Ruolo della riabilitazione

nel paziente lavoratore

Dott. Lorenza Dal Corso

CASO CLINICO

L.G.

• Uomo di 59 anni

• Fattori di rischio: fumo e

dislipidemia non in

trattamento al tempo

dell’evento indice

• Non precedenti di rilievo

B.A.

• Uomo di 81 anni

• Fattori di rischio:

ipertensione, dislipemia,

diabete tipo II

• Nel 2003 duplice PTA art.iliaca

sx e a seguire nello stesso anno

by-pass aorto iliaco sx

• Nel 2008 intervento di

cataratta sx

• Nel 2010 nefrectomia per k

• Nel 2013 protesi anca dx

STORIA CARDIOLOGICA

L.G.

• Non precedenti CV

B.A.

• Nel 2000 IMA anteriore

trattato con PTCA e BMS su DA

II e MO2 con buon recupero

della funzione ventricolare sx

• Successivi controlli

cardiologici annuali negativi

• Ad ottobre 2016 con l’inizio

del freddo comparsa di dolore

toracico da sforzo e da frigore

EVENTO INDICE

L.G.

• NSTEMI esordito con

subedema polmonare acuto

• Severa disfunzione sistolica

globale per ipocinesia diffusa

prevalente a sede setto-apicale,

parete inferiore e laterale

medio- distale (FE 30%)

• Coronarografia con evidenza di

coronaropatia critica trivasale

con circolo bilanciato: CDX

occlusa cronicamente con

circolo collaterale, DA stenosi

critica prox, stenosi critica di CX

media e MO1

B.A.

• NSTEMI

• Progressione della malattia di

DA II a valle del precedente

stent

PROCEDURA

L.G.

Eseguita PTCA

con applicazione

di DES su DA prox

e CX media

FE 40%

B.A.

Eseguita PTCA e

stent su DA II

FE 62%

PERCORSO RIABILITATIVO

Riabilitaz degenziale-necessità di stabilizzazione clinica

-importanti complicanze/comorbilità

correlate all’evento indice

-necessità di recupero funzionale

-scompenso clinico e/o FE < 40%

Riabilitaz ambulatorialeALMENO 2 CRITERI

-coronaropatia trivasale

-rivascolarizzazione incompleto o non completabile

-rivascolarizzazione non fattibile

-Re-IMA

-evento indice in già BAC

-presenza di PAD

-Fattori di rischio multipli compreso diabete

-IRC

Recupero funzionale

….. conservare o riprendere il proprio posto nella società

L.G. si autodimette per

problemi personali e

accetta di rientrare in

regime ambulatoriale

PROGRAMMA RIABILITATIVO L.G.

PROGRAMMA RIABILITATIVO B.A.

Cyclette

Armoergometro

P.S. il pz non ha eseguito treadmill per dolori all’anca e difficoltà di coordinazione

TERAPIA ALLA DIMISSIONE

L.G.

• lansoprazolo 15 mg

•Ramipril 2.5 mg

•ASA 100 mg

•Prasugrel 10 mg per un anno

•Atovastatina 80 mg

B.A.

•Lansoprazolo 15 mg

•Bisoprololo 2.5 mg 1 cp x 2

•Irbersartan 300 mg 1 cp

•ASA 100 mg 1cp

•Clopidogrel 75 mg 1cp per un anno

•Atorvastatina 80 mg 1cp

•Insulina sec schema

LETTERA DI DIMMISSIONE:

Informazioni sull’attività riabilitativa

Prescrizione dell’esercizio fisico a

domicilio

Follow up cardiologico presso lo

specialista di fiducia

Definizione

La riabilitazione cardiovascolare è “la somma

degli interventi richiesti per garantire le

migliori condizioni fisiche, psicologiche, e

sociali in modo che i pazienti con cardiopatia

cronica o post-acuta possano, conservare o

riprendere il proprio posto nella società”.

(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)

Appropriatezza

del percorso riabilitativo

1. Intervento riabilitativo correlato ad evento indiceRicovero ordinario1. pazienti subito dopo un intervento cardiochirurgico, con particolare priorità per i casi complicati o complessi per la presenza di scompenso cardiaco (classe NYHA > II^ o frazione di eiezione < 40%), aritmie iper o ipocinetiche severe, necessità di terapie infusive, o elevato rischio di recidive ischemiche, altri fattori di instabilità (versamento pleurico, complicanze di tipo respiratorio, disturbi neurocognitivi o neuropsicologici, etc.), severe comorbilità associate, complicanze evento-correlate (ictus, TIA, insufficienza renale, ferite complicate, decubiti, etc.).2. pazienti che dopo ricovero per scompenso cardiaco presentano un profilo di rischio medio-alto per:classe NYHA III^-IV^; aritmie cardiache importanti; necessità di terapie infusive e difficoltà allo svezzamento da esse; necessità di terapie da titolare o di ottimizzazione della terapia farmacologica in presenza di labilità clinica e/o dopo ricovero prolungato o complicato; necessità di supporto nutrizionale o meccanico; necessità di trattamento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisico,ricondizionamento fisico); necessità di valutazione per indicazione o mantenimento dell’indicazione al trapianto cardiaco;3. pazienti con IMA ed alto rischio clinico per:scompenso clinico o disfunzione ventricolare sinistra (con frazione di eiezione < 40%); ricovero prolungato in fase acuta o con complicanze e/o comorbilità; pazienti anziani o fragili che presentano un elevato livello di compromissione dell’autonomia;4. pazienti post-trapianto cardiaco o con necessità di valutazione per porre indicazione all’esecuzione di trapianto cardiaco o per verificare periodicamente la persistenza dell’indicazione;5. pazienti con cardiopatie inoperabili e comunque a medio-alto rischio nei quali si prevede che l’interventoriabilitativo possa prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia di base;6. pazienti portatori di devices di assistenza al circolo;7. dopo intervento per arteriopatia periferica o dopo un evento vascolare acuto

RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE (cod 56)

Ricovero diurnoL’intervento riabilitativo trova indicazione ad essere erogato in regime di ricovero diurno nelle stesse

tipologie di pazienti eleggibili per il ricovero ordinario ma con quadro clinico stabilizzato e basso rischio di

complicanze e/o associati a programmi di deospedalizzazione progressiva. Tutte le condizioni

soprariportate necessitano di adeguata documentazione clinica.

2. Intervento riabilitativo non correlato ad evento indice

In casi selezionati vi può essere indicazione ad un percorso riabilitativo in presenza di un documentato

aggravamento della condizione disabilitante preesistente, anche dovuto a comorbidità interagenti.

Lontano da un evento indice, l’accesso ad una struttura di riabilitazione cardiovascolare per un intervento

riabilitativo (ordinario o diurno), deve essere preceduto da una valutazione clinica specialistica, che

evidenzi una variazione peggiorativa del quadro clinico cardiologico per evoluzione/progressione della

malattia cardiaca e un aumento del grado di disabilità conseguente alla patologia cardiaca presente, con

necessità clinico-assistenziali e riabilitative non erogabili attraverso un percorso ambulatoriale.

L’Ospedale per acuti

Degenze brevi

Confusione del paziente

•Tanta tecnologia

•Molti farmaci

•Educazione sanitaria quasi impossibile

•Riabilitazione non per tutti

Ritorno alla normalità

Il PRI è l’insieme delle proposizioni, elaborate dall’equipe riabilitativa e coordinato

dal medico responsabile, individuabile nello stesso progetto; deve tener conto dei

bisogni globali del paziente, delle sue menomazioni , disabilità e, soprattutto, delle

abilità residue e recuperabili; definisce gli esiti desiderati del paziente e

dell’equipe riabilitativa e, per quest’ultima, ne stabilisce il ruolo; definisce, nelle

linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine nonché tempi e

modalità di erogazione degli interventi e loro verifica; qualora si verifichi un

cambiamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato, il PRI deve

essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli

operatori. Il medico responsabile provvede a garantire le informazioni da e con il

medico di famiglia e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo.

Progetto riabilitativo

Progetto riabilitativo

Comprende la consapevolezza delle problematiche del

paziente da parte di tutta l’equipe riabilitativa

Definisce i tempi necessari, le azioni necessarie

per raggiungere gli obiettivi

E’ comunicato al paziente e ai suoi familiari

E’ riferimento per tutta l’equipe riabilitativa

Deve essere modificato quando necessario

Inizia dai bisogni del paziente

La riabilitazione sposta la centralità del problema

dalla malattia al malato

I BISOGNI DEL PAZIENTE:

-comorbilità

-stress lavoro-correlato

-ansia/ depressione

-contesto familiare

-sessualità

-lavoro fisico e/o intellettuale

-stato nutrizionale

-aderenza alla terapia

-prescrizione dell’esercizio fisico

La componente fondamentale

della riabilitazione cardiologica è il

training fisico supervisionato

Dopo un evento cardiovascolare, la riduzione del

rischio cardiovascolare con l' attività fisica è assai

simile a alla riduzione apportata da farmaci ormai

diffusamente utilizzati in cardiologia

Definizioni

Attività Fisica: comprende tutti i movimenti del corpo

che comportano un dispendio energetico; sono

comprese le attività quotidiane come le faccende

domestiche, la spesa, il lavoro

Esercizio fisico: comprende i movimenti ripetitivi

programmati e strutturati specificamente destinati al

miglioramento della forma fisica e della salute

Sport: Attività fisica che comporta situazioni

competitive strutturate e sottoposte a regole

Soggetti normali

Soggetti cardiopatici

L’aumento di 1 METS si associa ad un aumento della sopravvivenza di circa il 10%

J. Myers N Engl J Med 2002- 346:11

Il 6MWT è una misura rapida ed economica della performance individuale.

Impostazione dell’attività fisica

Vengono utilizzati test valutativi di capacità

funzionale (TE, TEST CP, 6MWT)

Dati 6MWT

• 100 pz: età media 65 anni

• 78 maschi e 22 femmine

valvolari

isch-valv

ischemici

scompenso

49%

8%

40%

8%

• 84% a RS (16% in FA)

• 83% in b-bloccante, il 4% in ivabradina

• 15% FE < 50%

• La % media delle Fc max al 6MWT è stata del 61%

palestra n. pz Età media Pz con FE <

50%

I 47 60 a. 6

II 26 64 a. 2

III 17 72 a. 7

6MWT

• Il 6% è stato retrocesso nella palestra a carico

inferiore per problemi osteoarticolari

• Solo il 3% ha cambiato palestra per problemi

cardiaci: il 2% dopo confronto

multidisciplinare prima dell’inizio dell’attività

fisica e l’1% dopo test ergospirometrico per

compenso labile

Attività fisica gestita dal fisioterapista

I pazienti vengono divisi per livelli in base al test dei 6 minuti di

cammino e dopo briefing collegiale di tutta l’equipe (cardiologo,

fisioterapista, infermiere professionale e psicologo)

Durata media circa 45 minuti

Eseguita in telemetria e/o cardiofrequenzimetro

Esercizio fisico aerobico

Training

agli attrezzi

Attività alla cyclette

Attività al treadmill

"Myocardial infarction. How to prevent. How to rehabilitate"

International Society of Cardiology 1983:188-190

Se le terapie mediche e chirurgiche convenzionali si sono dimostrate

straordinariamente efficaci nell'"aggiungere anni alla vita”,

un adeguato counseling relativo all’attività sessuale

possono dimostrarsi particolarmente utili nell’"aggiungere vita agli anni”.

Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2010;3:684-693

Originally published November 16, 2010

ha coinvolto 127 ospedali negli Stati Uniti d’ America e in Spagna. Lo scopo era di studiare

eventuali differenze di genere sull’attività sessuale; in particolare lo studio era volto a

verificare l’ esperienza sessuale nei pazienti riceventi counseling sul sesso dopo un epi-

sodio infartuale basalmente ed dopo 1 mese. Tra i pazienti coinvolti nel trial (2349 donne e

1152 uomini, di età media di 48 anni), che eseguirono counseling con il cardiologo post

IMA,(12% donne, 19% uomini) il 68% ricevette “restrizioni” sull’attività sessuale: il 35% di

limitare l’ attività sessuale, il 26% di avere prevalentemente un ruolo passivo, il 23% di

mantenere bassa la frequenza cardiaca. Tra i pazienti che fecero counseling, le donne in

Spagna erano molto più soggette a “restrizioni” rispetto alle pazienti americane (RR

1,36,95% CI 1,11- 1,66). Quindi un numero assai limitato di pazienti riferisce di aver

eseguito counseling sessuale dopo IMA, tra questi la maggior parte ha ricevuto restrizioni

sull’ attività sessuale anche se non supportate dall’evidenza scientifica e/o dalle linee guida.

Ospedale per acuti Riabilitazione

Ripresa del lavoro

Fase acuta

Fase post-acuta

Fattori che influenzano la ripresa al lavoro

- Tipologia di lavoro (orari, impegno fisico e psichico, salario, ecc.)

- Classe sociale, istruzione

- Età, sesso (sempre meno)

- Desideri del paziente, soddisfazione

- Attività fisica prima del ricovero

- Fattori clinici (severità IMA, recidive, aritmie, classe funzionale)

- Consigli/credenze del medico

- Criteri della medicina del lavoro

- Fattori psicologici

Grazie per l’attenzione

Se le terapie mediche e chirurgiche convenzionali si sono dimostrate

straordinariamente efficaci nell'"aggiungere anni alla vita”,

un adeguato counseling può dimostrarsi particolarmente utili

nell’"aggiungere vita agli anni”.