stesso protocollo immunostochimico descritto.

ü Su asportazione di protesi viene descritto il reperto macroscopicamente (dimensioni, aree di ispessimento, calcificazioni, ecc) e vengono effettuati prelievi per inclusione in paraffina, uno ogni 3 centimetri di diametro massimo, privilegiando le aree maggiormente ispessite. Sulle aree di infiltrato linfo-istiocitario viene effettuato lo stesso protocollo immunostochimico descritto.

ü Quality Assurance: ogni caso è studiato e refertato da un patologo, dalla macroscopia alla diagnosi, ed è rivisto da un secondo patologo dedicato. Casi particolari o che pongono particolari problematiche diagnostiche vengono discussi collettivamente da patologi della Unità Operativa al microscopio multiteste. In caso di positività per ALCL il caso viene riportato al gruppo di Controllo di Qualità Interlaboratorio in Ematopatologia.

ü In caso di diagnosi di ALCL viene fatta segnalazione al Ministero della Salute tramite compilazione ed invio di apposito modulo reperibile sul link della Circolare suddetta.

5. PROTOCOLLO ANATOMIA PATOLOGICA PER MASTECTOMIA PROFILATTICA

ü Il reperto chirurgico giunge orientato con filo di sutura corto per il margine superiore, filo di sutura lungo per margine laterale, filo di sutura a contrassegnare la zona retroareolare.

ü Descrizione macroscopica e misure del reperto. ü Inking dei margini fasciale e zona retroareolare.


49

ü Prelievi e due inclusioni in paraffina sulla zona retro-areolare (per identificazione di grossi dotti), prelievo e 1 inclusione in paraffina sulla fascia, 3 inclusioni in paraffina per ogni quadrante, se non ci sono aree particolarmente sospette macroscopicamente.

Quality Assurance: ogni caso è studiato e refertato da un patologo, dalla macroscopia alla diagnosi, ed è rivisto da un secondo patologo dedicato. Casi particolari o che pongono particolari problematiche diagnostiche vengono discussi collettivamente da patologi della Unità Operativa al microscopio multiteste.

6. Tempi massimi di esecuzione del Referto

I tempi di esecuzione degli esami variano a seconda del tipo di materiale e delle indagini da effettuare (*):

TAT

Esame istologico intra-operatorio 15 min

Esame citologico su ago-aspirato 5 giorni

Esame istologico su ago-biopsia 3 giorni

Esame istologico su resezione mammaria o linfonodi, comprensivo di esami immunoistochimici per fattori prognostico/predittivi e su linfonodo sentinella

10 giorni

diagnostica molecolare 15 giorni

(*) si intendono giorni lavorativi

Tali tempi di refertazione si riducono per i casi segnalati come urgenti o in caso di terapie neo-adiuvanti.

7. QUALITY ASSURANCE

La diagnostica anatomopatologica è sottoposta a controlli di qualità interni ed esterni.

Tutti i casi vengono esaminati autonomamente da due patologi dedicati (il patologo che referta il caso ed il patologo revisore) , con discussione collettiva al microscopio multiteste in caso di disaccordo tra i due osservatori. All’occorrenza, su casi particolari, viene richiesta una consulenza esterna.

L’unità operativa partecipa inoltre:

- al controllo di qualità inter-regionale per la refertazione della c-erbB2;

- al Centro di controllo di qualità nazionale sulla ibridazione in situ; - a gruppi di controllo di qualità inter-laboratorio. - Ogni anno, la casistica bioptica viene valutata statisticamente con parametri di sensibilità e

specificità, con raffronto con valore minimo e valore ottimale per ogni parametro. -


50

Valore minimo % Valore ottimale

%

Sensibilità B5/carcinoma dopo asportazione %

>92% >95%

Specificità B2/lesione benigna dopo asportazione %

>75% >85%

Valore

predittivo

positivo B5

B5-falsi positivi/B5 % >99,5% >99,9%

Falsi negativi

rate

Falsi negativi/carcinomi % <0,5% <0,2%

Falsi positivi

rate

Falsi positivi/carcinomi % <0,2% <0,1%

RICERCA E DIDATTICA

La U.O.C. di Anatomia Patologica partecipa:

- alla didattica della Scuola di Specializzazione di Anatomia Patologica dell’Università “la Sapienza”. Opportuna convenzione è stata effettuata tra la nostra Azienda e l’Università per la frequenza a turno degli specializzandi del nostro centro;

- alla fase sperimentale del progetto di Biobanca Inter-istituzionale Multidisciplinare (BioBIM) dell’IRCCS S. Raffaele Pisana;

- all’attività didattica dell’Accademia Italiana di Senologia “Umberto Veronesi”;

- a progetti di ricerca di tipo epidemiologico e sperimentale in collaborazione con associazioni ed altri centri di rilievo nazionale ed internazionale.

Bibliografia Selezionata

1- WHO – Pathology and genetics. Tumours of the breast and female genital organs. 3rd Ed. IARC press, 2003.

2- Tavassoli FA, Eusebi V – Tumors of the American Registry of Pathology/AFIP. Breast. 4th Ed., 2009.

3- WHO Classification of Tumours of the Breast. 4th Ed., 2012 4- The Royal College of Pathologists. Guidelines for non operative diagnostic procedures and reporting

on breast cancer screening. UK-NCCBP, June 2016. 5- Salgado R et al. The evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs)in breast cancer:

recommendations by an International TILsWorking Group 2014. Annals of Oncology 26: 259–271, 2015 6- Schnitt SS, Collins LL. Biopsy interpretation of the breast. 3th ed. 2018, Wolter Kluwer 7- Raccomandazioni GIPAM 2015


51

LESIONI B3

Sono lesioni classificate B3:

ü Iperplasia lobulare atipica, ü neoplasia lobulare classica, ü Atipia epiteliale piatta, ü Proliferazione intraduttale atipica, ü Papilloma tipico/atipico, ü Radial scar, ü tumore filloide benigno, ü adenosi microghiandolare, ü adenomioepitelioma, ü “mucocele-like lesion”. ü

Core-Biopsy

Dopo la diagnosi neoplasia lobulare in situ classica (LIN 2) su core-biopsy (CB) o su biopsia vacuum-assisted (VABB), il tasso medio di sottostima è di circa il 15-25%. Tuttavia, recenti studi di core biopsy su presenza della sola LIN, in assenza di lesioni associate, e soprattutto con concordanza clinico-radiologica, hanno riscontrato solo un 2- 3% di sottostima sia per LIN1 che per LIN2 (12-13).

Biopsia Escissionale

Recentemente, una Consensus Conference Europea (17) ha limitato l’utilizzo della chirurgia a lesioni B3 selezionate. La necessità di procedere a escissione chirurgica si dovrebbe, infatti, basare su dati clinico-radiologici e istologici, soprattutto dopo prelievo VABB, nei casi in cui le microcalcificazioni risultino completamente asportate alla mammografia post-biopsia (18), dopo consenso informato.

Nella valutazione delle indicazioni alla chirurgia va tenuta in particolare considerazione la storia famigliare della paziente (16).

La diagnosi B3 pre-operatoria necessita una discussione multidisciplinare. In genere, lesioni molto piccole (≤ 2 TDLU) e completamente rimosse con metodiche VABB (previo adeguato controllo radiologico post bioptico) non trovano indicazione alla chirurgia, se vi è una completa concordanza tra dati radiologici e anatomo-patologici e laddove non sussistano problemi clinici-anamnestici della paziente.

Dovrebbero essere sempre sottoposte a chirurgia: 1) lesioni B3 per iperplasia intraduttale atipica 2) tumori filloidi benigni 3) papilloma atipico 4) lesioni rare: adenosi microghiandolare, mucocele like lesions e adenomioepitelioma.

Raccomandazioni:

ü In caso di microbiopsia in lesione radiologicamente sospetta, si dovrebbe posizionare una clip amagnetica nelle lesioni non palpabili o a livello delle microcalcificazioni per permettere una successiva localizzazione;


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ü In caso di escissione chirurgica è indicata l’esecuzione pre-operatoria di radiogrammi ortogonali della mammella per valutare eventuali microcalcificazioni residue e il corretto posizionamento; della clip;

ü è altresi indicata la radiografia del pezzo operatorio in due proiezioni per confermare l’asportazione adeguata della lesione (microcalcificazioni) o della clip;

ü In presenza di iperplasia duttale atipica, flat atypia, LIN1-2, sui margini della biopsia escissionale non è indicata una ri-escissione;

ü L’escissione mediante VAE (Vacuum assisted excision) può essere considerata in alternativa alla chirurgia, dopo discussione multidisciplinare, in presenza di:

§ Radial scar

§ LIN non pleomorfa

§ Atipia epiteliale piatta (FEA)

§ Lesione mucocele like senza atipie

I campioni prelevati devono essere quantitativamente adeguati per la valutazione istologica con un cut off minimo di rappresentatività del campione pari ad almeno 12 frustoli con aghi di grosso calibro (7-8 gauge)

Lesione B3

Conferenza Multidisciplinare

MMultidisciplinare

Biopsia mediante VABB

Lesione completamente escissa

Concordanza clinico-Radiologica

Iperplasia duttale Atipica

Tumore Filloide benigno

Papilloma Atipico

Lesioni Rare (adenosi microghiandolare, (Atipia Epiteliale piatta - FEA)

LIN 1- 2

Papilloma Tipico

eliale

medi

SI

NO Asportazione Chirurgica

Osservazione

MMultidiscipli


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CARCINOMA LOBULARE IN SITU

Raccomandazioni

ü La neoplasia lobulare in situ (LIN 1- 2) non è più stadiata come pTis secondo AJCC versione 8,

entrata in vigore il 1 Gennaio 2018; ü In caso di LIN 3 (pleomorfo o di alto grado con necrosi) il trattamento proposto è lo stesso del

DCIS ad alto grado; ü La diagnosi di LIN 1-2 ai margini di una escissione chirurgica non necessita ri-escissione; ü La diagnosi di LIN, anche multifocale, non richiede di norma una chirurgia profilattica mono o

bilaterale (tranne che in particolari condizioni di rischio o su richiesta motivata), ma è consigliabile che la donna riceva un counseling per una strategia preventiva globale in considerazione dell’aumentato rischio di sviluppare una neoplasia maligna.


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MANAGEMENT DEL CARCINOMA DUTTALE IN SITU

1. Premessa

Il carcinoma duttale in situ è una lesione pre-invasiva che, in assenza di trattamento, ha la

potenzialità di evolvere verso una forma di carcinoma invasivo.

Pertanto, l’obiettivo principale del trattamento locale e sistemico del DCIS è quello di prevenire

l’insorgenza di un carcinoma invasivo.

Storicamente la terapia standard del carcinoma duttale in situ (DCIS) è stata la mastectomia

semplice in grado di guarire il 98% delle pazienti.

Con l’affermarsi dei trattamenti chirurgici conservativi per le pazienti con neoplasie invasive,

l’escissione ampia con margini indenni seguita da Radioterapia della mammella residua è diventato

progressivamente l’intervento più comune per il DCIS, in assenza di controindicazioni al suo uso.

Non esistono tuttavia studi randomizzati di confronto tra la mastectomia e la chirurgia conservativa

associata a radioterapia. La mastectomia rimane indicata se la malattia è troppo estesa per essere

resecata conservativamente con un buon risultato estetico, se vi è impossibilità di raggiungere

margini di resezione negativi, in caso di carcinoma in situ micro papillare o associato a secrezione

ematica del capezzolo o in caso di controindicazioni alla radioterapia.

2. Trattamento e definizione di margine negativo

2.1 Dal punto vista chirurgico il carcinoma duttale in situ viene trattato nel Centro di Senologia

con chirurgia conservativa seguita da radioterapia oppure con mastectomia semplice.

2.2 La presenza di margini di resezione negativi dopo chirurgia conservativa e’ associata ad un

minore rischio di ricaduta locale rispetto ai margini positivi, ‘close’ o sconosciuti.

2.3 Recentemente, una Consensus Guideline congiunta (SSO-ASTRO-ASCO) basata su una

revisione sistematica di 20 studi comprendenti 7883 pazienti, ha adottato l’uso di 2mm dal

margine inchiostrato come standard adeguato per il DCIS trattato con radioterapia adiuvante.

L’uso di questo standard è associato a bassi rischi di recidive locali, diminuisce le ri-escissioni,

ha la potenzialità di migliorare i risultati estetici della terapia conservativa e di ottimizzare i

costi sanitari del trattamento.

2.4 Per margini negativi inferiori a 2mm è necessario un giudizio clinico per determinare caso

per caso la necessità di una riescissione, e le decisioni finali verranno adottate dalla Conferenza

Multidisciplinare.

Bibliografia: Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et alPract Radiat Oncol. 2016 Jun 24. pii: S1879-

8500(16)30109-6. doi: 10.1016/j.prro.2016.06.011. [Epub ahead of print]


55

MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA PER CARCINOMA INVASIVO

1. Premessa

La conservazione mammaria si basa sulla possibilità di asportare il tumore primitivo della

mammella con margini di resezione istologici negativi.

Pazienti il cui margine di resezione viene definito positivo sono candidate ad effettuare una

ulteriore resezione ghiandolare per raggiungere uno stato negativo dei margini, ovvero

dovrebbero effettuare una mastectomia.

Pazienti con un margine di resezione inizialmente positivo saranno informate che una seconda

resezione potrebbe dare un esito di multifocalità estesa ovvero di nuovo margine positivo, ed in

questi casi si renderà necessario un terzo intervento di mastectomia. Questo si verifica in

letteratura in circa il 5% dei casi.

2. Background

Una meta-analisi di 21 studi retrospettivi ha esaminato gli effetti dei margini di escissione su

14.751 pazienti con carcinoma infiltrante, ed ha evidenziato una aumento statisticamente

significativo delle recidive locali nei casi con margini positivi (RR 2.42, p<0.001) (Houssami et al.,

2010). Tuttavia, non sono emerse differenze statisticamente significative quado le pazienti sono

state stratificate in accordo all’ampiezza del margine stesso (1mm vs. 2mm vs. 5mm).

Nel 2014, una Consensus Conference congiunta tra la Society of Surgical Oncology (SSO) e

l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) ha concluso che l’uso di una policy di “no ink

on tumor” , per definire il margine come negativo, nella presente era delle terapie

multidisciplinari è associata a una bassa incidenza di recidive locali, a una diminuzione delle ri-

escissioni, a un miglioramento dei risultati estetici e a una diminuzione dei costi sanitari.

Pertanto, questa politica di “no ink on tumor” è stata ampiamente e rapidamente adottata nel

mondo e in italia per definire una resezione congrua con margini negativi in caso di carcinoma

invasivo (R0).

Nel carcinoma in situ, malattia residua è presente in circa il 60% dei casi quando una seconda

chirurgia (ri-escissione o mastectomia) viene effettuta in caso di margini di resezione <1mm.

Persino nei casi con margini di escissione 1-2 mm, circa il 31-64% dei casi presenta malattia

residua alla ri-escissione, mentre margini di escissione >2mm garantiscono un controllo locale di

89-98% (NICE, UK, 2009).


56

3. Orientamento del pezzo chirurgico

Dopo chirurgia conservativa del seno, per la valutazione intraoperatoria dei margini di resezione,

il pezzo operatorio verrà orientato dal chirurgo con due o tre punti di sutura secondo il

protocollo CC/LL craniale-corto, laterale-lungo, eventualmente un altro filo corto sul margine

anteriore/superficiale se la cute non è compresa nel pezzo chirurgico).

Il pezzo verrà quindi inchiostrato ed esaminato macroscopicamente dal patologo per esprimere

una valutazione sulla eventuale vicinanza di uno dei margini dal tumore. In questo caso, il

chirurgo effettuerà un allargamento direzionato di sicurezza indicando il nuovo margine di

resezione con un filo di sutura (filo sul nuovo margine).

Sarà cura del chirurgo apporre due o tre clip metalliche amagnetiche sul letto di asportazione

della lesione per direzionare l’eventuale boost radioterapico.

Lo stesso orientamento del pezzo verrà effettuato dal chirurgo plastico in tutti i casi di resezione

mammaria per procedure oncoplastiche, ovvero per procedure di simmetrizzazione

controlaterale.

4. Considerazioni sugli istotipi.

Margini di escissione tra i carcinomi duttali e lobulari infiltranti verranno considerati nella stessa

maniera, in quanto una recente analisi retrospettiva comparativa su 1182 pazienti non ha

evidenziato una differenza statisticamente significativa nel controllo loco-regionale tra i due

istotipi (Fortunato et al, Ann Surg Oncol 2012; 19: 1107-1114).

5. LIN (lobular in-situ neoplasia)

La presenza di neoplasia lobulare in situ (LIN), grado 1 e 2, anche se multifocale estesa o con

interessamento dei margini di escissione non verrà considerata nel processo decisionale sulla

possibilità di ri-escissione. In caso di LIN 1-2 isolata alla biopsia chirurgica le pazienti verranno

inviate per consultazione sulla possibilità di terapia per la diminuzione del rischio.

6. Definizione dei margini:

6.1 In caso di carcinoma invasivo:

6.1.1 POSITIVI, se il tumore tocca il margine inchiostrato

6.1.2 NEGATIVI, se il tumore non tocca il margine inchiostrato

in ogni caso il patologo dovrà registrare la distanza in millimetri tra la neoplasia e il margine

inchiostrato più vicino, descrivere se tale vicinanza o positività è focale, se si estende su un fronte

più vasto, o se la vicinanza al margine di resezione è critica in più punti della resezione chirurgica

stessa.


57

7. Management chirurgico dei margini

7.1 Margini positivi, raccomandazione: ri-escissione

7.2 Margini negativi, raccomandazione: terapie adiuvanti

7.3 In caso di margine CLOSE per il carcinoma intraduttale (1-2mm) la valutazione

finale sarà espressa dalla conferenza multidisciplinare per ogni singolo caso,

considerato il grado della lesione, l’estensione, l’età e le espresse propensioni della

paziente.


- Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, et al. Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy. Eur J Cancer 2010;46:3219-32.

- Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins

for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer. Ann Surg Onco 2014

- NICE, National Collaborating Centre for cancer: Early and locally advanced breast cancer: diagnosis

and treatment. Full Guideline, February 2009 ,Cardiff, Wales

- Fortunato L, Mascaro A, Poccia I, Andrich R,, Amini M, Costarelli L, Cortese G, Farina M, Vitelli C:

Lobular Breast Cancer: Same Survival and Local Control Compared with Ductal Cancer, but Should Both

Be Treated the Same Way? Analysis of an Institutional Databaseぉover a 10-Year Period. Ann Surg

Oncol 2012; 19: 1107-1114


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MANAGEMENT CHIRURGICO DEI LINFONODI ASCELLARI

Studi clinici e trials randomizzati hanno dimostrato una sostanziale equivalenza tra svuotamento

ascellare e biopsia del linfonodo sentinella poichè quest’ultima rappresenta un accurato metodo

di stadiazione dello stato ascellare dei linfonodi (NSABP B32, ACOSOG Z 10).

1. Tecnica

La tecnica della biopsia del LS è stata ottimizzata e largamente diffusa tra I centri che si occupano

di terapia dei tumori mammari, ed è ormai universalmente riconosciuta.

1.1 Tecnica di Iniezione. Il Gruppo senologico all’Ospedale San Giovanni-Addolorata preferisce un’iniezione intradermica peri-areolare per la sua facilità di esecuzione e per il fatto che la identificazione del LS in tali casi è pressochè universale. Molteplici studi hanno confermato che la localizzazione del LS non dipende dal sito tumorale. 1.2 Dose: le pazienti verranno iniettate con una dose di 37/74 MBq di Tecnezio-99 nanocolloide mediante siringa di insulina con ago 25G in volume di 0.3 ml entro 24 ore dall’intervento chirurgico programmato. Le pazienti verranno inviate presso un Centro convenzionato idoneo alla metodica. 1.3 Precauzioni: Le pazienti saranno invitate a non intrattenere rapporti di vicinanza con donne incinta o con bambini al di sotto dei 10 anni. 1.4 Consenso Informato (vedi allegato nella sezione Consensi)

2. Management Clinico

Fino a poco tempo fa, tutte le donne con linfonodo sentinella positivo venivano trattate con lo

svuotamento ascellare, concomitante o differito.

Il trial ACOSOG Z011 ha randomizzato donne con cancro della mammella, T1 e T2, candidate ad

interventi di conservzaione mammaria a svuoyamento ascellare o osservazione (Giuliano). Tutte le

pazienti hanno ricevuto radioterapia e trattamento adiuvante sistemico. A una mediana di 6.3

anni, l’incidenza nei due gruppi di recidiva reginale è stata dello 0.9% e dello 0.4%, a dispetto del

fatto che il 27.4% delle pazienti trattate con svuotamento ascellare avevano linfonodi addizionali

positivi nel gruppo trattato con lo svuotamento ascellare. Non sono state identificate differenze

nelle recidive mammarie o nella sopravvivenza.

Questa osservazione è stata replicata in una indagine retrospettiva su 276 donne condotta presso

la Washington University School of Medicine (Cyr). Ad un follow-up mediano > 5 anni l recidive

regionali non erano statisticamente aumentate in caso di osservazione ascellare, se le pazienti

sono trattate con radioterapia e terapie adiuvanti sistemiche.

Una recente review dell’esperienza del MD Anderson Cancer Center ha evidenziato come il trial

ACOSOG Z11 abbia contribuito a cambiare la pratica in questo Istituto (24% di svuotamenti


59

ascellari vs. 85% di svuotamenti ascellari in era pre Z011 in caso di linfonodo sentinella positivo)

(Caudle). Parimenti, nella stessa istituzione l’uso dell’esame intra-operatorio è diminuito dal 69 al

26%.

Lo Studio IBCSG 23-01 ha randomizzato 934 pazienti con micrometastasi nel linfonodo sentinella a

svuotamento ascellare o osservazione. A un follow-up mediano di 5 anni non sono state registrate

differenze nella sopravvivenza o nelle recidive loco-regionali (Galimberti, Lancet 2013).

I dati del Trial ACOSOG Z11 sono stati recentemente aggiornati ad un follow-ip mediano di 9.5

anni, e replicano i dati precedentemente presentati. Inoltre, molte raccomandazioni internazionali

che incorporano tale management sono state recentemente pubblicate (NCCN, ASCO, St. Gallen

Consensus Conference 2017)

Pertanto, riteniamo che al momento ci sia evidenza clinica tale da incorporare il seguente

protocollo clinico:

2.1 In caso di linfonodo sentinella negativo all’esame definitivo: osservazione;

2.2 In caso di linfonodo sentinella positivo all’esame intra-operatorio citologico: Linfectomia

ascellare;

2.3 Per pazienti con tumori < 2 cm, senza linfonodi palpabili o senza evidenza di

linfoadenopatia clinica o all’esame ecografico intra-operatoria è permessa l’omissione

dell’esame intraoperatorio citologico;

2.4 Per tumori con cellule tumorali isolate nel LS (ITC, pN0i+) è prevista l’osservazione

clinica;

2.5 Per tumori con micrometastasi è prevista l’osservazione clinica;

2.6 Per tumori cono macro-metastasi all’esame definitivo del LS è obbligatoria la valutazione

congiunta in Conferenza Multidisciplinare con possibilità di omissione della linfectomia nelle

donne che rientrano nei criteri di ammissione al protocollo ACOSOG Z011, dopo ampia e

documentata discussione con la paziente dei rischi e benefici di tale approccio.

2.7 Le donne che opteranno per l’osservazione clinica in caso di positività del linfonodo

sentinella verranno osservate ogni 6 mesi con ecografia ascellare per 3 anni.

2.8 Il Centro partecipa allo studio nazionale multicentrico randomizzato SINODAR ONE, che

prevede la randomizzazione di 2000 donne con linfonodo sentinella positivo a svuotamento

ascellare o osservazione. Lo studio ha ricevuto approvazione dal Comitato Etico Lazio 2. Le

donne afferenti al Centro di Senologia saranno informate e incoraggiate a partecipare allo

studio clinico previo consenso informato e relative procedure previste dal Protocollo di

studio.

3. Assessment Pre-operatorio

Le donne afferenti al Centro di Senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata

saranno valutate pre-operatoriamente con una ecografia ascellare in quanto l’ecografia, e


60

l’eventuale ago-aspirato, permettono l’identificazione di circa il 25-50% dei casi positivi e

semplificano pertanto il management clinico di queste pazienti

4. Carcinoma in-situ e Micro-invasivo

4.1 I dati della letteratura permettono di dire con sicurezza che l’uso della biopsia del LS non è

necessaria di routine in caso di carcinoma in situ, ma è riservata in tali casi solo per le donne che

necessitano o optano per il trattamento di mastectomia.

4.2 In caso di carcinoma micro-invasivo, la percentuale di positività del LS è variabile dal 2 al 29%,

ma la maggior parte delle 15 serie cliniche pubblicate descrivono un rischio variabile dal 7 al 12%

(Lyons - Fortunato). Pertanto, nei casi in cui vi sia diagnosi istologica pre-operatoria di carcinoma

micro-invasivo, ovvero nei casi in cui il sospetto di una possibile diagnosi nel post-operatorio sia

reale (carcinoma intraduttale ad alto grado, ovvero carcinoma intraduttale > 2cm di diametro), è

permessa la biopsia del LS al momento della escissione chirurgica del tumore primitivo previa

discussione dei rischi e benefici con la paziente e firma del relativo consenso informato.

Blibliografia Selezionata

Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs. no axillary dissection in women with invasive

breast cancer and sentinel node metastastasis: A randomized clinical trila. JAMA 2011; 305: 569-575

Cyr A, Gao F, Gillanders W, et al. Disease recurrence in sentinel node-positive breast cancer patients

forgoing lymph node dissection. Ann Surg Oncol 2012; 19: 3185-3191

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INDICAZIONI E TECNICHE

PER LA MASTECTOMIA “NIPPLE SPARING”


61

1. Premessa

La Mastectomia Nipple Sparing (NSM) rappresenta la più recente tappa dell’evoluzione del trattamento chirurgico non conservativo del carcinoma della mammella, in un continuum che parte dalla mastectomia secondp Halsted e passa attraverso la mastectomia radicale modificata e la skin-sparing mastectomy della quale rappresenta la diretta evoluzione.

Di fatto, la “mastectomia sottocutanea” era in uso già dagli anni ’60 prevalentemente a scopo profilattico con indicazioni piuttosto ampie 1.

Nel 1991 Toth e Lappert 2 hanno descritto la skin-sparing mastectomy, nello sforzo di preservare quanta più cute possibile per migliorare il risultato estetico e facilitare la ricostruzione; una recente metanalisi ha dimostrato l’equivalenza della skin-sparing con la mastectomia tradizionale in termini di controllo locale di malattia3. A fare da ponte tra skin-sparing e nipple-sparing mastectomy è stato, tra i primi, uno studio retrospettivo condotto alla Mayo Clinic su 639 donne sottoposte a mastectomia bilaterale profilattica. I risultati, pubblicati da Hartmann nel 19994, dimostravano una riduzione di incidenza del carcinoma mammario superiore al 90% indipendentemente dalla conservazione del complesso areola-capezzolo.

La mastectomia Nipple-sparing è quindi sembrata una ragionevole alternativa nella profilassi e poi nel trattamento del carcinoma mammario in pazienti selezionate e sebbene l’appropriatezza oncologica non sia ancora stata dimostrata in studi controllati, il miglioramento dei risultati cosmetici e la soddisfazione delle pazienti5 è tale da stimolare la ricerca clinica in questa direzione. Superate le obiezioni basate sull’antica teoria di Sappey del drenaggio linfatico centripeto e sulla presenza di tumore nelle unità lobulari nei dotti terminali che non sono più considerate attuali6, il dibattito rimane tuttavia aperto per il frequente coinvolgimento occulto del complesso areolare che, in letteratura, viene dimostrato nei limiti di un range che oscilla dallo 0% al 58% (mediana 22%)7. La mancanza di uniformità nei vari studi tra criteri di selezione delle pazienti, caratteristiche del tumore e protocolli istologici rende conto della estrema variabilità dei risultati, anche se sembra verosimile che esista una relazione tra coinvolgimento del capezzolo, diametro della neoplasia e distanza dal complesso areolare8. La letteratura dunque è divisa: ad un estremo c’è chi ritiene che manchi una sicura evidenza dell’adeguatezza oncologica della mastectomia nipple-sparing nella profilassi ed anche nel trattamento di tumori con diametro superiore ai 2,5cm e distanti meno di 4,96cm dal capezzolo (determinazione mammografica)9, specie in presenza di multifocalità, coinvolgimento linfonodale ed invasione linfo-vascolare, condizioni cioè, che soddisfano facilmente anche i criteri per una chirurgia conservativa. All’estremo opposto, uno studio prospettico condotto su 216 pazienti sottoposte a mastectomia nipple-sparing per tumori di diametro superiore ai 3cm o multifocali ha dimostrato un’incidenza di ripresa locale di malattia del 20.8% su tutta la serie, ma pari all’8.5% quando seguita da radioterapia adiuvante, con una sopravvivenza libera da malattia del 51.3% (follow-up mediano di 13anni); in nessun caso il complesso areola-capezzolo è stato sede di recidiva e la sopravvivenza overall dei pazienti dopo recidiva locale è stata dell’82% a 5aa10.

Peraltro neanche il diametro della neoplasia e la distanza dal capezzolo sono universalmente accettati come parametri predittivi di coinvolgimento areolare ed anzi sono da taluni Autori ritenuti poco sensibili se non inutili11. In definitiva, l’unica sicura controindicazione alla tecnica rimane la compromissione neoplastica del complesso areola-capezzolo e quindi, ad oggi, riveste una fondamentale importanza l’esame istologico estemporaneo del tessuto retroareolare. Sebbene anch’esso possa variare nei risultati a seconda dello spessore del disco ghiandolare


62

inviato ad esame e della distanza delle sezioni seriate, è ragionevole ritenere che possa attualmente rappresentare il momento decisionale cruciale per la conservazione dell’areola12.

Una recente metanalisi di 20 studi pubblicati su 5594 pazienti non ha permesso di evidenziare differenze statisticamente significative in termini di recidive locali, sopravvivenza e sopravvivenza libera da malattia in pazienti selezionate per la NSM rispetto ad altri approcci più convenzionali (13).

I dati pubblicati dal nostro Centro evidenziano come la NSM possa essere utilizzata anche dopo la chemioterapia neoadiuvante e dopo tumori loco-regionalmente avanzati, con una bassa incidenza di recidive loco-regionali e senza un’aumento significativo di complicanze post operatorie (14).

2. Indicazioni e Controindicazioni

2.1 Indicazioni:

2.1.1 Carcinoma mammario senza segni di coinvolgimento clinico-radiologico del CAC.

2.2 Controindicazioni Assolute

2.2.1 Evidenza clinica e strumentale di infiltrazione del CAC

2.2.2 Malattia di Paget, secrezione ematica del capezzolo, carcinoma infiammatorio

2.3 Indicazioni al “Surgical delay”

Il Centro di Senolgia dell’Azienda ha ormai da almeno due anni adottato il Surgical Delay come ripostato in letteratura da Jensen et al (Ann Surg Oncol 2012; 19: 3171-3176) per permettere la implementazione della Nipple Sparing Mastectomya anche in donne:

2.3.1 forti fumatrici, diabetiche o con mammelle voluminose e ptosiche.

2.3.2 Pregressa radioterapia o previsione di radioterapia adiuvante

La tecnica consiste in un primo tempo, anche in Day Hospital mediante una incisione periareolare prolungata radialmente con scollamento del tessuto retroareoalre di almeno 5 cm di flap cutaneo. Durante questo tempo si può ottenere una biopsia retro-areolare per l’analisi in esame definitivo dei margini, e l’eventuale biopsia del linfonodo sentinella.

3. Consenso Informato

La paziente verrà adeguatamente informata dei rischi e delle complicanze relativi al trattamento, come pure della probabile, transitoria o definitiva, perdita di sensibilità del capezzolo e dei rischi relativi alla ricostruzione mammaria. Uno specifoco consenso informato sarà acquisito dalla paziente prima dell’intervento

4. Tecnica


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4.1 La NSM prevede la conservazione della cute e del complesso areola-capezzolo, preservando perciò la forma della mammella e migliorando l’aspetto estetico della ricostruzione.

4.2 L’incisione cutanea deve essere scelta caso per caso in modo da garantire la radicalità oncologica e l’irrorazione vascolare del complesso areolare. L’incisione radiale ad “S italica” estesa dal margine esterno ghiandolare sino ad 1cm dal margine areolare, o quella appena craniale al solco infero laterale della mammella, rappresentano un buon compromesso nella maggior parte dei casi.

4.3 La dissezione dei lembi deve essere condotta a livello della fascia superficiale, limitando l’uso del bisturi elettrico ad elevata potenza, ed estesa al di sotto del capezzolo; uno spessore residuo di 2-3mm consente in un’elevatissima percentuale di casi l’asportazione completa dei dotti, pur garantendo un buon apporto ematico15.

4.4 Si potrà considerare la tecnica della idro-dissezione del complesso areola capezzolo descritta in letteratura.

4.5 Il margine retro-areolare dovrà essere indicato dal chirurgo con un punto in corrispondenza del capezzolo e inviato a parte per l’esame istologico estemporaneo ed in caso di positività va valutata l’asportazione dell’intero complesso; in alternativa può essere presa in considerazione la radioterapia.

5. Esame Istologico

5.1 Il margine retro-areolare verrà inchiostrato e diviso in 3 porzioni sagittali che saranno esaminate convenzionalmente dal margine mediale a quello laterale. Il primo esame verrà eseguito in estemporanea su pezzo congelato e la risposta includerà:

5.1.1 negativo per neoplasia 5.1.2 presenza di neoplasia intraduttale (se possibile distinguere tra LIN/CLIS e DIN/CDIS) 5.1.3 presenza di neoplasia infiltrante. 5.1.4 distanza dalla eventuale neoplasia dal margine inchiostrato

Nel referto istopatologico va riportata la distanza minima della lesione in situ e/o invasiva dalla cute, dal piano profondo e dai margini circonferenziali della mammella precisando l’eventuale estensione al margine/in prossimità del margine o specificando la distanza microscopica quando inferiore al centimetro. Oltre il centimetro è sufficiente l’indicazione nella descrizione macroscopica.

L’eventuale interessamento dei margini potrà essere indicato come focale o esteso.

In tutti i casi di distanza della neoplasia dal margine retro-areolare < 2mm, la raccomandazione clinica definitiva sulla eventuale conservazione del CAC sarà presa in Confernza Multidisciplinare e discussa dettagliatamente con la paziente per l’analisi dei rischi e benefici.


64

Bibliografia Essenziale

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12. Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, et Al. Nipple-sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implications for selection criteria. Ann Surg Oncol. 2008 Dec;15(12):3396-401.

13. De La Cruz L, Moody A, Tappy E, et al: Overall Survival, Disease-Free Survival, Local Recurrence,ぉand Nipple–Areolar Recurrence in the Setting of Nipple-Sparing Mastectomy: A Meta-Analysis and Systematic Review Ann Surg Oncol (2015) 22:3241–3249

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14. Rusby JE, Kirstein LJ, Brachtel EF, et Al. Nipple-sparing mastectomy: lessons from ex vivo procedures. Breast J.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA DOPO INTERVENTO CHIRURGICO


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1. Premessa

La ricostruzione dell'unità estetica mammaria per le pazienti che effettuano interventi chirurgici che ne abbiano alterato la morfologia costituisce una componente integrante e fondamentale nella terapia multidisciplinare del carcinoma della mammella. Nell’Unità di senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata la ricostruzione mammaria dopo intervento conservativo allargato o demolitivo viene garantita ed offerta ad ogni donna nello stesso tempo chirurgico, senza discriminazione e senza pregiudizio per l’età e lo stadio clinico di malattia nei casi in cui non si identifichi un possibile danno oncologico o terapeutico che verrà comunque discusso pre-operatoriamente con la paziente.

2. Fase preoperatoria:

2.1 Tutte le pazienti candidate a ricostruzione mammaria dopo chirurgia conservativa o mastectomia devono accedere ad un consulto preoperatorio con il Chirurgo Plastico preferibilmente in forma congiunta con il chirurgo senologo, ovvero dopo discussione del caso clinico. 2.2 Durante la visita preoperatoria in chirurgo plastico dovà informare la paziente dettagliatamente delle opzioni ricostruttive, dei rischi e complicanze e dovrà iniziare un processo decisionale che tenga presente:

2.2.1 il tipo di intervento demolitivo, 2.2.2 le eventuali terapie adiuvati postoperatorie, 2.2.3 le comorbidità, 2.2.4 i fattori di rischio per un insuccesso della procedura o per un aumentato rischio di complicanze, 2.2.5 la situazione psicologica e socio/colturale della paziente, 2.2.6 la sua età e compliance rispetto all'intervento ricostruttivo.

2.3 Al termine di tale processo decisionale il Chirurgo Plastico pone la sua indicazione alla ricostruzione sia alla paziente che al chirurgo Senologo che costituisce il team leader chirurgico e la paziente deve firmare il consenso informato 2.4 Indicazioni della consulenza del chirurgo plastico

2.4.1 Nessuna ricostruzione 2.4.2 Ricostruzione mammaria ritardata 2.4.3 Intervento di oncoplastica conservativo con, se necessario, simmetrizzazione

controllata le immediata 2.4.4 Ricostruzione mammaria immediata con espansore mammario / protesi mammaria

/ patch 2.4.5 Ricostruzione mammaria con tessuto autologo


66

2.5 Sarà cura del chirurgo plastico documentare in forma ufficiale la consultazione pre-operatoria che rimarrà parte integrante della cartella clinica o informatica della paziente 2.6 Il Chirurgo Plastico insieme al Chirurgo Senologo effettuerà durante il ricovero prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, le foto e i disegni preoperatori sulla paziente che evidenziano le incisioni chirurgiche e i lembi di scollamento. Tale documentazione dovrà essere mantenuta nella cartella clinica o informatica della paziente

3. Fase operatoria:

3.1 Il personale di sala operatoria su indicazione dei chirurghi allestisce la posizione della paziente sul letto operatorio in base all'intervento demolitivo e ricostruttivo programmato 3.2 Il Chirurgo Plastico in sala operatoria al termine del tempo demolitivo valuta le condizioni locali mammarie della paziente per confermare e decidere la tecnica ricostruttiva. 3.3 Il materiale protesico impiantato e la tasca protesica devono essere deterse per almeno 3 minuti da una soluzione composta da:

3.3.1 soluzione fisiologica 500 cc 3.3.2 betadine 50cc 3.3.3 Gentamicina 1g. 3.3.4 Cefalosporina

3.4 Medicazione postoperatoria non compressiva.

4. Fase peri-operatoria:

4.1 La terapia antibiotica post-operatoria sarà impostata secondo il Protocollo Aziandale. 4.2 Dal 1° giorno post-operatorio la paziente deve indossare un reggiseno moderatamente contenitivo con allaccio anteriore, si rimuovono tutte le medicazioni con cerotto mantenendo un isolamento delle ferite con garze sterili tenute in sede dal suddetto reggiseno

4.3 I drenaggi verranno rimossi al raggiungimento di un drenaggio giornaliero inferiore ai 50cc 5. Fase postoperatoria:

Controlli postoperatori ambulatoriali del Chirurgo Plastico secondo protocollo Aziendale Pazienti con espansore mammario: effettuaeranno l’Inizio dell’espansione almeno dopo tre settimane postoperatorie con espansioni intervallate da almeno 10 giorni. L'espansione si effettuerà con soluzione fisiologica e gentamicina (1g di gentamicina in 250cc di Soluzione Fisiologica) tramite ago butterfly da 25G 6. Ricostruzione immediata in un unico tempo

Possiamo optare dopo valutazione intraoperatoria dei lembi lembi di mastectomia e del complesso areola capezzolo per una ricostruzione che preveda il posizionamento di una protesi definitiva senza passare attraverso la fase dell’espansione . Il confezionamento della tasca protesica può essere sottomuscolare includendo il muscolo grande pettorale e/o il muscolo dentato anteriore oppure possiamo scegliere di posizionare un impianto rivestito di poliuretano in sede sovrapettorale includendo o meno nel la tasca protesica un rete sintetica o biologica 7. Secondo tempo chirurgico:

7.1 Sostituzione dell'espansore mammario. Si effettuerà una volta raggiunto il volume cutaneo idoneo all'inserimento della protesi mammaria e comunque almeno due mesi dal termine di chemioterapie adiuvanti.


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7.2 Se la paziente dovesse effettuare radioterapia postoperatoria la sostituzione dell'espansore andrà necessariamente effettuata tra la fine della chemioterapia e l'inizio della radioterapia considerando che la radioterapia puó essere effettuata dopo due settimane dall'intervento chirurgico di sostituzione dell'espansore con la protesi mammaria. Si procederà quindi ad una espansione rapida e si effettuerà l'intervento dopo 15/20 giorni dalla fine della chemioterapia.

7.3 Simmetrizzazione della mammella controlaterale: 6.3.1 nelle pazienti con ricostruzione immediata con protesi mammaria l'intervento di simmetrizzazione della mammella controlaterale si effettuerà dopo almeno 6 mesi dal primo intervento e comunque almeno due mesi dopo la fine di eventuali chemioterapie. 6.3.2 nelle pazienti portatrici di espansore mammario la simmetrizzazione della mammella controlaterale avverrà nello stesso intervento di sostituzione dell'espansore mammario.

7.4 Lipofilling: 6.4.1 Il Lipofilling prevede il prelievo di tessuto adiposo tramite lipoaspirazione dal sottocute dell'addome, fianchi o delle ginocchia che dopo un processo di decantazione o decantazione meccanica viene iniettato a livello periprotesico o a livello degli esiti di QUART. Tale procedura va ripetuta per almeno tre volte a distanza di almeno due mesi una dall'altra. 6.4.2 Il lipofilling verrà effettuato in regime di Day Hospital in anestesia locale con sedazione.

7.5 Ricostruzione del complesso areola capezzolo: 7.5.1 La ricostruzione del capezzolo si effettuerà dopo almeno due mesi dal completamento della ricostruzione mammaria dopo la simmetrizzazione della mammella controlaterale. 7.5.2 La procedura si effettuerà in regime di Day Hospital in anestesia locale, 7.5.3 dopo almeno 6 mesi dalla ricostruzione del capezzolo la paziente verrà consigliata di recarsi presso un centro specializzato per effettuare il tatuaggio dell'areola.

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO


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PER LE PAZIENTI PORTATRICI DI PROTESI MAMMARIE

CON SIEROMA PERIPROTESICO TARDIVO

PREMESSA

ll linfoma anaplastico a grandi cellule (ALCL) è una rara forma di linfoma non-Hodgkin (NHL) che

si sviluppa a carico dei linfociti T del sistema immunitario.

Nel 2011 la Food and Drug Administration (FDA) ha rilevato un numero anomalo di casi di ALCL in

pazienti portatrici di protesi mammarie per fini ricostruttivi o estetici. Il confronto dei dati

disponibili nelle statistiche di tutta la letteratura mondiale ha permesso di evidenziare che sinora

173 donne portatrici di protesi mammarie hanno sviluppato la malattia con un totale di nove

decessi dovuti alla forma maligna di ALCL.

La patologia in questione non ha nulla a che vedere con il parenchima mammario ed è nella

maggior parte dei casi limitata al sistema linfatico. In letteratura è stata definita una malattia

linfoproliferativa più che un linfoma, in quanto, tranne in casi più che sporadici non crea

diffusione metastatica.

Attualmente, a fronte di milioni di protesi mammarie impiantate, il numero di casi di ALCL in

portatrici di protesi mammarie resta estremamente basso e non offre dati statisticamente

significativi che possano mettere in correlazione la presenza dell’impianto con questa nuova

patologia. Le protesi mammarie continuano, pertanto, ad esser considerate sicure e sotto questo

aspetto non si ravvisano rischi per la salute.

Nelle donne portatrici di protesi si manifesta principalmente con la comparsa di

un rigonfiamento sieroso con insorgenza tardiva: il sieroma peri-protesico tardivo freddo che

si manifesta a distanza di almeno 6 mesi dall’intervento ed essenzialmente in assenza di traumi o

infezioni.

In base alle disposizioni del Ministero, le donne che presentano questo sintomo, guidate dal

proprio chirurgo, devono seguire uno specifico iter diagnostico: agoaspirato sotto controllo

ecografico di almeno 20 cc di siero, che sarà poi inviato all’esame citologico per ricerca delle

cellule ALCL. In presenza di diagnosi certa, si rimuovono le protesi e la capsula e tale manovra

terapeutica, in assenza di ulteriori sintomi clinici, è risolutiva per debellare la patologia.

In Italia, un significativo incremento dei casi diagnosticati è stato registrato dopo l’emanazione

della Circolare del Ministero della Salute n. 0011758 dell'11/03/2015 che aveva come obiettivo

quello di sensibilizzare tutti gli operatori sanitari del settore a porre una corretta diagnosi di ALCL

in presenza di sintomatologia sospetta.

Pertanto, tutto ciò premesso, si adotta il seguente Protocollo Operativo per il Centro di

Senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata:


69

1) In presenza di sintomatologia: (contrattura capsulare di grado severo, presenza di sieroma

tardivo ecograficamente valutabile)

Prima della revisione protesica effettuare:

a) prelievo di liquido periprotesico ecoguidato ed invio all’Anatomia Patologica previo citoinclusione per ricerca ALCL. All’esame immunoistochimico verrà ricercata la presenza di CD 30 positivo e linfociti T ALK negativi;

b) in caso di positività: intervento per rimozione protesica e capsulectomia radicale senza inserimento di protesi mammaria;

c) in caso di negatività: effettuare RM regione mammaria per accertare l’assenza di neoformazioni pericapsulari o linfonodali ed eventualmente intervento di revisione protesica con riposizionamento protesi e capsulectomia parziale con invio di frammento ad esame istologico per ricerca ALCL.

2) In caso di positività per ALCL sia all’esame istologico che citologico:

a) La paziente dovrà eseguire RM e TC-PET b) La paziente verrà invitata ad effettuare una rimozione della protesi e capsulectomia

radicale; c) La paziente verrà inviata per consulenza presso il Reparto di onco-ematologia; d) Verrà effettuato il Report del caso al Ministero della Salute come da linee guida; e) Il follow-up della paziente verrà effettuato presso il servizio di chirurgia plastica ed

onco-ematologia.


70

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72

ENHANCED RICOVERY AFTER SURGERY – ERAS

Enhanced Rivovery after Surgery (ERAS) può essere raggiunta attraverso l’introduzione di manovre

peri-operative “evidence-based”.

Il Centro di Senologia adotta i seguenti principi condivisi per le pazienti che effettuano interventi sulla

mammella:

1. Le pazienti saranno informate attraverso un dettagliato counseling pre-operatorio

2. Per le pazienti che fumano, 1 mese di astinenza è di beneficio; per le pazienti obese che

devono effettuare una ricostruzione mammaria una riduzione del peso (BMI < 30 kg/m2) è di

beneficio

3. Il digiuno pre-operatorio dovrà essere minimizzato e le pazienti potranno assumere modiche

quantità di liquidi fino a 2 ore prima dell’interento

4. Le pazienti saranno valutate per il rischio di trombosi venosa profonda, e le pazienti ad alto

rischio riceveranno profilassi con eparina sottocute a basso peso molecolare;

5. Una preparazione a base di clorexidina e una antibiotico profislassi saranno utilizzate

nell’immediato periodo pre-operatorio;

6. Le pazienti riceveranno medicazioni per prevenire la nausea e il vomito post-operatori;

7. Le pazienti riceveranno una terapia analgesica appropriata nel perisodo post-operatorio e

saranno controllate affinchè un soddisfacente livello di analgesia sia raggiunto e mantenuto

nell’intero periodo post-operatorio;

8. Misure di prevenzione dell’ipotermia saranno adottate, in particolar modo per interventi

lunghi, e con una fase ricostruttiva;

9. Le pazienti saranno incoraggiate ad assumere liquidi e cibo il più presto possibile e comnque

entro 24 ore dall’intervento;

10. Le pazienti saranno mobilizzate il giorno stesso dell’intervento;

11. La fisioterapia e gli esercizi della spalla supervisionati saranno iniziati prima della dimissione

della paziente.

Bibliografia:

Claire Temple-Oberde, Melissa Shea-Budgell, Tan Mark, et al: Consensus Review of Optimal Perioperative Care

in Breast Reconstruction: Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations. Plastic

Reconstructive Surgery 2017; 139: 10561070


73

CARCINOMA OCCULTO

Il carcinoma della mammella che si presenta con metastasi linfonodali ascellari senza evidenza

clinico-strumentale radiologica e istologica di localizzazione primitiva mammaria è raro, con una

incidenza che va dallo 0,2 allo 0,8 % di tutte le pazienti affette da carcinoma mammario.

Il trattamento chirurgico di tale patologia è controverso; gli interventi di mastectomia e dissezione

ascellare eventualmente associati a radioterapia o di sola dissezione ascellare e radioterapia sono

quelli che tradizionalmente sono stati più proposti ed eseguiti; in alcune casistiche l’intervento

chirurgico è stato eseguito dopo chemioterapia neoadiuvante.

Una recente meta analisi del 2016 (Macedo FI et al)(1),sui dati provenienti da 241 pazienti trattate,

non ha riscontrato differenze in termini di sopravvivenza tra le pazienti alle quali è stata eseguita una

mastectomia con dissezione ascellare con quelle sottoposte a sola dissezione ascellare e radioterapia.

Raccomandazioni:

ü Donne con riscontro di metastasi linfonodali ascellari consistenti con una primitività

mammaria devono ricevere un approfondimento radiologico con una RM con mdc;

ü Il trattamento di tale patologia è ancora controverso: l’opzione terapeutica rappresentata

dall’intervento chirurgico di dissezione ascellare seguita da radioterapia sulla mammella

rappresenta una opzione percorribile in quanto associata ad una comparabile sopravvivenza

rispetto alla mastectomia con svuotamento ascellare, e a una bassa incidenza di recidive

locali.

ü Le opzioni terapeutiche nel carcinoma occulto sono rappresentate dalla mastectomia, che nel

30% dei casi si associa ad un mancato riscontro del tumore primitivo, o dall’irradiazione della

mammella in toto (3). Non esistono studi prospettici che confrontino mastectomia e

radioterapia; entrambi i trattamenti consentono di ottenere il controllo locale nel 75-100% dei

casi (4).

ü Recenti studi retrospettivi mostrano che le pazienti sottoposte a mastectomia o a trattamento

conservativo seguito da radioterapia hanno risultati simili. (5-6)

ü Dosi più elevate non hanno dimostrato un controllo locale migliore, con significativo aumento

della tossicità.


74

Bibliografia selezionata:

1) Macedo FI, Flynn J, Jacobs MJ, Mittal VK: Optimal Surgical Management for Occult Breast Carcinoma: A

Meta-analysis. Ann Surg Oncol, 2016; 23(6):1838-44

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5965-5. Epub 2017 Jul 12.

3) 1. Barton SR, Smith IE, Kirby AM, et al. The role of ipsilateral breast radiotherapy in management of

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4) . Zhu Y, Luo M, Jia Z, Guo J (2016) Diagnoses and Therapy of Occult Breast Cancer: A Systematic Review.

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6) Byoung Hyuck K, Jeanny Kwon, Kyubo Kim, MD, PhD. Evaluation of the Benefit of Radiotherapy in

Patients with Occult Breast Cancer: A Population-Based Analysis of the SEER Database. Cancer Res Treat. 2017

Jun 1

7) Oluwadamilola M. Fayanju, MD, MPHS, Donna B. Jeffe, PhD, and Julie A. Margenthaler, MD Occult

Primary Breast Cancer at a Comprehensive Cancer Center J Surg Res. 2013 December ; 185 (2)

8) Barton SR, Smith IE,. Kirby AM, Ashley S, Walsh G, Parton M. The role of ipsilateral breast radiotherapy

in management of occult primary breast cancer presenting as axillary lymphadenopathy. European Journal of

Cancer 2011; 47: 2099 – 2106.


75

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

Il ruolo della chemioterapia neo-adiuvante nel trattamento del carcinoma mammario è ormai

ben definito, ma rimane indispensabile la definizione di linee guida interne e condivise che

permettano una standardizzazione delle cure e una migliore definizione dei percorsi diagnostici

e terapeutici.

La presenza di un team multidisciplinare, costituito da chirurghi senologi, chirurghi plastici,

oncologi, radioterapisti, anatomo-patologi e radiologi dedicati, è infatti una “conditio sine qua

non” per l’applicazione di un protocollo di trattamento chemioterapico neo-adiuvante.

I singoli casi saranno valutati e ridiscussi dal team al momento della decisione terapeutica e

durante tutte le fasi del trattamento, con necessità di una integrazione continua e coordinata

delle diverse specialità coinvolte.

1. Obiettivi

Lo scopo principale dei trattamenti sistemici sia adiuvanti che neo-adiuvanti è quello di ridurre

il rischio di recidiva a distanza e la mortalità.

Gli obiettivi della somministrazione pre-operatoria della chemioterapia (con o senza agenti

biologici) sono:

1.1 permettere una chirurgia conservativa vs mastectomia; permettere la chirurgia nelle

pazienti con carcinoma mammario avanzato non operabile e carcinoma

infiammatorio.

1.2 testare in vivo la sensibilità ai farmaci antitumorali (chemioterapia e terapia

biologica);

1.3 trattare precocemente le micrometastasi.

2. Indicazioni

Sono valutabili per il protocollo neo-adiuvante tutte le pazienti affette da carcinoma mammario

operabile per le quali è richiesta una riduzione di volume del T con l’intento di consentire la

chirurgia conservativa in casi candidati alla mastectomia e le pazienti per cui si abbia certezza

dell’indicazione al trattamento chemioterapico adiuvante e del tipo di trattamento da effettuarsi.

In particolare candidate alla chemioterapia neoadiuvante sono le pazienti con neoplasie HER-2

positive o Triplo Negative in cui maggiore è dimostrata la percentuale di Risposte Complete .

Pertanto, viste le principali linee guida nazionali e internazionali, il trattamento neo-adiuvante

può essere proposto:

2.1 Neoplasia HER-2 positiva o neoplasia triplo negativa /ER e PR < 1% e HER2 negativo)

con almeno uno dei seguenti requisiti:

2..1.1 diametro tumorale alla valutazione clinico-radiologica > 1 cm

2.1.2 metastasi linfonodali ascellari

2.1.3 carcinoma infiammatorio


76

2.2 Neoplasia Luminal-like B con linfonodi ascellari metastasici cito/istologicamente

accertati, e con elevato Ki-67 positivi, indipendentemente dalle dimensioni del tumore

primitivo, o con tumore primitivo voluminoso per permettere una chirurgia conservativa

quando sarebbe indicata una mastectomia;

Sono naturali candidate al trattamento chemioterapico primario le pazienti con carcinoma

mammario non operabile e carcinoma mammario infiammatorio, indipendentemente dal

sottotipo istologico.

3. Percorso

Il Percorso per le donne candidate a Chemioterapia Neoadiuvante è descritto nel diagramma:

4. Valutazione basale

La valutazione basale consente di porre la corretta indicazione al trattamento neo-adiuvante e

ai trattamenti loco-regionali da effettuarsi al termine della chemioterapia, e prevede:

4.1 discussione del caso alla conferenza multidisciplinare con raccomandazione del team

al trattamento chemioterapico pre-operatorio;

4.2 ecografia, mammografia, RMN mammaria: estensione e localizzazione del T,

eventuale multifocalità/multicentricità (la successiva decisione chirurgica e

l’indicazione al trattamento radiante dipendono in gran parte dall’estensione della

malattia alla diagnosi);

4.3 biopsia del tumore primitivo con studio dei fattori prognostici;


77

4.4 applicazione di una clip amagnetica sotto guida ecografica o stereotassica sia a livello

del tumore primitivo che di eventuali adenopatie ascellari, che ne consentano la

localizzazione in caso di risposta maggiore;

4.5 accertamenti citologici su adenopatie clinicamente sospette ascellari e/o

sopraclaveari nelle pazienti cN0 lo studio dell’ascella verrà effettuato al termine del

trattamento neo-adiuvante con la biopsia del linfonodo sentinella;

4.6 stadiazione completa per le metastasi a distanza (TAC T.B., Scintigrafia ossea);

4.7 nella donna in età fertile valutazione del desiderio di conservare la fertilità per

considerare le possibili opzioni disponibili (criopreservazione degli ovociti,

criopreservazione di tessuto ovarico, soppressione gonadica con analogo LHRH

durante la chemioterapia) e l’invio ai centri di riferimento. Per le pazienti in cui il

desiderio non è la prole ma la preservazione della funzionalità ovarica deve essere

proposta la soppressione gonadica con LHRH analogo durante il trattamento

chemioterapico.

4.8 valutazione chirurgica per localizzazione del T e documentazione iconografia della

lesione; eventuale tatuaggio cutaneo;

4.9 studio della funzionalità cardiaca (ECO-CG, ECG, visita cardiologica);

4.10 studio della funzionalità epatica e renale;

4.11 In caso di sospetta neoplasia di natura “eredo-familiare” verrà consigliata

l’esecuzione del test BRCA previa consulenza onco-genetica e, sulla base dell’esito

e/o delle stime di rischio genetico, si discuterà approfonditamente con la paziente la

tipologia dell’intervento chirurgico, le opzioni, i rischi e i benefici;

4.12 Posizionamento di catetere venoso centrale;

4.13 La valutazione basale non durerà più di 3 settimane con percorsi assistiti e garantiti

da parte dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata

5. Scelta del trattamento

5.1 Timing

Una volta completata la valutazione basale l’inizio del trattamento verrà effettuato entro

massimo 7 giorni.

5.2 Schemi di chemioterapia

Gli schemi di chemioterapia utilizzabili sono stati mutuati da quelli considerati standard in fase

adiuvante e scelti tra quelli contenenti i taxani, farmaci che permettono di ottenere una

maggiore percentuale di risposte.

Tra i molteplici schemi terapeutici proponibili, sono stati selezionati alcuni protocolli che dalla

revisione degli studi clinici e della letteratura hanno dimostrato efficacia e tollerabilità.

La scelta della terapia dipende dall’assetto biologico della malattia:

5.2.1 pazienti HER 2 negative:

Quattro cicli di EC epirubicina 90 mg/m² ev e ciclofosfamide 600 mg/m² ev giorno 1

ogni 3 settimane (o, secondo lo schema “dose dense”, ogni 2 settimane con fattori di


78

crescita granulocitari), seguiti da Paclitaxel 80 mg/m2/sette v per 12 settimane

oppure 4 cicli di Docetaxel 100mg/m2 ev giorno 1 ogni 3 settimane;

5.2.2 pazienti HER 2 positive:

Quattro cicli di EC /Epirubicina 90 mg/m2 ev e Ciclofosfamide 600 mg/m2) giorno 1

ogni 3 settimane (o, secondo lo schema “dose dense”, ogni 2 settimane con fattori di

crescita granulocitari), seguiti da Trastuzumab 4 mg la prima somministrazione e 2

mg le successive mg/kg/sett (oppure nella formulazione sottocutanea 600 mg q3w) +

Paclitaxel 80 mg/m²/sett ev. per 12 settimane, (l’uso del pertuzumab in associazione

a trastuzumab ha l’indicazione ma è ancora in corso la procedura regolatoria per la

rimborsabilità);

5.2.3 Pazienti Triplo negative:

Alle pazienti con tumore TN viene prospettata la possibilità di essere arruolate in uno

studio multicentrico osservazionale prospettico che si propone di valutare efficacia e

tollerabilità della chemioterapia neoadiuvante contenente carboplatino nelle pazienti

affette da carcinoma mammario triplo negativo (“NeoCarbo study”vedi allegato). Le

pazienti che accettano vengono trattate secondo protocollo con: taxolo (80 mg/mq

ogni settimana per un totale di 12 somministrazioni consecutive) in associazione a

carboplatino (AUC 5 g 1 ogni tre settimane per 4 cicli), seguito da epirubicina

(100mg/mq g1) in combinazione con ciclofosfamide (600mg/mq g1) somministrati

ogni 2 settimane (dose-dense)per 4 cicli, con l’ausilio di fattori di crescita

emopoietici.

Qualora la paziente non accetti l’arruolamento nello studio, verrà proposta

chemioterapia standard con quattro cicli di EC dose dense /Epirubicina 90 mg/m2 ev

e Ciclofosfamide 600 mg/m2 ev giorno 1 ogni 2 settimane con fattori di crescita

granulocitari) (dose dense), seguiti da Paclitaxel 80 mg/m2 settimanale per 12

settimane considerando anche l’aggiunta del carboplastino in particolare nelle donne

BRCA mutate.

In caso di necessità si possono utilizzare schemi terapeutici diversi che tengano conto della

situazione clinica del singolo caso (es. in presenza di rischio di cardiotossicità non accetabile

sono previsti schemi che escludano le antracicline).

6. Rivalutazioni in corso di chemioterapia

6.1 Mensilmente durante l’intero trattamento le pazienti effettueranno un accurato esame

obiettivo e al controllo degli esami ematochimici e la valutazione della funzionalità cardiaca

secondo i protocolli standard per i trattamenti chemioterapici;

6.2 Almeno ogni due mesi le pazienti effettueranno un videat chirurgico con il chirurgo di

riferimento per documentare la risposta (foto);

6.3 Dopo la prima fase di trattamento verrà effettuata una rivalutazione con ecografia (RMN

opzionale);

6.4 In caso di evidenza clinico/strumentale di progressione della malattia durante la prima fase

del trattamento si può prendere in considerazione di anticipare il trattamento con i farmaci

della seconda fase; in caso di evidenza di progressione della malattia durante la seconda fase

del trattamento si può prendere in considerazione la sospensione del trattamento


79

neoadiuvante e avviare la paziente all’intervento chirurgico previa discussione nella Conferenza

Multidisciplinare;

6.5 Al termine del trattamento medico le pazienti effettueranno una ri-stadiazione completa:

esame obiettivo, RM mammaria e restaging per valutazione delle eventuali metastasi a distanza

(TC torace senza mdc ed ecografia addome - TC total body nelle donne con neoplasia HER2+ o

nelle pazienti ad alto rischio o in caso di mancata risposta clinica o progressione) per la

definizione della risposta clinica al trattamento (risposta completa (cCR) o parziale (cPR),

stabilità (cSD), progressione (cP)) ;

6.6 Al termine del trattamento il caso verrà ulteriormente discusso nell’ambito della

Conferenza Multidisciplinare per la ridefinizione della strategia chirurgica in base alla

valutazione della risposta al trattamento.

7. Chirurgia mammaria e ascellare

L’intervento chirurgico dovrà essere programmato ed effettuato entro 60 giorni dalla fine del

trattamento antiblastico. E’ prevista a tal fine una rivalutazione chirurgica di routine in

corrispondenza del penultimo ciclo di terapia.

Le dimensioni della neoplasia residua guidano la resezione parenchimale, e una resezione

completa di tutto il letto tumorale iniziale non è necessaria.

Le pazienti senza coinvolgimento linfonodale prima o durante la NACT, che non abbiano già

subito SLNB, verranno sottoposte a SLNB post-NACT.

Per le pazienti con coinvolgimento ascellare pre-NACT (basale), confermato da un

cito/istologicamente oppure per i casi di evidente esteso interessamento clinico linfonodale

(cN2-N3), l’ottimale chirurgia definitiva dovrebbe considerare la dissezione ascellare

omolaterale.

In casi selezionati, per le pazienti che diventano cN0 post-NACT, l’opzione del SLNB è una

metodica accetabile, specialmente con procedure che riducano il rischio di falsi-negativi (i.e.

almeno 3 SLNB e l’uso di un doppio tracciante, Tc-99 e Colorante vitale ). Per le pazienti che

diventano cN0 post-NACT e risultano SLNB-negative, l’opzione di omettere la dissezione

ascellare è ancora oggetto di studio e rappresenta un’opportunità da discutere singolarmente

in ambito multidisciplinare.

8. Valutazione post-chirurgica

La rivalutazione post-chirurgica permetterà di prendere visione dell’esame istologico con

definizione della risposta patologica al trattamento (pCR, pPR, pSD, pP) con conseguente

inquadramento prognostico.

Come da indicazione delle maggiori linee guida nazionali e internazionali verrà definita “risposta

patologica completa” (pCR) l'assenza di malattia invasiva residua a livello mammario e

linfonodale ascellare (ypT0ypN0), anche in caso di persistenza di malattia intraduttale (ypT0/is

ypN0), poiché quest’ultima non influisce sul rischio di recidiva a distanza.

Verrà inoltre programmata l’eventuale prosecuzione dei trattamenti sistemici adiuvanti


80

· nelle pazienti HER2 positive prosecuzione del Trastuzumab fino a completamento di

un anno di terapia;

· nelle pazienti con recettori positivi ormonoterapia secondo il livello di rischio e lo

stato menopausale;.

Non vi è indicazione a un ulteriore trattamento chemioterapico adiuvante se è stata effettuata

una precedente chemioterapia completa. Nel caso di mancata risposta al trattamento nella

malattia Triplo negativa, la Capecitabina somministrata nel setting adiuvante può essere

un’opzione di trattamento. In caso di chirurgia conservativa la radioterapia sarà effettuata al

termine del trattamento con Capecitabina.

In tale contesto verrà anche definita l’indicazione al trattamento radioterapico complementare

e impostato il follow-up ambulatoriale.


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Adjuvant Breast and Bowel Project protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008;26:778–785.

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82

RADIOTERAPIA

Circa l'80% delle donne con diagnosi di carcinoma della mammella durante il percorso

terapeutico necessita della radioterapia (RT), con indicazioni e finalità diverse. A tutte le pazienti

deve essere offerto un trattamento tecnicamente adeguato sia dal punto di vista clinico che

organizzativo: per questo vi si accede seguendo le modalità esplicitate nelle procedure di accesso

n.1-2016 (allegate). Per i pazienti ricoverati (reparti di degenza, DH, dimissione protetta),

l’accesso alle prestazioni di Radioterapia avviene previa richiesta di consulenza inoltrata tramite il

sistema informatizzato aziendale Areas nella sezione ‘order entry’. I pazienti ambulatoriali

accedono con impegnativa per “Prima visita di Radioterapia”.

Dal punto di vista operativo distinguiamo i seguenti contesti clinici:

1.1 - RT convenzionale - parziale - ipofrazionata dopo interventi chirurgici conservativi

1.2 - RT delle stazioni linfonodali dopo chemioterapia neoadiuvante

1.3 - RT dopo mastectomia (PMRT: Post-Mastectomy RT)

1.4 - RT in casi particolari: RT nelle recidive e ritrattamenti, RT nelle pazienti giovani, RT nelle

pazienti anziane, RT nei tumori della mammella maschile.

1.5 - RT nel carcinoma in situ (v. capitolo dedicato)

1.6 - RT in caso di malattia metastatica (v. pag 73)

1.1 - RT convenzionale - parziale - ipofrazionata dopo interventi chirurgici conservativi.

La radioterapia sulla mammella residua dopo chirurgia conservativa è utilizzata per ridurre il

rischio di recidiva locale in tutte le forme istologiche (duttali e lobulari) di neoplasia mammaria.

L’irradiazione della mammella in toto rappresenta il trattamento standard dopo chirurgia

conservativa in quanto si ottiene una riduzione statisticamente significativa delle recidive

rispetto alla sola chirurgia, inoltre ha un impatto sulla diminuzione assoluta della mortalità per

malattia e per ogni causa (1).

L’irradiazione comprende tutta la mammella, con frazionamento convenzionale (50-50,4 Gy in

25-28 frazioni) o moderato ipofrazionamento (40-42,5 Gy in 15-16 frazioni).

L’erogazione di un sovradosaggio al letto operatorio (di 10-16 Gy in 4-8 frazioni), sede della

maggior parte delle recidive, sarà preso in considerazione se di reale impatto clinico. E’ stato

dimostrato infatti che il sovradosaggio riduce l’incidenza di recidiva in donne di ogni età, con

effetto più evidente nelle donne giovani (età < 40 anni).

1.1.1 Lo studio dell'AOSGA sulla radioterapia parziale ed accelerata dopo intervento

conservativo (APBI)

Nel 2012 è partito lo studio di radioterapia parziale della mammella associato ad un

frazionamento accelerato (APBI), poiché la maggior parte delle recidive, dopo intervento

conservativo, compare nelle immediate vicinanze della cavità chirurgica. Con questa metodica vi

sono vari vantaggi, inclusa la riduzione della durata della terapia radiante e la minore dose agli

organi sani limitrofi. Con la APBI si eliminano inoltre gli inconvenienti di un lungo ciclo di

radioterapia con scarsa compliance soprattutto delle pazienti anziane, delle donne in attività


83

lavorativa o che risiedono lontano dai Centri di radioterapia. Società scientifiche internazionali

hanno da tempo formulato alcune raccomandazioni sulla selezione delle pazienti per l’impiego

della APBI nella pratica clinica e al di fuori di clinici controllati. Nel 2017 la Società Americana di

Radioterapia Oncologica (ASTRO), ha tracciato i criteri per identificare le pazienti che possono

beneficiare della APBI (). Tali raccomandazioni internazionali, costituiscono la base dei criteri di

selezione delle pazienti candidabili all’APBI nella Breast Unit. La schedula di trattamento adottata

prevede l’erogazione di una dose totale di a 38,5 Gy in 10 frazioni da 3,85 Gy, una volta al giorno

per cinque giorni a settimana, da lunedì a venerdì per una durata complessiva di due settimane.

Modelli radiobiologici noti suggeriscono che una schedula di trattamento di 38.5 Gy in 10 frazioni

da 3,85 Gy ciascuna dovrebbe corrispondere ad una dose biologica equivalente (BED) di 45 Gy in

frazioni da 1,8 Gy, assumendo per il tumore mammario un rapporto α/β pari a 10. Il volume al

quale viene erogata la dose è definito a partire dalle tre clips amagnetiche lasciate durante

l’intervento chirurgico sul letto neoplastico in modo da permettere una migliore individuazione

spaziale del target. Poiché l’età è uno dei fattori più importanti per il rischio di recidiva locale in

donne con neoplasia della mammella, viene raccomandata l’APBI a donne di età superiore ai 50

anni. E’ importante escludere la multifocalità, multicentricità e bilateralità della malattia.

Nella seguente tabella sono indicati i criteri di selezione ed esclusione per APBI validi presso la

nostra Breast Unit:

Criteri di selezione Criteri di esclusione

pT ≤ 3 cm (su istologico definitivo) Chemioterapia neoadiuvante

Età > 50 anni pN2

R0 (margini indenni ≥ 2 mm) Pregressa neoplasia mammaria

T unicentrico/unifocale LIN grado II/III estesa

CDIS < 25% LINFANGIOINVASIONE presente

pN0

Nel periodo 2010-2018 nella nostra Azienda Ospedaliera sono state trattate 340 pazienti con

tomoterapia in regime APBI arruolate in uno studio di fase II teso a valutare il risultato

cosmetico. I risultati su 111 pazienti trattate tra il 2010 e il 2013 con un follow-up mediano di 34

mesi, sono stati pubblicati sul vol. 36 di Giugno 2016 della rivista Anticancer Research. (3) E’ in

corso l’aggiornamento dei dati delle pazienti arruolate nel protocollo chiuso per completamento

dell’arruolamento previsto.

Per i tumori pN1, ovvero per i tumori con istologia lobulare, anche sulla base dell’esperienza

istituzionale maturata nello studio in Fase II, la raccomandazione circa l’impego dell’APBI può

essere valutata di volta in volta in ambito multidisciplinare in casi particolari, anche alla luce dei

fattori biomolecolari.

1.1.3 La RT ipofrazionata su tutta la mammella.

Studi randomizzati hanno mostrato una minima differenza in termini di controllo locale e

sopravvivenza tra il regime di frazionamento convenzionale (CF-WBI) e la RT ipofrazionata su

tutta la mammella (HF-WBI), dopo intervento conservativo per i tumori allo stadio iniziale. Le

linee guida ASTRO del 2018 (4) ammettono l’uso dell’ipofrazionamento in donne giovani, fino a


84

qualche anno fa escluse dall’ipofrazionamento nel timore di un maggior rischio di recidiva locale,

in qualsiasi stadio previsto è quello di trattare l'intero seno purchè nella tecnica non è richiesto

un campo aggiuntivo per coprire i linfonodi regionali, ed infine il volume di tessuto mammario

che riceve il 105% della dose prescritta deve essere ridotto al minimo indipendentemente dal

dosaggio-frazionamento. Persiste l’esclusione dall’ipofrazionamento di donne con mammelle

voluminose, forti fumatrici, con complicanze infettive o importante edema nel postoperatorio:

tali fattori infatti aumentano il rischio per insorgenza di fibrosi (mammella voluminosa, ecc).

1.2 - Irradiazione delle stazioni linfonodali dopo chemioterapia neoadiuvante.

La chemioterapia neoadiuvante (NeoAdjuvant ChemoTherapy, NACT) può rendere operabili

neoplasie localmente avanzate, favorendo la chirurgia conservativa e può portare alla

negativizzazione dell’ascella.

Dopo linfadenectomia ascellare successiva a chemioterapia neoadiuvante l’indicazione

all’irradiazione delle stazioni linfonodali è generalmente basata sui fattori di rischio rappresentati

dallo stato clinico linfonodale, la dimensione della neoplasia primaria e la risposta al trattamento

chemioterapico. Gli studi NSABP B-18 e B-27 hanno dimostrato che il rischio di recidiva

linfonodale appare correlato anche alla presentazione clinica (2-3% a 10 anni nel gruppo cN0

versus 7-8% nel gruppo cN+) e alla risposta alla chemioterapia (inferiore al 2% nelle pazienti con

risposta patologica completa). Da questo deriva che in pazienti in stadio clinico II (cT1-2cN1; cT2-

3cN0) e in stadio III (ogni cTcN2; cT3cN1; cT4), è indicata l’irradiazione delle stazioni linfonodali

regionali dopo NACT e ALND in presenza di linfonodi patologici (pN+) dopo chemioterapia

neoadiuvante, indipendente dalla risposta della lesione primitiva. E’ auspicabile una valutazione

personalizzata in ambito multidisciplinare per la formulazione della strategia terapeutica da

condividere con la paziente adeguatamente informata. In accordo con le principali linee guida

internazionali, il trattamento standard prevede la somministrazione di 45-50,4 Gy con

frazionamento convenzionale (1,8-2 Gy/die, in 5 frazioni settimanali) su parete/mammella e

stazioni linfonodali. Queste ultime includono la regione sovra e infraclaveare. La RT

SINTESI DELLE SCHEDULE DI TRATTAMENTO IMPIEGATE NELL'AOSGA

TIPO DI TRATTAMENTO DTOT

(Gy)

dFR

(Gy)

NF

APBI sul letto operatorio 38.5 3.85 10

Convenzionale sull'intera

mammella

50 2 25

Boost dopo RT Convenzionale 10 2 5

Boost dopo RT Convenzionale

(margine close <2 mm)

16 2 8

Ipofrazionato sull'intera

mammella

42.56 2.66 16

Ipofrazionato sull'intera

mammella

40.5 2.7 15

Boost dopo RT Ipofrazionata

In base a fattori biomolecolari di

rischio di recidiva

10

2.5

4


85

precauzionale estesa ai linfonodi della catena mammaria interna omolaterale è indicata al

momento solo in presenza di un documentato interessamento delle catene mammarie. Sono in

studio anche schemi ipofrazionati.

Dopo chemioterapia neoadiuvante vi è la possibilità di ottenere fino al 30% di risposte

patologiche complete a livello ascellare; per tale ragione va affermandosi la biopsia del linfonodo

sentinella dopo chemioterapia neoadiuvante (tranne nel cT4) per permettere alla donna un

intervento conservativo riducendo il rischio di linfedema. Il timing di esecuzione della metodica

rimane controverso, si concorda sulla opportunità di effettuarlo dopo chemioterapia

neoadiuvante. Il trattamento radiante dell’ascella varia dopo biopsia del linfonodo sentinella a

seconda dello stadio di malattia.

RT dei linfonodi nella neoplasia mammaria dopo chemioteapia neoadiuvante (NACT)

Se linfadenectomia Se biopsia del linfonodo sentinella

Stadio clinico II (cT1-

2cN1; cT2-3cN0)

Stadio III (ogni cTcN2;

cT3cN1; cT4)

è indicata

in presenza di

linfonodi ascellari

e/o mammari interni

patologici

45-50,4 Gy

1,8-2 Gy/die - 5

frazioni settimanali

LS Positivo

cT3-T4, cN2-N3 e/o

con SLNB positiva dopo

NACT

ALND e successiva RT

di stazioni linfonodali

non trattate

chirurgicamente (III

livello e SC, +/- IMN)

LS Negativo

cT1-2cN0-1 e

cT3cN0 con SLNB

negativa dopo NACT

basso rischio di

ricaduta loco-regionale

(≤ 10% dopo ALND)

NO RT sulle stazioni

linfonodali non

dissecate

1.3 - RT dopo mastectomia (PMRT: Post-Mastectomy RT).

L’indicazione all’irradiazione della parete toracica dopo mastectomia si pone se vi sono

neoplasie di dimensioni ≥ 4-5 cm (alcuni T2, T3, T4), oppure in presenza di margini positivi o close

(distanza < 1 mm) anche in caso di T2 <5 cm o di T1, di linfonodi metastatici alla linfadenectomia ascellare

in numero ≥ 4. La radioterapia (RT) riduce il rischio di ripresa loco-regionale, aumenta la

sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale. Quando la RT è indicata, le sedi

linfonodali da irradiare sono i linfonodi sovraclaveari ed infraclaveari omolaterali, a comprendere

i linfonodi del III livello ascellare, in quanto sede più frequente di recidiva regionale.

Nelle pazienti con malattia pT1-2 dopo mastectomia e 1-3 linfonodi ascellari positivi

l’irradiazione delle stazioni linfonodali è ancora oggetto di dibattito. L’analisi della letteratura di

questi ultimi anni ha permesso di identificare fattori prognostici sfavorevoli, quali:

· età ≤ 40-45 anni


86

· dimensioni tumorali ≥ 3,5-4 cm

· negatività recettoriale

· presenza di invasione linfovascolare

· estensione extracapsulare nella metastasi linfonodale

· grading elevato

· rapporto tra numero di linfonodi positivi e numero di linfonodi escissi (nodal ratio) > 20-

25% (23-30)

In presenza di tali fattori il rischio di recidiva loco-regionale, senza RT, può superare il 20%,

con conseguente impatto negativo sulla sopravvivenza globale e va pertanto considerata in team

multidisciplinare l’opzione terapeutica dell’irradiazione e consenso adeguatmente informato

della donna.

Sono in corso valutazioni circa l’opportunità di effettuare un trattamento radiante

ipofrazionato anche dopo mastectomia.

1.4 - RT in casi particolari.

1.4.1 RT nelle donne giovani dopo interventi conservative

Il 6%-7% dei nuovi casi diagnosticati di tumore alla mammella si presenta in donne di età

inferiore ai 40 anni e ne costituisce una delle principali cause di morte (5).

Le donne < 35 anni non sono inserite in programmi di screening e pertanto la diagnosi di

neoplasia, sia carcinoma in situ che infiltrante, viene generalmente posta per il riscontro di un

reperto clinico più o meno occasionale (6). A causa della densità del parenchima ghiandolare lo

studio con mammografia può essere gravato da minor sensibilità e può essere integrato con

l’ecografia mammaria, la risonanza magnetica e la tomosintesi. Anche il counselling genetico

dovrebbe essere preso in considerazione in quanto le giovani donne con tumore della mammella

hanno maggior rischio di avere una mutazione a carico dei geni BRCA1 o BRCA2. (7) Nelle

pazienti giovani, oltre al frequente riscontro di grading istologico elevato, presenza di invasione

vascolare, elevati valori di Ki67, positività di HER2, recettori ormonali non espressi e familiarità,

impatta negativamente sulla prognosi proprio la giovane età alla diagnosi.

Nonostante nelle donne giovani sia stato documentato un maggior rischio di recidiva locale e

una maggiore incidenza di fenotipi aggressivi, non è dimostrato che l'intervento di mastectomia

rispetto alla chirurgia conservativa conferisca un vantaggio in termini di sopravvivenza, né

sembrerebbe incidere sulla sopravvivenza la mastectectomia profilattica controlaterale. (8)

Per consentire la preservazione dell’integrità corporea, le neoplasie invasive in fase iniziale

sono trattate preferibilmente con chirurgia conservativa, seguita da radioterapia postoperatoria.

Per l'elevato rischio di recidiva locale (11-15%), che sembrerebbe anche correlata ad un minor

intervallo libero da metastasi, è necessaria la radicalità chirurgica e margini negativi (9).

Il trattamento radiante delle neoplasie mammarie nelle pazienti giovani necessità di

ottimizzazione di volumi e dosi, a causa della maggiore aggressività delle neoplasie in questa

fascia di età, sebbene il trattamento radioterapico postoperatorio ipofrazionato dopo chirurgia

conservativa sembrerebbe essere efficace almeno quanto il frazionamento convenzionale in

termini di riduzione della recidiva loco-regionale anche nelle pazienti di età inferiore 50 anni (10).

Le donne giovani beneficiano del boost su letto operatorio, in maniera particolare quando la

neoplasia infiltrante è associato al carcinoma in situ (11), mentre non vi sono dati a sufficienza a


87

supporto dell’irradiazione parziale (vedi capitoli sull’APBI e su trattamento dopo chirurgia

conservativa) (12)

In caso di mastectomia, le indicazioni alla radioterapia postoperatoria e i volumi di

trattamento non differiscono da quelle per le pazienti di altre fasce d’età, sebbene sia opportuno

considerare che i fattori biologici sfavorevoli e la giovane età possano definire l’opportunità di un

trattamento radiante, anche in presenza di un numero di linfonodi ascellari positivi inferiore a 4

(13) o, secondo alcuni autori, addirittura in caso di linfonodi negativi (14). Nei casi trattati con

chemioterapia neoadiuvante, le indicazioni e i volumi d'irradiazione dovrebbero tenere conto sia

dello stadio pre-trattamento che dello stadio patologico. La chemioterapia neoadiuvante

migliora in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza libera da malattia e la

sopravvivenza globale in donne giovani, soprattutto in caso di risposta patologica completa. (15)

Anche il carcinoma in situ presenta spesso, in questa fascia di età, fattori prognostici sfavorevoli;

si rende, pertanto, necessaria una maggiore accuratezza nel candidare le pazienti al trattamento

conservativo (certezza di margini negativi, piccole dimensioni, assenza di comedo-necrosi). Le

forme di carcinoma duttale in situ operabili conservativamente devono ricevere RT adiuvante.

Pur in assenza di studi randomizzati relativi al carcinoma in situ, alcuni Autori ritengono

consigliabile il boost del letto tumorale per un miglior controllo locale. (16) Le decisioni

terapeutiche e la scelta della terapia sistemica e loco-regionale dovrebbero essere guidate dalla

biologia, dallo stadio e dal sottotipo, indipendentemente dalla giovane età, in tutte le fasi della

malattia. E’ noto che tra i fattori di rischio di recidiva per neoplasia mammaria, quello con

maggior impatto prognostico negativo è l’età inferiore a 40 anni.

1.4.2 RT nelle recidive e ritrattamenti

Il trattamento delle recidive locali di neoplasia della mammella costituisce un fondamentale

capitolo dell’approccio interdisciplinare a questa patologia; la recidiva loco-regionale si verifica

nel 5-15% delle pazienti nonostante i trattamenti ricevuti (Early Breast Cancer Trialists

Collaborative Group EBCTCG 2011 e 2014). Studi dimostrano che nel 60-95% dei casi la recidiva è

localizzata nella mammella ipsilaterale o sulla parete toracica (Danish Breast Cancer Co-operative

Group DBCG 2006); inoltre, se la recidiva compare nei primi 2 anni dopo il trattamento iniziale,

risulta associata a una prognosi peggiore. In questi casi la mastectomia rappresenta l’opzione

terapeutica principale secondo linee guida internazionali (NCCN 2019); tuttavia numerosi studi

hanno valutato l’impatto in termini di OS, nei casi di ripresa locale di malattia, di una seconda

chirurgia conservativa associata a irradiazione parziale della mammella (Sedlmayer F 2013). La

tecnica di re-irradiazione parziale per la quale esistono i dati più consistenti è la brachiterapia

(Hannoun-Levi JM, studio multicentrico GEC-ESTRO 2013); la dose media erogata era compresa

tra 46 Gy (LDR) e 50.4 Gy (PDR), la percentuale di complicanze G3 e G4 riportata era

rispettivamente del 10% e 1% con un risultato cosmetico definito eccellente o buono nell’85%

dei casi. La re-irradiazione parziale però può essere eseguita anche attraverso tecniche diverse

dalla brachiterapia; lo studio di fase II RTOG 1014, tutt’ora in corso, sta valutando una seconda

chirurgia conservativa associata a re-irradiazione parziale con tecnica 3D conformazionale. I dati

preliminari del follow up a 1 anno, presentati all’ASTRO 2015, mostrano una bassissima incidenza

di tossicità cutanea di grado 3 (<2%) e pertanto inducono a ritenere il trattamento di re-

irradiazione parziale con tecnica 3D conformazionale una valida opzione in pazienti selezionate.

La recente pubblicazione delle linee guida sulla reirradiazione mammaria a cura del Breast

Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology (DEGRO) (Strahlenther Onkol

2016) costitutisce un punto di riferimento utile nella valutazione dell’opportunità di un

ritrattamento radioterapico.


88

1.4.2 RT nelle pazienti anziane.

Circa il 45% dei tumori mammari si manifesta in donne di età superiore ai 65 anni e il 33% si

regista in quelle di età >70 anni.

Le indicazioni al trattamento conservativo e demolitivo sono sovrapponibili a quelle delle

pazienti più giovani, ma devono tener conto della possibilità per la paziente, in caso di terapia

conservativa, di poter ricevere un trattamento radioterapico adiuvante.

Alcuni studi hanno valutato, in pazienti di età superiore a 70 anni con malattia in stadio T1-2

N0, trattate con chirurgia conservativa, a basso rischio, con recettori positivi e avviate a terapia

ormonale, la possibilità di omettere la RT. In tutti i casi il tasso di recidiva locale è risultato più

alto senza RT [9% versus 2%, 9% versus 2% mentre non vi erano differenze significative in termini

di OS e incidenza di metastasi a distanza. Martelli G. ha riportato, dopo un follow up di 15 anni,

una differenza significativa in termini di ripresa ipsilaterale di malattia solo per le pazienti di età

>70 anni con malattia T2, mentre le pazienti con malattia in stadio T1 presentavano gli stessi tassi

di recidiva ipsilaterale sia se trattate con RT sia se trattate solo con OT. Nonostante questi dati,

non esiste attualmente un criterio assoluto di esclusione dalla radioterapia adiuvante dopo BCS

sebbene la sua omissione costitutisca un’ipotesi praticabile.

La politica di indirizzo del Centro di Senologia al momento è quella di valutare l’opzione per

l’omissione della radioterapia complementare alla chirurgia conservativa per tutte le donne con

età > 80 anni in base ai fattori di rischio biomolecolare e dopo assessment geriatrico in base alle

comorbidità e alla compliance della paziente.

1.4.3 RT nei tumori della mammella maschile.

Il carcinoma mammario maschile rappresenta meno dell´1% di tutti i carcinomi della

mammella. Il riscontro può essere ritardato per la rarità della patologia; spesso si tratta di forme

avanzate alla diagnosi e, di conseguenza, la mortalità può essere più elevata rispetto alla

patologia analoga della donna, anche se la storia naturale e i fattori prognostici non differiscono

nei due sessi. I dati relativi al trattamento non sono desumibili da studi randomizzati, bensì da

valutazioni retrospettive, vista la rarità della patologia. Se la neoplasia è operabile, l’intervento di

elezione è la mastectomia, poiché la ridotta dimensione della mammella e la frequente

localizzazione retroareolare, con eventuale interessamento del capezzolo, rendono difficoltosa la

chirurgia conservativa. A giudizio clinico la valutazione di interessamento linfonodale ascellare

può essere limitata alla sola biopsia del linfonodo sentinella. La RT post-operatoria va effettuata

nei rari casi sottoposti a chirurgia conservativa e, dopo mastectomia, nelle situazioni ad alto

rischio di ricaduta locale.

Le indicazioni alla RT e le tecniche di trattamento sono analoghe a quelle per la patologia

femminile.


89

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early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet

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90

CARCINOMA MAMMARIO IN GRAVIDANZA

Il carcinoma mammario rappresenta il tipo di tumore più frequentemente diagnosticato durante la

gravidanza (PABC: pregnancy associated breast cancer): circa 1 gravidanza ogni 3000 si complica con

la diagnosi di carcinoma mammario.

Vari studi hanno mostrato che non c’è differenza nella prognosi delle pazienti con PABC rispetto alle

donne con carcinoma mammario insorto non in gravidanza se la dimensione della neoplasia, lo stato

linfonodale e gli altri marcatori prognostici sono sovrapponibili. Al contrario il carcinoma mammario

diagnosticato durante l’allattamento sembra determinare un aumento del rischio di morte per

carcinoma. Il carcinoma mammario durante la gravidanza è spesso diagnosticato a uno stadio più

avanzato a causa del ritardo diagnostico.

Istologicamente, le neoplasie mammarie insorte in gravidanza sono più spesso indifferenziate, non

esprimono i recettori ormonali e nel 30% dei casi sono HER2 positive.

Durante la gravidanza in caso di tumefazione sospetta, il primo passo consiste nella visita

specialistica e in un’ecografia che rappresenta l’esame di prima scelta in questo setting di pazienti.

E’ possibile eseguire la mammografia nelle donne in stato di gravidanza utilizzando un’appropriata

schermatura dell’addome così da ridurre al minimo l’esposizione fetale alle radiazioni ionizzanti.

Per la diagnosi istopatologica, la biopsia rappresenta la tecnica più appropriata in questo setting a

causa delle diffuse alterazioni cellulari di tipo iperproliferativo legate alla gravidanza che possono

portare ad un aumentato tasso di falsi positivi con il prelievo citologico.

L’uso della Risonanza Magnetica per diagnosticare il carcinoma mammario in gravidanza non è stato

studiato adeguatamente ed è ancora oggetto di opinioni controverse, in particolare gli effetti del

mezzo di contrasto paramagnetico sul feto.

Pertanto, è politica del Centro quella di evitare l’uso della RM in questo setting clinico. Dopo l’11ma

settimana è valutabile l’uso della RM con le sequenze in diffusione.

La maggior parte delle pazienti sono diagnosticate con carcinoma duttale, spesso associato a

caratteristiche biologiche aggressive (alta incidenza di tumori ad alto grado, invasione linfo-vascolare,

negatività dei recettori ormonali).

In genere gli esami di stadiazione sono limitati alla radiografia del torace, eseguita con schermatura

dell’addome, e all’ecografia addomino-pelvica.

La scintigrafia ossea e la TAC devono essere evitati durante la gravidanza, soprattutto nel primo

trimestre perché le radiazioni possono causare malformazioni congenite; la RM senza mezzo di

contrasto può essere fatta solo se esiste un forte sospetto di metastasi epatiche, ossee e cerebrali.

Il protocollo di trattamento del carcinoma mammario nelle donne in gravidanza sarà il più simile

possibile a quello offerto alle donne non in stato di gravidanza; esso dovrebbe essere individualizzato,

tenendo in considerazione la biologia del tumore, lo stadio di malattia, l’età gestazionale e le

preferenze della paziente.

Non esiste nessuna evidenza clinica che l’interruzione di gravidanza migliori la prognosi.

L’opportunità di interrompere la gravidanza va discussa con la paziente e dovrebbe essere consigliata


91

quando il trattamento pianificato rischia di danneggiare il feto oppure quando la prosecuzione della

gravidanza impone un ritardo nell’inizio dei trattamenti antitumorali che potrebbe danneggiare la

madre: questa situazione si verifica soprattutto quando il cancro viene diagnosticato durante il primo

trimestre.

La chirurgia mammaria rappresenta il trattamento primario del PABC operabile, e può essere

eseguita durante tutto il periodo di gravidanza senza che l’anestesia provochi conseguenze negative

per il feto. Il rischio dell’1-2% di aborto durante il primo trimestre o di induzione di parto prematuro

(rischio relativo 1.5-2.0) nel secondo-terzo trimestre, derivano solo da dati di studi osservazionali.

La gravidanza non cambia le indicazioni al tipo di chirurgia, radicale o conservativa.

Alcune evidenze suggeriscono che se il rapporto volume tumore/ghiandola è favorevole si può optare

per una chirurgia conservativa alla fine del secondo e nel terzo trimestre con effettuazione della

radioterapia dopo il parto senza impatto significativo sul tasso di recidive e sulla sopravvivenza

rispetto a donne trattate con chirurgia radicale. Durante il primo trimestre la chirurgia conservativa

può determinare un ritardo eccessivo nell’inizio del trattamento radioterapico post-operatorio, e

quindi può essere preferibile una chirurgia radicale.

Multipli studi hanno dimostrato la biopsia del LS può essere effettuata in gravidanza, e che la dose

assorbita dal feto è inferiore alla dose di rischio di 0.1-0.2 Gy, anche nelle condizioni più avverse.

Il trattamento radioterapico deve essere praticato solo al termine della gestazione poiché la

gravidanza è controindicazione assoluta alla radioterapia .

Le indicazioni all’effettuazione della chemioterapia durante la gravidanza non dovrebbero differire da

quelle seguite nelle donne non in gravidanza.

L’utilizzo della chemioterapia durante il primo trimestre aumenta il rischio di aborto spontaneo,

morte del feto e malformazioni gravi: queste ultime possono avere un’incidenza variabile dal 10 al

20%. A causa di tali rischi per il feto, se si decide di continuare la gravidanza, l’inizio della

chemioterapia deve essere ritardato a dopo il completamento della 14a-16a settimana di gestazione.

Nel secondo e terzo trimestre la somministrazione dei trattamenti chemioterapici non sembra

associarsi ad anomalie fetali, anche se sono stati segnalati casi di ritardo di crescita intrauterino,

morti intrauterine e neonatali, prematurità e aplasia midollare. In questo scenario i dati che derivano

da follow-up a breve termine di bambini esposti in epoca prenatale a trattamento chemioterapico

per il tumore della mammella, considerando anche l’incidenza di malformazioni congenite, sono

comunque rassicuranti.

I dati sul follow-up a lungo termine sono invece scarsi; un recente studio osservazionale su 70

bambini esposti in utero a trattamento chemioterapico dà risultati confortanti: la salute in generale

di questi bambini, la loro crescita, e le funzioni cardiaca, uditiva e del sistema nervoso centrale non

differiscono da quella della popolazione sana.

Tuttavia, è stato osservato un maggior numero di nati pretermine, che presentavano alterazioni nello

sviluppo cognitivo: da qui l’indicazione ad evitare quando possibile un parto prematuro iatrogeno.

Vari schemi di chemioterapia sono stati utilizzati per il trattamento del carcinoma mammario in

gravidanza: tali schemi dovrebbero, quanto più possibile, essere simili a quelli usati nelle donne non

in stato di gravidanza; inoltre, durante la gravidanza, i dosaggi non dovrebbero differire da quelli usati

al di fuori di tale periodo.


92

L’utilizzo di schemi a base di antracicline dopo il primo trimestre è fattibile e non determina un

aumento dei rischi per la gravidanza e/o per il feto. Uno degli schemi maggiormente utilizzati è lo

schema FAC.I dati sui taxani sono più limitati pertanto il trattamento con taxani andrebbe iniziato

dopo il parto. Il methotrexate non deve essere utilizzato durante la gravidanza essendo associato a

un aumentato rischio di malformazioni gravi.

Per quanto riguarda la pazienti con tumore HER2-positivo, il profilo di tossicità del Trastuzumab

durante gravidanza non è sufficientemente noto. I dati clinici disponibili sull’utilizzo del Trastuzumab

durante la gravidanza sono basati su soli 15 casi pubblicati: in più del 50% di tali casi si è verificata

una riduzione del liquido amniotico che è noto determinare un aumento del rischio di parto

prematuro, morbilità e mortalità fetale. Tale effetto, probabilmente dovuto all’azione del

trastuzumab sul rene fetale dove HER2 è altamente espresso, sembra correlato alla durata

dell’esposizione piuttosto che al periodo di gestazione in cui il farmaco è stato somministrato. Alla

luce di tali dati, il Trastuzumab deve essere rinviato a dopo il parto.

Durante la gravidanza è controindicato l’utilizzo di qualsiasi terapia ormonale.

Per quanto riguarda le terapie di supporto, pochi dati sono disponibili sulla sicurezza dell’uso sia del

G-CSF (fattore di crescita granulocitario) sia dell’eritropoietina nelle donne in gravidanza. Alcune

evidenze disponibili suggeriscono che essi sono sicuri, ma data la scarsità di dati, il loro uso dovrebbe

essere limitato a quelle situazioni dove sono realmente necessari.

Per quanto riguarda la terapia antiemetica, nel secondo e terzo trimestre l’uso degli steroidi e

dell’ondansetron non sembra essere correlato alla comparsa di malformazioni nell’uomo. Tra gli

antagonisti del 5-HT3, l’ondansetron è quello con più dati durante la gravidanza e quindi dovrebbe

essere preferito agli altri agenti della stessa classe. Per quanto riguarda gli steroidi, il

metilprednisolone e l’idrocortisone, essendo metabolizzati massivamente dalla placenta,

rappresentano gli steroidi di preferenza.

Nel pianificare la tempistica del parto nelle pazienti con carcinoma mammario in gravidanza, più

fattori saranno tenuti in considerazione:

1) il monitoraggio fetale sarà eseguito almeno ogni 3-4 settimane con l’ultrasonografia

dell’arteria ombelicale;

2) Il parto pretermine dovrebbe essere praticato solo se indicato per motivazioni ostetriche;

3) per minimizzare il rischio di neutropenia materna e fetale e le conseguenti infezioni, il parto

dovrebbe essere evitato durante il nadir materno, solitamente 2-3 settimane dopo il

trattamento chemioterapico trisettimanale;

4) la chemioterapia non dovrebbe essere somministrata dopo la 34-35 settimana di gestazione

perché il parto spontaneo può verificarsi prima che il midollo osseo si sia ripreso. Il ritardo

nell’induzione del parto di 3 settimane dopo la chemioterapia, inoltre, permette l’escrezione

fetale dei farmaci attraverso la placenta.

5) Per la salute del feto, si cercherà di ritardare il parto alla 35a-37a settimana di gestazione:

infatti, le complicanze neonatali sono solitamente conseguenti al parto pretermine e

includono difficoltà nell’alimentazione ed emorragie subaracnoidee.

6) Con il parto vaginale è meno probabile il rinvio nell’inizio della chemioterapia in quanto è

associato a una minore morbilità rispetto al parto cesareo.

7) Benché le metastasi placentari da carcinoma mammario siano rare, la placenta sarà

comunque esaminata istopatologicamente.


93

8) L’allattamento durante la chemioterapia e la terapia ormonale è controindicato, dato che la

maggior parte dei farmaci usati possono essere escreti nel latte materno10

.

In Tabella sono riassunti i punti principali nella gestione clinica pratica del carcinoma mammario in

gravidanza.

Gestione clinica pratica del carcinoma mammario in gravidanza (da AIOM 2016)

Timing della chemioterapia Tipo di chemioterapia Timing del parto

La chemioterapia non

dovrebbe essere

somministrata prima della

14-16 settimana di

gravidanza

Dovrebbero essere utilizzati

regimi contenenti

antracicline

(FAC/FEC, AC/EC)

Il parto dovrebbe essere evitato

nelle prime tre settimane dopo

l’ultimo ciclo di chemioterapia

Il rinvio della chemioterapia

fino alla maturità fetale non

è supportato da dati

Durante la chemioterapia è

necessario uno stretto

monitoraggio fetale

Dovrebbe essere compiuto il

massimo sforzo ai fini di rinviare il

parto fino almeno alla 35-37

settimana di gestazione

La chemioterapia non

dovrebbe essere

somministrata dopo la 34-

35 settimana di gestazione


94

AMBULATORIO GINECOLOGICO

La sorveglianza ginecologica delle pazienti che afferiscono alla BU si articola su diversi livelli:

1. la paziente che esegue il controllo annuale in quanto assume terapia ormonale

2. la paziente giovane desiderosa di preservare la fertilita’

3. il trattamento delle pazienti con BRCA positivo e la gestione dei familiari

4. gestione della gravidanza nella paziente con diagnosi in corso di gestazione (v. capitolo

carcinoma mammario in gravidanza)

1 Pazienti in trattamento: e’ la eventualita’ piu’ frequente e rappresenta il gruppo di pazienti che

assumono terapia ormonale e quindi i disturbi legati agli effetti collaterali di questa. Proponiamo un

controllo annuale con particolare riguardo allo studio della cavita’ uterina nelle donne che assumono

tamoxifene vista la correlazione con il cancro dell’endometrio e la maggiore incidenza di iperplasia e

polipi endometriali senza sottovalutare, i disturbi legati alla menopausa iatrogena.

2. Pazienti giovani che devono cominciare il trattamento a cui proporre un counseling rirpoduttivo.

Ogni giorno in Italia vengono diagnosticati almeno 30 nuovi casi di tumore in pazienti di età inferiore

ai 40 anni, pari al 3% della casistica generale, di questi circa 40/100000 donne tra i 30 e i 39 anni si

ammalano di cancro al seno (1).La giovane eta’ comporta una crescente preoccupazione riguardo la

capacita’ riproduttiva per la paura che i trattamenti antitumorali possano avere effetti nocivi o

compromettere in modo permanente le future gravidanze. Benche’ non sia descritta una correlazione

tra i trattamenti antiproliferativi ed aumento dei difetti genetici nella prole, il danno permanente

ovarico e’ possibile ed e’ legato al tipo di terapia adottata. Quindi si rende necessario offrire a queste

pazienti un percorso che possa preservare la loro fertilita’.(2)

Il percorso che abbiamo creato si svolge in collaborazione con il centro di procreazione assistita

dell’ospedale Pertini che ci offre la possibilita’ di eseguire il congelamento degli ovociti. Oltre a

questa prestazione e’ possibile oggi a roma eseguire la criopreservazione di tessuto ovarico (3- 4), ma

questa tecnica e’ piu’ costosa ed invasiva e quindi va indicata in casi selezionati tanto che le linee

guida hanno una forza di raccomandazione debole ed inoltre attualmente e’ una tecnica

sperimentale. Si potrebbe inoltre utilizzare la tecnica del congelamento di embrioni gia’ formati ma

questo non solo richiede un partner ma anche l’impossibilita’ di eseguirla in italia in quanto la legge

40 vieta il congelamento degli oociti.

Tabella riassuntiva delle tecniche a disposizione

Tecnica Definizione Commenti Considerazioni

Criopreservazione degli

ovociti (St)

Raccolta e congelamento degli

ovociti non fecondati per un

successivo utilizzo con tecnica ICSI e

successivo impianto.

>2000 nascite in coppie

infertili.

Negli ultimi anni la metodica

si è molto diffusa, soprattutto

in Italia e i risultati si sono

stabilizzati.

-Richiede 10-14 giorni di

stimolazione ovarica;

-procedura invasiva per il

recupero ovocitario (day

surgery).


95

Criopreservazione

dell’embrione (St)

Raccolta degli ovociti, fecondazione

in vitro e congelamento degli

embrioni per un successivo

impianto.

Tecnica usata da più tempo e

quindi più consolidata.

Richiede la presenza di un

partner.

Vietata in Italia dalla Legge

40/2004.

-Richiede 10-14 giorni di

stimolazione ovarica;

-procedura invasiva per il

recupero ovocitario (day

surgery).

Criopreservazione del

tessuto ovarico e

reimpianto (Sp)

Congelamento del tessuto ovarico e

reimpianto dopo il trattamento

antiblastico.

Con questa metodica la

letteratura riporta la nascita

di più di 90 bambini.

-Procedura chirurgica;

-non eseguibile in presenza

di rischio di complicazioni;

-non eseguibile quando il

rischio di interessamento

ovarico è importante.

La crioconservazione degli oociti, invece, e’ una prstica piu manegevole ed ha dato ottimi risultati

sino ad ora, come si puo’ notare dalla tabella riassuntiva.

La tecnica consiste nel prelievo, congelamento e conservazione degli oociti maturi. E’ necessario che

la paziente si sottoponga ad induzione della crescita follicolare attraverso una stimolazione

farmacologica che viene eseguita preferenzialmente in fase follicolare precoce (protocollo standard).

La fase del ciclo mestruale viene scelta in base ai tempi di esecuzione della terapia antitumorale

perche’ nelle situazioni di emergenza l’ovaio puo’ essere stimolato in qualsiasi momento (protocollo

di emergenza) (Aiom 2018).

La crioconservazione degli oociti oggi non e’ piu considerata una tecnica sperimentale, viene eseguita

in eta’ fertile, non ha problematiche etiche, richiede circa 15 giorni di tempo per la sua realizzazione.

L’outcome ostetrico e’ simile a quello delle pazienti che ricorrono alla PMA (procreazione medico

assistita) per altri motivi.

Non e’ escluso che in futuro le tecniche si possano sovrappore ed eseguire entrambe.

L’ambulatorio di oncofertilita’ a cui ci rivolgiamo accetta la paziente che deve acquisire il nulla osta

oncologico (Aiom 2018), in tempi rapidi per arruolarla nel seguente percorso:

· Valutazione dell benessere della gonade attraverso l’ecografia ed i dosaggi dell’AMH

(antigene mulleriano, indicatore della riserva ovarica).

· Valutazione dei criteri di inclusione nel percorso

· Analisi: Routine ematochimica, ECG, Hbsag, Hbcab igm, HCV, Hiv, CMV igm ed igg

· Programmazione, in accordo con il medico curante, di un protocollo di stimolazione ormonale

dell’ovulazione personalizzata

· Consulenza anestesiologica

· Consulenza psicologica

· Controllo quotidiano della crescita follicolare

· Programmazione del prelievo degli oociti


96

· Crioconservazione mediante vitrificazione

Il nulla osta oncologico si rende necessario per chiarire il rischio della stimolazione ovarica e

dell’aumento del melieu estrogenico in pazienti con positivita’ recettoriale del tumore.

I pochi dati disponibili indicano che le pazienti con carcinoma mammario sottoposte a stimolazione

per la preservazione della fertilita’ e successivamente sottoposte a chemioterapia adiuvante o

neoadiuvante non hanno peggiorato la prognosi.

3. Pazienti con BRCA1/2 positivo:

Tutte le pazienti che afferiscono al centro sono sottoposte ad una valutazione del rischio eredo-

familiare per calcolare il rischio di ereditarieta’, come ampiamente discusso nel capitolo della

genetica.

Una volta individuati i soggetti portatori di BRCA 1/2 vengono convocati ed ampiamente edotti

nell’ambulatorio di genetica sui rischi a cui vanno incontro nella loro e vita ed il rischio a cui vanno

incontro i parenti. Pertanto le donne giungono nel nostro ambulatorio con un programma ben

definito con pochi dubbi sulla scelta da intraprendere, quindi viene loro offerto il percorso

dell’annessiectomia profilattica o della sorveglianza. Se scelgono di non ricorrere alla profilassi

chirurgica o di ritardarla si segue il percorso della sorveglianza che prevede:

Ø Visita ginecologica bimanuale ogni 6 mesi

Ø Ecografia pelvica transvaginale ogni 6 mesi

Ø Dosaggio ematico CA125 ogni 6 mesi.

Bibliografia

1. AIOM-AIRTUM: I numeri del Cancro in Italia 2017

2. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, Wallace WH, Hagerty K, et al. American Society of Clinical

Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006 Jun

20;24(18):2917–

31.

3 Gellert SE, Pors SE, Kristensen SG, Bay-Bjørn AM, Ernst E, Yding Andersen C. Transplantation of frozen-

thawed ovarian tissue: an update on worldwide activity published in peer-reviewed papers and on the

Danish

cohort. J Assist Reprod Genet. 2018 Apr;35(4):561–70.

4 Revelli A, Marchino G, Dolfin E, Molinari E, Delle Piane L, Salvagno F, et al. Live birth after orthotopic

grafting

of autologous cryopreserved ovarian tissue and spontaneous conception in Italy. Fertil Steril. 2013

Jan;99(1):227– 30.

5 Chien AJ, Chambers J, Mcauley F, Kaplan T, Letourneau J, Hwang J, et al. Fertility preservation with

ovarian

stimulation and time to treatment in women with stage II-III breast cancer receiving neoadjuvant

therapy. Breast

Cancer Res Treat. 2017;165(1):151-9.


97

PERCORSI DI CONSULENZA GENETICA ONCOLOGICA PER PAZIENTI

CON STORIA PERSONALE E/O FAMILIARE DI CARCINOMA

MAMMARIO/OVARICO.

Il cancro della mammella è la forma più comune di cancro, che colpisce le donne. Nei paesi

sviluppati, 100-120 donne su 1000 (9-11%) sviluppano il cancro della mammella entro l’età di 80

anni. Circa 1 maschio su 1000 sviluppa il cancro mammario nel corso della propria vita. Si stima

che nel 2018 siano stati diagnosticati in Italia circa 52.000 nuovi casi di carcinoma della mammella

femminile [dati AIRTUM], con una maggiore incidenza al Nord, rispetto al Centro ed al Sud-Isole

che esprime la somma dei diversi fattori in gioco dalla diversa diffusione dello screening

mammografico alla disomogeneità nella presenza dei fattori di rischio. Considerando le frequenza

nelle varie fasce di età, i tumori della mammella rappresentano il tumore più frequentemente

diagnosticato tra le donne sia nella fascia di età 0-49 anni (41%), sia nella classe di età 50-69 anni

(35%) sia in quella più anziana 70+ anni (22%). Il trend di incidenza del tumore della mammella in

Italia appare in leggero aumento (+0.3% per anno), mentre continua a calare, in maniera

significativa, la mortalità (-0,8% per anno). Questo accade per due ordini di motivi: il primo deve

essere ricercato in un generale miglioramento ed efficacia delle terapie, il secondo invece è da

attribuire al miglioramento della tempistica della diagnosi collegato anche ai programmi di

screening mammografico che dalla seconda metà degli anni’90 hanno interessato ampie aree del

Paese.

Il rischio di ammalare di carcinoma della mammella aumenta con l’aumentare dell’età, con una

probabilità di sviluppo di cancro al seno del 2,4% fino a 49 anni (1 donna su 42), del 5,5% tra 50 e

69 anni (1 donna su 18) e del 4,7% tra 70 e 84 (1 donna su 21). Questa associazione con l’età

potrebbe essere legata al continuo e progressivo stimolo proliferativo endocrino che subisce

l’epitelio mammario nel corso degli anni, unito al progressivo danneggiamento del DNA e

all’accumularsi di alterazioni epigenetiche con alterazione dell’equilibrio di espressione tra

oncogeni e geni soppressori. La curva di incidenza cresce esponenzialmente sino agli anni della

menopausa (intorno a 50-55 anni) e poi rallenta con un plateau dopo la menopausa, per poi

riprendere a salire dopo i 60 anni: tale andamento è legato sia alla storia endocrinologica della

donna sia alla presenza ed alla copertura dei programmi di screening mammografico.

Sono stati identificati diversi fattori di rischio: • Fattori riproduttivi: una lunga durata del

periodo fertile, con un menarca precoce e una menopausa tardiva e quindi una più lunga

esposizione dell’epitelio ghiandolare agli stimoli proliferativi degli estrogeni ovarici; la nulliparità,

una prima gravidanza a termine dopo i 30 anni, il mancato allattamento al seno. • Fattori

ormonali: incremento del rischio nelle donne che assumono terapia ormonale sostitutiva durante

la menopausa, specie se basata su estro-progestinici sintetici ad attività androgenica; aumentato

rischio nelle donne che assumono contraccettivi orali. • Fattori dietetici e metabolici: l’elevato

consumo di alcool e di grassi animali e il basso consumo di fibre vegetali sembrerebbero essere

associati ad aumentato rischio di carcinoma mammario. L’obesità è un fattore di rischio

riconosciuto, probabilmente legato all’eccesso di tessuto adiposo che in postmenopausa

rappresenta la principale fonte di sintesi di estrogeni circolanti, con conseguente eccessivo stimolo

ormonale sulla ghiandola mammaria. Ne consegue che agendo su questi fattori di rischio

modificabili attraverso una regolare attività fisica quotidiana abbinata a una dieta equilibrata (tipo

mediterranea), si potrebbe ridurre il rischio di sviluppo di carcinoma mammario, migliorando


98

l’assetto metabolico e ormonale della donna. • Pregressa radioterapia (a livello toracico e

specialmente se prima dei 30 anni d’età). • Precedenti displasie o neoplasie mammarie.

Il carcinoma mammario è attualmente considerato una patologia multifattoriale con effetto soglia

dovuta ad una combinazione di fattori di rischio genetici e non genetici (ambientali, ormonali, etc.)

che agiscono in modo combinato. Sebbene la maggior parte dei tumori alla mammella insorga in

donne senza una storia familiare significativa, esiste una percentuale di casi, stimabile intorno al

15%, definiti “famigliari”, nei quali tale patologia insorge con una frequenza superiore a quella

della popolazione generale. Nell’ambito di questi casi familiari, si riconosce un 5-7% di tumori

mammari legati a fattori ereditari, 1/4 dei quali determinati dalla mutazione di due geni BRCA1 e

BRCA2. In queste famiglie, il cancro può svilupparsi in un’età più giovane rispetto a quanto non

succeda normalmente. Le famiglie che presentano la situazione di cancro mammario familiare

possono presentare soggetti di sesso maschile affetti da questo tipo di tumore o, a volte, soggetti

affetti da altri tipi di tumore come il cancro ovarico, il cancro prostatico o il cancro del pancreas.

Da qui, ne deriva l’estrema importanza di riconoscere i portatori di questa alterazione genica per

impostare adeguati programmi di informazione e di prevenzione.

[I dati sono presi da”I Numeri del Cancro in Italia 2018” a cura Associazione Italiana di Oncologia

Medica (AIOM) e Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM)]

1.0 CONSULENZA GENETICA

1.0 La consulenza genetica oncologica (CGO) è l’attività clinica che affronta il problema della

prevenzione dei tumori, o delle loro conseguenze, in relazione al rischio genetico di

malattia stimato in base alla storia familiare e/o personale di cancro. Al termine del

percorso di CGO vengono fornite e discusse a) la stima del rischio genetico (che include il

risultato del test genetico, ove eseguito), b) la stima del rischio di sviluppare il cancro e c)

le opzioni di sorveglianza/riduzione del rischio relative alla fascia di rischio considerata. Il

percorso di CGO può essere limitato ad un solo colloquio oppure configurarsi come un

programma di presa in carico che può durare diversi anni.

1.1 Le consulenze genetiche oncologiche per pazienti a rischio, si svolgono presso

l’Ambulatorio di Senologia situato al secondo piano del Poliambulatorio Santa Maria

(Blocco O), tutti i martedì e giovedì, a partire dalle ore 8.30. Le pazienti da sottoporre a

consulenza genetica saranno:

a) quelle con score ≥ 2, identificate durante la discussione multidisciplinare della

Conferenza Settimanale Interbreast, operativa nell’ambito della Breast Unit della

quale fa parte anche il consulente genetista clinico. Lo score viene valutato

attraverso l’utilizzo della scheda allegata (All.1), in uso anche in altre regioni come

l’Emilia Romagna;

b) quelle prese in carico dall’ambulatorio di senologia;


99

c) quelle inviate da medici specialisti (oncologi, senologi, ginecologi) di

strutture/Breast Unit esterne all’azienda. Le pazienti saranno informate di questa

decisione mediante comunicazione formale e discussione con il professionista di

riferimento del Centro di Senologia. La comunicazione, al consulente Genetista,

degli appuntamenti e delle informazioni relative alle pazienti, necessarie per lo

svolgimento della consulenza genetica in condizioni ottimali, avverrà in forma

telematica almeno tre giorni prima della consultazione stessa. La consulenza

genetica oncologica prevede un’impegnativa con la dicitura “prima visita di genetica

medica” (codice SSN 89.7).

1.2 Il consulente genetista redigerà una relazione formale scritta secondo lo schema allegato

(All.2), entro la settimana successiva alla consultazione stessa, comprendente:

a. Apertura di una nota clinica con raccolta anamnestica personale e familiare e

ricostruzione dell’albero genealogico su quattro generazioni del ramo materno

e paterno della famiglia della probanda (All.3).

b. L’analisi del rischio, anche mediante i modelli matematici riconosciuti a livello

internazionale (BRCAPRO, Tyrer-Cuzick v8 sett.2017).

c. La comunicazione del rischio personale di malattia e di trasmissione della

malattia.

d. La proposta relativa all’effettuazione del test genetico per i geni BRCA1 e

BRCA2, quando appropriato, con spiegazione del significato, dei limiti e delle

prospettive cliniche e preventive conseguenti al risultato del test genetico, e

firma finale del consenso informato dedicato

e. Le opzioni di sorveglianza clinica e strumentale/riduzione del rischio più

appropriate, relative al profilo di rischio del paziente

1.3 Sia nel caso che venga eseguito o che non venga effettuato il test genetico per BRCA1 e

BRCA2, verrà rilasciata e discussa col paziente, in una consulenza genetica successiva

dedicata, una relazione finale di consulenza genetica comprendente:

a. la stima del rischio genetico (che include il risultato del test genetico, ove

eseguito)

b. la stima del rischio di sviluppare il cancro mammario e/o ovarico.

c. Le opzioni di sorveglianza clinica e strumentale/riduzione del rischio più

appropriate, relative al profilo di rischio del paziente.

d. le raccomandazioni sullo stile di vita più idoneo da tenere.

1.4 Il percorso di CGO può essere limitato ad un solo colloquio oppure configurarsi come un

programma di presa in carico che può durare diversi anni.

1.5 I risultati della consulenza genetica, le modalità della necessaria riservatezza, le

informazioni e i risultati dei test genetico-molecolari sono soggetti ai principi deontologici

giuridici del segreto professionale e non potranno essere comunicati a terzi se non con

l’esplicito consenso del paziente secondo le disposizioni dettate dal Garante per la

Protezione dei Dati Personali sugli screening e le consulenze genetiche (G.U. n.301 del

30.12.2014).


100

1.6 GLI OBIETTIVI DELLA CONSULENZA GENETICA

a. valutare se i casi di cancro nella propria famiglia hanno un’origine genetica;

b. valutare qual è il rischio personale di ammalarsi di cancro;

c. valutare se i parenti di primo grado della probanda presentano un rischio

elevato di ammalarsi di cancro;

d. valutare se esiste un test genetico per determinare la predisposizione ereditaria

al cancro;

e. spiegare che genere di risultato ci si può attendere dal test genetico;

f. valutare il desiderio di sottoporsi al test genetico;

g. conoscere la malattia, il suo possibile decorso e gli eventuali trattamenti;

h. comprendere le basi genetiche della malattia ed il rischio di ricorrenza nei

parenti;

i. conoscere quali alternative esistono per far fronte al rischio;

j. scegliere la strategia che sembra più appropriata in considerazione del rischio,

delle loro aspirazioni familiari, dei loro principi etici e religiosi, ed agire di

conseguenza;

k. sostenere l’autonomia decisionale della donna;

l. aumentare la sua consapevolezza riguardante i programmi di sorveglianza, di

prevenzione e di riduzione del rischio di malattia;

m. favorire l’adattamento

n. aiutare la donna nella gestione della comunicazione intra familiare;

2. CRITERI CLINICI DI SELEZIONE PER IL TEST GENETICO

I criteri clinici di accesso al test genetico per BRCA1/BRCA2 sono quelli regolati dalle Linee-Guida

della Regione Lazio 2017 (All.4) secondo il “Programma Operativo 2016-2018 (DCA n.

U00052/2017). Approvazione documento di indirizzo per la prevenzione secondaria del tumore al

seno, gestione delle donne ad alto rischio e follow-up delle donne post-trattamento”:

Questi criteri tabellari, in accordo con la maggior parte delle Linee Guida Internazionali, indicano

come accesso appropriato al test genetico, tutti quei casi in cui la probabilità di mutazione BRCA

sia uguale o superiore al 10%. I dati disponibili dell’esperienza dei Centri che hanno utilizzato tali

criteri indicano che utilizzando tali criteri, si identifica una mutazione nel 15-30% delle famiglie

esaminate.

Il test deve essere eseguito su una persona affetta da una neoplasia dello spettro (CM e/o CO), se

disponibile nella famiglia; può essere eseguito su persona sana solamente se superata la soglia di

probabilità di esito positivo indicata sotto e se i parenti affetti sono tutti deceduti. Il caso indice,

deve essere, quando possibile, quello con il quadro clinico più informativo (CO, CMB, CMM,

oppure CM diagnosticato più precocemente in famiglia).


101

2.1 STORIA PERSONALE

· CM diagnosticato entro i 35 anni o entro i 40 anni in caso di storia familiare non

informativa*

· CMTN diagnosticato entro i 60 anni

· CO epiteliale (escluso istotipo mucinoso e tumori borderline), delle tube di Falloppio, e

primitiva peritoneale

· CMM

· CMB o CMI, di cui almeno uno diagnosticato entro l’età di 50 anni

· CM e CO (anche mucinoso e borderline)

2.1.1 STORIA PERSONALE di CM diagnosticato entro i 50 anni ed almeno 1 PARENTE di 1°

GRADO con:

· CM diagnosticato entro i 50 anni

· CMTN diagnosticato entro l’età di 60 anni

2.1.2 STORIA PERSONALE di CM (qualsiasi età) e almeno 1 PARENTE di 1° GRADO con:

· CO

· CMB o CMI, di cui almeno uno diagnosticato entro l’età di 50 anni

· CMM (anche 2°)

· CMTN diagnosticato entro l’età di 60 anni

2.1.3 STORIA PERSONALE di CO e almeno 1 PARENTE di 1° GRADO con:

CM

CO

CMM ( anche 2°)

CMB o CMI

CMTN diagnosticato entro l’età di 60 anni

2.1.4. Soggetto affetto o non affetto appartenente a famiglia con documentata variante

patogenetica BRCA

2.1.5. soggetto non affetto ma parente di 1° grado di persone con le caratteristiche sopra

elencate e con probabilità di essere portatore di variante patogenetica brca1 o brca2

calcolata secondo programma BRCAPRO pari o superiore al 10%

(http://bcb.dfci.harvard.edu/bayesmendel/brcapro.php)

2.1.6. Soggetto parente di 1° grado di pazienti con CO epiteliale di alto grado non mucinoso

In tutti questi casi, viene avviato il test genetico, previa lettura e spiegazione dell’informativa

dedicata (All.5) e consenso informato scritto All.6) , dopo estensiva discussione col genetista

medico, chiara informazione circa i limiti e le possibilità dell’esame, manifesto desiderio della

paziente (o del paziente), di informazione precisa circa il proprio rischio neoplastico.

3. TEMPI DI EFFETTUAZIONE DEL TEST

Il prelievo ematico del paziente verrà effettuato previo consenso informato raccolto dal medico

genetista in sede di consulenza genetica.


102

Il campione ematico del paziente verrà spedito, assieme al consenso informato ed all’impegnativa

del SSR (scritta dal medico genetista o da altro specialista della Breast Unit di appartenenza) al

Laboratorio di analisi convenzionato: Laboratorio analisi mediche “Martini” srl (Milano) o

alternativamente al Laboratorio di analisi convenzionato “Research & Innovation” srl (Padova)

Il metodo analitico prevede:

il sequenziamento di tutti gli esoni tradotti e delle regioni introniche immediatamente adiacenti

dei geni BRCA1/BRCA2 e prevede inoltre l'analisi degli ampi riarrangiamenti (MLPA) di tutti gli

esoni di BRCA1 (OMIM 113705/voce GenBank U14680) e BRCA2 (OMIM 600185/voce GenBank

U43746).

I pazienti saranno informati che i tempi di risposta sono variabili, ma in genere compresi tra i 20 ed

i 30 giorni.


103

4. SCHEMA DELL’ATTIVITA’

Fase Attivita’ Come Quando Motivo Responsabile

1

Anamnesi pazienti da inviare ai C. di S. o CGO

I visita

Ambulatorio MMG, specialistico o sede di Screening

Identificazione criteri di invio a visita senologica all.to 1°a o CGO all.to 1b

MMG Programmi di Screening Medici Specialistici

2

Anamnesi dei paz da sottoporre a CGO

I visita senologica o discussione in MDM

Ambulatorio Senologico MDM

Identificazione Caso Indice ALL.

Chirurgo Senologo Consulente Genetista

4

Identificazione pazienti da inviare a test genetico

I visita genetica medica

Ambulatorio Senologico

Pazienti con 10% BRCAPRO all.to

Consulente Genetista

5

Prelievo ematico per test genetico

Prelievo ematico Giovedì Test genetico BCN CM

6 Ricezione referto test genetico

Via e mail o da piattaforma del laboratorio analisi

Da 10 a 30 gg. max dal prelievo

Identificazione pazienti con mutazione genica

BCN CM

7 Ricezione relazione finale

Via e mail

5 gg. dalla ricezione del referto di prelievo

Inserimento docs genetica in cartella BU

BCN CM

8

Programmazione ritiro relazione finale

Telefono e mail

5 gg. dalla ricezione della cartella genetica

Informare i pazienti del risultato e dei consigli

Consulente Genetista BCN CM

9 Ritiro con esito positivo

Programmazione appuntamento: Visita Genetica di controllo

1 settimana dalla ricezione del relazione

Informare i pazienti circa il risultato del test genetico e circa le opzioni medico/chirurgiche di sorveglianza e/o riduzione del rischio personale

Consulente Genetista

10 Ritiro con esito negativo

Programmazione appuntamento: Consulenza Infermieristica

1 settimana dalla ricezione della relazione

Lettura della relazione finale con spiegazione della stima del rischio genetico, del risultato negativo del test genetico, ove eseguito, del rischio personale di sviluppare il cancro e delle raccomandazioni sullo stile di vita come opzioni di riduzione del rischio.

BCN CM

11

Paz. Identificati con mutazione

Programmazione appuntamento:

· vis. Senologica

· vis. Ginecolog.

· Cons. Psicolog.

In sede di CGO di controllo

Avviare programmi medico/chirurgiche di sorveglianza e/o riduzione del rischio personale

CM BCN


104

5. DIAGRAMMA DI FLUSSO

Test genetico no Test genetico si

MMG

PROGRAMMI DI SCREENING

MEDICI SPECIALISTICI

CGO

(ALL.1b)

I VISITA SENOLOGICA

(ALL.1 a)

RELAZIONE

FINALE

RELAZIONE FINALE TEST

POSITIVO

(visita genetica di

controllo)

RELAZIONE FINALE TEST

NEGATIVO

(prestazione

infermieristica)

PROGRAMMAZIONE:

VIS GINECOLOGICA

CONS PSICOLOGICA


105

6. CONSULENZA GENETICA POST TEST GENETICO

Il referto, associato ad una relazione clinica, verrà consegnato e spiegato direttamente al paziente dal Genetista Medico nell’ambito di una consulenza genetica dedicata

7. PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON MUTAZIONE PATOGENETICA DEI GENI BRCA

Il paziente portatore di una mutazione patogenetica dei geni BRCA dopo la consulenza genetica post-test di illustrazione del significato del risultato del test molecolare e definizione del rischio di malattia sulla base di questo, viene preso in carico dall’equipe multidisciplinare della Breast Unit per una valutazione condivisa delle misure preventive a disposizione per la riduzione del rischio genetico di malattia (Chirurgia Profilattica, Chemioprevenzione, Programma di Sorveglianza clinica periodica intenso) (vedi punto M)

8. PROTOCOLLI DI SORVEGLIANZA PERIODICA PER PROFILO DI RISCHIO PER PAZIENTI CHE NON

RIENTRANO NEI CRITERI DI ACCESSO APPROPRIATO AL TEST GENETICO O CON TEST BRCA1/2

NEGATIVO

Il profilo di rischio, per pazienti che non rientrano nei criteri di accesso appropriato al test genetico viene calcolato attraverso l’utilizzo del modello matematico Tyrer-Cuzick (v8,settembre 2017), accreditato a livello internazionale che individua tre livelli di rischio:

ü fascia di rischio basso (LTR <20%) ü fascia di rischio intermedio (LTR tra 20-29%) ü fascia di rischio alto con test genetico non informativo (LTR ≥30%)

comprende:

a) donne con LTR > 30% stimato con software IBIS; b) soggetti affetti, con test BRCA non informativo, per i quali sia stato stimato LTR >30% di

sviluppare CM controlaterale con software Cagene; c) familiari sane di questi ultimi, con LTR >30% oppure con LTR >20% + rischio a 10 anni di

sviluppare CM >8% calcolato secondo IBIS Una volta inquadrato il livello di rischio, segue la presa in carico delle pazienti cui si raccomanda di eseguire i controlli periodici previsti dal livello di rischio rilevato. Di seguito sono indicati i protocolli di controllo periodico per i livelli individuati (All.7)

Il profilo di ”rischio basso”, prevede il seguente programma di sorveglianza clinica regolare

secondo il “Programma Operativo 2016-2018 (DCA n. U00052/2017). Approvazione documento di

indirizzo per la prevenzione secondaria del tumore al seno, gestione delle donne ad alto rischio e

follow-up delle donne post-trattamento” della Regione Lazio:


106

• 45-49 anni visita senologica + mammografia (su richiesta della donna dopo opportuna

informazione su rischi e benefici) ogni 12-18 mesi + eventuali altri esami a discrezione del

centro di senologia sulla base del referto mammografico.

• 50-59 anni (percorso screening) visita senologica + mammografia biennale + eventuali

altri esami, secondo quanto previsto nel protocollo diagnostico-terapeutico del programma

di screening mammografico

· 60-69 anni (percorso screening) visita senologica + mammografia biennale + eventuali altri

esami, secondo quanto previsto nel protocollo diagnostico-terapeutico del programma di

screening mammografico

· 70-74 anni visita senologica + mammografia biennale (su richiesta della donna dopo

opportuna informazione su rischi e benetici) + eventuali altri esami, secondo quanto

previsto nel protocollo diagnostico-terapeutico del programma di screening mammografico

Il profilo di ”rischio intermedio” , prevede il seguente programma di sorveglianza clinica regolare

secondo il “Programma Operativo 2016-2018 (DCA n. U00052/2017). Approvazione documento di

indirizzo per la prevenzione secondaria del tumore al seno, gestione delle donne ad alto rischio e

follow-up delle donne post-trattamento” della Regione Lazio:

• 40-44 anni visita senologica + mammografia annuale + eventuali altri esami a discrezione

del centro di senologia sulla base del referto mammografico.

• 45-49 anni visita senologica + mammografia annuale + eventuali altri esami a discrezione

del centro di senologia sulla base del referto mammografico.

• 50-59 anni (percorso screening) visita senologica + mammografia annuale + eventuali altri

esami a discrezione del centro di senologia sulla base del referto mammografico.


altri esami, a discrezione del centro di senologia sulla base del referto mammografico.


altri esami a discrezione del centro di senologia sulla base del referto mammografico.

Il profilo di ”rischio alto con test genetico non informativo” , prevede il seguente programma di

sorveglianza clinica regolare secondo il “Programma Operativo 2016-2018 (DCA n. U00052/2017).

Approvazione documento di indirizzo per la prevenzione secondaria del tumore al seno, gestione

delle donne ad alto rischio e follow-up delle donne post-trattamento” della Regione Lazio:

· 18-24 anni visita senologica+ ecografia mammaria ogni 6 mesi solo se familiare con

diagnosi di carcinoma mammario <35 anni

· 25-34 anni visita senologica semestrale + risonanza magnetica nucleare mammaria

annuale con mezzo di contrasto (RM)

oppure visita senologica semestrale + ecografia mammaria e mammografia annuali se RM non eseguibile o inconclusiva.


107

· 35-39 anni visita senologica + risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto (RM)

+ mammografia annuali, possibilmente intervallate ogni sei mesi

oppure visita senologica ogni sei mesi + ecografia mammaria + mammografia annuali, possibilmente intervallate a sei mesi solo se RM non eseguibile o inconclusiva.

· 40-74 anni visita senologica + risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto (RM)

+ mammografia annuali, possibilmente intervallate ogni sei mesi

oppure visita senologica ogni sei mesi + ecografia mammaria + mammografia annuali, possibilmente intervallate a sei mesi solo se RM non eseguibile o inconclusiva.

9. PROTOCOLLI DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO PER PAZIENTI AD ALTO RISCHIO GENETICO

DI MALATTIA CON MUTAZIONE PATOGENETICA ACCERTATA DI BRCA1 E/O BRCA2

9.1 Programma di sorveglianza clinica periodica intenso (All. 7):

Monitoraggio del rischio di carcinoma mammario

Il profilo di ”alto rischio con mutazione patogenetica accertata” prevede il seguente

programma di sorveglianza clinica regolare secondo il “Programma Operativo 2016-2018

(DCA n. U00052/2017). Approvazione documento di indirizzo per la prevenzione secondaria

del tumore al seno, gestione delle donne ad alto rischio e follow-up delle donne post-

trattamento” della Regione Lazio:

• 18-24 anni visita senologica ogni 6 mesi + risonanza magnetica nucleare con mezzo di

contrasto annuale solo se familiare con diagnosi di carcinoma mammario <35 anni

• 25-34 anni visita senologica semestrale + risonanza magnetica nucleare mammaria annuale

con mezzo di contrasto (RM) oppure visita senologica semestrale + ecografia mammaria e

mammografia annuali se RM non eseguibile o inconclusiva.

• 40-74 anni visita senologica + risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto (RM) +

mammografia annuali, possibilmente intervallate ogni sei mesi

oppure visita senologica ogni sei mesi + ecografia mammaria + mammografia annuali,

possibilmente intervallate a sei mesi solo se RM non eseguibile o inconclusiva.

Monitoraggio del rischio di carcinoma ovarico, pur in assenza di chiare evidenze

scientifiche in proposito, per quanto riguarda l’efficacia delle seguenti proposte in

termini di diagnosi precoce, prevede:

· Visita ginecologica bimanuale semestrale

· Ecografia pelvica transvaginale semestrale

· Dosaggio ematico CA 125 ed HE semestrale

9.2 Chirurgia profilattica (vedi capitolo)


108

· Mastectomia profilattica controlaterale o bilaterale

· Salpingo-ovariectomia profilattica

9.3 Chemioprevenzione (vedi capitolo)

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40. Conferenza di consenso sulla estensione dello screening mammografico a nuove fasce di età. Documento di consenso. GISMa 2006


111

ALLEGATO 1


112

ALLEGATO 2


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ALLEGATO 3

ALLEGATO 4


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115

ALLEGATO 5


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ALLEGATO 6


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ALLEGATO 7


118

MASTECTOMIA PROFILATTICA

Il Centro di Senologia adotta la seguente politica generale, frutto di discussione ed approfondimento scientifico condiviso, patrimonio del Centro.

In generale, la decisione di effettuare una mastectomia “risk-reducing” deve essere considerata intensamente personale ed è influenzata da vari fattori, inclusi i fattori di rischio percepiti di sviluppa un cancro della mammella, l’ansia delle procedure diagnostiche, l’anticipato risultato fisico, emotivo, cosmetico e funzionale della procedura.

Fattori che sono in genere considerati dal Gruppo Multidisciplinare nella prima valutazione e discussione con la donna sono:

a) Fattori genetici e familiarità b) Analisi di precedenti esami istologici o bioptici della mammella c) Precedente radioterapia del torace (radioterapia a mantellina per linfoma) d) Densità mammaria (>25% - risk ratio 2.4-5.3) e) Desiderio e necessità espresse dalla paziente

In assenza di Mutazione genetica patogenetica dimostrata:

a) la chirurgia profilattica è di norma non consigliata in assenza di mutazione genetica patogenetica dimostrata.

b) Le donne interessate a questa possibilità (familiarità molto aumentata, cancerofobia, diffuse microcalcificazioni e densità molto elevata con particolare difficoltà a seguire i normali approcci diagnostici) saranno comunque informate che non vi è una chiara dimostrazione di aumentata sopravvivenza con la chirurgia in questo setting;

c) Tutte le donne che comunque desidereranno approfondire questo percorso saranno comunque riferite per una iniziale consultazione con il chirurgo senolog e con il chirurgo plastico per valutare pro e contro dell’intervento chirurgico, i rischi e i benefici; i loro casi saranno obbligatoriamente discussi in Conferenza Multidisciplinare prima di considerare un eventuale intervento chirurgico;

d) le pazienti riceveranno la possibilità di una consultazione psico-oncologica per supporto e per approfondire le motivazioni della richiesta;

e) La mastectomia profilattica non è raccomandata in casi di neoplasia lobulare in situ, ma può rappresentare un’opzione in donne con tale patologia e fattori di rischio addizionali;

f) In caso di mastectomia profilattica, in donne mutate o non mutate, la biopsia del linfonodo sentinella non è indicata;

g) In ogni caso, le donne che optano per una mastectomia profilattica dovranno ricevere un imaging diagnostico pre-operatorio completo.

In presenza di Mutazione patogenetica dimostrata:

1) MASTECTOMIA PROFILATTICA

L'unico approccio che si è dimostrato efficace nel ridurre significativamente il rischio di sviluppare la malattia è quello della chirurgia profilattica: si calcola infatti che la mastectomia


119

bilaterale profilattica, cioè l’asportazione delle ghiandole mammarie, sia in grado di ridurre del 90-95%85-88 il rischio di sviluppare una neoplasia mammaria, anche se permane una minima percentuale di rischio residuo a carico del prolungamento ascellare e in sede retroareolare.

Di norma, in questi casi il Centro propone una Mastectomia Nipple Sparing bilaterale con ricostruzione immediata, possibilmente con protesi.

In questi casi, la biopsia del Linfonodo sentinella è omessa.

2) SALPINGO-OVARIECTOMIA PROFILATTICA Sebbene in una donna portatrice di mutazione BRCA il rischio di sviluppare un carcinoma ovarico sia inferiore rispetto a quello di sviluppare un carcinoma mammario, la mancanza di metodi affidabili di diagnosi precoce e la prognosi infausta del carcinoma ovarico diagnosticato in fase avanzata portano a considerare l’intervento di annessiectomia bilaterale profilattica.

L’efficacia di questa pratica nel ridurre il rischio di carcinoma ovarico in pazienti portatrici di mutazione BRCA è stata dimostrata in studi93-94 di cui uno randomizzato tra donne BRCA1/2 carriers sottoposte ad ovariectomia profilattica verso la sola sorveglianza. Una metanalisi di 10 studi condotti in pazienti BRCA mutate ha mostrato una riduzione del rischio di carcinoma ovarico di circa l’80% dopo annessiectomia bilaterale.

Analogamente in un’ampio studio prospettico condotto su 1.079 donne BRCA mutate, l’annessiectomia bilaterale porta ad una riduzione di rischio di tumori ginecologici (carcinomi ovarici, delle tube di falloppio, peritoneali) dell’85% rispetto al gruppo di controllo ad un follow mediano di tre anni.

L’ ovariectomia associata alla salpingectomia è motivata dall’aumentato rischio in queste donne di sviluppare neoplasie tubariche. Tale intervento al pari della mastectomia profilattica comportare comunque un residuo rischio pari al 5% di sviluppare un tumore primitivo del peritoneo.

L’intervento di annessiectomia bilaterale in donne BRCA mutate è inoltre correlato anche con una riduzione del rischio di carcinoma mammario del 50% circa in relazione alla diminuita esposizione ormonale che segue la rimozione chirurgica delle ovaie.

La maggiore riduzione del rischio di carcinoma mammario è stata osservata in donne con mutazione BRCA1 sottoposta all’intervento di annessiectomia ad un’età inferiore o uguale a 40 anni. Oltre alla riduzione del rischio di carcinoma ovarico e mammario, in uno studio l’annessiectomia ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo della sopravvivenza globale e della sopravvivenza cancro specifica100.

L’annessiectomia profilattica dovrebbe essere presentata come opzione di riduzione del rischio a tutte le donne portatrici di mutazioni BRCA1 e BRCA2 a partire dall’età di 35-40 anni, e comunque dopo avere completato il desiderio di prole. L’asportazione chirurgica dovrebbe comprendere le ovaie e le tube sino al loro impianto nell’utero.

Successivamente, in considerazione del rischio residuo, anche se basso, di sviluppare un tumore primitivo del peritoneo (legato alla possibile presenza di isole di tessuto ovarico peritoneale che potrebbero evolvere in carcinoma), il dosaggio del CA125 dovrebbe continuare ad essere effettuato anche dopo l’intervento.

3) PROCEDURE ESSENZIALI per effettuare la CHIRURGIA PROFILATTICA


120

I. Consulenza genetica ed esecuzione preliminare del test genetico

II. Consulenza multidisciplinare estesa anche alla valutazione del rischio di carcinoma

ovarico ed eventuale annessectomia (genetista, chirurgo, ginecologo, oncologo,

chirurgo plastico, radioterapista e psicologo)

III. Eventuale consulenza psicologica sia nella fase decisionale che nella fase successiva

all’intervento.

IV. Formulazione del consenso che contenga una chiara ed esaustiva informazione sulle

complicanze associate alla ricostruzione plastica mammaria e sull’accettabilità e

l’impatto psicologico possibile degli interventi.

V. Uno stile di vita sano, basato principalmente su una dieta varia ed equilibrata,

un’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo e dall’abuso di alcool, è una condizione

fondamentale ed imprescindibile per la prevenzione dai tumori e dovrebbe essere

adottato sia dalle donne affette che da quelle sane con varianti genetiche

4) PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA CLINICO-STRUMENTALE

Per le donne portatrici di nota mutazione patogenetica che non siano interessate alla chirurgia profilattica il Centro adotta le linee guida della US preventive Task Force americana che definiscono alcune raccomandazioni per lo screening sulla base di una revisione sistematica.

Sebbene la revisione non mostri particolari vantaggi nell’effettuare uno screening intensivo in questo gruppo di donne, il Centro adotta le seguenti raccomandazioni (Linee guida AIOM 2016)

Raccomandazioni per la sorveglianza delle BRCA1/2 carriers

Metodica Raccomandazione

- Ecografia mammaria semestrale dal momento della detection mutazionale.

Negativa debole

- Mammografia annuale dai 35 anni fino ai 69 anni poi biennale. Positiva debole

- Risonanza magnetica (MRI) mammaria annuale a partire dall’età di 25 anni.

Positiva forte

- Ecografia transvaginale e CA-125 ogni 6 mesi a partire dall’età di 30 anni.

Negativa debole


121

CHEMIOPREVENZIONE

Sin dalla fine degli anni 70 diverse molecole, naturali e sintetiche, sono state utilizzate nell’ambito di protocolli clinici sperimentali per valutarne l’efficacia, in termini di prevenzione, in particolari sottogruppi di pazienti: individui sani ad alto rischio di sviluppare un tumore nel corso della vita, soggetti con lesioni precancerose, pazienti a rischio di sviluppare un secondo tumore durante il follow up di una pregressa neoplasia. Un particolare target in questo settore è rappresentato dai soggetti sani ad alto rischio familiare, per i quali la possibilità di usufruire di tali molecole può effettivamente costituire una valida strategia preventiva.

In donne con eta 羽35 anni giudicate ad aumentato rischio di sviluppare un carcinoma mammario e stato valutato il ruolo preventivo di agenti ormonali quali tamoxifene, raloxifene, exemestane e anastrozolo. Per la stima del rischio e la selezione delle pazienti da candidare a tali trattamenti, oggi sono stati validati diversi modelli predittivi, tra cui il modello modificato di Gail e quello di Tyrer Cuzick. SERMS Tamoxifene Tra i modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (SERM) il ruolo del tamoxifene rispetto a placebo in chemioprevenzione è stato valutato nell’ambito di quattro studi randomizzati. Lo studio NSABP-1 ha incluso donne sane con età ≥60 anni e donne con età compresa tra i 35 e i 59 anni con un rischio cumulativo a 5 anni ≥1,7%, randomizzate a ricevere tamoxifene 20 mg/die per 5 anni o placebo. A un follow-up di 7 anni, tamoxifene ha ridotto del 43% il rischio di sviluppare un carcinoma mammario invasivo nella popolazione generale e del 75% nel sottogruppo di donne con pregressa iperplasia duttale atipica (HR 0,14; 95% CI 0,03-0,47). L’utilizzo di tamoxifene è risultato associato a una maggiore incidenza di vampate di calore, carcinoma endometriale, cataratta e nel sottogruppo con età ≥50 anni di embolia polmonare (RR 3,19; 95% CI 1,12-11,15) mentre ha ridotto l’incidenza di fratture ossee (RR 0,81; 95% CI 0,63-1,05). Negli altri tre studi di fase III (Royal Marsden, Studio Italiano di Prevenzione con Tamoxifene e IBIS 1) è stata confermata una riduzione di rischio di tumore mammario sostanzialmente sovrapponibile allo studio NSABP-1. Raloxifene Il ruolo del raloxifene è stato valutato rispetto a placebo in due studi randomizzati condotti in donne con osteoporosi e in uno studio condotto in donne con diagnosi o ad aumentato rischio di cardiopatia. Nello studio RUTH donne post-menopausali ad aumentato rischio di cardiopatia ischemica venivano randomizzate a raloxifene o placebo. Circa il 40% delle donne arruolate presentava un rischio aumentato di carcinoma mammario secondo il modello di Gail. La durata mediana del trattamento è stata di 5,1 anni mentre il follow-up mediano è stato di 5,6 anni. Raloxifene non ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari ma ha ridotto del 44% il rischio di sviluppare un carcinoma mammario invasivo (HR 0,56; 95% CI 0,38-0,86). Nello studio STAR 19.747 donne post-menopausali ad aumentato rischio secondo il modello di Gail o con storia personale di LCIS sono state randomizzate a ricevere tamoxifene 20 mg/die o raloxifene 60 mg/die. A un follow-up di 4 anni non sono state osservate differenze statisticamente significative nella riduzione del rischio di carcinoma invasivo tra i due farmaci mentre ad un follow-up di 7 anni raloxifene si è mostrato meno efficace di tamoxifene (HR 0,81; 95% CI 0,70-0,93). L’utilizzo del


122

raloxifene è risultato associato a una minore incidenza di carcinoma endometriale, eventi tromboembolici e cataratta. Una metanalisi pubblicata da Cuzick et al. nel 2013 ha valutato i dati provenienti da nove studi di fase 3 placebo-controllati di chemioprevenzione su 83.399 donne a elevato rischio di malattia, per un totale di 306,670 anni/persona, con modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni. A un follow-up mediano di 65 mesi l’utilizzo dei SERMs ha determinato una riduzione del 38% (HR 0,62; 95% CI 0,56-0,69) dell’incidenza di carcinoma duttale infiltrante e in situ (42 donne da trattare per prevenire un evento nei primi 10 anni di follow-up). La riduzione è stata maggiore nei 5 anni di trattamento ma si è mantenuta anche nei successivi 5 anni di follow-up (42%, HR 0,58; 95% CI 0,51-0,66; p <0,0001 vs 25%; HR 0,75; 95% CI 0,61-0,93). L’utilizzo dei SERMs ha determinato un aumento significativo degli eventi tromboembolici (OR 1,73; 95% CI 1,47-2,05; p <0,0001) accanto a una riduzione significativa del 34% nell’incidenza di fratture vertebrali (OR 0,66; 95% CI 0,59-0,73). L’incidenza di infarto miocardico, cardiopatia ischemica e fratture è invece risultata simile nei due gruppi.

In considerazione dei dati di letteratura, l’utilizzo del Tamoxifene alla dose di 20 mg/die per 5 anni dovrebbe pertanto essere considerato in donne in pre- e post-menopausa con elevato rischio definito secondo il modello di Gail (donne con rischio di sviluppare un tumore della mammella nei futuri 5 anni > 1,66%) o quello di Tyrer Cuzick (rischio > 8% a 10 anni nella decade 40-50 o >30% lifetime), in assenza di controindicazioni a tale farmaco. Il Raloxifene, alla dose di 60 mg/die per 5 anni dovrebbe invece essere considerato nelle donne in post-menopausa ad alto rischio in caso di controindicazione all’uso del tamoxifene.

Sempre sulla base di questi dati, nel 2013 il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Gran Bretagna ha incluso nelle linee guida l’utilizzo per 5 anni di tamoxifene come farmaco preventivo nelle donne sane di qualsiasi età ma ad alto rischio di tumore mammario e/o di raloxifene nelle medesime pazienti in post-menopausa.

In Italia, con la determina del 29.11.2017, AIFA ha inserito il tamoxifene nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) istituito ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per il trattamento preventivo del carcinoma mammario in donne ad alto rischio; con la medesima determina, AIFA ha inserito raloxifene nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN per il trattamento preventivo del carcinoma mammario in donne in post-menopausa ad alto rischio.

INIBITORI DELL’AROMATASI

Oltre ai SERM anche gli inibitori dell’aromatasi sono stati valutati in due importanti studi di farmacoprevenzione nelle donne ad alto rischio in postmenopausa, il MAP.3 (Goss et al 2011) e l’ IBIS II (Cuzick et al 2008): il primo con Exemestane 25mg/die per 5 anni, su 4560 donne in postmenopausa, ha confermato a un follow up mediano di 35 mesi, una riduzione del rischio di incidenza annuale del 65% a fronte di uno spettro di tossicità accettabile.

L’IBIS II con Anastrozolo 1mg/die per 5 anni, ha mostrato, dopo una mediana di follow up di 5 anni, un’incidenza di tumore mammario del 2% nel gruppo anastrozolo versus 4% (40 vs 85 casi) nel gruppo placebo (HR 0.47, 95% CI 0.32, 0.68: p< 0.0001). Gli effetti collaterali, in particolare a carico


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dell’apparato muscoloscheletrico e vascolare, si sono presentati più frequentemente nel gruppo sottoposto a terapia.

Al momento l’indicazione agli inibitori di aromatasi per la chemioprevenzione del carcinoma mammario non è registrata in alcun Paese e il loro utilizzo quindi, non contemplato nel Prontuario Nazionale, deve rispondere alle normative che disciplinano l’uso “off label” dei farmaci.

Bibliografia:

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2. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B et al. Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2013; 381:1827-1834

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5. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al. Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 2013; 381: 1827-34.

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7. Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, et al. Anastrozole for prevention of breast cancer in high-risk postmenopausal women (IBIS-II): an international, double-blind, randomized placebo-controlled trial. Lancet 2014; 383:1041-8.


124

ESAMI RICHIESTI PER LA STADIAZIONE

1. Stadiazione pre-chirurgica

1.1 L’esame obiettivo, un emocromo completo e un profilo biochimico completo saranno eseguiti in tutte le pazienti con tumore della mammella operato presso il Centro di Senologia al fine di verificarne l’idoneità a ricevere il trattamento programmato e ad escludere od accertare comorbidità.

1.2 Una stadiazione pre-operatoria con esami strumentali non è raccomandata in assenza di sintomi e/o segni di malattia sistemica nelle pazienti a basso rischio di metastasi a distanza (stadio I-II).

In uno studio retrospettivo, infatti, condotto in donne con carcinoma mammario stadio I-III, che avevano ricevuto una stadiazione mediante scintigrafia ossea, ecografia epatica e radiogramma del torace, metastasi osse sono state identificate nel 5,1%, 5,6% e 14% delle pazienti con malattia in stadio I, II e III rispettivamente mentre nessuna metastasi è stata identificata mediante ecografia epatica e radiografia del torace nelle pazienti in stadio I-II.

1.3 Nelle pazienti a più alto rischio di recidiva (stadio III) o con segni clinici o di laboratorio sospetti per la presenza di localizzazioni secondarie è indicata una stadiazione strumentale completa con TC Total Body o TC del torace con ecotomografia addome e scintigrafia ossea, ovvero con RM epatica in casi dubbi.

1.4 L’utilizzo della PET o PET/TC non è indicato nella stadiazione del carcinoma mammario in stadio clinico I-II.

Ciò in considerazione dell’alto tasso di falsi negativi in presenza di lesioni piccole (<1 cm) e/o di basso grado, della bassa probabilità di locazioni secondarie in questi stadi e dell’alta precentuale di falsi positivi.

1.5 La FDG PET/TC può essere utilizzata dal Centro come approfondimento in tutte le situazioni in cui gli esami di stadiazione standard risultino equivoci e sospetti .

1.6 La Risonanza Magnetica (RM) mammaria non è utilizzata di routine come indagine obbligatoria di complemento a mammografia ed ecografia mammaria in pazienti con diagnosi di carcinoma mammario.

Al momento, sebbene la RM della mammella si sia dimostrata in grado di evidenziare foci addizionali di neoplasia in una percentuale variabile di donne con cancro della mammella i dati di letteratura non hanno dimostrato un miglioramento nella capacità di ottenere margini di resezione negativi, ma solo una diminuzione dell’incidenza di ri-escissioni in caso di carcinoma lobulare.

Vi è evidenza che la RM pre-operatoria è associata ad un aumento di incidenza di mastectomie, senza un miglioramento associato significativo dell’outcome.

2. Stadiazione pre-chemioterapia neoadiuvante

La stadiazione strumentale pre-chemioterapia neo-adiuvante prevede:


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2.1 - ecografia, mammografia, RMN mammaria: estensione e localizzazione del T, eventuale multifocalita/multicentricita (la successiva decisione chirurgica e l’indicazione al trattamento radiante tengono conto anche dell’estensione della malattia alla diagnosi);

2.2- stadiazione completa per le metastasi a distanza (TAC T.B., Scintigrafia ossea);

La valutazione basale non durerà più di 3 settimane con percorsi assistiti e garantiti (PDTA).

3. Stadiazione pre-chemioterapia adiuvante

3.1 Stadiazione completa per le metastasi a distanza con TAC T.B. (o TC torace smdc ed ecografia addominale); Scintigrafia ossea; Marker serici tumorali (CEA e Ca15.3);

3.2 La PET con 18fdg viene riservata ai casi di lesioni dubbie o di aumento dei marcatori tumorale con esami standard negativi.

La valutazione basale anche in questo caso non durerà più di 3 settimane con percorsi assistiti e garantiti. La UOSD Radiologia dell’Addolorata riserverà posti NO-CAP per le pazienti che necessitano stadiazione pre o post chirurgica in numero di 8 posti al mese.


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SORVEGLIANZA POST-OPERATORIA E FOLLOW-UP

Il follow-up nei pazienti oncologici ha la finalità di diagnosticare e trattare precocemente la recidiva della malattia (“early detection”), potenzialmente suscettibile di trattamento con intento radicale, di

valutare l’aderenza alla terapia ormonale di corrispondere ai bisogni delle pazienti contribuendo a fornire sicurezza psicologica e soddisfazione, e di gestire le possibili complicanze a breve e lungo termine dei trattamenti; permette inoltre di organizzare banche dati e controllare la qualità della assistenza.

In particolare la sorveglianza ed il follow-up per le pazienti operate per cancro della mammella riveste una importanza speciale per considerazioni di ordine oncologico, psicologico, organizzativo ed economico: infatti il rischio di recidiva dopo trattamento per cancro della mammella continua fino a 15 anni dalla diagnosi, ed in alcuni casi persino oltre, e le pazienti lungo sopravviventi sono numericamente in crescita per la maggiore efficacia delle cure e l’efficacia dello screening.

Tuttavia, una Cochrane Collaboration Review di 4 studi clinici controllati, randomizzati, su 3.055 donne con cancro della mammella non ha evidenziato un vantaggio in termini di sopravvivenza o di sopravvivenza libera da malattia in donne osservate sotto sorveglianza intensiva (1).

Inoltre, le raccomandazione di NCCN, ASCO, NICE e del Canada, tutte concordano nel ritenere un follow-up minimale non svantaggioso rispetto ad uno intensivo (2-5).

Quindi il programma di follow-up proposto all’interno del Centro di Senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata si uniforma all’indirizzo delle principali linee guida internazionali, tenendo presente che una particolare attenzione meritano sottogruppi di pazienti ad alto rischio di recidiva e con opzioni terapeutiche per la malattia metastatica efficaci e di recente introduzione: pazienti con malattia triplo negativa, in cui la chemioterapia è più attiva, e un prolungamento della sopravvivenza è associata all’ottenimento della risposta clinica completa, che è più facile da ottenere in caso di malattia oligometastatica; nelle pazienti HER2 positive, in cui il trastuzumab o altre target therapy aumentano significativamente la sopravvivenza, con un declino di efficacia alla progressione della malattia; nelle pazienti al III stadio, in cui è alto il rischio di recidiva precoce della malattia.

Le pazienti con diagnosi di carcinoma in situ verranno seguite con le stesse raccomandazioni indicate in Allegato 1, ma con omissione dei controlli sistemici .

ESAMI UTILI AL FOLLOW-UP

1. Anamnesi e esame clinico

E’ raccomandato che tutte le donne con cancro della mammella effettuino un accurato controllo clinico almeno ogni 6 mesi per i primi 5 anni, e successivamente ogni anno. Le donne ad alto rischio familiare dovrebbero essere inviate per una consulenza genetica in accordo con le linee guida. Tutte le donne dovranno ricevere la raccomandazione di un auto-esame mensile.


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2. Mammografia ed ecografia mammaria

L’esame mammografico ed ecografico bilaterale dovranno essere ripetute annualmente; e comunque non dovranno essere effettuate prima di 6 mesi dal completamento del trattamento radiante, ad eccezione del controllo mammografico unilaterale per la conferma della rimozione completa del cluster di microcalcificazioni sede di carcinoma in situ.

Considerato il tasso di recidive locali del 4%, scopo della sorveglianza mammografica post trattamento è quello di fare diagnosi tempestiva di recidiva locale di malattia dopo chirurgia conservativa e di secondi tumori mammari.

3. RMN

La RM non è raccomandata di routine dopo trattamento loco regionale in donne con cancro della mammella.. Tuttavia, vi sono alcune situazioni cliniche (donne ad alto rischio familiare, elevata densità mammografica, sospetto di recidiva loco regionale) per le quali la RM può essere prescritta a giudizio dell’equipe curante, dopo attenta valutazione dei rischi-benefici.

4. Esami ematochimici e marker tumorali.

L’uso di routine dei marker tumorali in donne con cancro della mammella asintomatiche è sconsigliato . Alcuni esami ematochimici sono utili per la diagnosi e la gestione di alcuni possibili effetti collaterali dei trattamenti.

Nella Breast Unit la prescrizione dei marker tumorali è opzionale nelle pazienti ad alto rischio, e possono essere utilizzati in caso di sospetto di ripresa di malattia , come criterio aggiuntivo per contribuire alle decisioni relative alla risposta alla terapia medica.

5. TAC

Non vi sono dati che possono raccomandare l’uso della TAC torace o addome tra gli esami di routine in pazienti con cancro della mammella. Nella Breast Unit la prescrizione della TAC è opzionale nelle pazienti ad alto rischio. 6. Scintigrafia Ossea Non vi sono evidenze che l’identificazione tempestiva delle metastasi ossee possa modificare il decorso della malattia. Di norma le lesioni ossee secondarie sono diagnosticate alla comparsa di sintomi specifici anche quando le pazienti sono sottoposte a sorveglianza di routine con scintigrafia ossea per tale motivo questo esame è raccomandato solo in presenza di sintomi ossei.

7. PET/TC Non vi è alcun ruolo per la tomografia a emissione di positroni (PET) nel follow up post trattamento. In una recente metanalisi ( ) nonostante la maggiore sensibilità rispetto ai tradizionali strumenti di imaging, non è stata dimostrato un impatto sulla sopravvivenza o sulla qualità della vita.

8. Altre indagini radiologiche

Non vi sono dati che possono raccomandare l’uso della Rx del Torace o dell’ecografia epatica tra gli esami di routine in pazienti con cancro della mammella. Tuttavia abbiamo inserito entrambe le prime due indagini tra gli esami di routine al momento della diagnosi e successivamente solo in casi selezionati.

E’ raccomandato che il follow-up sia effettuato da personale con esperienza nella sorveglianza oncologica e nell’esame clinico della mammella e che possa garantire una continuità nell’assistenza e una uniformità di gestione.


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9. Gestione dei sintomi e degli effetti collaterali dei trattamenti

Oltre al monitoraggio dell’aderenza delle pazienti alla terapia ormonale adiuvante, è raccomandata la rilevazione e la gestione degli effetti collaterali della terapia.

9.1 - Valutazione della densità ossea con Densitometria a raggi X a doppia energia

In caso di donne con menopausa precoce iatrogena, donne in postmenopausa in ormonoterapia con Inibitori dell’aromatasi.

Il Centro si avvale del Servizio di Endocrinologia e di quello di Fisiatria.

9.2 – Cardiotossicità

In caso di trattamenti potenzialmente cardiotossici (impiego di antraci cline e/ o trastuzumab) le pazienti, già monitorizzate durante tali trattamenti presso il Servizio di Cardiologia dedicato, saranno valutate nel corso delle visite di follow up anche con ecografia cardiaca se necessario.

9.3 – Sintomi ginecologici

E’ raccomandato il rilievo e la attenzione ai disturbi ginecologi riferiti dalle pazienti in terapia ormonale, soprattutto con inibitori della aromatasi, ma anche in menopausa chimica con analoghi LHRH.

La sindrome menopausale da farmaci, vissuta come non naturale e indotta bruscamente, può determinare un importante peggioramento della Qualità della vita. I sintomi rilevati saranno discussi e valutati dai ginecologi dedicati nell’ambito della Breast Unit.


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ALLEGATO I

SORVEGLIANZA E FOLLOW-UP PER PAZIENTI OPERATE

PER CANCRO DELLA MAMMELLA

*eccetto che per le pazienti N+ trattate secondo il protocollo ACSOG Z11 e per le pazienti sottoposte a

mastectomia “nipple sparing” il cui follow-up prevede visite ogni 3-4 mesi a discrezione dell’Equipe chirurgica

** valido per le pazienti trattate presso la nostra UOC di Radioterapia

*** Su indicazione clinica e a giudizio dell’oncologo

**** In caso di osteoporosi o su indicazione clinica

MESE 0 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Visita chirurgica * X X X X X X

Visita Radioterapica

** X X X

Visita Oncologica

Medica X X X X X X X X X X X

Mammografia X X X X X X

Ecografia mammaria X X X X X X

RX Torace X

Eco addome X

Markers tumorali X

Eco trans-vaginale

(in caso di

Tamoxifene) X

X

X

X

X

X

Esami ematochimici

*** X X X X X X

MOC

**** X X X X X

Visita Fisiatrica

**** X

Visita Ginecologica

X X X X X X

Scintigrafia ossea

(opzionale nell’alto

rischio)

TC torace - addome


rischio)

RMN mammella

(opzionale)

Eco epatica


rischio)


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ALLEGATO II

SORVEGLIANZA DELLE POSSIBILI COMPLICANZE A BREVE E LUNGO TERMINE DEI TRATTAMENTI

Sintomi o problemi Fattori associati

con un rischio più alto

Screening raccomandato

Artralgie e sintomi

muscoloscheletrici

TAM o IA Anamnesi

Osteopenia

e osteoporosi

Menopausa indotta dalla CT o

dall’OT, IA

MOC all’inizio degli IA poi ogni

anno durante il trattamento e

dopo 2 anni dalla fine

Malattie cardiovascolri Irradiazione parete toracica

sinistra, antracicline,

trastuzumab, menopausa

indotta, IA

Anamnesi, monitoraggio della

funzione ventricolare in corso di

trastuzumab

Disfunzioni cognitive Diagnosi di carcinoma, CT,

TAM, IA

Anamnesi

Depressione Diagnosi di carcinoma, CT,

TAM, IA

Anamnesi

Trombosi (venosa

profonda e

cerebrovascolare)

TAM Anamnesi

Legenda:TAM= Tamoxifene; IA= Inibitori dell’aromatasi; OT=Ormonoterapia

Alla fine dei 5 anni dalla presa in carico della paziente da parte del Centro di Senologia, sarà inviata

una lettera al Medico curante e/o al Centro di Screening di appartenenza per la comunicazione della

sospensione del follow-up specialistico post-operatorio. Verrà comunque ribadita nella lettera la

costante disponibilità e la ripresa in carico della paziente da parte del Centro in caso di sospetto di

ricaduta di malattia.


131

Bibliografia Essenziale

1. Rojas MP, Telaro E, Russo A, et al: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.

Oxford, United Kingdom, Cochrane Library, CD001768, 1, 2005

2. Senkus E, Kyriakidesn S, Ohno S, et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for

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3. Armenian SH, Lacchetti C, Barac A, et al: Prevention and monitoring of cardiac dysfunction in survivors

of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 35:893-

911, 2017.

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5. Khatcheressian JL, Hurley P, Bantug E, et al. Breast cancer follow-up and management after primary

treatment: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013;

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10. The GIVIO investigators: impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in

breast cancer patients: a multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-1592 1994

11. Rosselli Del Turco M et al. Intensive diagnostic follow-up of primary breast cancer: a randomized trial-

National Research council Project on Breast Cancer Follow-up JAMA 271:1593-1597 1994


132

PERCORSO DI SUPPORTO PSICOLOGICO

La scoperta della patologia, la comunicazione di diagnosi e i relativi trattamenti rappresentano un’esperienza traumatica per le pazienti.

Risulta fondamentale offrire la possibilità alla persona di elaborare il trauma della diagnosi ed aiutarla nel cercare un progressivo adattamento alla malattia.

La psicologa interviene sin dalle prime fasi del percorso, dalla diagnosi fino alla dimissione ed anche dopo per aiutare la donna a reintegrarsi nella vita quotidiana.

Le attività previste a supporto delle pazienti con tumore al seno prevedono:

1. La presenza della psicologa durante il colloquio con l’oncologo in cui viene discusso il programma terapeutico.

2. Colloqui individuali dopo comunicazione della diagnosi (colloquio iniziale).

3. Colloqui individuali durante la fase del trattamento con la paziente.

4. Supporto psicologico durante le fasi di ricovero in ospedale.

5. Colloqui dopo fine trattamento.

6. Psicoterapia di gruppo di tipo supportivo

7. Consulenza psicologica al medico.

8. Psicodiagnosi.

9. Riunioni d’équipe.

1. La presenza della psicologa durante il colloquio con l’oncologo in cui viene

discusso il programma terapeutico.

Nell’ottica di una presa in carico globale della donna la psicologa affianca l’oncologo

durante la visita in modo che l’ambulatorio diventi lo spazio personale della paziente in

cui poter esprimere i suoi bisogni.

A tal fine la psicologa interviene:

— sulla relazione medico –paziente per facilitare la comunicazione;

― sulla paziente per facilitare la comprensione delle informazioni;

— sulla relazione paziente-familiare.

1. Colloqui individuali dopo comunicazione della diagnosi.

La psicologa mette in atto un intervento psicologico mirato. Esso consiste in un intervento focalizzato su un evento acuto, sostegno psicologico o una psicoterapia offerti alla paziente.

Il colloquio iniziale mira a rilevare lo stato di ansia e lo stato di funzionamento globale della paziente per poi stabilire il tipo di intervento psicologico.


133

Può aiutare la paziente ad affrontare l’intervento chirurgico e i vari trattamenti medici.

La scelta del tipo di intervento dipende da fattori quali la struttura di personalità ed il tipo di problematiche riscontrate.

2. Colloqui individuali durante la fase del trattamento con la paziente.

Tali colloqui mirano a:

• risolvere la problematica inerente la paziente;

• contenere lo stato di sofferenza soggettiva;

• promuovere l’adesione della paziente in ogni fase dell’iter clinico;

• favorire l’ adattamento della paziente alla nuova realtà;

• valutare lo stato emotivo in itinere ed il recupero psico-fisico.

I colloqui vengono svolti durante il trattamento (chemioterapico,ormonale o radioterapico) con una durata di 40?50 minuti e con cadenza settimanale o bisettimanale secondo le esigenze del caso.

La psicologa utilizza anche counselling e, dove necessario, training autogeno ad integrazione dell’intervento psicologico.

3. Supporto psicologico durante le fasi di ricovero in ospedale.

Tale supporto consiste in brevi colloqui con le pazienti con l’ obiettivo di favorire l’adattamento

della paziente alla nuova realtà e valutare lo stato psico-fisico.

4. Colloqui dopo fine trattamento.

Tali colloqui sono finalizzati a non far sentire sola la paziente una volta terminata la terapia e a monitorare l’inserimento nella vita quotidiana.

6. Psicoterapia di gruppo di tipo supportivo

La terapia di gruppo viene applicata al fine di migliorare la capacità comunicativa, favorire la consapevolezza e l’espressione delle emozioni nel “qui ed ora” del gruppo e fuori di esso con

familiari e curanti,migliorare gli stili di reazione alla malattia.

I contenuti sono proposti dalle pazienti e facilitati dalla psicoterapeuta.

Si tratta di gruppi brevi, semi-chiusi: le partecipanti possono far parte del gruppo in qualunque momento tranne nel caso in cui sia raggiunto il numero massimo.

E’prevista la partecipazione di un numero minimo di cinque membri fino ad un massimo di dieci.

La scelta dei membri viene effettuata dalla terapeuta mediante colloqui individuali. L’intervento

dura un’ora e mezza ed ha cadenza quindicinale.


134

7. Consulenza psicologica al medico.

La psicologa può effettuare consulenze al medico in relazione alle variabili psicologiche rilevate al momento della diagnosi clinico-psicologica, in particolare rispetto a:

• assetto cognitivo-emozionale della paziente;

• capacità di adattamento;

• capacità della paziente di rapportarsi con il suo stato attuale;

• aspettative e richieste della stessa.

8. Psicodiagnosi.

Se necessario, la paziente viene sottoposta alla somministrazione di test psicometrici

per indagare aree specifiche e?o per evidenziare disturbi psicopatologici.

E’ prevista la somministrazione di test sulla Qualità della Vita in entrata ed in uscita.

9. Riunioni d’équipe.

La presenza della psicologa nell’équipe permette l’analisi sia degli aspetti emotivi che

delle dinamiche relazionali dell’operatore con la paziente, con la famiglia e tra gli operatori. Ciò

favorisce una maggiore consapevolezza dei propri contenuti emotivi prevenendo lo stress lavorativo definito burnout.

Sono previsti incontri di pre-abilitazione ossia incontri tra le pazienti e l’equipe al fine di

informare e preparare le donne al percorso all’interno della breast unit.

Bibliografia

1. Linee Guida SIPO (Società Italiana di Psiconcologia): Standard, opzioni e Raccomandazioni per una buona pratica psico-oncologica.

2. Bageley C. (1979). Control of emotions, remote stress and the emergence of breast cancer.

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cancer patients.


135

RIABILITAZIONE

1. Obiettivi

La presa in carico riabilitativa delle pazienti con tumore al seno, in fase prechirurgica e postoperatoria

precoce e tardiva, è parte integrante del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale. Si pone come

ambiziosi obiettivi:

1.1. Recupero/mantenimento della massima autonomia fisico-relazionale ed indipendenza funzionale;

1.2. Reinserimento nella vita quotidiana, familiare, sociale, lavorativa/occupazionale, sportiva compatibilmente con condizioni cliniche generali, altre patologie concomitanti o esiti di pregresse, potenziale indesiderata evoluzione della malattia neoplastica;

1.3. Favorire l’acquisizione della migliore qualità di vita possibile.

I suddetti obiettivi non possono essere perseguiti se non nell’ambito di una stretta e

continuacollaborazione interdisciplinare all’interno della Breast Unit e coordinando la realizzazione

del progetto riabilitativo individuale con le strutture riabilitative territoriali, alle quali sono inviati i

pazienti dopo aver ultimato il percorso ospedaliero, nella fattispecie con i centri di riabilitazione ex

art 26, che per loro competenze ed assetto organizzativo sono inseriti nella rete dei servizi riabilitativi

territoriali al fine di assicurare una continuità assistenziale rieducativa nelle fasi di mantenimento e di

ridurre le liste di attesa.

Altresì viene confermata l’importanza della continua collaborazione con le Associazioni divolontariato

delle donne operate al seno.

E’ istituito un percorso terapeutico riabilitativo per le pazienti afferenti alla Breast Unit che ha come

scopo quello di individuare e trattare prontamente disabilità secondarie alla patologia oncologica.

2. Preabilitazione

2. Nella fase che precede l’intervento chirurgico vengono effettuati interventi educativi e di counselingper le donne candidate all’intervento chirurgico, programmaticon cadenza bimensile dalla Breast Unit, durante i quali Fisiatra e Fisioterapista: 2.1. Illustrano i loro ruoli e competenze;

2.2. Invitano a familiarizzare con l’esecuzione di semplici esercizi di mobilità dell’arto superiore

inclusi nella documentazione cartacea fornita dalla Case Manager;

2.3. Forniscono le informazioni inerenti al percorso terapeutico riabilitativo ospedaliero e

post-ospedaliero 2.4. Sono a disposizione, nell’ambito della propria esperienza e competenza, per chiarire eventuali

dubbi delle pazienti, anche sulla base di specifiche necessità individuali.

E’ prevista una attenta sorveglianza delle situazioni che potrebbero generare disabilità post-

operatorie. Pertanto, al fine di rilevare le situazioni a rischio in maniera rapida, semplice e precisa

vengono somministrati alle pazienti candidate all’intervento chirurgico test auto-valutativi volti a

evidenziare eventuali problematiche di interesse riabilitativo presenti nella fase pre-operatoria e che

potrebbero, dopo l’intervento, dare origine a disabilità clinicamente rilevanti (per esempio problemi

di funzionalità della spalla, obesità, pregressi interventi operatori locoregionali, familiarità per

patologie del sistema linfatico).


136

Se i test somministrati risulteranno positivi, nel post-operatorio la paziente sarà valutata dalla UVR

(Unità Valutativa di Riabilitazione), che stabilirà il timing riabilitativo da instaurare presso la struttura

ospedaliera; al suo termine si stabilirà un periodo di follow-up che potrebbe prevedere se necessario,

a scadenza, l’invio della paziente presso una struttura di mantenimento ex art 26. Al contrario se

dalla valutazione post-operatoria non emergeranno particolari disabilità la paziente viene inserita in

un programma di educazione terapeutica che preveda anche un programma di AFA (Attività Fisica

Adattata).

Schema del percorso è riportato nella tabella seguente:

Nel caso in cui nel pre-operatorio non si ravvedano situazioni di particolare rischio la paziente

effettuerà il programma educativo di prevenzione già in atto e, laddove se ne ravvedesse la necessità,

sarà presa in carico dalla UOC di Medicina Fisica e Riabilitazione per un ciclo di terapia riabilitativa

delle disabilità rilevate, secondo le modalità illustrate di seguito.

Intervento in fase postoperatoria immediata


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E’ cura del Centro di Senologia l’invio preventivo delle liste operatorie al Responsabile della UOC Medicina Fisica e Riabilitazione ed alla Coordinatrice dei Fisioterapisti, per permettere la programmazione dell’assegnazione delle pazienti operate alle Fisioterapiste dedicate. Il programma di riabilitazione prevede in 1a giornata postoperatoria un immediato intervento

informativo, addestrativo e chinesico, centrato su:

3.1. Ginnastica ventilatoria, allineamento posturale, chinesi del cingolo scapolare e dell’arto superiore, addestramento agli esercizi da eseguire anche a domicilio. Eventuali indicazioni ed attenzioni caso-specifiche suggerite dal Chirurgo operatore consentono di personalizzare ulteriormente la rieducazione precoce;

3.2. Consegna di apposito opuscolo informativo con esercizi autogestibili per spalla ed arto superiore, indicazioni ergonomiche per la ripresa delle attività di vita quotidiana, informazioni sui percorsi ambulatoriali riabilitativi dedicati alle donne operate al seno con le modalità di accesso.

4. Visite fisiatriche postoperatorie

Nel caso in cui, a seguito dei test e della valutazione della UVR,dopo la dimissione dal reparto di Chirurgia Senologica si renda necessaria lapresa in carico da parte dell’équipe riabilitativa ambulatoriale della UOC, le pazienti possono accedere all’Ambulatorio fisiatrico oncologico, dedicato alla diagnosi ed al trattamento personalizzatodelle complicanze precoci e degli esiti oncosenologici chirurgici e non, medianteimpegnativa redatta dal Medico di Medicina Generale o dallo Specialista (Chirurgo, Oncologo,Radioterapista, … ), con richiesta di “visita fisiatrica oncologica”. Le visite di controllo successivealla prima sono programmate dal Fisiatra stesso, in collaborazione con I Colleghi della Breast Unit. Ogni seduta di ambulatorio fisiatrico oncologico prevede: 4 visite CAP e 6 controlli e/o urgenzeNO CAP (prenotabili anche telefonicamente presso l’accettazione dell’Ambulatorio di MedicinaFisica e Riabilitazionee dai Colleghi della Breast Unit tramite segnalazione con posta elettronica aziendale al Responsabile UOC MFR). Per assicurare equità nell’accesso all’utenza sono esempi di priorità: pazienti in fase di immediato post-intervento e periodo di completamento di radioterapia e/o chemioterapia, recente insorgenza di linfedema, sovrapposizione di fatti flogistico-infettivi in linfedema già esistenti, postumi di traumi acuti all’arto superiore del lato operato. Nel caso in cui la paziente sia ricoverata in regime di Day Hospital oncologico, il medico può richiedere la consulenza fisiatrica dedicata mediante l’Order Entry dell’Intranet aziendale. Le patologie di interesse riabilitativo più frequentemente riscontrabili dopo intervento chirurgico al seno oncologico e/o ricostruttivo possono essere precoci o tardive, oltre che esprimersi con vari gradi di severità. Un elenco non esaustivo comprende:

1. Problemi di cicatrizzazione della ferita chirurgica 2. Limitazioni funzionali del cingolo scapolare e dell’arto superiore del lato operato con dolore

e/o riduzione della mobilità. Patologie pregresse e/o concomitanti possono influenzare il recupero della funzionalità dell’arto superiore.

3. Artromiopatie e tendinopatie 4. Fibrosi e retrazioni miofasciali 5. Alterazioni posturali asintomatiche o meno 6. Deficit neurologici motori e sensitivi: plessopatie brachiali, neuropatie segmentali dell’arto

superiore. 7. Deficit respiratori


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8. Edema e linfedema del torace e dell’arto superiore 9. Complicanze infettive del linfedema 10. Axillary web syndrome 11. Flebiti, tromboflebiti 12. Sindrome dello stretto toracico superiore 13. Eventi indesiderati correlati alla chirurgia ricostruttiva mammaria 14. Sindrome postmastectomia 15. Aumento peso corporeo, riduzione della fitness cardiorespiratoria 16. Postumi di recidive locali e/o secondarismi della malattia neoplastica 17.

La visita ambulatoriale fisiatrica prevede una valutazione riabilitativa, a seguito della quale, secondo le necessità rilevate, è elaborato il progetto riabilitativo, personalizzato, ove possibile, anche in base alle richieste funzionali della paziente, in una logica orientata al “problem solving”. Eventuali sindromi ansioso-depressive e disturbi della percezione della propria immagine corporea possono interferire con motivazione e partecipazione attiva al percorso riabilitativo. La valutazione riabilitativa comprende, dopo acquisizione dell’anamnesi (inclusa presa visione della

documentazione sanitaria personale della paziente): dati antropometrici, allineamento posturale, esame di

cute e sottocute, mobilità (attiva e passiva) e forza del cingolo scapolo-omerale e dell’arto superiore in

comparativa, test clinici pertinenti all’ipotesi diagnostica, esame neurologico, polsi arteriosi periferici,

cirtometria seriata arti superiori, stadiazione del linfedema (come indicato dal Gruppo Europeo di Linfologia e

dalla Società Italiana di Linfangiologia), valutazione del dolore (scala NPRS), valutazione di altre condizioni

cliniche che possono incidere su recupero e disabilità della paziente. Nuova somministrazione dei

questionari autovalutativi soggettivi su qualità di vita e funzionalità arto superiore (DASH), e della

scheda di valutazione funzionale oggettiva della spalla (Constant).

In caso di necessità il Fisiatra può richiedere accertamenti strumentali (ad es. ecografia, RM, ecocolordoppler) per approfondimento diagnostico e/o valutativo. A seconda della tipologia e severità del quadro clinico le pazienti possono essere ricontrollate “in iitinere” durante la rieducazione al fine di apportare eventuali integrazioni e/o modifiche del programma. Al termine del trattamento riabilitativo, le pazienti sono incluse in un follow up clinico individualizzato, programmato dal Fisiatra.


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5. Programmi riabilitativi

Costituiscono la modalità operativa del progetto riabilitativo. I più comuni comprendono: 5.1. La rieducazione posturale globale o segmentale analitica articolare si articola, a discrezione

del Fisiatra, in trattamenti individuali (riservati ad es. alle pazienti con importanti limitazioni funzionali della spalla) o di piccolo gruppo;

5.2. Il trattamento decongestivo del linfedema secondario: nel rispetto delle linee di indirizzo nazionali e delle linee guida anche internazionali, l’approccio terapeutico conservativo è globale ed integrato mediante un’associazione sinergica di diversi trattamenti, indvidualizzata in base a gravità clinica ed epoca di insorgenza:

5.2.1. Counseling: a tutte le pazienti a rischio, durante la visita fisiatrica, è consegnata una scheda con norme igienico-comportamentali finalizzate ad informare su comportamenti e situazioni che possono facilitare l’insorgenza del linfedema oil peggioramento di quello esistente.

5.2.2. Linfodrenaggio manuale 5.2.3. Linfotaping 5.2.4. Bendaggio multistrato anelastico o ipoelastico dell’arto superiore 5.2.5. Rieducazione motoria posturale ed analitica segmentale: individuale e collettiva 5.2.6. Pressoterapia meccanica a pressione uniforme peristaltico-sequenziale 5.2.7. Terapie fisiche: ultrasuoni (aree fibrotiche) 5.2.8. Farmaci: benzopironi, flavoidi, proteasi, e in casi particolari per breve tempo diuretici.

Antibiotici in caso di complicanze infettive del linfedema 5.2.9. Cura della pelle 5.2.10. Prescrizione degli ausili: indumenti elastocompressivi adeguati ai singoli casi. 5.2.11. Dieta: in paziente obese riduzione apporto calorico. Con supporto del dietologo. Nei casi di linfedema cronico sono previsti cicli programmabili di trattamenti di mantenimento. Le pazienti sottoposte ad interventi di microchirurgia linfatica sono inserite in un programma combinato rieducatvo motorio, posturale e decongestivo individualizzato, sulla base anche delle indicazioni del Chirurgo.

5.3. La riabilitazione delle pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria con lembo miocutaneo mediante ginnastica ventilatoria, rieducazione posturale, stabilizzzazione lombopelvica


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dinamica, riprogrammazione propriocettiva.

Concluso il trattamento riabilitativo intensivo, il successivo follow up clinico delle pazienti è programmato dal Fisiatra, il quale, se necessario, può indirizzare la paziente a continuare un percorso riabilitativo nelle Strutture ex-art 26, con le quali vengono istituiti dei percorsi condivisi sia per modalità di accesso che per protocolli riabilitativi. A questo proposito, nell’ottica di assicurare la riduzione delle liste di attesa per il trattamento decongestivo complesso di mantenimento si sta mettendo a punto una Rete extra-ospedaliera urbana e regionale per affidare le pazienti in fase di mantenimento a Centri qualificati ex-art. 26.

6. Avviamento o ripresa attività fisica adattata e ludico-motoria

Le pazienti che, al termine del percorso riabilitativo post-operatorio, hanno superato le disabilità e non necessitano di ulteriori trattamenti vengono inviate presso Associazioni Sportive specializzate nelle AFA con le quali sono istituiti protocolli specifici di lavoro. L’AFA rappresenta un valido strumento per il mantenimento dei risultati della terapia riabilitativa e, come evidenziato da numerosi lavori scientifici, per la prevenzione delle disabilità correlate alla patologia oncologica nonchè per la prevenzione secondaria delle recidive oncologiche. I programmi di AFA prevedono competenze specifiche e personale adeguatamente preparato per rapportarsi alle pazienti con patologia oncologica e con le problematiche ad essa conseguenti. Se necessario un intervento nutrizionale specifico la paziente sarà invitata a valutazionespecialistica (dietologo). 7. Follow up

E’ importante accompagnare le pazienti oncologiche nel percorso di cura e rilevare prontamente eventuali disabilità insorgentisia durante le cure chemio/radioterapiche che nel corso del follow up clinico negli anni successivi alla conclusione dei trattamenti oncologici. Sarà cura del personale medico e paramedico che ha in carico la paziente rilevare problematiche correlate o riferite dalla paziente stessa ed inviarla, secondo precise modalità, alla UVR. Quest’ultima, a seguito di valutazione clinico-strumentale, stabilirà i bisogni riabilitativi della paziente e se necessario, attiverà le modalità di invio presso le strutture territoriali di Riabilitazione ex-art. 26 per la presa in carico in un progetto riabilitativo individuale (v. schema seguente).


141

8. Diagnosi e trattamento di osteopenia/osteoporosi secondarie

Nelle donne con tumore al seno il rischio di osteopenia ed osteoporosi è aumentato dalla possibile assunzione di alcuni farmaci adiuvanti (ad es. antiestrogeni). La UOC Medicina Fisica e Riabilitazione, riconosciuta come Centro regionale per diagnosi e terapia dell’osteoporosi, prevede un Ambulatorio fisiatrico per l’Osteoporosi, in stretta collaborazione con I Colleghi endocrinologi. Tra le terapie farmacologiche la UOC è autorizzata alla prescrizione del Denosumab. L’accesso a questo Ambulatorio, distinto da quello fisiatrico oncologico, avviene mediante impegnativa redatta dal Medico di Medicina Generale o dallo Specialista con richiesta di “visita fisiatrica per ambulatorio

osteoporosi”, con prenotazione presso il ReCUP regionale. Bibliografia selezionata

1. Santa Mina D, Brahmbhatt P, Lopez C, Baima J, Gillis C, Trachtenberg L, Silver JK. The case for

prehabilitation prior to breast cancer treatment PM R. 2017;9:S305-S316. doi: 10.1016/j.pmrj.2017.08.402.

2. Stubblefield MD. The underutilization of rehabilitation to treat physical impairments in breast cancer survivors. PM R. 2017;9:S317-S323. doi: 10.1016/j.pmrj.2017.05.010.

3. Temple-Oberle C, Shea-Budgell MA, Tan M et al. Consensus review of optimal perioperative care in breast reconstruction: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Plast Reconstr Surg 2017;139:1056e-1071e.

4. Linee di indirizzo sul linfedema e altre patologie correlate al sistema linfatico. http://statoregioni.it/Documenti/DOC_054852_Rep.%20159%20csr%20(p.%201%20odg).pdf.

5. Armer JM, Feldman JL, Ostby PL et al. Simplifying evidence-based management of breast cancer-related lymphedema, Expert Review of Quality of Life in Cancer Care 2016;1:389-402, DOI: 10.1080/23809000.2016.1230019

6. Cheema BS, Kilbreath SL, Fahey PP, Delaney GP, Atlantis E Safety and efficacy of progressive resistance training in breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2014;148:249-68. doi: 10.1007/s10549-014-3162-9.


142

GESTIONE DELL’OSTEOPOROSI

Premessa

L’osteoporosi è una patologia caratterizzata da alterazioni qualitative e quantitative dell’osso che comportano un aumento del rischio di frattura. Rappresenta una delle principali cause di disabilità funzionale e la sua frequenza, correlata all’invecchiamento, le conferisce sempre più le caratteristiche di malattia sociale.

Si definiscono primitive le forme di osteoporosi che compaiono dopo la menopausa (osteoporosi postmenopausale) o comunque con l’avanzare dell’età (osteoporosi senile) e che non evidenziano una noxa patogena; mentre si definiscono secondarie quelle forme conseguenti a patologie o a farmaci che per caratteristiche fisiopatologiche le prime o per effetti sul metabolismo osseo i secondi determinano un riduzione della massa ossea.

Il trattamento di deprivazione ormonale che trova indicazione nella terapia del carcinoma della mammella è una delle possibili cause di osteoporosi secondaria.

Il farmaco principale utilizzato nel trattamento endocrinologico del carcinoma mammario è stato per molti anni, e per molti versi lo è tuttora, il tamoxifene. Nuove evidenze cliniche stanno però imponendo gli inibitori dell'aromatasi, soprattutto quelli di nuova generazione, come farmaci ormonoterapici del futuro, potenzialmente anche in chiave preventiva.

Gli inibitori dell’aromatasi (AI) di terza generazione sono attualmente di largo impiego per il trattamento del carcinoma della mammella con recettori positivi. Si tratta di tre molecole, due non steroidee (anastrazolo, letrozolo) e una steroidea (exemestane) in grado di ridurre in vivo i livelli plasmatici e tessutali degli estrogeni del 98%.

Il deficit di estrogeni che ne deriva riproduce gli effetti della menopausa. La conseguenza immediata è l’evento negativo sull’unità funzionale dell’osso con una perdita di massa ossea più marcata nei primi due anni di terapia.

Gestione dell’osteoporosi secondaria a deprivazione ormonale

L’attenzione alla salute dell’osso nelle donne in deprivazione ormonale (menopausa indotta, terapia con inibitori dell’aromatasi) per carcinoma della mammella è un’ulteriore raccomandazione da seguire nel follow-up della patologia neoplastica.

I bisfosfonati, antiriassorbitivi di largo impiego nella gestione dell’osteoporosi menopausale, trovano un loro spazio nel preservare la massa ossea sia in donne in premenopausa con carcinoma della mammella trattata con terapia ormonale ablativa della funzione ovarica che nelle donne in postmenopausa in terapia con inibitori dell’aromatasi.

Molti studi condotti su soggetti in terapia adiuvante con inibitori dell’aromatasi e contemporaneamente con antiriassorbitivi hanno mostrato l’efficacia di quest’ultimi nel mantenere l’integrità della massa ossea.

Alendronato (70 mg) o risedronato (35 mg) settimanale così come l’ibandronato (150 mg) mensile orale o (3 mg) trimestrale endovena, l’acido zolendronico e il denosumab sono considerati trattamenti clinicamente appropriati in questo gruppo di donne.


143

Alla luce dei dati di efficacia della terapia con antiriassorbitivi in prevenzione e della recente revisione della nota AIFA 79 in termini di rimborsabilità della terapia (v. nota AIFA 79 in allegato) si propone l’attuazione di un programma di prevenzione mirato nei soggetti sottoposti a trattamento di deprivazione ormonale.

Tale programma prevede:

a) esecuzione di esami strumentali per la valutazione della densità minerale ossea (MOC DXA, CUS calcaneale) all’inizio della terapia soppressiva ormonale;

b) controllo dei parametri bioumorali del metabolismo calcio-fosforo e della vitamina D;

c) selezione accurata delle pazienti a maggior rischio fratturativo, attenendosi a dati di evidenza in letteratura;

d) decisione terapeutica;

e) programmazione dei controlli strumentali e ambulatoriali successivi alla prima visita per un attento monitoraggio.

Gestione multidisciplinare (senologo, oncologo, endocrinologo) delle pazienti:

L’endocrinologia del San Giovanni si occupa di Osteoporosi da molti anni ed è riconosciuta come Centro Regionale per la cura dell’Osteoporosi. E’ attiva un’agenda CUP per le prime visite (Visita Endocrinologica) a cui rivolgersi per le prestazioni programmabili ed un’agenda NO CUP Osteoporosi per le urgenze. Il grande carico di attività e le conseguenti liste di attesa hanno fatto sì che alla richiesta del centro di senologia di creare un percorso preferenziale, si è risposto con la creazione di un’agenda accessibile il 4° mercoledì del mese, per pazienti selezionate e con caratteristiche individuate dal centro come “prioritarie”. Sarà pertanto questa una prestazione di 2 livello e non di screening e, così come richiesto, l’ambulatorio dedicato si svolgerà presso i locali del centro di Senologia.

Nella prenotazione di tali visite si chiede pertanto di seguire le seguenti indicazioni:

· per i soggetti già in trattamento con farmaci antiriassorbitivi, consigliare il proseguimento della terapia e i controlli presso lo specialista di fiducia;

· per i soggetti naive, prenotare la visita presso l’ambulatorio di Endocrinologia per l’osteoporosi (“visita Endocrinologica per osteoporosi” - prenotazione NO CAP) solo se rispondenti ai seguenti requisiti:

1. Osteoporosi conclamata supportata da MOC e Morfometria vertebrale dimostrante il coinvolgimento vertebrale, o frattura di femore da fragilità

2. Donne con carcinoma della mammella in trattamento con antiaromatasi (non Tamoxifene)

Accertamenti di primo livello da portare in occasione della visita:

1. emocromo, protidogramma, transaminasi, vitamina D, creatinina, fosfatasi alcalina, calcemia, fosforemia, PTH, TSH;

2. MOC DXA femore e colonna lombare.

3. Rx colonna dorso lombare morfometrica


144

In occasione della visita si procederà alla valutazione del rischio fratturativo ( acquisizione di fattori di rischio dipendenti e indipendenti dalla densità dell’osso) ed eventualmente alla richiesta di ulteriori accertamenti utili al completamento diagnostico (osteopenia, osteoporosi senile preesistente, osteoporosi severa non diagnosticata, osteoporosi secondaria).

Verrà quindi impostata la terapia di supplementazione con calcio e vitamina D e ove richiesto quella con antiriassorbitivi.

La paziente proseguirà quindi i controlli presso la U.O.S.D. di Endocrinologia e Diabetologia che verranno programmati secondo le necessità.

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146

TERAPIE DI SUPPORTO, CORSI E QUALITA’ DELLA VITA

Il Centro di Senologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata è costantemente impegnato per la qualità della vita delle donne con diagnosi di cancro della mammella, la presa in carico totale delle pazienti afferenti al Centro.

A tal fine si delinea e si concorda quanto segue:

1) La Case Manager organizza Corsi di “Pre-abilitazione” a cadenza bimensile, generalmente il Martedi dalle 14 alle 16. A tali corsi partecipano le donne in previsione di intervento chirurgico nelle due settimane successive, e ogni donna ha la possibilità di portare con se un accompagnatore. Il Corso è organizzato in maniera informale, ed è incoraggiata una libera partecipazione con domande e confronto diretto tra i partecipanti.

Al Corso partecipano, oltre alla Case Manager, una ex-paziente, la psico-oncologa, un professionista per ogni disciplina (tra chirurgia, oncologia medica e radioterapia), la dietista, la fisioterapista.

2) La Case Manager organizza presso il Centro di Senologia

a) Classe “Alimentazione”, duranti i quali sono invitate tutte le donne afferenti a trattamento presso il Centro

b) Classe “Ginecologia” alle quali sono invitate tutte le donne afferenti a trattamento presso il Centro

c) Classe “Osteoporosi” alla quale sono invitate tutte le donne con previsione di trattamento adiuvante con anti-estrogeni

3) Sono organizzati incontri per la “Banca della Parrucca” secondo quanto delineato dalla Delibera N. 891/DG del 16.11.2016

4) Sono organizzate cliniche per il Dolore che di norma si terranno due volte al mese (Vedi Protocollo ad hoc)

5) Le pazienti che dovranno eseguire una chemioterapia neoadiuvante o adiuvante sono invitate a partecipare ai corsi di trucco eseguiti in collaborazione con la “Forza ed il Sorriso” e la “Fondazione Prometeus”, vista la Delibera N. 885/DG del 16/11/2016 .

6) Il Centro di Senologia incoraggia le pazienti trattate per cancro della mammella a partecipare ad attività complementari quali Yoga, meditazione, Reiki, agopuntura, in quanto ritiene che possano in particolari condizioni migliorare la qualità di vita delle pazienti e contribuire alla cura di effetti collaterali di alcune terapie convenzionali.


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LA MALATTIA METASTATICA

Premessa

Solo il 7% circa dei tumori della mammella si presenta all’esordio come malattia metastatica. Circa il 30% delle pazienti N- ed il 70% di quelle N+ presenta a 10 anni una ripresa di malattia. La prevalenza della malattia metastatica è in aumento poiché un numero sempre più crescente di pazienti sopravvivono con la malattia per periodi di tempo sempre più prolungati, anche in ragione della possibilità di applicare loro in sequenza molteplici opzioni di trattamento ormonale, chemioterapico e biologico. Comunque nonostante i progressi delle cure il carcinoma mammario metastatico rimane una malattia incurabile con una sopravvivenza media di 2-3 anni e una sopravvivenza a 5 anni soltanto del 25%. Quindi nella maggior parte dei casi il trattamento della malattia metastatica è essenzialmente palliativo e solo in un numero limitato di pazienti (2-3%), è possibile ottenere lunghe sopravvivenze.

La gestione del paziente con malattia metastatica è complessa e quindi è cruciale il coinvolgimento di tutti gli specialisti in un team multidisciplinare, che comprende l’oncologo medico, che in questa fase della malattia spesso diventa la figura di riferimento, il radioterapista, il chirurgo, lo psicologo, il fisiatra, il terapista del dolore, l’equipe infermieristica.

Gli obiettivi generali del trattamento della malattia metastatica sono prolungare la sopravvivenza, ridurre o ritardare la comparsa dei sintomi, migliorare la qualità della vita. Quando non sia più proponibile un trattamento attivo della malattia, viene prospettata la possibilità di usufruire di un Servizio di Assistenza Domiciliare o del ricovero in Hospice.

1. Valutazione iniziale

Successivamente all’evidenza della ripresa di malattia, la paziente è sottoposta ad una attenta e completa anamnesi includente la valutazione dello stato menopausale e delle eventuali comorbidità, una dettagliata caratterizzazione molecolare del tumore primario con particolare attenzione alla biologia tumorale, la storia della malattia metastatica compresa la durata e i siti originariamente coinvolti, i precedenti trattamenti e i loro effetti, la sintomatologia attuale, la presenza di segno o sintomi di crisi viscerale,, il performance status, il background socio-economico e le preferenze della paziente.

La ristadiazione della malattia prevede:

I. esame obiettivo, II. esami ematochimici,

III. marcatori tumorali (CEA, Ca 15.3), IV. TAC TB con mdc(in alternativa in base al quadro clinico: TAC torace senza mdc ed Eco

grafia dell’addome) V. scintigrafia ossea (con valutazione Radiologica delle sedi di accumulo, specie se in sedi

“critiche”). I reperti dubbi a livello addominale sono confermati con una RM addome. La PET-TC viene utilizzata in caso di risultati equivoci delle indagini standard. Nel caso di malattia HER2 positiva, visto il rischio di metastatizzazione cerebrale occulta del 20%, viene effettuato lo studio dell’encefalo con RM cerebrale o TAC con mdc.


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Globalmente gli studi hanno dimostrato una variazione dello stato dei recettori nella metastasi rispetto al tumore primario in una percentuale variabile di casi (circa 30% per i recettori ormonali e 6% per HER2) e un cambiamento della scelta terapeutica in circa il 15% dei casi dopo ricaratterizzazione biologica. Pertanto una biopsia della lesione metastatica viene effettuata tenendo conto della storia naturale della malattia (ovvero se tempi e caratteristiche della ripresa di malattia siano compatibili con la biologia della malattia iniziale), dell’assetto biologico del tumore primitivo, dei trattamenti effettuati e la sensibilità dimostrata ad essi, della sede della metastasi da biopsiare e la facilità di accesso per ottenere il campione bioptico, delle condizioni cliniche generali della paziente.

Tutte le pazienti per cui è previsto l’uso di Trastuzumab o Antracicline sono sottoposte a tests cardiologici (ECG ed ecocardiogramma).

In base alle caratteristiche cliniche, la malattia metastatica può essere suddivisa in situazioni a rischio basso (malattia indolente) ed a rischio intermedio/alto (malattia aggressiva).

Nella definizione di malattia indolente e malattia aggressiva si fa riferimento ai seguenti parametri:

- malattia indolente: lungo intervallo libero di malattia (> 24 mesi dal termine della terapia adiuvante); metastasi ossee e/o ai tessuti molli; numero limitato di lesioni metastatiche (come metastasi polmonari di piccolo volume e di numero limitato o interessamento epatico limitato e comunque inferiore al 30%); età > 35 anni; - malattia aggressiva: presenza di crisi viscerale (linfangite polmonare diffusa, dalla insufficienza epatica o respiratoria, o dalla meningosi neoplastica); presenza di elevato numero di metastasi in organi multipli o compromissione funzionale d’organo; breve intervallo libero di malattia (comparsa di metastasi durante la terapia adiuvante, o entro 12 mesi dal termine); età < 35 anni.

La scelta della terapia sistemica verrà effettuata tenendo conto sia di queste caratteristiche che delle caratteristiche biologiche, in particolare dello stato dei due fattori predittivi validati (cioè lo stato recettoriale ormonale e l’aumentata espressione di HER-2), del performance status, delle co-morbidità, e delle preferenze della paziente.

2. Indicazioni generali alla scelta del trattamento iniziale

Nei tumori ormonosensibili ed HER2 negativi, in assenza di crisi viscerale, l’ormonoterapia è la prima opzione di trattamento e viene proseguito (anche con linee di terapia successive) fino a quando è possibile considerare la malattia ormonosensibile.

Nei tumori HER2-positivi, il trattamento con combinazioni di agenti anti-HER2 è la prima scelta, per lo più in associazione a chemioterapia, salvo controindicazioni cliniche (es. cardiopatia). Nei tumori con co-espressione dei recettori ormonali, in casi selezionati, in post-menopausa (paziente anziane, controindicazioni alla chemioterapia) viene presa in considerazione la combinazione di un agente anti-HER2 (lapatinib o trastuzumab) con inibitori delle aromatasi.

Nei tumori TN la chemioterapia è l’unica opzione di trattamento, eventualmente in associazione ad agenti antiangiogenetici.


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3. Opzioni terapeutiche

3.1 Ormonoterapia

3.1.1 In pre-menopausa: in prima linea: soppressione ovarica con LHRH-analogo + letrozolo, associato a inibitori delle chinasi-ciclinodipendenti (palbociclib); può anche essere ragionevole aggiungere all’LHRH analogo un inibitore dell’aromatasi o il tamoxifene senza inibitori delle chinasi-ciclinodipendenti, in casi mai esposti a terapia ormonale.

Dopo progressione in corso di LHRH analogo + letrozolo, il letrozolo verrà sostituito con fulvestrant continuando l’LHRH-analogo (associato a inibitori delle chinasi-ciclinodipendenti se non effettuati in precedenza); dopo progressione in corso di LHRH analogo + TAM, a questo può essere sostituito un IA.

3.1.2 In post-menopausa: in prima linea letrozolo associato a inibitori delle chinasi-

ciclinodipendenti (palbociclib o ribociclib). Nelle pazienti che ricadono durante o entro un mese dal termine della terapia ormonale adiuvante con IA, è possibile prendere in considerazione l’associazione di palbociclib e fulvestrant.

Nelle linee successive è possibile condiderarare il fulvestrant (associato a inibitori delle chinasi-ciclinodipendenti, se non somministrati in prima linea) seguito eventualmente da inibitori delle aromatasi (exemestane) + everolimus

3.2 Chemioterapia

3.2.1 Polichemioterapia: viene presa inconsiderazione solo in casi selezionati quando è necessario ottenere una risposta rapida (es. pazienti giovani TN, con elevata frazione di crescita, crisi viscerale, malattia clinicamente aggressiva), in quanto un aumento delle risposte obiettive e del tempo a progressione determina raramente un beneficio in sopravvivenza. I regimi più frequentemente utilizzati sono: FEC, epirubicina e taxano, capecitabina e vinorelbina, paclitaxel e gemcitabina, carboplatino e gemcitabina, docetaxel e gemcitabina, doxorubicina liposomiali e ciclofosfamide.

3.2.2 Monochemioterapia: è l’opzione preferenziale quando indicata la chemioterapia, in considerazione della finalità del trattamento. Farmaci di prima scelta perché considerati molto attivi sono: adriamicina, epirubicina, doxorubicine liposomiali, paclitaxel, docetaxel, nab-paclitaxel, vinorelbina, capecitabina, eribulina. Farmaci di seconda scelta perché moderatamente attivi sono: ciclofosfamide, fluorouracile, cisplatino (maggiore attività è stata osservata in tumori insorti in donne con mutazione di BRCA1), carboplatino (maggiore attività è stata osservata in tumori TN), gemcitabina.

Una valida opzione da considerare, nella sequenza dei trattamenti, è la chemioterapia metronomica per os; i farmaci utilizzabili con tale modalità sono: capetitabina, vinorelbina, methotrexate, ciclofosfamide utilizzati in associazione.

I farmaci in monochemioterapia potranno essere continuati, nelle diverse linee di trattamento, fino a progressione o tossicità.

Nelle pazienti con recettori ormonali positivi, è possibile prendere in considerazione una ormonoterapia di mantenimento qualora la chemioterapia venga sospesa per tossicità dopo aver ottenuto una risposta o una stabilità di malattia.

.


150

3.3 Farmaci anti-HER2 (in combinazione con la chemioterapia)

3.3.1 Prima linea: doppio blocco di HER2 con due agenti biologici (trastuzumab e pertuzumab) + mono-chemioterapia (docetaxel o paclitaxel), seguito in caso di risposta o stabilità da terapia di mantenimento con il doppio blocco. In caso di malattia HER2+/ER+ al doppio blocco verrà associata una ormonoterapia di mantenimento.

3.3.2 Seconda linea e terza linea dopo doppio blocco: T-DM1 (prima scelta in caso di ricaduta durante o entro i 6 mesi dalla terapia adiuvante con trastuzumab) o lapatinib e capecitabina

3.3.4 Dalla quarta linea in poi: combinazione di trastuzumab con un singolo agente chemioterapico scelto in base ai precedenti trattamenti, alle comorbidità, al PS e alle preferenze della paziente: Paclitaxel settimanale, docetaxel trisettimanale, vinorelbina, capecitabina, derivati del platino (cisplatino o carboplatino).

Anche in progressione in corso di trattamento con terapia anti-HER2, va mantenuto il blocco terapeutico di HER2 durante le linee successive.

3.4 Farmaci anti-HER2 (in combinazione con ‘ormonoterapia)

In pazienti in post-menopausa con malattia ER+/HER2+ può essere presa in considerazione l’associazione di trastuzumab e inibitore dell’aromatasi in caso di malattia indolente o controindicazione alla chemioterapia.

3.5 Altri agenti biologici

Bevacizumab: nella terapia di prima linea nelle pazienti TN, associazione con carboplatino.

4. Terapie di supporto

4.1 Acido Zoledronico o Denosumab

Nei pazienti con metastasi ossee viene utilizzato l’acido zoledronico o il denosumab (con supplemento di Calcio citrato 1200-1500 mg/die e vitamina D3 400-800 UI/die) allo scopo di prevenire e ritardare la comparsa di eventi scheletrici. E’ sempre effettuata una valutazione odontoiatrica ed eventuali interventi, prima di iniziare il trattamento con l’acido zoledronico o con il denosumab, per ridurre i rischio di osteonecrosi della mandibola. Non essendo stabilita la durata ottimale e non essendo noti dati di efficacia e tossicità a lungo termine, il trattamento oltre i 24 mesi viene continuato solo in casi selezionati.

4.2 Fattori di crescita ematopoietici (Eritropoietina, Fattori di crescita granulocitari)

La disponibilità di queste citochine ha permesso in molti casi di superare la tossicità ematologica della chemioterapia sia della linea eritroide che mieloide, tuttavia l’indicazione clinica corretta nell’utilizzo di tali fattori di crescita trova spazio solamente in casi particolari, selezionati secondo le raccomandazioni delle principali linee guida nazionali e internazionali.

Il G-CSF viene utilizzato: nella profilassi primaria delle neutropenie febbrili in pazienti che ricevono una chemioterapia ad altro rischio di NF (>20%) oppure in presenza di fattori di rischio paziente – dipendenti (età, co-morbidità, precedenti trattamenti, ecc); nella profilassi secondaria


151

delle neutropenie febbrili nei pazienti con un precedente episodio di neutropenia febbrile, ove non sia raccomandata una riduzione di dose; in uso terapeutico per ridurre la durata della neutropenia nei pazienti febbrili.

Gli agenti eritropoietici sono utilizzati per la prevenzione della trasfusione nei pazienti sintomatici con Hgb ≤ 10 gr/dl, con supplementazione marziale.

5. La radioterapia

La Radioterapia svolge un ruolo importante nella palliazione dei sintomi e in alcune situazioni di emergenza (compressioni midollari sindrome mediastinica) per ridurre la sintomatologia e contribuire insieme alle terapie sistemiche al miglioramento della qualità della vita.

Secondo le procedure di accesso alle prestazioni di Radioterapia Oncologica (procedura n° 01°-2016 UOC Radioterapia) i pazienti con dolore che possono beneficiare di trattamenti palliativi rapidi sintomatici hanno “un canale differenziato e preferenziale dedicato ai trattamenti con tecnica flash (in seduta unica) presso l’Ambulatorio Trattamenti Palliativi (ATP, Radioterapia-Addolorata), al quale si può accedere specificando sulla richiesta (di impegnativa o consulenza) “PRIMA VISITA DI RADIOTERAPIA per ATP”.

• Nelle metastasi ossee la radioterapia, anche ipofrazionata consente un rapido sollievo dal dolore nel 60- 80% dei casi e remissione completa nel 20%. In caso di compressione midollare può essere associata ad interventi di decompressione, stabilizzazione o vertebroplastica.

• Nelle metastasi cerebrali la scelta del trattamento di irradiazione pancencefalica ± boost stereotassico o solo trattamento stereotassico, eventualmente preceduto dalla asportazione chirurgica della/e metastasi, dipende dal numero e dalla sede delle stesse, dal PS della paziente e dalla estensione della malattia in sede extracranica. La radioterapia stereotassica si è dimostrata efficace nel controllare lesioni fino a 4 cm, con risultati analoghi alla irradiazione panencefalica. Anche per le metastasi cerebrali trattabili con singola frazione radiante è istituito un percorso dedicato.

• Altre sedi metastatiche come stazioni linfonodali sopraclaveari, ascellari, localizzazioni coroidee, singole lesioni polmonari periferiche, si possono giovare di irradiazione focalizzata, anche mediante nuove tecniche e tecnologie (radioterapia sterotassica body, IMRT o VMAT con IGRT).

6. La terapia del dolore

Le pazienti con dolore vengono valutate e trattate dallo specialista oncologo seguendo le indicazione dell’OMS, e delle altre principali linee guida. Qualora le pazienti necessitino di trattamenti più invasivi (oppioidi e/o anestetici locali intrarachidei, neurolisi del plesso celiaco, neurolisi chimiche e fisiche) vengono inviate allo specialista di Terapia del Dolore (Vedi protocollo specifico)


152

7. Indirizzi per il trattamento delle pazienti in fase terminale

Nella fase terminale della malattia quando il paziente non è più suscettibile di trattamenti oncologici sistemici, in accordo con quanto proclamato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, lo scopo principale dell’intervento sanitario è il raggiungimento della migliore qualità di vita possibile sia per la persona affetta, sia per i suoi familiari.

Per garantire una continuità di cura il paziente viene affidato alle strutture di Hospice in regime di assistenza domiciliare o di ricovero, in base alle esigenze assistenziali del paziente ma anche organizzative, economico e sociali della famiglia.

Il nostro Hospice di riferimento è la casa di cura convenzionata Sant’Antonio da Padova situato nelle vicinanze della nostra Azienda Ospedaliera. La struttura offre sia la degenza che l’assistenza domiciliare all’interno del raccordo anulare di Roma.

In caso di pazienti residenti oltre il raccordo anulare vengono contattate le strutture di competenza territoriale.

Bibliografia

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2. Van Poznak C, Somerfield MR, Bast RC, et al. Use of Biomarkers to Guide Decisions on Systemic Therapy for Women With Metastatic Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. JCO, vol 33 n 24 august 20, 2015.

3. Partridge AH, Rumble RB, Carey L, et al. Chemotherapy and Targeted Therapy for Women With Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Negative (or unknown) Advanced Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. JCO, vol 32 n 29 october 10, 2014.

4. Giordano SH., Temin S, Kirshner JJ, Chandarlapaty S, et al. Systemic Therapy for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. JCO, vol 36 n 26, September 10, 2018.

5. Van Poznak C,. Somerfield MR,. Barlow WE, et al. Role of Bone-Modifying Agents in Metastatic Breast Cancer: An American Society of Clinical Oncology–Cancer Care Ontario Focused Guideline Update. JCO, vol 35 n 35, december 10, 2017.

6. Cardoso F, Costa A, Senkus E, M., et al. 4rd ESO–ESMO International Consensus Guidelines for

Advanced Breast Cancer (ABC 4). Annals of Oncology 29: 1634-1657, 2018. 7. AIOM – Linee guida Neoplasia della mammella. Edizione 2018. 8. AIOM – Linee guida Gestione della tossicità ematopoietica in Oncologia. Edizione 2016. 9. AIOM – Linee guida Trattamento delle metastasi ossee. Edizione 2016. 10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 3.2018, October 25, 2018.


153

ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO

Alle attività del Centro partecipano con diritto le “Volontarie” dell’Associazione Domina e della

Fondazione Prometeus, e a tale scopo sono organizzate riunioni di formazione concordate con la

Direzione di entrambe le Associazioni.

Supportati dalle stesse organizzazioni di volontariato, le donne afferenti al Centro di Senologia

potranno partecipare ed essere informate circa programmi di eventi ricreativi, corsi di teatro, di

musicoterapia, attività fisica collettiva in acqua termale (Terme di Tivoli).

Inoltre, le volontarie di dette Associazioni potranno partecipare a corsi di aggiornamento periodico

sui progressi delle cure oncologiche anche al fine di migliorare la conoscenza e la loro capacità di

supporto.

Le Volontarie avranno la possibilità di partecipare ad appuntamenti ormai storici nella nostra

Azienda con eventi su tematiche femminili come la Giornata Internazionale dell’Osteoporosi o

come quella dell’8 Marzo con performance sul tema della Giornata Internazionale delle Donne.


154

Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione

del consenso all’atto medico di QUADRANTECTOMIA

Io sottoscritta/o____________________________________________

dichiaro di essere stata/o informata/o sia durante la prima visita che durante il

ricovero, in modo chiaro ed a me comprensibile dal

Dott_____________________________________________che mi è stato

riscontrato un TUMORE della MAMMELLA ________________ per il quale è

previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e che

consisterà in una

QUADRANTECTOMIA___________________________________ (ovvero

nell’asportazione di una porzione di ghiandola mammaria).

In considerazione della storia clinica ovvero dello stato locale della patologia (ad

es. neoplasia in situ) ovvero delle condizioni generali della paziente e/o della

mancata rilevanza nel proseguimento dell’iter terapeutico si è concordata

l’omissione della biopsia del linfonodo sentinella.

Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed i

benefici.

Sono stata informata che in una piccola percentuale di casi i margini di resezione

potrebbero risultare non soddisfacenti all’esame istologico definitivo e che in

Ospedale San Giovanni-Addolorata

Unità Operativa Dipartimentale “Centro di Senologia”


155

questi casi potrebbe essere proposto un secondo intervento per il raggiungimento

di margini adeguati.

Sono stata/o informata/o che questo intervento, come molti altri, può

comportare in una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o tardive,

di tipo medico e chirurgico, le più frequenti delle quali sono rappresentate da:

emorragia, infezione, dolore, raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele),

retrazione cicatriziale con esiti a volte insoddisfacenti da un punto di vista

estetico.

Complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.)

hanno una frequenza molto rara ma possono verificarsi, soprattutto in soggetti

particolarmente anziani e/o con importanti malattie d’organo (coronaropatie,

insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete,

dismetabolismi, defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra

anestesiologica, chirurgica, farmacologica, ecc.

Ho avuto durante gli incontri avvenuti pre-operatoriamente l’opportunità di

rivolgere adeguate domande all’equipe chirurgica circa l’intervento, e sono

soddisfatta/o delle risposte ricevute.

Data___________________

Firma del Medico Firma del/la Paziente

_______________________ _______________________

Confermo il Consenso

Data___________________

Firma del/la Paziente

_______________________


156

Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto

medico di QUADRANTECTOMIA CON BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA

Io sottoscritta/o___________________________________________






consisterà in una QUADRANTECTOMIA____________ (ovvero

nell’asportazione di una porzione di ghiandola mammaria) con biopsia del

LINFONODO SENTINELLA.


mammari potrebbero risultare non soddisfacenti all’esame istologico definitivo e

che in questi casi potrebbe essere proposto un secondo intervento per il

raggiungimento di margini adeguati.

La tecnica del linfonodo sentinella prevede la ricerca del primo linfonodo di

drenaggio dell’ascella, mediante iniezione locale di un colorante vitale o con

tecnica radioguidata, per mezzo dell’iniezione di una sostanza radioattiva. Mi è

stato riferito che la sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di

una dose di radiazioni in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello

che si verifica nel corso di 1-2 mammografie).




157

Per tumori di diametro inferiori a 10-15 mm, in considerazione della bassa

incidenza di macrometastasi linfonodali, il linfonodo sentinella verrà sottoposto

ad esame istologico definitivo il cui esito sarà disponibile circa 15 giorni dopo

l’intervento. Per tumori superiori a 10-15 mm o con linfonodi sospetti per

ripetizione neoplastica in corso di intervento il linfonodo sentinella sarà esaminato

con esame citologico estemporaneo. In assenza di macrometastasi non sarà

eseguito lo svuotamento dei linfonodi ascellari. In caso di positività per neoplasia

del linfonodo sentinella si potrà procedere invece (a meno che la paziente non

abbia deciso preoperatoriamente di partecipare allo studio multicentrico

SINODAR cui il nostro Centro aderisce) alla LINFADENECTOMIA ASCELLARE,

cioè l’asportazione dei linfonodi ascellari.

Sono a conoscenza che in una piccolissima percentuale di casi il “linfonodo

sentinella” può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri linfonodi

del cavo ascellare, e che dovrò pertanto eseguire controlli clinici adeguati nei

prossimi anni. Mi è stato anche spiegato che, in caso di linfonodi ascellari

clinicamente palpabili, ovvero in caso di impossibilità ad identificare il linfonodo

sentinella, si potrà decidere di eseguire una LINFADENECTOMIA di sicurezza

(ovvero l’asportazione dei linfonodi ascellari).

Infine, sono a conoscenza che la positività del linfonodo sentinella a volte si

identifica solo all’esame istologico seriato definitivo, e che in questi casi potrò

essere candidata ad effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA o,

in presenza di determinate caratteristiche, potrò optare per una osservazione

con conservazione dei linfonodi ascellari. Di quanto propostomi mi sono stati

chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed i benefici.



di tipo medico e chirurgico, le più frequenti delle quali sono rappresentate da:

emorragia, infezione, dolore, linfedema cronico del braccio (ingrossamento del

braccio per difficoltoso scarico linfatico) , raccolta di siero o linfa (sieroma,


158

linfocele) nel cavo ascellare, parestesie o altri disturbi neurotrofici del braccio

e/o della parete toracica (il più delle volte temporanei) e da possibili lesioni di

nervi (ad es. nervo toracico lungo) con possibile sviluppo della cosiddetta “scapola

alata”, retrazione cicatriziale con esiti a volte insoddisfacenti da un punto di vista

estetico.










Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


159


medico di QUADRANTECTOMIA CON LINFECTOMIA ASCELLARE





riscontrato un TUMORE della MAMMELLA ________________ con

COINVOLGIMENTO NEOPLASTICO DEI LINFONODI ASCELLARI per il quale

è previsto l’intervento chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e che

consisterà in una QUADRANTECTOMIA _______________ con

LINFADENECTOMIA ASCELLARE omolaterale (ovvero nell’asportazione di una

porzione di ghiandola mammaria e dei linfonodi del cavo ascellare).


benefici.


potrebbero risultare non soddisfacenti all’esame istologico definitivo e che in

questi casi potrebbe essere proposto un secondo intervento per il raggiungimento

di margini adeguati.



di tipo medico e chirurgico, le più frequenti delle quali sono: emorragia, infezione,




160

dolore, linfedema cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltoso

scarico linfatico) , raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel cavo ascellare,

parestesie o altri disturbi neurotrofici del braccio e/o della parete toracica (il più

delle volte temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es. nervo toracico lungo)

con possibile sviluppo della cosiddetta “scapola alata”, retrazione cicatriziale con

esiti a volte insoddisfacenti da un punto di vista estetico.










Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


161

Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione

del consenso all’atto medico di MASTECTOMIA







consisterà in una MASTECTOMIA____________________ (ovvero

nell’asportazione di tutta la ghiandola mammaria).

In considerazione della storia clinica ovvero dello stato locale della patologia (ad

es. neoplasia in situ) ovvero delle condizioni generali della paziente e/o della

mancata rilevanza nel proseguimento dell’iter terapeutico si è concordata

l’omissione della biopsia del linfonodo sentinella.


benefici.








162





esiti a volte insoddisfacenti da un punto di vista estetico. Complicanze generiche

(a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) hanno una frequenza molto

rara ma possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o

con importanti malattie d’organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o

respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento, ecc.), così

come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica,

farmacologica, ecc.




Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


163


medico di MASTECTOMIA CON BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA







consisterà in una MASTECTOMIA____________________ (ovvero

nell’asportazione di tutta la ghiandola mammaria) con biopsia del LINFONODO

SENTINELLA.

Questa tecnica prevede la ricerca del primo linfonodo di drenaggio dell’ascella,

mediante iniezione locale di un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per

mezzo dell’iniezione di una sostanza radioattiva. Mi è stato riferito che la

sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di radiazioni

in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica nel

corso di 1-2 mammografie).

In corso di intervento il linfonodo sentinella sarà esaminato con esame citologico

estemporaneo. In assenza di macrometastasi non sarà eseguito lo svuotamento dei

linfonodi ascellari. In caso di positività per neoplasia si procederà invece alla

LINFADENECTOMIA ASCELLARE, cioè l’asportazione dei linfonodi ascellari,

perché in circa la metà di questi casi ve ne è almeno un altro malato.




164




prossimi anni.

Mi è stato anche spiegato che, in caso di linfonodi ascellari clinicamente palpabili,

ovvero in caso di impossibilità ad identificare il linfonodo sentinella, si potrà

decidere di eseguire una LINFADENECTOMIA di sicurezza (ovvero

l’asportazione dei linfonodi ascellari).



essere candidata ad effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA.


benefici.



di tipo medico e chirurgico, le più frequenti delle quali sono: emorragia,

infezione, dolore, linfedema cronico del braccio (ingrossamento del braccio per

difficoltato scarico linfatico) , raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel

cavo ascellare, parestesie o altri disturbi neurotrofici del braccio e/o della

parete toracica (il più delle volte temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es.

nervo toracico lungo) con possibile sviluppo della cosiddetta “scapola alata”,

retrazione cicatriziale con esiti a volte insoddisfacenti da un punto di vista

estetico.








165




Data___________________


_______________________ ____________________


Data___________________


_______________________


166


medico di MASTECTOMIA CON LINFADENECTOMIA ASCELLARE

Io sottoscritta/o_____________________________________________







consisterà in una MASTECTOMIA____________________ con

LINFADENECTOMIA ASCELLARE omolaterale (ovvero nell’asportazione di tutta

la ghiandola mammaria e dei linfonodi del cavo ascellare).


benefici.




dolore, linfedema cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltato






167













Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


168



Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico di MASTECTOMIA SKIN SPARING/ REDUCING CON BIOPSIA DEL LINFONODO

SENTINELLA







consisterà in una MASTECTOMIA “SKIN SPARING/SKIN REDUCING”

________________________________ (ovvero nella completa asportazione

della ghiandola mammaria e del complesso areola capezzolo, con risparmio della

cute) con biopsia del LINFONODO SENTINELLA.


mediante iniezione locale di un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per

mezzo dell’iniezione di una sostanza radioattiva. Mi è stato riferito che la

sostanza usata è debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di radiazioni

in seguito a ricerca del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica nel

corso di 1-2 mammografie).









prossimi anni.


169



decidere di eseguire una LINFADENECTOMIA di sicurezza (ovvero

l’asportazione dei linfonodi ascellari).



essere candidata ad effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA.


benefici.

Mi è stato chiaramente spiegato che dopo l’intervento di mastectomia, per

ovviare all’assenza della ghiandola mammaria, si procederà, nel corso dello stesso

intervento in assenza di controindicazioni, al posizionamento di un ESPANSORE

TEMPORANEO (che verrà sostituito a distanza di qualche mese con una protesi

definitiva eseguendo un altro intervento chirurgico) o di una PROTESI

DEFINITIVA (vedi consenso di chirurgia plastica allegato)









esiti a volte insoddisfacenti da un punto di vista estetico, infezione con possibile

rigetto della protesi e/o espansore, dolore, sieroma, contrattura capsulare.











170

Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


171



Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso

all’atto medico di MASTECTOMIA SKIN REDUCING/ SPARING CON

LINFADENECTOMIA ASCELLARE








consisterà in una MASTECTOMIA “SKIN SPARING/SKIN REDUCING”

___________ con LINFADENECTOMIA ASCELLARE omolaterale (ovvero nella

completa asportazione della ghiandola mammaria e del complesso areola

capezzolo, con risparmio della cute e nell’asportazione dei linfonodi del cavo

ascellare).


benefici.








172




















Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


173



Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico

di MASTECTOMIA “NIPPLE SPARING” CON BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA




Dott________________________________ che mi è stato riscontrato un

TUMORE della MAMMELLA ________________ per il quale è previsto l’intervento

chirurgico (che verrà eseguito in anestesia generale) e che consisterà in una

MASTECTOMIA “NIPPLE SPARING”______________ (ovvero nella completa

asportazione della ghiandola mammaria, con risparmio della cute e del complesso

areola capezzolo) con biopsia del LINFONODO SENTINELLA.


mediante iniezione locale di un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per mezzo

dell’iniezione di una sostanza radioattiva. Mi è stato riferito che la sostanza usata è

debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di radiazioni in seguito a ricerca

del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica nel corso di 1-2

mammografie).

In considerazione della mancata evidenza clinico/patologica di coinvolgimento

neoplastico dei linfonodi ascellari si ricorrerà inoltre alla biopsia del LINFONODO

SENTINELLA.


mediante iniezione locale di un colorante vitale o con tecnica radioguidata, per mezzo

dell’iniezione di una sostanza radioattiva. Mi è stato riferito che la sostanza usata è

debolmente radioattiva (l’assorbimento di una dose di radiazioni in seguito a ricerca


174

del “linfonodo sentinella” è pari a quello che si verifica nel corso di 1-2

mammografie).






Sono a conoscenza che in una piccolissima percentuale di casi il “linfonodo sentinella”

può risultare negativo anche in presenza di metastasi in altri linfonodi del cavo

ascellare, e che dovrò pertanto eseguire controlli clinici adeguati nei prossimi anni.



decidere di eseguire una LINFADENECTOMIA di sicurezza (ovvero l’asportazione

dei linfonodi ascellari).



essere candidata ad effettuare un secondo intervento di LINFADENECTOMIA.Di

quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed i

benefici.

Mi è stato chiaramente spiegato che dopo l’intervento di mastectomia, per ovviare

all’assenza della ghiandola mammaria, si procederà, nel corso dello stesso intervento

in assenza di controindicazioni, al posizionamento di un ESPANSORE TEMPORANEO

(che verrà sostituito a distanza di qualche mese con una protesi definitiva eseguendo

un altro intervento chirurgico) o di una PROTESI DEFINITIVA (vedi consenso di

chirurgia plastica allegato)


benefici.

Sono stata informata che in circa il 5-10% dei casi è possibile riscontrare tumore

nella zona della ghiandola sotto l’areola/capezzolo, e che in questi casi il chirurgo

potrà decidere di asportare lo stesso durante questo intervento o successivamente

se necessario dopo l’esame istologico definitivo. A volte, la presenza di positività

tumorale può essere diagnosticata solo all’esame istologico definitivo. Inoltre, sono a


175

conoscenza che la necrosi del complesso areola capezzolo si può verificare in circa il

5% dei casi e che potrò quindi in tutti questi casi eseguire un secondo intervento per

la rimozione dell’area.

Sono stata/o informata/o che questo intervento, come molti altri, può comportare in

una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o tardive, di tipo medico e

chirurgico, le più frequenti delle quali sono: emorragia, infezione, dolore, linfedema

cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltato scarico linfatico) ,

raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel cavo ascellare, parestesie o altri

disturbi neurotrofici del braccio e/o della parete toracica (il più delle volte

temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es. nervo toracico lungo) con possibile

sviluppo della cosiddetta “scapola alata”, retrazione cicatriziale con esiti a volte

insoddisfacenti da un punto di vista estetico, infezione con possibile rigetto della

protesi e/o espansore, dolore, sieroma, contrattura capsulare.

Complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) hanno

una frequenza molto rara ma possono verificarsi, soprattutto in soggetti


insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi,

defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica,

chirurgica, farmacologica, ecc.

Ho avuto durante gli incontri avvenuti pre-operatoriamente l’opportunità di rivolgere

adeguate domande all’equipe chirurgica circa l’intervento, e sono soddisfatta/o delle

risposte ricevute.

Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


176

Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico di MASTECTOMIA “NIPPLE SPARING” CON LINFADENECTOMIA ASCELLARE








consisterà in una MASTECTOMIA “NIPPLE

SPARING”____________________ con LINFADENECTOMIA ASCELLARE

omolaterale (ovvero nella completa asportazione della ghiandola mammaria, con

risparmio della cute e del complesso areola capezzolo con asportazione dei

linfonodi del cavo ascellare). Sono stata informata che in circa il 5-10% dei casi è possibile riscontrare tumore

nella zona della ghiandola sotto l’areola/capezzolo, e che in questi casi il chirurgo

potrà decidere di asportare lo stesso durante questo intervento o

successivamente se necessario dopo l’esame istologico definitivo. A volte, la

presenza di positività tumorale può essere diagnosticata solo all’esame istologico

definitivo. Inoltre, sono a conoscenza che la necrosi del complesso areola

capezzolo si può verificare in circa il 5% dei casi e che potrò quindi in tutti questi

casi eseguire un secondo intervento per la rimozione dell’area. Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i rischi ed i

benefici.




177







Sono stata/o informata/o che questo intervento, come molti altri, può comportare

in una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o tardive, di tipo

medico e chirurgico, le più frequenti delle quali sono: emorragia, infezione,

















Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


178

Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico di LINFADENECTOMIA ASCELLARE

Io sottoscritta/o_______________________________________



Dott______________________________ che mi è stato riscontrato un

COINVOLGIMENTO NEOPLASTICO DEI LINFONODI ASCELLARI DA

__________________________ per il quale è previsto l’intervento chirurgico

(che verrà eseguito in anestesia generale) e che consisterà in una

LINFADENECTOMIA ASCELLARE_______________________________

(ovvero nell’asportazione dei linfonodi del cavo ascellare).


benefici e le alternative terapeutiche (inclusa l’osservazione o la radioterapia

ascellare).



di tipo medico e chirurgico, incluso ma non limitato ad emorragia, infezione,













179







Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


180


181


182


183


medico MASTECTOMIA “PROFILATTICA” O DI RIDUZIONE DEL RISCHIO

Io sottoscritta/o______________________________ dichiaro di essere stata/o

informata/o sia durante la prima visita che durante il ricovero, in modo chiaro ed a

me comprensibile dal Dott.______________________ circa le mie condizioni ed il

rischio di tumore della mammella ad esse associato.

In merito all’indicazione all’intervento, dichiaro che essa è frutto della mia libera

scelta, avvenuta in tempi e modi adeguati alle mie necessità, in considerazione delle

seguenti premesse:

• discussione di tutte le opzioni alternative disponibili di riduzione del rischio

(prevenzione primaria e secondaria, in particolare: controlli clinico/strumentali

ravvicinati basati sull’utilizzo periodico della risonanza magnetica);

• discussione multidisciplinare del mio caso specifico, con approvazione da parte del

team di specialisti dell’appropriatezza della mia opzione per la mastectomia, come

attestato dal documento in cartella clinica;

• sostegno psicologico durante la fase decisionale trattandosi di una procedura

irreversibile.

Acconsento ad essere sottoposta ad intervento chirurgico di MASTECTOMIA

MONOLATERALE ____ / BILATERALE

o Nipple Sparing (ovvero nella completa asportazione della ghiandola mammaria,

con risparmio completo della cute e del complesso areola/capezzolo)

o Skin Sparing (ovvero nella completa asportazione della ghiandola mammaria e

del complesso areola capezzolo, con parziale risparmio della cute)

o Semplice (ovvero nella completa asportazione della ghiandola mammaria)




184


benefici.

Sono stata informata che in circa il 5-10% dei casi di mastectomia “nipple sparing” è

possibile riscontrare tumore nella zona della ghiandola sotto l’areola/capezzolo, e che

in questi casi il chirurgo potrà decidere di asportare lo stesso durante questo

intervento o successivamente se necessario dopo l’esame istologico definitivo. A

volte, la presenza di positività tumorale può essere diagnosticata solo all’esame

istologico definitivo. Inoltre, sono a conoscenza che la necrosi del complesso areola

capezzolo si può verificare in circa il 5% dei casi e che potrò quindi in tutti questi

casi eseguire un secondo intervento per la rimozione dell’area.

Mi è stato chiaramente spiegato che dopo l’intervento di mastectomia, per ovviare

all’assenza della ghiandola mammaria, si potrà procederà nel corso dello stesso


TEMPORANEO ( che verrà sostituito a distanza di qualche mese con una protesi

definitiva eseguendo un’altro intervento chirurgico) o di una PROTESI DEFINITIVA

(VEDI CONSENSO CHIRURGIA PLASTICA ALLEGATO).

Sono stata/o informata/o che questo intervento, come molti altri, può comportare in

una piccola percentuale di casi complicanze immediate e/o tardive, di tipo medico e

chirurgico, le più frequenti delle quali sono: emorragia, infezione, dolore, linfedema

cronico del braccio (ingrossamento del braccio per difficoltato scarico linfatico),

raccolta di siero o linfa (sieroma, linfocele) nel cavo ascellare, parestesie o altri

disturbi neurotrofici del braccio e/o della parete toracica (il più delle volte

temporanei) e da possibili lesioni di nervi (ad es. nervo toracico lungo) con possibile

sviluppo della cosiddetta “scapola alata”, retrazione cicatriziale con esiti a volte

insoddisfacenti da un punto di vista estetico, infezione con possibile rigetto della

protesi e/o espansore, dolore, linfedema, sieroma, contrattura capsulare.

Complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, ecc.) hanno

una frequenza molto rara ma possono verificarsi, soprattutto in soggetti


insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi,

defedamento, ecc.), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica,

chirurgica, farmacologica, ecc.


185

Ho avuto durante gli incontri avvenuti pre-operatoriamente l’opportunità di rivolgere

adeguate domande all’equipe chirurgica circa l’intervento, e sono soddisfatta/o delle

risposte ricevute.

Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


186

Dichiarazione di avvenuta informazione e di espressione del consenso all’atto medico







consisterà in una :

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________________________


benefici.









187














Data___________________


_______________________ _______________________


Data___________________


_______________________


188

CONSENSO INFORMATO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata

Roma

Io sottoscritto/a_________________________________________________________________

dichiaro di essere stato/a dettagliatamente ed esaurientemente informata

dal Prof./Dott. _______________________________________________________________

riguardo all’intervento chirurgico cui desidero sottopormi di

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CONTEMPORANEA ALL’INTERVENTO DI MASTECTOMIA

TRAMITE INSERIMENTO DI PROTESI MAMMARIA DEFINITIVA O DI ESPANSORE

MAMMARIO,

dichiaro, inoltre, che il Prof./Dott________________________________, mi ha ben chiarito,

durante i colloqui che hanno preceduto l’intervento, i seguenti punti di cui ho chiaramente

compreso il significato e approvato:

· La ricostruzione mammaria concordata con il Dott___________________________ prevede due interventi chirurgici, il primo intervento consiste nell’inserire la protesi mammaria definitiva o (se intraoperatoriamente si verifica l’impossibilità di inserire la protesi definitiva) un espansore tissutale mammario dall’incisione della mastectomia sotto il muscolo pettorale (in caso sia inserito l’espansore mammario, questo sarà espanso nelle settimane successive all’intervento chirurgico fino a ottenere il volume di cute sufficiente all’esecuzione del secondo intervento chirurgico che prevede la sostituzione dell’espansore mammario con la protesi mammaria definitiva), nell’eventuale secondo intervento prevede la simmetrizzazione della mammella controlaterale tramite intervento di mastopessi o mastoplastica riduttiva o inserimento di protesi mammaria per adeguare il volume e la posizione del complesso areola capezzolo della mammella controlaterale alla mammella ricostruita.

· Sono stata informata che i chirurghi durante l’intervento potrebbero prendere la decisione di non effettuare la ricostruzione mammaria immediata perché i tessuti residui dopo la mastectomia non consentono di inserire sia l’espansore che la protesi, quindi acconsento a che mi venga eseguita la sola mastectomia senza la ricostruzione

· I rischi connessi con il suddetto intervento sono: l’infezione con la fuoriuscita spontanea (decubito) della protesi mammaria o dell’espansore mammario dalla cute e riapertura delle ferite chirurgiche con la necessità di un nuovo intervento chirurgico per rimuovere la


189

protesi o l’espansore e di dover rimanere senza la ricostruzione per diversi mesi (tale rischio è notevolmente aumentato se la paziente è stato sottoposta a chemioterapia prima dell’intervento, in pazienti fumatrici, obese, diabetiche o in terapia cronica con farmaci cortisonici, tale rischio di esposizione della protesi con conseguente necessità di rimuovere la protesi arriva fino al 20% nelle pazienti a rischio), le cicatrici interne (capsula periprotesica) che in genere si formano intorno all'impianto possono subire una contrazione e comprimere l'impianto stesso. Ciò potrebbe causare indurimento, dolore ed in casi gravi, una modificazione anti-estetica della forma del seno (contrattura capsulare) indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata e che può rendere necessario un ulteriore intervento chirurgico di rottura chirurgica della cicatrice periprotesica e/o sostituzione della protesi mammaria. Per la guarigione di tali problemi possono essere necessarie numerose medicazioni ambulatoriali, nuovi interventi chirurgici con difficoltà e seri problemi nella vita quotidiana, lavorativa e nelle relazioni sociali anche per alcuni mesi.

· Le mammelle potrebbero risultare asimmetriche con necessità di ulteriori interventi chirurgici per migliorare la simmetria.

· Sono cosciente che l’aumento o la diminuzione di peso corporeo rispetto al peso del giorno in cui completerò la ricostruzione mammaria causerà una diminuzione o un aumento del volume della mammella normale che squilibrerà e cambierà la simmetria di volume e forma delle mammelle con conseguente necessità di sostituire la protesi della mammella ricostruita per ripristinare una simmetria accettabile.

· I rischi specifici conosciuti relativi alle protesi mammarie al gel di silicone sono: o la protesi mammaria può rompersi a causa di danni provocati da strumenti

chirurgici, traumi esterni, oppure a causa di normale usura nel tempo, la rottura può causare appiattimento del seno, iperestesia e massa palpabile. La rottura provoca la diffusione del silicone contenuto. E' possibile che il gel rimanga all'interno della capsula tissutale vicino all'impianto, oppure migri all'interno del seno, nei linfonodi ascellari ed in altre parti del corpo. In caso di rottura è necessario ricorrere a un intervento chirurgico per la rimozione dell'impianto e della massa di gel, sebbene la rimozione completa del gel non sia sempre possibile. Gli effetti biologici a vita del silicone sono oggetto di costante studio da parte degli scienziati. Il radiologo dovrebbe inoltre avere esperienza delle tecniche e delle attrezzature radiologiche specifiche per l'immagine dei seni con impianti. In alcuni casi rari, è possibile che si formino dei depositi di calcio nei tessuti adiacenti alla protesi mammaria. Ciò può causare indurimento e dolore. Sulla superficie dell’impianto possono formarsi pliche che potrebbero a loro volta diventare visibili sulla superficie della pelle a seconda di come l'impianto è posizionato e del punto in cui si sono formate pliche sulla superficie dell'impianto. Pliche di grandi dimensioni o pieghe possono irritare.

o L'impianto può influire sulla sensibilità. Il livello di sensibilità può aumentare o diminuire, temporaneamente o permanentemente. In casi rari, l'impianto può comprimere i tessuti sovrastanti e rimanere esposto. Nelle protesi a base di gel di silicone delle minutissime quantità di silicone potrebbero diffondersi, o "trasudare", attraverso la parete dell'impianto. Le protesi mammarie possono causare un’atrofia (assottigliamento) dei tessuti sovrastanti la protesi con una maggiore visibilità nel tempo della protesi. Gli effetti biologici a vita del silicone


190

sono oggetto di constante studio da parte degli scienziati. Gli impianti mammari non devono essere considerati dei dispositivi a vita; interventi chirurgici correttivi, espianto e sostituzione possono essere necessari in qualsiasi momento. Il trattamento chirurgico di qualunque delle sopraccitate complicanze potrebbe includere la rimozione della protesi mammaria.

· Oltre ai suddetti rischi della protesi mammarie al gel di silicone di cui si conosce l'esistenza, molti interrogativi sono emersi sulla possibilità che gli impianti mammari a base di silicone possano causare il carcinoma mammario, malattie autoimmunitarie, e particolari patologie del tessuto connettivo. Studi recenti (American Medical Association, Food and Drug Administration USA, National Science Panel su incarico della Federal Breast Implant Multi-District Litigation) su casistiche relative a pazienti portatrici di protesi mammarie al gel di silicone non hanno evidenziato un aumentato rischio per le suddette pazienti di contrarre malattie autoimmunitarie, patologie dei tessuti connettivi o il cancro della mammella. Comunque sono in corso studi più approfonditi che chiariranno ulteriormente i rischi connessi agli impianti mammari. Ulteriori interrogativi sono sorti in merito alla possibilità che figli di madri con impianti mammari in silicone sviluppino patologie del sistema immunitario. Gli studi attuali hanno non evidenziato un aumento dei suddetti rischi, anche se si attendono i risultati di studi più approfonditi.

Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi saranno prescritte nel post-

operatorio, essendo informata che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito

dell’intervento.

Sono stata informata altresì che non può essere garantita un’obbligazione dei risultati, cioè

che non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato estetico. La

percentuale del miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la qualità delle cicatrici

residue (formazione di cicatrici evidenti, dolenti, deturpanti), la simmetria del risultato, la

formazione d’irregolarità cutanee dipende non soltanto dalle tecniche impiegate, ma ancor

più dalle risposte dell’organismo.

La procedura, come per altri interventi chirurgici, è soggetta al rischio di complicanze quali

infezioni, emorragie, dolori, costituzione di raccolte di sangue o di siero, riapertura delle

ferite, necrosi (perdita di tessuto cutaneo-sottocutaneo) da insufficiente irrorazione

sanguigna che possono richiedere ulteriori interventi chirurgici. Ho ben presente che i due lati

del corpo umano non sono uguali e non potranno mai essere resi identici.

La sensibilità locale della pelle potrà rimanere alterata per un periodo variabile e, raramente,

in forma stabile. Le eventuali complicanze possono essere trattate e a tal fine acconsento a

sottopormi alle cure del caso, eventualmente anche chirurgiche.

L’intervento sarà eseguito in anestesia locale, generale o con altre forme di anestesia, dei cui

rischi sono stata dettagliatamente informata.

Pertanto, Acconsento □ Non acconsento □


191

all’intervento chirurgico propostomi che mi verrà effettuato dall’equipe di questa ’Unità operativa.

Data_______________________________

Il medico che esegue l’intervento chirurgico La paziente

_______________________________ _________________________________


Data___________________


_______________________

Autorizzo inoltre, anche ai sensi della legge sulla privacy, al trattamento dei miei dati

personali e a effettuare fotografie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie sulla mia

persona ai fini divulgativo/scientifici in forma anonima.

La paziente

_________________________________


192

CONSENSO INFORMATO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero

San Giovanni-Addolorata Roma

Io sottoscritta___________________________________________dichiaro di essere stata

dettagliatamente ed esaurientemente informata

dal Dott________________________________________________in relazione all’intervento

chirurgico a cui desidero sottopormi di

ASPORTAZIONE DELLA NEOFORMAZIONE DELLA MAMMELLA CON TECNICA DI

MASTOPLASTICA RIDUTTIVA BILATERALE (DI ENTRAMBE LE MAMMELLE)

dichiaro, inoltre, che il Dott________________________________ mi ha ben chiarito, durante i

colloqui che hanno preceduto l’intervento, i seguenti punti di cui ho totalmente compreso il

significato e approvato:

· l’intervento chirurgico consiste nella asportazione della neoformazione dalla mammella con una parte del tessuto mammario intorno con una incisione cutanea simile ad una mastoplastica riduttiva che prevede incisioni cutanee e relative cicatrici intorno all’areola, dall’areola al solco sottomammario, sul solco sottomammario, inoltre si eseguirà anche un intervento di mastoplastica riduttiva della mammella contro laterale che prevede sempre incisioni cutanee e relative cicatrici intorno all’areola, dall’areola al solco sottomammario, sul solco sottomammario

· Il fine di tale intervento è la rimozione della neoformazione sospetta della mammella con una tecnica che prevede una mastoplastica riduttiva bilaterale con sollevamento e riduzione del volume delle mammelle in maniera da renderle simili

· I rischi connessi con il suddetto intervento sono: sofferenza o perdita (totale o parziale) definitiva della pelle, dell’areola e del capezzolo della mammella con riapertura della ferita chirurgica per infezioni, ematomi (versamenti di sangue sotto la pelle), tale rischio è notevolmente aumentato nelle pazienti fumatrici, obese e diabetiche e in presenza di mammella di grande volume e ptosi (gigantomastia). Per la guarigione di tali problemi possono essere necessarie numerose medicazioni ambulatoriali, nuovi interventi chirurgici con difficoltà nella vita quotidiana, lavorativa e nelle relazioni sociali anche per alcuni mesi. Inoltre possono verificarsi alterazioni della sensibilità del capezzolo, dell’areola e


193

della pelle del seno e asimmetria dei volumi e delle forme delle mammelle tale da dover essere indispensabile un nuovo intervento chirurgico di simmetrizzazione.

· Sono stata dettagliatamente informata che se dovrò eseguire radioterapia dopo l’intervento questa potrebbe causare una differente consistenza al tatto tra le mammelle, un arrossamento e/o alterazione della forma della mammella trattata.

Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi saranno prescritte nel post-

operatorio, essendo informata che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito

dell’intervento.

Sono stata informata altresì che non può essere garantita un’obbligazione dei risultati, cioè

che non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato estetico. La

percentuale del miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la qualità delle cicatrici

residue (formazione di cicatrici evidenti, dolenti, deturpanti), la simmetria del risultato, la

formazione d’irregolarità cutanee dipende non soltanto dalle tecniche impiegate, ma ancor

più dalle risposte dell’organismo.

La procedura, come per altri interventi chirurgici è soggetta al rischio di complicanze quali

infezioni, emorragie, dolori, costituzione di raccolte di sangue o di siero, riapertura delle

ferite, necrosi (perdita di tessuto cutaneo-sottocutaneo) da insufficiente irrorazione

sanguigna che possono richiedere ulteriori interventi chirurgici. Ho ben presente che i due lati

del corpo umano non sono uguali e non potranno mai essere resi identici. La sensibilità locale

della pelle potrà rimanere alterata per un periodo variabile e, raramente, in forma stabile. Le

eventuali complicanze possono essere trattate e a tal fine acconsento a sottopormi alle cure

del caso, eventualmente anche chirurgiche. Per le pazienti di sesso femminile: dichiaro di non

essere in gravidanza. L’intervento sarà eseguito in anestesia locale, tronculare e generale o

con altre forme di anestesia, dei cui rischi sono stato/a dettagliatamente informato/a.


all’intervento chirurgico propostomi che verrà eseguito dall’equipe di questa Unità

Data________________________________


_______________________________ _______________________________


194

Autorizzo, anche ai sensi della legge sulla privacy, al trattamento dei miei dati personali e a

eseguire fotografie preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie sulla mia persona ai fini

divulgativo/scientifici in forma anonima


_______________________________ _______________________________


Data___________________


_______________________


195

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO ONCOLOGICO MEDICO Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero

San Giovanni-Addolorata Roma

Io sottoscritta ……………………………………………………, informata dal dott. …………………………………… in modo

esplicito ed esauriente sullo scopo del trattamento chemioterapico con EPIRUBICINA e CICLOFOSFAMIDE,

consapevole della possibilità che si verifichino effetti collaterali che possono consistere in:

Disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea con risultante disidratazione, inappetenza, dolore

addominale, esofagite e stomatite con zone di erosione dolenti, ulcerazioni e sanguinamento, soprattutto sul

bordo della lingua e della mucosa sottolinguale talvolta con iperpigmentazione .

Disordini del sistema ematico e linfatico: leucopenia, neutropenia, neutropenia febbrile, trombocitopenia,

anemia; come conseguenza della mielosoppressione possono manifestarsi febbre, infezioni, emorragie e

ipossia tissutale.

Alterazioni cardiache (da epirubicina): alterazioni dell'ECG, tachicardia, aritmia, cardiomiopatia, scompenso

cardiaco congestizio (dispnea, edema, ingrossamento del fegato, ascite, edema polmonare, effusioni

pleuriche, ritmo di galoppo), tachicardia ventricolare, bradicardia, blocco A V, blocco di branca.

Alterazioni della pelle e del tessuto sottocutaneo: alopecia, di solito reversibile, accompagnata da arresto

della crescita della barba nel maschio; vampate, iperpigmentazione cutanea e delle unghie, arrossamento

cutaneo; raramente orticaria; fotosensibilita' o ipersensibilita' in caso di radioterapia (fenomeno del richiamo).

Disturbi del sito di somministrazione:; arrossamento della vena impiegata per l'infusione; flebite locale,

flebosclerosi, dolore locale e necrosi tissutale (dopo accidentale iniezione paravenosa di epirubicina).

Disturbi del sistema genito-urinario (da ciclofosfamide): cistiti emorragiche, microematuria e macroematuria;

raramente: edema della parete della vescica, emorragie suburoteliali, infiammazioni interstiziali con fibrosi e

potenziale sclerosi della parete della vescica; lesioni renali (in particolare con un'anamnesi di funzioni renali

alterate) a seguito di dosi elevate; disturbi parzialmente irreversibili della spermatogenesi, con risultante

azoospermia oppure oligospermia persistente; piu' raramente disturbi dell'ovulazione, con esito talvolta

irreversibile, con risultante amenorrea e riduzione dei livelli di ormoni sessuali femminili.

Disturbi generali: malessere, debolezza, alterazione della funzione epatica (aumento di SGOT, SGPT, gamma

GT, fosfatasi alcalina, bilirubina); SIADH (sindrome di secrezione insufficiente di ADH, sindrome di Schwarz-

Bartter) con iponatremia e ritenzione idrica; reazioni di ipersensibilita', accompagnate da febbre, che in casi


196

isolati possono degenerare in shock; offuscamenti temporanei della vista e capogiri; in casi isolati di

pancreatite acuta e polmonite interstiziale degenerante in fibrosi polmonare interstiziale cronica; in casi

estremamente limitati: reazioni avverse gravi (quali ad esempio la sindrome di Stevens Johnson e necrolisi

epidermica tossica), tromboembolia, DIC (coagulazione intravascolare disseminata) o sindrome

uremica emolitica (HUS).

Neoplasmi benigni, maligni e non classificati: aumentato rischio di sviluppo di carcinoma del tratto urinario

nonche' di alterazioni mielodisplastiche che in parte progrediscono verso leucemie acute.


ad assumere i farmaci secondo le modalità e le dosi prescritte che mi verrano somministrate dai medici di

questa Unità.

…………………………………………………..

data

……………………………………………………………….. …………………………………………………………

firma del medico firma della paziente


Data___________________


_______________________


197

de ’A ba Arada 9, 00184 RO ntro di S nologi T 06.7705 5112

Unità Operat iva Dipart im entale

Centro di Senologia

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CONSENSO�PRIVACY��La�Sig.ra��

��acquisite�le�informazioni�di�cui�all’art.�13�della�legge�675/�96,�acconsente�al�trattamento�dei�propri�dati�

personali,�dichiarando�in�particolare�di�aver�avuto�conoscenza�che�i�medesimi�rientreranno�nel�novero�dei�dati�“sensibili”�di�cui�all’art.�22�della�legge�citata,�vale�a�dire�i�dati�idonei�a�rilevare�l’origine�razziale�ed�

etnica,�le�convinzioni�religiose,�filosofiche�o�di�altro�genere,�le�opinioni�politiche,�l’adesione�ai�partiti,�sindacati,�associazioni�od�organizzazioni�a�carattere�religioso,�filosofico,�politico�o�sindacale,�nonché�i�dati�

personali�idonei�a�rilevare�lo�stato�di�salute�e�la�vita�sessuale.�La�sottoscritta�autorizza,�pertanto,�il�Centro�di�Senologia�dell’Azienda�Ospedaliera�San�Giovanni-Addolorata,�nell’ambito�dei�suoi�compiti�istituzionali,�a:��

1)�Condividere�in�formato�elettronico�-�tra�i�vari�membri�del�team�multidisciplinare�che�sta�prendendo�in�carica�il�Suo�caso�(radiologi,�chirurghi,�anatomo-patologi,�oncologi,�radioterapisti,�genetisti,�psicologi,�infermiere�di�senologia,�data�manager)�-�informazioni�riguardanti�gli�esami�diagnostici,�gli�atti�terapeutici�e�

gli�esami�istologici,�biologici�e�molecolari�al�fine�di�emanare�raccomandazioni�utili�al�Suo�trattamento,�alla�Sua�presa�in�carico�e�al�successivo�follow-up�da�parte�della�nostra�Equipe;��

��SI�� NO��

2)�Ottenere�e�conservare�in�formato�digitale�materiale�fotografico�per�documentare�i�risultati�estetici�e�

funzionali�del�trattamento�relativamente�all’intervento�che�sarà�effettuato�e�per�discutere�da�parte�dell’equipe�la�possibile�pianificazione�terapeutica;��

��SI�� NO��

3)�la�discussione�del�Suo�caso�clinico�alla�nostra�conferenza�Multidisciplinare�denominata�Interbreast,�che�si�tiene�di�norma�il�lunedì�pomeriggio,�e�che�emana�raccomandazione�di�trattamento�che�Le�verranno�poi�

consegnate�e�saranno�discusse�direttamente�con�Lei;��

��SI�� NO��

4)�L’inserimento�dei�dati�riguardanti�il�Suo�caso�nel�nostro�Database�nazionale�denominato�QTBreast,�anche�ai�fini�della�certificazione�di�qualità�e�dell’audit�interno�per�il�raggiungimento�degli�obiettivi�di�qualità�previsti�a�livello�Europeo�e�nazionale;��

��SI�� NO�

�5)�Autorizzo,�sempre��ai�sensi�della�suddetta�legge�sulla�privacy,�al�trattamento�dei�miei�dati�personali�e�ad�effettuare� fotografie� preoperatorie,� intraoperatorie� e� postoperatorie� sulla� mia� persona� ai� fini�

divulgativo/scientifici�(che�possono�venire�utilizzati�per�effettuare�studi,�ricerche�in�maniera�retrospettiva�da�cui�ricavare�pubblicazioni�scientifiche�su�riviste�mediche),�e�medico�legali�per�la�tutela�della�mia�persona�

e�del�personale�sanitario�che�esegue�l’intervento.��

��SI�� NO��

Tutti�i�Suoi�dati�saranno�conservati�in�modo�da�rispettare�le�Sua�Privacy.�In�qualsiasi�momento�Lei�avrà�la�possibilità�di�comunicarci�un�cambiamento�circa�la�Sua�decisione�e,�se�richiesto,�il�materiale�elettronico�che�La�riguarda�sarà�cancellato�definitivamente�dai�nostri�files�condivisi.�

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BROCHURE INFORMATIVA

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Centro di Senologia

Quello che devo sapere per capire, per partecipare alla cura, per vincere il mio tumore

Versione 2.1 – Dicembre 2018 Centro Patologia della Mammella

A cura di Laura Detto, Carmela Cavarra, Elena Manganelli, Teresa Giogà

2


La ghiandola mammaria occupa uno spazio compreso tra il piano muscolare (quello del muscolo grande pettorale) e la cute. Macroscopicamente la mammella è costituita da tre elementi principali che sono: la ghiandola (immersa nel tessuto adiposo di sostegno), la cute e il complesso areola capezzolo.

Microscopicamente è costituita da circa 15-20 unità ghiandolari separate, ognuna delle quali termina con un proprio dotto galattoforo a livello del capezzolo. In altre parole possiamo immaginare la ghiandola mammaria come un grappolo d’uva formato da circa 15-20 gruppi di acini separati. Ogni acino corrisponde ad un lobulo, all’interno del quale viene prodotto il latte, che viene successivamente veicolato al capezzolo attraverso i dotti galattofori.

I vasi linfatici sono dei sottili condotti (simili alle vene nell’aspetto), che trasportano un liquido detto “linfa”. Quest’ultima si presenta come un liquido chiaro, e contiene i prodotti di rifiuto dei tessuti (i cosiddetti cataboliti) e del sistema immunitario. Lungo il decorso dei linfatici, come una “catena di rosario”, vi sono i linfonodi, una specie di “stazioni di servizio” lungo una strada, dove la linfa viene esaminata dagli elementi del nostro sistema immunitario alla ricerca di organismi estranei o potenzialmente dannosi.

Nel cavo ascellare, quindi, sono situate le principali stazioni linfatiche della mammella.

Dopo la menopausa, quando le ovaie cessano la produzione di ormoni e la donna smette di avere il ciclo mestruale, la ghiandola mammaria va incontro ad una progressiva involuzione: il numero dei lobuli diminuisce e quelli rimanenti si riducono di dimensioni. In questa fase della vita, infatti, il seno è principalmente composto da grasso e solo in minima parte da ghiandola mammaria. Questa fisiologica riduzione del tessuto ghiandolare mammario e sostituzione con tessuto adiposo, ovvero grasso, diminuisce

la densità del seno e lo rende più “leggibile” dalla mammografia.

Come è fatta la mammella ?

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Aliquam 2

Le cause dei tumori della mammella non sono note.

Tuttavia, vi sono una serie di fattori conosciuti che aumentano il rischio di sviluppare un tumore della mammella.

Tra questi:

- La familiarità per cancro della mammella, ovvero per cancro dell’ovaio

- Quando il periodo mestruale inizia presto o finisce tardi

- Quando hai il primo figlio dopo i 30-35 anni

- Se hai usato ormoni (pillola anticoncezionale o terapia sostitutiva per la menopausa) per più anni

Donne con una forte familiarità per cancro della mammella dovrebbero discutere con il proprio medico, ovvero con un genetista, Il proprio rischio

di sviluppare una neoplasia del seno. Occasionalmente, donne in queste famiglie possono scegliere di sottoporsi a trattamenti utili a ridurre questo

rischio.

In un piccolo numero dei casi, circa il 5%, il tumore della mammella è trasmesso geneticamente. Questo significa che la predisposizione al tumore

può essere trasmessa dai genitori ai figli. Particolari test, denominati BRCA1 e BRCA2, mettono in luce i geni malati e suggeriscono un programma

di prevenzione che deve essere personalizzato e attentamente esaminato e discusso.

Le cellule sono i mattoni del nostro organismo che formano i vari tessuti.

Normalmente, le cellule crescono e si riproducono a seconda delle

necessità dell’organismo, e quando si danneggiamo o invecchiano,

muoiono.

Le cellule tumorali non si comportano in questo modo, e continuano a

crescere anche quando non servono.

A differenza delle cellule normali, quelle tumorali possono non rimanere

in una singola parte del corpo, ma possono diffondersi in altri organi, ed

è questo processo che rende il tumore pericoloso.

Inizialmente, le cellule tumorali della mammella si sviluppano nei dotti e

nei lobuli che compongono la mammella stessa.

A volte, le cellule tumorali si trasferiscono nei dotti linfatici della

mammella e vengono portati nei linfonodi ascellari, dove possono

crescere di nuovo.

Quali sono le cause ?

Cosa è il tumore della mammella ?

4

Lorem Ipsum Dolor Numero, Data Il tumore della mammella confinato ai dotti o ai lobuli è denominato “In Situ”, o non invasivo. Quando invece il

tumore cresce oltre la parete dei dotti è chiamato “infiltrante”, nel senso che infiltra la parete dei dotti ( e non la paziente, come a volte si è portati a pensare!). L’aggettivo “infiltrante” deve essere pertanto inteso come riferito soltanto ai dotti mammari e non, come viene spesso recepito, all’intero organismo!

Carcinoma in situ

Vi sono due tipi di carcinoma in situ

Carcinoma Duttale in Situ

E’ la variante più frequente. In questi casi, le cellule

crescono all’interno dei dotti della mammella, in varie

forme, ad esempio cribriforme, con necrosi, tipo

solido, etc. Questo tipo di carcinoma “in situ” è

comunemente trattato con la chirurgia e con la giradioterapia.

La curabilità di questa forma è pressoché totale, il suo

rischio è legato a un ritorno della malattia localmente.

Carcinoma Lobulare in situ

E’ anche chiamato neoplasia lobulare, ed è una forma

confinata ai lobuli della mammella. Attualmente, non , si pensa che questa forma progredisca in una forma invasiva. Tuttavia, donne con

carcinoma lobulare in situ hanno una possibilità più alta di sviluppare un carcinoma invasivo

in una delle due mammelle.

Carcinoma Invasivo o Infiltrante

Questo tipo di carcinoma si sviluppa dai dotti o dai lobuli e infiltra il tessuto mammario circostante. Vi sono vari tipi di carcinoma

invasivo della mammella:

Carcinoma Duttale invasivo

Forma circa l’80% dei tumori della mammella. Vi sono alcuni tipi speciali di carcinoma invasivo:

Carcinoma Midollare: rappresenta il 5% dei casi, il Carcinoma Tubulare: rappresenta il 2% dei casi, ed ha una prognosi migliore, il

Carcinoma Colloide o mucinoso: perché produce muco, ha una prognosi migliore e raramente provoca metastasi.

Carcinoma Lobulare invasivo

Rappresenta circa il 10-15% dei tumori della mammella, a volte è più difficile da diagnosticare perché tende a formare noduli non così

ben definiti come nella variante duttale. Può essere più frequentemente multiplo e bilaterale. Cionondimeno, la prognosi del carcinoma lobulare è uguale, stadio per stadio, a quella del carcinoma duttale.

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Aliquam 2

La radiologia tradizionale, ecografia e mammografia, ha fatto grandi passi in

avanti. Tuttavia, a volte, alcuni tipi di tumore tendono a essere visti con

maggiore difficoltà, oppure la mammella della paziente è molto densa e non

permette ai raggi di passare con facilità. Altre volte ancora, la presenza di una

protesi, può rendere più indaginoso lo studio completo di tutta la mammella.

Infine, donne ad alto rischio di tumore mammario possono essere inserite in

speciali programmi di sorveglianza.

Per questi motivi, si decide a volte di eseguire una Risonanza Magnetica (RM)

dopo diagnosi di carcinoma mammario.

La RM è effettuata dopo iniezione di un contrasto endovenoso, è un esame

ambulatoriale che dura circa 20-25 minuti. E’ importante che sia effettuato nella

seconda settimana del ciclo (7-14 giorno) dall’inizio delle mestruazioni, oppure

2-3 mesi dopo la sospensione della terapia sostitutiva ormonale, e almeno sei

mesi dall’intervento chirurgico.

Per le persone che soffrono di claustrofobia questo esame può essere difficile da

eseguire, altrimenti è piuttosto ben tollerato.

La microbiopsia è una procedura ambulatoriale che consente di fare la corretta

diagnosi di tumore della mammella, ovvero a escluderla. Consiste nell’inserzione,

dopo anestesia locale, di un ago leggermente più grande del normale, nella zona

malata o sospetta, sotto guida ecografica o mammografica.

In genere, sono prelevati 4, 6, 8 frustoli di materiale, che vengono poi esaminati

al microscopio.

La procedura è molto importante, poiché permette la caratterizzazione esatta

della malattia, e il suo trattamento più appropriato.

Non vi sono preoccupazioni circa la diffusione di eventuali cellule tumorali in

circolo con questa metodica, che è sicura ed efficace, e garantisce la qualità del

lavoro in preparazione di una corretta diagnosi.

Perché devo fare una Risonanza Magnetica? Sopra: una rappresentazione di una microbiopsia

dopo anestesia locale

Sotto: Una Paziente sta per effettuare una Risonanza Magnetica

Perché devo fare una microbiopsia?

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CHE TIPO DI TUMORE HO ?

Siamo indotti a pensare che tutti i tumori siano più o meno uguali, o che esista un tipo solo di cancro della mammella. Non è cosi.

Esistono molti tipi di cancro della mammella e almeno un centinaio di combinazioni che ne caratterizzano il comportamento, la terapia e la guaribilità.

Ecco alcuni tipi di test che sono comunemente effettuati per capire meglio il comportamento biologico della neoplasia:

Recettori Ormonali: Estrogeno e Progesterone sono ormoni che l’organismo produce normalmente per iniziare lo sviluppo mammario. In alcuni tipi di tumori, questi ormoni ne facilitano la crescita. Questi tipi di tumori, chiamati recettori positivi, tendono a crescere più lentamente e rispondono alla terapia con alcune sostanze anti-estrogeniche, chiamate Tamoxifene o Inibitori dell’Aromatasi

HER 2 / NEU: Nel nucleo delle cellule ci sono le istruzioni per la crescita. Nelle cellule chiamate “HER2 positive” è presente l’istruzione a produrre sostanze per la crescita e la replicazione tumorale. In genere, questi tumori sono a crescita più esuberante e rispondono molto bene ad alcune terapie, come ad esempio al Trastuzumab, un farmaco mirato a base di anticorpi contro i recettori HER. Circa il 15-20% dei tumori della mammella è HER2 positivo. In genere, questi tumori sono diagnosticati con colorazioni speciali delle cellule tumorali, con tecniche denominate di immunoistochimica (e in questo caso devono essere intensamente positive (3+), ovvero nei casi dubbi (2+) si procede con tecniche che utilizzano la luce fluorescente (TEST denominato FISH). Paradossalmente, in caso di debole positività 1+, il NEU è considerato negativo.

KI67: è un indice di replicazione cellulare, e indica quante cellule sono in fase di crescita e replicazione. Un indice inferiore al 15-20% indica una neoplasia con scarsa tendenza a riprodursi.

Grado: Il “grado” di un tumore esprime quanto questo è morfologicamente differenziato rispetto al normale. Un tumore a basso grado è composto di cellule in qualche modo simili a quelle che compongono i tessuti normali. Viceversa un tumore ad alto grado è composto di cellule molto differenziate, spesso differenti fra loro.

Triplo Negativo: I tumori “Triplo negativi” sono quelli che non esprimono i recettori ormonali né quelli NEU. Sono tumori “esuberanti”, che in genere sono trattati con terapie adiuvanti sistemiche perché le cellule che le compongono sono paragonabili a una macchina il cui freno si è rotto.

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Sopra, cellule colorate con immunoistochimica; Sotto carcinoma duttale infiltrante

In genere, i tumori vengono “stadiati” per capire quanto sono guaribili. Questa informazione, insieme alla caratterizzazione

biologica dei tumori della mammella, guida gli oncologi e i radioterapisti a definire le terapie adiuvanti, a definire trattamenti sempre più personalizzati che garantiscano il massimo delle probabilità di cura, e più in generale la prognosi di una singola paziente.

CAPIRE LA STADIAZIONE

Il sistema usato internazionalmente è denominato TNM, e descrive in maniera molto generale lo stadio del tumore primitivo (T), dei linfonodi (N), e la presenza o meno di metastasi (M).

T0 Non evidenza di tumore mammario

Tis Tumore in situ nei dotti o nei lobuli

T1 Tumore con un diametro inferiore a 2 cm

T2 Tumore con diametro compreso fra 2 e 5 cm

T3 Tumore con diametro superiore a 5 cm

T4 Tumore con estensione alla gabbia toracica o alla cute

pN0 Non presenza di tumore nei linfonodi

pN1 Crescita tumorale in 1-3 linfonodi ascellari

pN2 Crescita tumorale in 4-9 linfonodi ascellari

pN3 Crescita tumorale in più di 10 linfonodi ascellari, o in linfonodi della catena mammaria interna o in quelli sopra-claveari

Il Suffisso “y”, viene utilizzato per stadiare neoplasie dopo chemioterapia neoadiuvante

Il Suffisso “r” viene utilizzato per stadiare neoplasie recidive localmente nella mammella

Il Suffisso “c” viene utilizzato per stadiare neoplasie da un punto di vista clinico (per es. diametro misurato alla palpazione)

Il Suffisso “p” viene utliizzato per stadiare neoplasie all’analisi istologica definitiva

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Stadio TNM

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Tis N0 M0 (tumore in situ)

Stadio I

T1 N0 M0 T2 N0 M0

Stadio II

T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0

Stadio III

T1-3 N1-3 M0 Ogni N2 Ogni N3 Ogni T4

Stadio IV

T1-4 N0-3 M1 qualunque caso i cui si abbiano metastasi a distanza

STADIO I Tumori di diametro inferiore a 2cm, senza metastasi linfonodali

STADIO II Tumori di diametro inferiore a 5 cm, o con 1-3 metastasi linfonodali

STADIO III Tumori di diametro superiore a 5 cm, o con più di 4 metastasi linfonodali

STADIO IV Tumori con ripetizioni a organi sistemici

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Oggi, i tumori vengono inoltre comunemente classificati da un punto di vista biologico come Luminali (se ormone responsivi)

Triplo Negativi (se i recettori ormonali sono negativi e il recettore NEU non è amplificato), e HER2 positivi (se i recettori

ormonali sono negativi e l’antigene NEU è amplificato). Se i recettori ormonali sono positivi e anche l’antigene NEU è

amplificato, allora si parla di tumori Triplo positivi. I tumori “Luminal like” sono poi distinti in Lumal like A (basso grado con

Li67 basso) e Luminal-like B (alto grado o Ki67 elevato).

Lo stadio e la caratterizzazione biologica hanno oggi un grande impatto sulle decisioni terapeutiche della nostra equipe.

Le Terapie Adiuvanti

La Radioterapia (RT)

Le radiazioni utilizzate in radioterapia servono a bloccare le cellule tumorali perché queste sono più sensibili di quelle sane. Questo effetto è molto marcato dopo terapia conservativa (tumorectomia o quadrantectomia) perché la RT diminuisce di oltre un terzo la possibilità che la malattia ritorni sulla mammella trattata.

In casi particolari, la RT può essere impiegata sia sull’ascella sia sulla parete toracica dopo mastectomia.

Esistono vari tipi di RT oggi impiegati: quella più comunemente impiegata consiste nella somministrazione di 25 dosi (dette frazioni) tutti i giorni escluso il sabato e domenica, per un totale di 50 Gray (l’unità di misura della dose effettuata).

Nella maggior parte dei casi si aggiunge una dose ulteriore (chiamata BOOST di rinforzo) solo sulla zona sede di tumore, per un’ulteriore settimana di terapia. In alcuni Centri, i chirurghi al momento dell’intervento lasciano una clip amagnetica sul letto operatorio della mammella proprio per direzionare meglio il Boost. Le clip non fanno male e non precludono una Risonanza Magnetica.

In genere, la paziente si presenta giornalmente in sala d’attesa, e dopo l’iniziale Centraggio e Simulazione (piano di lavoro delle macchine prima del trattamento, e che non va ripetuto ogni giorno), il trattamento è effettuato nel Bunker, dove sono protette le macchine chiamate acceleratori lineari, mentre si è distese su un lettino, e dura alcuni minuti.

Negli ultimi anni, si stanno diffondendo altre metodiche di radioterapia, ad esempio

- Ipofrazionata, consiste nel somministrare non 25 ma 15-20 frazioni con un risparmio di 1 o 2 settimane di trattamento;

- Intraoperatoria, consiste nel somministrare una sola forte dose di elettroni (21 Gy) direttamente sulla zona tumorale in sala operatoria alla fine del trattamento chirurgico;

- APBI (radioterapia parziale e accelerata) è somministrata mediante macchine speciali molto sofisticate che permettono di colpire non tutta la mammella ma solo il quadrante sede di tumore, ad esempio con un trattamento di sole 2 settimane.

Generalmente, i tecnici di radioterapia eseguono il trattamento e l’equipe medica controllerà, settimanalmente, che tutto proceda bene e che non ci siano problemi. E’ sempre utile annotare e riferire all’equipe problemi insorti durante il trattamento, per prevenire complicanze e chiarire eventuali dubbi.

Ricordatevi: Chi fa la Radioterapia NON è radioattivo, può lavorare, passeggiare, stare in contatto con gli amici e con i bambini.

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La chemioterapia (CT)

Per le pazienti, uno degli aspetti più controversi e critici del trattamento dei tumori è rappresentato dalla chemioterapia.

E’ importante chiarire che la chemioterapia si esegue quando siamo ragionevolmente convinti che possiamo trarne un beneficio in termini di curabilità, perché i farmaci a nostra disposizione oggi sono molto efficaci.

“Fare” chemioterapia non vuol dire avere un tumore “grave”, bensì avere un tumore con caratteristiche che lo rendono adatto a essere trattato con i farmaci oggi a nostra disposizione. Nella maggior parte dei casi, la chemioterapia è somministrata a scopo “preventivo”, per fare in modo che il tumore non si ripresenti anche a distanza di anni.

Nella maggior parte dei casi, la chemioterapia è somministrata dopo la chirurgia (chemioterapia adiuvante) per via endovenosa, e s’impiegano più farmaci per potenziare l’effetto terapeutico. Nel caso in cui la CT sia impiegata prima della chirurgia, è definita chemioterapia neoadiuvante, è utilizzata in genere in presenza di tumori più voluminosi per cercare di diminuirne il diametro e permettere quindi un migliore trattamento chirurgico.

La chemioterapia viene somministrata in cicli, classicamente ogni 7, 14 o 21 giorni.

I farmaci più comunemente impiegati sono:

Adriamicina o Doxorubicina Antracicline

Epirubicina Antracicline

Ciclofosfamide Agente Alchilante

Fluorouracile Antimetabolita

Docetaxolo Inibitore Microtubuli

Paclitaxel Inibitore Microtubuli

Trastuzumab Anticorpo anti HER2

Bevacizumab Anticorpo monoclonale anti endotelio

Spesso oggi si usano combinazioni del tipo AC o EC (Adriamicina o Doxorubicina o Epirubicina + Ciclofosfamide) per 4 cicli ogni 21 giorni, seguite da 4 cicli di T (Taxotere o Docetaxolo) ogni 21 giorni, ovvero 12 cicli settimanali.

Un’altra combinazione di uso frequente è rappresentata dallo schema FEC (Fluorouracile, Epirubicina,, Ciclofosfamide) per 6 cicli ogni 21 giorni, o il CMF (Ciclofosfamide, Metotrexate, Fluorouracile.

Oggi, i tumori HER2 positivi sono trattati aggiungendo alla chemioterapia una terapia con anticorpi monoclonali anti HER2 come il Trastuzumab, la cui somministrazione, ogni 3 settimane, continua anche dopo la chemioterapia per la durata di un anno.

La decisione su quale tipo di chemioterapia usare è oggetto di discussione e di approfondimento tra la paziente e la propria equipe

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Ciascun trattamento dei tumori della mammella può presentare effetti collaterali. Il modo con il quale il nostro organismo reagisce alle

terapie è unico ed esclusivo per ciascuna paziente, e donne diverse, anche se effettuano simili trattamenti, possono avere effetti collaterali diversi. Grande attenzione viene oggi data alla tollerabilità dei trattamenti, alla prevenzione degli effetti collaterali, al loro trattamento con farmaci o terapie complementari. Una buona comunicazione con lo staff che ti prende in cura è perciò molto importante per diminuire l’ansia legata alla paura della tossicità, e per gestire nel modo migliore gli eventuali problemi che si presentano.

Effetti collaterali della chirurgia

Dolore e gonfiore possono essere comunemente riportati. Entrambi in genere scompaiono in poche settimane e il dolore è in genere molto ben trattato con comuni farmaci anti-dolorifici.

Alterazioni della bellezza della ghiandola mammaria, o asimmetrie, possono verificarsi anche dopo essere state trattate da un ottimo chirurgo. In genere, quest’ultimo sceglie con la paziente l’approccio più idoneo per evitare che questo accada. Anche la direzione e la forma delle cicatrici sono programmate per cercare di minimizzare questi effetti non desiderati, che pertanto NON sono frequenti.

E’ comunque importante sapere che la maggior parte di queste alterazioni estetiche, se si verificassero, possono essere trattate con l’ausilio della nostra equipe plastica, in un secondo tempo.

A volte, la cicatrice chirurgica o l’area operata possono dare fastidio anche a distanza di tempo. Questo non è quasi mai indice di recidiva tumorale, che anzi è molto rara dopo gli interventi che oggi si effettuano.

Sia la biopsia del linfonodo sentinella che lo svuotamento ascellare possono avere effetti collaterali, ma questi si presentano più frequentemente dopo la dissezione ascellare. Il linfedema, cioè il rigonfiamento del braccio, è quello più temuto, ma non è frequente, e sebbene quando si presenti possa portare fastidi, raramente crea disabilità. Riconoscere che il braccio si sta leggermente gonfiando dopo la chirurgia può essere importante per iniziare trattamenti idonei di riabilitazione.

Effetti collaterali della radioterapia

Spesso dopo il trattamento radiante si può presentare rossore, gonfiore, senso di peso della mammella trattata. La maggior parte di questi fastidi è più presente verso la fine del trattamento e scompare dopo 6-12 mesi.

Per ritardare la comparsa di questi sintomi è opportuno evitare l’esposizione al sole, detergenti aggressivi, profumi alcolici o indumenti stretti. E’ bene usare opportune emulsioni che in genere vengono indicate direttamente dal radioterapista.

Dopo il trattamento, è possibile notare una iperpigmentazione della cute della mammella trattata, così come un aumento di consistenza della ghiandola. Oggi, con le attuali metodiche usate, queste complicazioni sono sempre più rare.

Effetti collaterali delle Terapie

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Effetti collaterali della chemioterapia

Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono dal tipo di farmaco, dalla dose, dalla modalità di trattamento, e dalla persona che la riceve. Gli effetti collaterali includono:

- effetti sulla funzionalità cardiaca. Le antracicline (Adriamicina e Epirubicina) e il Trastuzumab possono causare alterazione della funzionalità cardiaca in una piccola percentuale di pazienti. Per questo, il cuore delle donne trattate con questi farmaci viene monitorato con un esame che si chiama ecocardiogramma e che valuta la funzionalità del muscolo cardiaco.

- Infezioni, febbre, globuli bianchi bassi. La chemioterapia attacca le cellule che si dividono più rapidamente, e tra queste i globuli bianchi che ci aiutano a difenderci dalle infezioni. Un esame del sangue, l’emocromo, viene fatto comunemente durante la terapia per valutare questo effetto. Se durante il trattamento si presentasse febbre, bisogna mettersi in contatto con l’oncologo e iniziare la terapia indicata con antibiotici e farmaci capaci di far risalire il numero dei globuli bianchi.

- Nausea e vomito. Sono abbastanza comuni, perché la chemioterapia può rilasciare sostanza responsabili di questi sintomi, come nel mal di mare. Oggi, vengono prevenuti o almeno controllati con farmaci che riducono fortemente la comparsa o gravità. Un piccolo segreto consiste nel cercare di bere molta acqua o altri liquidi che riducono gli effetti tossici della terapia.

- Affaticamento e perdita di appetito. Potreste avere sensazione di aumentato o ridotto sapore; una sensazione di gusto metallico o amaro. Possono essere usati caramelle di sapore aspro o gomme americane senza zucchero, utilizzare aromi per rendere gli alimenti più attraenti (marinate la carne con vinaigrette o in agrodolce o con succo di limone), adoperate posate di plastica se sentite un sapore “metallico” in bocca.

- Caduta dei capelli, è reversibile, si verifica tra il primo e secondo ciclo di terapia, con una ricrescita che riprende entro le sei settimane successive alla fine del trattamento. Ormai, le parrucche moderne risolvono completamente quest’aspetto, il normale aspetto fisico può e deve essere mantenute con trucchi e semplici accortezze nel periodo della terapia.

- Menopausa e infertilità. In donne di età inferire ai 30 anni il rischio è molto basso, ma aumenta progressivamente n caso di età

superiore ai 30-40. Per questo è assolutamente necessario parlarne in una prima fase con il team di riferimento, in particolare

per un eventuale desiderio di figli.

Effetti collaterali dell’Ormonoterapia

La terapia anti-estrogenica in genere è ben tollerata. Possono verificarsi sintomi tipici della menopausa come vampate di calore o modesti dolori alle ossa.

Per il Tamoxifene, gli effetti collaterali sono legati a un piccolo aumento d’incidenza di trombosi venosa profonda e di carcinoma endometriale. Entrambi questi rischi sono oggi minimizzati controllando la storia della paziente e, nel tempo, lo spessore dell’endometrio con semplici ecografie.

Per gli Inibitori dell’Aromatasi, gli effetti collaterali sono legati soprattutto alla maggiore incidenza di osteoporosi e alle artralgie che possono essere prevenute con accorgimenti dietetici, ginnastica, e terapie sostitutive.

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Aliquam 2

La risposta è SI!

Per quanto possa essere difficile affrontare questi momenti, la maggior

parte delle donne trattate per un carcinoma della mammella guarisce e

svolgono una vita normale.

Comunemente, completati i trattamenti, ritornano alla loro pregressa

attività lavorativa. Finite le terapie concordate con l’equipe, devono

considerarsi guarite.

I controlli radiologici e di laboratorio servono per essere sicuri che il

tumore non tornerà più, ma sono esami preventivi che hanno una bassa

possibilità di risultare positivi.

Parlare con i propri parenti e amici stretti della propria condizione è

essenziale. Non vi è alcun senso di colpa che bisogna sentire per aver

ricevuto questa diagnosi, né bisogna avere paura del giudizio delle

persone che ci circondano. Affrontare a viso aperto questa situazione è un

elemento essenziale per impostare bene il piano di trattamento.

Spesso, le terapie non si concludono rapidamente. Avere intorno a sé le

persone che ci vogliono bene ci permette di avere il supporto necessario

per affrontare questo difficile momento. Inoltre, dà l’opportunità a chi ci

vuole bene di fare qualcosa attivamente per noi.

In generale, discutere con parole semplici anche con i propri figli è molto

utile, perchè anche se giovani, la loro sensibilità è alta, e se hanno

l’impressione di ascoltare una bugia possono erroneamente pensare che

la situazione sia gravissima.

Tornerò ad essere “normale” ?

Posso parlare con i miei parenti e amici?

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APPUNTI E DOMANDE DA CHIEDERE ALL’EQUIPE MEDICA

Hanno supportato la stesura di questo documento i componenti della Breast Unit dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni-Addolorata:

Lucio Fortunato, Direttore Clinico del Centro di Senologia; Massimo La Pinta, Chirurgo; Emanuele Zarba Meli, Chirurgo; Antonio Burza, Chirurgo; Elena

Manna, Chirurgo; Laura Detto, Case Manager Infermiera di Senologia; Elena Manganelli, Infermiera di Senologia; Carmela Cavarra, Case Manager

Infermiera di Senologia; Maria Teresa Giogà, Infermiera di Senologia; Laura Broglia, Resp. Senologia per Immagini;Tatiana Ponzani, Radiologa

Senologa; Alessandra Ascarelli, Radiologa Senologa; Helena Colavito, Radiologa Senologa; Mauro Minelli, Responsabile Unità Operativa di Oncologia;

Mariella Mauri, Oncologa; Paola Scavina, Oncologa; Rosalinda Rossi, Oncologa; Federico Pellegrini, Oncologo; Olivia Bacciu, Oncologa; Ugo De Paula

Primario di Radioterapia; Raffaele Barbara, Radioterapista; Angela Damiana Andrulli, Radioterapista; Leopoldo Costarelli, Patologo; Domenico

Campagna, Patologo; Assunta Santonati, Endocrinologa; Daniela Bosco, Endocrinologa; Andrea Loreti, Resp. UOSD Chirurgia Plastica; Floriana Arelli,

Chirurgo Plastico; Tiziano Pallara, Chirurgo Plastico; Carmela Ceraso, Anestesista ; Cristiana Laura Andreani, Ginecologa; Paolo Martinez, Resp.

Fisiatria e Riabilitazione; Alberto Selvanetti, Fisiatra; Maria Teresa Taffuri, Biologa; Giovanna Fasano, Segreteria di Senologia; Antonella Di Leo,

Psicologa; Gianfranco Gelli, Genetista; Lorenzo Palleschi, Geriatra; Giuliana Venturi, Dietista;

Questo Opuscolo è stato stampato grazie ad un contributo della Fondazione Prometeus, ONLUS Questo Opuscolo è stato stampato grazie ad un contributo della Fondazione Prometeu

A zienda Ospedaliera �C omplesso Ospedaliero San G iovanni � A ddolorata� Via dell'A mba A radam 9, - 00184 R oma - Tel. (06)77051� Fax 77053253 � C .F. e P .IVA 04735061006 � C od.A ttività 8511.2

L.R . Lazio 16.06.94, n.18 � D .G .R . lazio 30.06.94, n.5163

DELIBERAZIONE N. __________ DEL ________________

Si attesta che la deliberazione: è stata

pubblicata sull’Albo Pretorio on-line in data _________________________________

- è stata inviata al Collegio Sindacale in data: __________________________________

- data di esecutività: ___________________________________

Deliberazione originale

Composta di n. fogli

Esecutiva il,

Il Dirigente ad interim della U.O.S.D. Affari Generali

(Dr.ssa Angela Antonietta Giuzio)

N.50/DG 21 Gen. 2019

21 Gen. 2019

21 Gen. 2019

21 Gen. 2019

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21 Gen. 2019

F.to

DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE …...12) Carcinoma lobulare in situ pag. 53 13) Management del...

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