Chiusura dellChiusura dell’’auricola sinistra: Proauricola sinistra: Pro

Gaetano SenatoreS.C. CARDIOLOGIA

OSPEDALE DI CIRIE’ & OSPEDALE DI IVREA

La Fibrillazione Atriale (AF)La Fibrillazione Atriale (AF)

1. La FA è l'aritmia cardiaca più comune

◦ Interessa l'1% - 2% della popolazione generale Si prevede che la sua incidenza aumenti parallelamente all'invecchiamento della popolazione

2. I pazienti con FA presentano un rischio di stroke 5 volte superiore

3. Origine dello stroke

3.1 Più dell'87% degli stroke sono tromboembolici

3.2 Più del 90% dell'accumulo di trombi origina nell'auricola atriale sinistra (AAS)

Gli stroke correlati a FA sono più debilitanti a causa delle dimensioni dei trombi

Lo stroke è la prima causa di disabilità a lungo termine e la terza causa principale di morte nei pazienti con FA

Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation 1-27-09 AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update;

Rischio di stroke con AFIB

Rischio di stroke senza AFIB

Stroke non tromboembolico

87%13%

Stroke tromboembolici

90%Trombi

Originati in LAA

10%

Non in LAA

> 5 X

1.

2.

3.1 3.2

NHLBI and ARIC Circulation 1-29-08 Hylek EM, et.al. NEJM. 2003; 349: 1019-1026 Johnson. Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17

La Fibrillazione Atriale La Fibrillazione Atriale èè una patologia che interessa una patologia che interessa pipiùù di sette milioni di persone in tutto il mondo di sette milioni di persone in tutto il mondo

Source: American Heart Association and Frost & Sullivan; projections based on management estimates of 5% annual growth rate

% of strokes which related to AF

Framingham Study, Wolf, 1991

Stroke Ischemico

•Causato da un’interruzione di afflusso di sangue al cervello

•87% degli stroke1

Stroke Emorragico

•Causato da rottura di un vaso con aumento di pressione

intracranica/arteriosa•10-15% dei primi stroke

Rischio EmbolicoEmbolico Rischio EmorragicoEmorragico

Emorragia Cerebrale

Coagulo in arteria cerebrale

Ostruzione in arteria carotidea

Area colpita dal TIA

Trauma

Epistassi

Stratificazione Rischio Embolico ed EmorragicoStratificazione Rischio Embolico ed Emorragico

ESC Guidelines 2010 on the management of Atrial Fibrillation

Bleeding risk based on HASBLED score

Score Bleeding Risk

0 1.13

1 1.02

2 1.88

3 3.74

4 8.7

Pisters R et al, A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey, Chest 2010 Nov;138(5):1093-100

Ristretto range terapeutico con VKARistretto range terapeutico con VKA

International Normalised Ratio (INR)

Target INR

(2.0-3.0)

<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.50

20

40

60

80

Eve

nts

/ 100

0 pa

tient

yea

rs

Emorragia intracranicaIctus Ischemico

Gli effetti anticoagulanti dei VKA sono ottimizzati quando le dosi terapeutiche sono mantenute entro un ristretto range.

1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

INR control: clinical trials v. clinical practiceINR control: clinical trials v. clinical practice

INR* control in clinical trial versus clinical practice (TTR**)

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Samsa GP, et al. Arch Int Med 2000 3. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

** TTR = Time in Therapeutic Range (INR2.0-3.0)

66%

44%

9%

18%

38%

25%

<2.0 2.0 – 3.0 >3.0 INR

% o

f elig

ible

pat

ient

s re

ceiv

ing

war

farin

Clinical trial1

Clinical practice2,3

*INR = International normalized ratio

Gallagher AM et al: J Thromb Gallagher AM et al: J Thromb Haemost 6:1500, 20086:1500, 2008

%

Years after starting treatment

4040--6464

6565--6969

AgeAge

7070--7474

7575--7979

8080--8484

≥≥8585

INTERRUZIONE ASSUNZIONE WARFARIN NELLA PRATICA GENERALEINTERRUZIONE ASSUNZIONE WARFARIN NELLA PRATICA GENERALE

12

And

Or

Attuali opzioni di trattamento della FA Attuali opzioni di trattamento della FA

Ablation Pacing Drugs for Rate Control

Embolic Management

Surgical Ligation LAA Clips Endovascular

LAA

InterventionsDrugs(Warfarin)

AF

Struttura: Nitinolo• Autoespandibile

• Misure disponibili: 21, 24, 27, 30, 33 mm (diametro)

• 10 barbe di fissaggio intorno al dispositivo per l’ancoraggio al tessuto cardiaco

• Profilo progettato per adattarsi alla maggior parte delle anatomie

Filtro: (PET) Polietilentereftalato

• 160 μ

• Membrana concepita per bloccare la fuoriuscita di trombi e favorire il processo di endotelizzazione

WATCHMANWATCHMAN™™ tecnologia di chiusura della LAAtecnologia di chiusura della LAA

Criteri di rilascio del dispositivo Criteri di rilascio del dispositivo ––Position (Posizione)Position (Posizione)

200gg 9 mesi

Processo di endotelizzazione Processo di endotelizzazione ––Cuore umanoCuore umano

Schwartz J Am Coll Cardiol Inv 2010:3J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;870-877 doi:10.1016/j.jcin.2010.04.017

Evidenze ClinicheEvidenze Cliniche

PROTECT AF PROTECT AF Endpoint Primari di Efficacia Endpoint Primari di Efficacia –– 1065 pt yrs1065 pt yrs

0,3%0,7%

2,3%3,0%

0,0%

2,7%3,2%

4,9%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

Primary Efficacy All stroke Cardiovascular/ Systemic Embolism

PNI = >99.9% PNI = 99.3%

38% lower 29% lower

Incide

nce R

ate (%

) PNI = >99.9% PNI = >99.9%

Unexplained Death

Warfarin GroupN=244

WATCHMAN Group

N=463

PNI = Posterior non inferiority ProbabilitiesDavid R Holmes, Lancet Vol 374 August 15, 2009

Una riduzione del rischio relativo, statisticamente superiore, pari al

40% per quanto riguarda l’endpoint composito di efficacia primaria di stroke, decessi per cause cardiovascolari o inspiegate ed embolie sistemiche

• 2.3% vs. 3.8% in favore del gruppo WATCHMAN; RR = 0.60, probabilità a posteriori di superiorità = 96%

Una riduzione del rischio relativo, statisticamente superiore, pari al

34% per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause• 3.2% vs. 4.8% in favore del gruppo WATCHMAN; HR=0.66, p=0.0379

Una riduzione del rischio relativo, statisticamente superiore, pari al

60% per quanto riguarda la mortalità per cause cardiovascolari • 1.0% vs. 2.4% in favore del gruppo WATCHMAN; HR = 0.40, p=0.0045

PROTECTPROTECT--AF 4 years followAF 4 years follow--up up ––SuperioritSuperioritàà rispetto al warfarin rispetto al warfarin

30

Registro CAPRegistro CAP

Reddy Circulation, 2011 Kar EuroPCR 2011 Abstract

Registro CAPRegistro CAPEndpoint di sicurezza

Registro ASAP (AcetylSalycic AcidRegistro ASAP (AcetylSalycic Acid--Plavix)Plavix)

• Pazienti con storia di emorragie e tendenza al sanguinamento o iper-sensibilità al warfarin

• 150 pazienti, 4 centri europei

• CHADS2 medio = 2.8

• Regime anti-piastrinico post procedura Clopidogrel per 6 mesi

Aspirina a vita

• Follow-up di 2 anni Follow up @ 3, 6, 12, 18 & 24 mesi

TEE a 3 e 12 mesi

Follow-up medio: 14.4 mesi

94.7% impianti con

successo

Tasso di successo dell'impianto in pazienti controindicati al

warfarin1

Tmedio procedura = 51.5 min

1 Braut A et al, LAA closure with the WATCHMAN Device in patients with contraindications to warfarin: preliminary results from the ASA Plavix registry (ASAP), ESC Congress 2011, Paris 27-31 August 2011

Registro ASAP Registro ASAP -- RisultatiRisultati

Tasso di stroke atteso e osservato (per 100 anni-paziente)

Il tasso di stroke ischemico osservato rappresenta una riduzioneIl tasso di stroke ischemico osservato rappresenta una riduzione del 77% del 77% rispetto a quello attesorispetto a quello atteso

3

2

1

6 mesi di doppia antiaggregazione

o in alternativa 45 gg di anticoagulante

6 mesi di doppia antiaggregazione

o in alternativa 45 gg di anticoagulante

Effettuare controllo TEE a 45 gg, 3 mesi, 6 mesi post-impianto

Dati a confrontoDati a confronto

WATCHMAN ACP# di centri (range) 4 - 59 1 - 15

# di pazienti (range) 75 - 707 20 - 204

Follow-up> 4000 pazienti/anno

> 6 anni di F-up24h – 13 mesi (media)

CHADS2 1,8 – 2,8 (media) 2,3 – 2,6 (media)

Successo d’impianto 88 – 95% 95 – 99%

Stroke 0 – 1,1% 0 – 2%

Versamento pericardico 2 – 4,8% 1,2 – 4%

Embolia gassosa 0,6 – 1,3% 0,7 – 5%

Embolizzazione device 0 – 2,6%0 – 1,5%

(solo dati pubblicati)

References

• Holmes DR et al. Lancet 2009; 374: 534–42 • Reddy VY et al. Circulation. 2012;123:417-424 • Reddy VY, HRS 2012 • 4 Sick P. ESC 2012, PILOT Study: “Long-Term Results”

• Park JW, et al. Catheterization and Cardiovascular interventions 2011. 77: 700-706

• Park JW et al. EuroPCR Congress 2012 • Guerios EE, et al. Arq Bras Cardiol 2012 (online) • Lam YY, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012.

79:794–800 • Park JW et al. UHK Mayo Clinic Asia cardiovascular summit. Hong Kong 03

2011 (Int J Cardiol 2011 147 S1 S2-4)

Nuovi Anticoagulanti OraliNuovi Anticoagulanti Orali

NEW OATs WATCHMAN LAACComplications • Continued /ongoing bleeding due to drug use

(OAT Class effect- Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban and Warfarin) – no mitigation other than stopping the drug.

• Dyspepsia, Myocardial Infarction (higher with Dabigatran)

• Drug effect not reversible (Dabigatran as an example)

Primarily Procedural- pericardial effusions – can be mitigated with detailed implant training. Detailed breakdown of adverse events are in the IFU for the WATCHMAN device, these include, but not limited to systemic embolism, pericardial effusion, TEE complications, thrombus on device

Compliance 20-30% patients discontinue drugs (Dabigatran), A majority of patients can be taken off warfarin (85-95%)

Half life /permanent implant

Dabigatran 17 hr. half life requiring twice daily dose With permanent implant, no ongoing activity needed to maintain benefit

Cost Long term cost (for a 65 year old patient- another 20 years of ongoing drug costs)

Procedural costs – likely more cost-effective assuming a 20 year window.

Drug- Drug interaction with other OAT

Needs careful monitoring Not applicable

Impact of metabolic changes(hepatic/renal failure)

Needs ongoing patient monitoring Not applicable

Nuovi ACO vs. WatchmanNuovi ACO vs. Watchman™™

Stroke risk vs. warfarin HR

Major Bleeding

/100 pt-yr

Discontinuation of Drug In study

Contraindication or intolerant

Warfarin 1 4.7 25% ~15%

Watchman(PROTECT AF) 0.71 3.5 N/A

Transient anticoagulation

Dabigatran 150(RE-LY) 0.66* 3.11 21% ~15%

Apixaban(ARISTOTLE) 0.79* 2.13* 25.3% ~15%

Rivaroxaban(ROCKET AF) 0.79 3.6 23.7% ~15%

I nuovi ACO sono efficaci nel ridurre il rischio di stroke ma hanno un continuo rischio emorragico e di interruzione della terapia nel tempo

* Superior to warfarin

Nuovi ACO: dati a confronto

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Nuove Linee Guida ESC 2012 per FA Nuove Linee Guida ESC 2012 per FA ––Chiusura della ASChiusura della AS

European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Raccomandazioni per chiusura percutanea/escissione della AS

Raccomandazioni Classe Livello

La chiusura percutanea della LAA può essere considerata nei pazienti ad alto rischio di stroke e controindicazione alla terapia a lungo termine con anticoagulanti orali

IIb B

40

• 16 pts (14 Watchman, 2 ACP), mean age 54.7yrs (29-81)

- mean procedure time 45’ (25-90)- 2 pts before AF ablation- no complications- all pts discontinued warfarin

Mean follow up 6 months (1-10)

• Alternativa alla TAO per ridurre il rischio di ictus in pazienti con FA non valvolare permanente, persistente o parossistica ed alto rischiotromboembolico

• Pazienti con precedente ictus/emorragie durante TAO in range terapeutico, dopo workup diagnostico che escluda la presenza di altre sorgenti emboligene

• Prevenzione dell’ictus in pazienti con controindicazione alla TAO per:• Presenza comorbidità• Elevato rischio emorragico• Allergie• Impossibilità a mantenere INR in range terapeutico• Interazione con altri farmaci e/o alimenti• Scarsa compliance• .....

• Pazienti con FA e in trattamento di doppia antiaggregazione per impianto di DES ?

Chiusura AS: Pratica clinica attualeChiusura AS: Pratica clinica attuale

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