Dott. Lorenzo Castello

Cardiologia Ospedale Israelitico

Roma

Valutazione

preoperatoria nella

chirurgia non cardiaca

Stress emodinamico in corso

di chirurgia extracardiaca

Ostruzione fissa all’efflusso

Riduzione del precarico provoca ipoperfusione sistemica e coronarica e conseguente ischemia miocardica.

Ipertrofia concentrica

Squilibrio tra richiesta e offerta di O2 anche in assenza di coronaropatia.

Disfunzione diastolica

Aumento P telediastolica del VS.

Sig. Mario, 78 anni, agricoltore.

Severa impotenza funzionale all’arto inferiore dx da alcuni mesi.

Recente diagnosi di artrosi anca dx.

Attuale ricovero in Ortopedia per intervento di artroprotesi.

BPCO non in terapia.

Storia di potus (1 l di vino al giorno).

Anamnesi

Ex fumatore, ipertensione arteriosa non in terapia farmacologica.

Anamnesi negativa per angor, dispnea e cardiopalmo.

Negli ultimi 12 mesi tre episodi sincopali occorsi durante il lavoro in campagna.

Anamnesi cardiologica

PA 155/95 mmHg.

FC 75 bpm

FR 13 atti/min

SatO2 93%

TC 36°C

Parametri vitali

Obiettività

ACR, toni netti, soffio rude mesosistolico 3/VI, ubiquitario, irradiato ai vasi del collo ed in regione interscapolare.

Assenza di segni di stasi polmonare o periferica.

Esami ematochimici

Hb 14 g/dl.

PLT 256.000/uL

Creatinina 1,03 mg/dl

eGFR 61 ml/min

Colesterolo totale 234 mg/dl, HDL 28 mg/dl, trigliceridi 165 mg/dl, LDL 173 mg/dl.

ECG

1. La definizione del rischio del tipo di intervento

chirurgico in programma.

2. La presenza di condizioni cardiache instabili.

3. La valutazione della capacità funzionale del paziente.

Secondo le attuali linee guida europee, nella stima del rischio legato ad un intervento chirurgico elettivo, qual è la prima valutazione che il cardiologo è tenuto ad eseguire?

Quesito n°1

European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

1. Chirurgia urgente?

5. Chirurgia a rischio intermedio?

2. Condizioni cardiache instabili?

3. Chirurgia a rischio basso?

4. Capacità funzionale > 4 METS?

6. ≥ 3 fattori di rischio clinici?

NO

NO

NO

NO

NO

7. Considerare stress test

“The seven steps”

Sì

European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

Team multidisciplinare

1. Chirurgia urgente?

5. Chirurgia a rischio intermedio?

2. Condizioni cardiache instabili?

3. Chirurgia a rischio basso?

4. Capacità funzionale > 4 METS?

6. ≥ 3 fattori di rischio clinici?

NO

NO

NO

NO

NO

7. Considerare stress test

“The seven steps”

Sì

European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

Team multidisciplinare

1. Chirurgia urgente?

5. Chirurgia a rischio intermedio?

2. Condizioni cardiache instabili?

3. Chirurgia a rischio basso?

4. Capacità funzionale > 4 METS?

6. ≥ 3 fattori di rischio clinici?

NO

NO

NO

NO

NO

7. Considerare stress test

“The seven steps”

Sì

European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

Nel sospetto di una valvulopatia significativa, viene eseguito un ecocardiogrammacolorDoppler…

Stenosi aortica severa

Ventricolo sinistro ipertrofico, di normali volumi e funzione contrattile globale e regionale.

Disfunzione diastolica di grado medio.

Valvola aortica sclerocalcifica con ridotta apertura delle cuspidi.

Lieve ectasia del bulbo aortico e dell’aorta ascendente.

Trascurabile insufficienza valvolare aortica, mitralica e tricuspidale.

Come procedere?

1. Rischio cardiovascolare troppo elevato per cui non si può concedere il nulla osta cardiologico all’intervento.

2. Poiché l’intervento chirurgico è a rischio intermedio è possibile sottoporre il paziente alla procedura seppur con rischio cardiovascolare aumentato.

3. È opportuno considerare la procedura di sostituzione valvolare aortica prima dell’intervento ortopedico.

Quesito n°2

Stenosi aortica severa

European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

Sintomatica Asintomatica

Ch. a rischio basso/medio Ch. a rischio alto Sostituzione valvolare aortica

Se ch. essenziale e incandidabilità

(elevato rischio, comorbidità, rifiuto pz)

Valvuloplastica TAVI Chirurgia elettiva Sostituzione valvolare aortica

Si comunica al paziente la necessità di eseguire l’intervento di sostituzione valvolare

aortica ed il paziente accetta.

Screening preoperatorio + coronarografia

Angiografia coronarica e periferica

Ateromasia calcifica degli assi iliaco-femorali in assenza di stenosi significative.

Solo ora che è pronto ad essere sottoposto ad intervento di sostituzione valvolare aortica, il

paziente ritira il suo consenso informato perché troppo spaventato dalla serietà della procedura!

Ed ora cosa proporre?

1. Il paziente deve rinunciare all’intervento di chirurgia

ortopedica elettiva.

2. Il paziente può essere sottoposto all’intervento

ortopedico con un rischio cardiologico elevato

dichiarando di rifiutare l’intervento di sostituzione

valvolare aortica.

3. Considerare la procedura di valvuloplastica aortica o

di TAVI.

Quesito n°3

Stenosi aortica severa

European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

Sintomatica Asintomatica

Ch. a rischio basso/medio Ch. a rischio alto Sostituzione valvolare aortica

Se ch. essenziale e incandidabilità

(elevato rischio, comorbidità, rifiuto pz)

Valvuloplastica TAVI Chirurgia elettiva Sostituzione valvolare aortica

La procedura di TAVI per via percutanea avviene con successo e senza complicanze.

Successivamente il paziente viene sottoposto ad intervento di artroprotesi dell’anca senza complicanze e può finalmente riprendere la sua attività lavorativa.

Grazie per l’attenzione