11

Società Triveneta di ChirurgiaSocietà Triveneta di ChirurgiaLa gestione del rischio clinicoLa gestione del rischio clinico

“ “ Il piano dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste”Il piano dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste”

Nicola Delli QuadriNicola Delli Quadri

GradoGrado17 settembre 200517 settembre 2005

22

Lo scenario e le dimensioni del Lo scenario e le dimensioni del fenomenofenomeno

““Uno degli aspetti più controversi delle Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di danno in conseguenza involontaria di queste stesse cure. Per questo oggi la queste stesse cure. Per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore della diventata un importante indicatore della qualità delle cure”qualità delle cure”

Thomas 2000Thomas 2000

33

Lo scenario e le dimensioni del Lo scenario e le dimensioni del fenomenofenomeno

““Il rischio clinico è la probabilità che un Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio, subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile, anche si in modo involontario, alle imputabile, anche si in modo involontario, alle cure mediche prestate durante un periodo di cure mediche prestate durante un periodo di degenza, che causa un prolungamento dello degenza, che causa un prolungamento dello stesso periodo, un peggioramento delle stesso periodo, un peggioramento delle condizioni di salute, o la morte” condizioni di salute, o la morte”

( Kohn IOM ( Kohn IOM 19991999))

44

SCENARIO SCENARIO Aumento dell’attenzione Aumento dell’attenzione

sui sistemi di gestione sui sistemi di gestione dei rischi in ospedale:dei rischi in ospedale:– fattori sociali (promozione fattori sociali (promozione

salute, consapevolezza, salute, consapevolezza, ricerca qualità nei servizi)ricerca qualità nei servizi)

– fattori economici (costi, fattori economici (costi, assicurazioni)assicurazioni)

– aumento e diffusione aumento e diffusione conoscenze (studi mirati, conoscenze (studi mirati, condivisione metodologiecondivisione metodologie))

55

APPROCCI ATTUALI A.O.U.APPROCCI ATTUALI A.O.U.

StrategiaStrategiaPassare da un sistema punitivo Passare da un sistema punitivo ad un sistema non punitivo che ad un sistema non punitivo che favorisce la segnalazione favorisce la segnalazione spontanea degli errorispontanea degli errori

Passare dalla individuazione e Passare dalla individuazione e correzione degli errori ad una correzione degli errori ad una cultura della sicurezza basata cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e sulla sulla prevenzione e sulla previsione dei possibili erroriprevisione dei possibili errori

66

Adozione delle prospettiveAdozione delle prospettive:: reciproca sicurezza reciproca sicurezza

““Prodotto di interazioni tra il personale, il Prodotto di interazioni tra il personale, il lavoro e l’organizzazione”lavoro e l’organizzazione”“… “… presenza mutua e interattiva di fattori presenza mutua e interattiva di fattori psicologici, comportamentali e contestuali” psicologici, comportamentali e contestuali” (ambiente/organizzazione)(ambiente/organizzazione) CooperCooper, 1988, 1988

Promozione in azienda della:Promozione in azienda della: cultura della sicurezza cultura della sicurezza

“…“…si manifesta quando la sicurezza diviene si manifesta quando la sicurezza diviene un obiettivo aziendale, non un parametro per un obiettivo aziendale, non un parametro per misurare la gestione bensì un modo di essere misurare la gestione bensì un modo di essere che determina prevenzione, maggiore che determina prevenzione, maggiore soddisfazione e più guadagnosoddisfazione e più guadagno…”…”

APPROCCI ATTUALI A.O.U.APPROCCI ATTUALI A.O.U.

77

APPROCCI ATTUALI A.O.U.APPROCCI ATTUALI A.O.U.

Adozione della prospettiva del Adozione della prospettiva del risk managementrisk management

““una risposta organizzativa ed una risposta organizzativa ed integrata in tema di qualità e integrata in tema di qualità e sicurezza”sicurezza”

““un’attività continua e coordinata di un’attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi identificazione degli errori e dei rischi di errore”di errore”

““prevenzione degli errori e dei danni prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi”da eventi avversi”

88

APPROCCI A.O.U. “OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE”APPROCCI A.O.U. “OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE”

Condivisione dei principi delCondivisione dei principi delrisk management risk management

““le persone non intendono le persone non intendono commettere errori”commettere errori”

““i precursori psicologici i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente il meno dell’errore sono probabilmente il meno gestibile anello della catena di eventi che gestibile anello della catena di eventi che portano all’errore”portano all’errore”““gli incidenti dipendono da molti fattori: gli incidenti dipendono da molti fattori:

personalipersonalicollegati al compitocollegati al compitosituazionali situazionali organizzativiorganizzativi

““le contromisure possono le contromisure possono determinare senso di sicurezza”determinare senso di sicurezza”

““l’automazione non cura i l’automazione non cura i problemi legati al fattore umano, cambia problemi legati al fattore umano, cambia semplicemente la sua natura”semplicemente la sua natura”

99

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGPRINCIPIPRINCIPI

– E’ un’analisi che si focalizza principalmente E’ un’analisi che si focalizza principalmente sull’organizzazionesull’organizzazione

– Utilizza uno strumento che raccoglie dati completi, Utilizza uno strumento che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati (e non solo)esaustivi di eventi avversi evitati (e non solo)

Cosa e quando è successoCosa e quando è successo Come è avvenutoCome è avvenuto Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno determinato Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno determinato

– Richiede la formazione di chi lo utilizzaRichiede la formazione di chi lo utilizza– Fornisce la spiegazione del perché qualcosa è Fornisce la spiegazione del perché qualcosa è

andato stortoandato storto– Considera anche i risultati positivi per apprendere Considera anche i risultati positivi per apprendere

buone pratichebuone pratiche Vincent, 2001Vincent, 2001

1010

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTING PRINCIPI PRINCIPI

Modalità di raccolta delle Modalità di raccolta delle segnalazioni in modo segnalazioni in modo strutturato su eventi (near strutturato su eventi (near miss e incidenti) allo scopo miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di di fornire una base di analisi, predisposizione di analisi, predisposizione di strategie e azioni di strategie e azioni di correzione e miglioramento correzione e miglioramento per prevenire il per prevenire il riaccadimento nel futuroriaccadimento nel futuro

1111

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGfunzioni principalifunzioni principali

- - misura dell’affidabilità misura dell’affidabilità delle organizzazioni delle organizzazioni osservate (valenza osservate (valenza esterna)esterna)

- produce informazioni - produce informazioni per il miglioramento per il miglioramento dell’organizzazione e dell’organizzazione e della sua sicurezza della sua sicurezza (valenza interna)(valenza interna)

1212

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze significativestoria ed esperienze significative

La raccolta delle informazioni La raccolta delle informazioni delle tre classiche delle tre classiche categorie: eventi avversi, categorie: eventi avversi, eventi senza danno e near eventi senza danno e near miss, è documentata da miss, è documentata da circa 25 anni;circa 25 anni;

1978 - Cooper avvia una 1978 - Cooper avvia una prima esperienza di IR in prima esperienza di IR in anestesia utilizzando la anestesia utilizzando la Critical Incident TecniqueCritical Incident Tecnique, , in uso in ambito in uso in ambito aeronauticoaeronautico

1313

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze significativestoria ed esperienze significative

L’Aviation Safety Reporting System – ASRSL’Aviation Safety Reporting System – ASRS

Introdotto dalla NASA oltre 25 anni faIntrodotto dalla NASA oltre 25 anni fa- ConfidenzialeConfidenziale- VolontarioVolontario- Non punitivoNon punitivo- AnonimoAnonimo

Il sistema permette di contattare, se necessario l’autore Il sistema permette di contattare, se necessario l’autore ma il riferimento viene rimosso in sede di analisi.ma il riferimento viene rimosso in sede di analisi.

GestioneGestione

Data base centralizzatoData base centralizzato

Reporting, interventi di prevenzione, monitoraggio;Reporting, interventi di prevenzione, monitoraggio;

30.000 near miss segnalati/30 incidenti/anno30.000 near miss segnalati/30 incidenti/anno

1414

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze significativestoria ed esperienze significative

19871987 Australian Incident Australian Incident Monitoring System – AISM Monitoring System – AISM

2001 National Reporting and 2001 National Reporting and

Learning System - NRLS – UKLearning System - NRLS – UK

2003 Emilia Romagna2003 Emilia Romagna

2004 Toscana2004 Rovigo2004 Rovigo

2005 Lombardia2005 Lombardia

1515

””

- - Su rischi ambientali (analisi Su rischi ambientali (analisi biochimiche, controllo rifiutibiochimiche, controllo rifiuti) ) – Su eventi straordinari (piani Su eventi straordinari (piani

emergenze)emergenze)– Su rischi connessi all’attività Su rischi connessi all’attività

professionale (radioattivi, professionale (radioattivi, chemioterapici,, movimentazione chemioterapici,, movimentazione carichi, biologici)carichi, biologici)

– Sul rischio clinico (infezioni Sul rischio clinico (infezioni ospedaliere, lesioni da decubito, ospedaliere, lesioni da decubito, trasfusioni, somministrazione trasfusioni, somministrazione farmaci)farmaci)

– Progetti HPH Progetti HPH – Accreditamento metodo JCIAccreditamento metodo JCI– Analisi reattive e proattiveAnalisi reattive e proattive

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGAzioni in corsoAzioni in corso

1616

Standard JCI Miglioramento della Standard JCI Miglioramento della qualità e sicurezza dei pazientiqualità e sicurezza dei pazienti

QPS 1 - I responsabili del governo e della guida QPS 1 - I responsabili del governo e della guida dell’ospedale partecipano alla pianificazione e al dell’ospedale partecipano alla pianificazione e al monitoraggio di programmi per il miglioramento della monitoraggio di programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazientiqualità e per la sicurezza dei pazienti

QPS 1.1 I Dirigenti Clinici e gestionali dell’ospedale QPS 1.1 I Dirigenti Clinici e gestionali dell’ospedale collaborano alla pianificazione e all’implementazione collaborano alla pianificazione e all’implementazione dei programmi per il miglioramento della qualità e per dei programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazientila sicurezza dei pazienti

QPS 1.1.1 Esiste un documento scritto indicante un QPS 1.1.1 Esiste un documento scritto indicante un programma ospedaliero di miglioramento della qualità e programma ospedaliero di miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazientiper la sicurezza dei pazienti

1717

INCIDENT REPORTINGINCIDENT REPORTINGesperienze aziendaliesperienze aziendali

- - Già realizzata formazione specifica a dirigenti medici Già realizzata formazione specifica a dirigenti medici e capo-salae capo-sala

- Costituito un gruppo di miglioramento aziendale - Costituito un gruppo di miglioramento aziendale nell’ambito del processo di accreditamento JCI nell’ambito del processo di accreditamento JCI responsabile di garantire il rispetto degli standard responsabile di garantire il rispetto degli standard riguardanti la sicurezza del pazienti e degli operatoririguardanti la sicurezza del pazienti e degli operatori

- Proposta la scheda al gruppo di miglioramento per - Proposta la scheda al gruppo di miglioramento per face-validity, condivisione e avvio della face-validity, condivisione e avvio della sperimentazionesperimentazione

- I componenti del GdM si impegnano ad avviare la - I componenti del GdM si impegnano ad avviare la diffusione della scheda nelle loro UU.OO. (chirurgia, diffusione della scheda nelle loro UU.OO. (chirurgia, anestesia, complesso operatorio, farmacia, anestesia, complesso operatorio, farmacia, trasfusionale)trasfusionale)

- successiva diffusione alle restanti UU.OO. - successiva diffusione alle restanti UU.OO. - obiettivi di bgt 2006 - obiettivi di bgt 2006

1818

StrutturaStruttura scheda di segnalazionescheda di segnalazione

Definizione oggetto di analisiDefinizione oggetto di analisi Spiegazione modalità di raccolta, Spiegazione modalità di raccolta,

analisi e garanzia anonimato e analisi e garanzia anonimato e carattere volontariocarattere volontario

Finalità e motivazioni Finalità e motivazioni Campi da riempireCampi da riempire

– Breve spiegazioneBreve spiegazione– Dove?Dove?– Quando?Quando?– Perché?Perché?– Chi ha coinvolto?Chi ha coinvolto?– ProbabilitàProbabilità– ConseguenzeConseguenze– Come e cosa consentito evitare Come e cosa consentito evitare

evento?evento?

1919

la scheda di segnalazionela scheda di segnalazione

SCHEDA DI RILEVAZIONE EVENTO AVVERSO EVITATO (NEAR MISS EVENT) e QUASI ERRORE

Near Miss Event = Situazione o evento che ha causato preoccupazione. Incidente evitato grazie ad un intervento tempestivo di correzione da parte dell’uomo (Nashef, 2003). “Situazione ad elevato potenziale di rischio, che solo per ragioni fortuite o per l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato come esito un errore, una violazione o un incidente” (RischioSanità, 2003, 10 p. 29) La presente scheda serve a raccogliere informazioni utili per ridurre i rischi che possono esistere nella nostra azienda sia per i pazienti sia per gli operatori quando prestano la loro attività. Dagli studi già svolti e dalla nostra quotidiana pratica lavorativa, sappiamo che ci sono delle situazioni in cui per poco non è avvenuto un evento che poteva avere un esito dannoso. Le informazioni raccolte saranno analizzate per capire quali interventi possiamo attuare per evitare che la situazione si ripeta ed eliminare eventuali criticità organizzative. Vi ricordiamo che l’errore e l’evento evitato possono dipendere da molti fattori e che l’approccio del “Risk magement”, adottato dall’Azienda, non è punitivo, la compilazione delle schede è volontaria, le informazioni possono essere fornite in modo anonimo e saranno trattate in modo confidenziale. Breve descrizione dell’evento evitato e della situazione in cui si è verificato:

2020

la scheda di segnalazionela scheda di segnalazione

Dove? Indicare luogo (es. bagno, ecc.)

Quando? Giorno della settimana Fascia Oraria Mattina Pomeriggio Notte Perché? Valutazione dei possibili

motivi e fattori (es: turni, situazione di tensione (specificare), poca conoscenza procedura, l’organizzazione del lavoro (specificare), rottura macchine, stanchezza operatore, paziente poco collaborante (specificare), ecc..)

Chi ha coinvolto?

Figure professionali ed eventuali esterni (Es.: I .P., parenti…)

E’ una situazione: Occasionale Abituale E’ probabile che si verifichi di nuovo? Si No L’evento evitato ha avuto qualche conseguenza?

No: Si: Se, si, quali?

Come e cosa hanno consentito di evitare l’evento?

2121

flow-chart del flusso delle segnalazioniflow-chart del flusso delle segnalazioni

uu.oo

Compilazione schede

il gruppo aziendale raccoglie le schede

analisi UU.OOProblemi di sistema

Azioni correttive

auditPossibili azioni correttive

2222

““L’histoire de la chirurgie est aussi l’histoire des L’histoire de la chirurgie est aussi l’histoire des derniers cent (cinquante) ans. Elle débute en derniers cent (cinquante) ans. Elle débute en 1846 avec le découverte de la narcose, donc 1846 avec le découverte de la narcose, donc avec la possibilitè d’operer sans douleur. Tout avec la possibilitè d’operer sans douleur. Tout ce qui existait avant n’est que la nuit de ce qui existait avant n’est que la nuit de l’ignorance, de la souffrance et des vains l’ignorance, de la souffrance et des vains tatonnements dans l’obscurité. tatonnements dans l’obscurité.

Mais l’histoire de ces cent aneés présente le Mais l’histoire de ces cent aneés présente le panorama le plus fantastique que l’humanité panorama le plus fantastique que l’humanité connaisse”connaisse”

Bertrand GossetBertrand Gosset