Ruolo della riabilitazione nel paziente lavoratore - amlt.tv convegno Cardiopatie e lavoro 26...
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Ruolo della riabilitazione
nel paziente lavoratore
Dott. Lorenza Dal Corso
CASO CLINICO
L.G.
• Uomo di 59 anni
• Fattori di rischio: fumo e
dislipidemia non in
trattamento al tempo
dell’evento indice
• Non precedenti di rilievo
B.A.
• Uomo di 81 anni
• Fattori di rischio:
ipertensione, dislipemia,
diabete tipo II
• Nel 2003 duplice PTA art.iliaca
sx e a seguire nello stesso anno
by-pass aorto iliaco sx
• Nel 2008 intervento di
cataratta sx
• Nel 2010 nefrectomia per k
• Nel 2013 protesi anca dx
STORIA CARDIOLOGICA
L.G.
• Non precedenti CV
B.A.
• Nel 2000 IMA anteriore
trattato con PTCA e BMS su DA
II e MO2 con buon recupero
della funzione ventricolare sx
• Successivi controlli
cardiologici annuali negativi
• Ad ottobre 2016 con l’inizio
del freddo comparsa di dolore
toracico da sforzo e da frigore
EVENTO INDICE
L.G.
• NSTEMI esordito con
subedema polmonare acuto
• Severa disfunzione sistolica
globale per ipocinesia diffusa
prevalente a sede setto-apicale,
parete inferiore e laterale
medio- distale (FE 30%)
• Coronarografia con evidenza di
coronaropatia critica trivasale
con circolo bilanciato: CDX
occlusa cronicamente con
circolo collaterale, DA stenosi
critica prox, stenosi critica di CX
media e MO1
B.A.
• NSTEMI
• Progressione della malattia di
DA II a valle del precedente
stent
PROCEDURA
L.G.
Eseguita PTCA
con applicazione
di DES su DA prox
e CX media
FE 40%
B.A.
Eseguita PTCA e
stent su DA II
FE 62%
PERCORSO RIABILITATIVO
Riabilitaz degenziale-necessità di stabilizzazione clinica
-importanti complicanze/comorbilità
correlate all’evento indice
-necessità di recupero funzionale
-scompenso clinico e/o FE < 40%
Riabilitaz ambulatorialeALMENO 2 CRITERI
-coronaropatia trivasale
-rivascolarizzazione incompleto o non completabile
-rivascolarizzazione non fattibile
-Re-IMA
-evento indice in già BAC
-presenza di PAD
-Fattori di rischio multipli compreso diabete
-IRC
Recupero funzionale
….. conservare o riprendere il proprio posto nella società
L.G. si autodimette per
problemi personali e
accetta di rientrare in
regime ambulatoriale
PROGRAMMA RIABILITATIVO L.G.
PROGRAMMA RIABILITATIVO B.A.
Cyclette
Armoergometro
P.S. il pz non ha eseguito treadmill per dolori all’anca e difficoltà di coordinazione
TERAPIA ALLA DIMISSIONE
L.G.
• lansoprazolo 15 mg
•Ramipril 2.5 mg
•ASA 100 mg
•Prasugrel 10 mg per un anno
•Atovastatina 80 mg
B.A.
•Lansoprazolo 15 mg
•Bisoprololo 2.5 mg 1 cp x 2
•Irbersartan 300 mg 1 cp
•ASA 100 mg 1cp
•Clopidogrel 75 mg 1cp per un anno
•Atorvastatina 80 mg 1cp
•Insulina sec schema
LETTERA DI DIMMISSIONE:
Informazioni sull’attività riabilitativa
Prescrizione dell’esercizio fisico a
domicilio
Follow up cardiologico presso lo
specialista di fiducia
Definizione
La riabilitazione cardiovascolare è “la somma
degli interventi richiesti per garantire le
migliori condizioni fisiche, psicologiche, e
sociali in modo che i pazienti con cardiopatia
cronica o post-acuta possano, conservare o
riprendere il proprio posto nella società”.
(WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)
Appropriatezza
del percorso riabilitativo
1. Intervento riabilitativo correlato ad evento indiceRicovero ordinario1. pazienti subito dopo un intervento cardiochirurgico, con particolare priorità per i casi complicati o complessi per la presenza di scompenso cardiaco (classe NYHA > II^ o frazione di eiezione < 40%), aritmie iper o ipocinetiche severe, necessità di terapie infusive, o elevato rischio di recidive ischemiche, altri fattori di instabilità (versamento pleurico, complicanze di tipo respiratorio, disturbi neurocognitivi o neuropsicologici, etc.), severe comorbilità associate, complicanze evento-correlate (ictus, TIA, insufficienza renale, ferite complicate, decubiti, etc.).2. pazienti che dopo ricovero per scompenso cardiaco presentano un profilo di rischio medio-alto per:classe NYHA III^-IV^; aritmie cardiache importanti; necessità di terapie infusive e difficoltà allo svezzamento da esse; necessità di terapie da titolare o di ottimizzazione della terapia farmacologica in presenza di labilità clinica e/o dopo ricovero prolungato o complicato; necessità di supporto nutrizionale o meccanico; necessità di trattamento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisico,ricondizionamento fisico); necessità di valutazione per indicazione o mantenimento dell’indicazione al trapianto cardiaco;3. pazienti con IMA ed alto rischio clinico per:scompenso clinico o disfunzione ventricolare sinistra (con frazione di eiezione < 40%); ricovero prolungato in fase acuta o con complicanze e/o comorbilità; pazienti anziani o fragili che presentano un elevato livello di compromissione dell’autonomia;4. pazienti post-trapianto cardiaco o con necessità di valutazione per porre indicazione all’esecuzione di trapianto cardiaco o per verificare periodicamente la persistenza dell’indicazione;5. pazienti con cardiopatie inoperabili e comunque a medio-alto rischio nei quali si prevede che l’interventoriabilitativo possa prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia di base;6. pazienti portatori di devices di assistenza al circolo;7. dopo intervento per arteriopatia periferica o dopo un evento vascolare acuto
RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE (cod 56)
Ricovero diurnoL’intervento riabilitativo trova indicazione ad essere erogato in regime di ricovero diurno nelle stesse
tipologie di pazienti eleggibili per il ricovero ordinario ma con quadro clinico stabilizzato e basso rischio di
complicanze e/o associati a programmi di deospedalizzazione progressiva. Tutte le condizioni
soprariportate necessitano di adeguata documentazione clinica.
2. Intervento riabilitativo non correlato ad evento indice
In casi selezionati vi può essere indicazione ad un percorso riabilitativo in presenza di un documentato
aggravamento della condizione disabilitante preesistente, anche dovuto a comorbidità interagenti.
Lontano da un evento indice, l’accesso ad una struttura di riabilitazione cardiovascolare per un intervento
riabilitativo (ordinario o diurno), deve essere preceduto da una valutazione clinica specialistica, che
evidenzi una variazione peggiorativa del quadro clinico cardiologico per evoluzione/progressione della
malattia cardiaca e un aumento del grado di disabilità conseguente alla patologia cardiaca presente, con
necessità clinico-assistenziali e riabilitative non erogabili attraverso un percorso ambulatoriale.
L’Ospedale per acuti
Degenze brevi
Confusione del paziente
•Tanta tecnologia
•Molti farmaci
•Educazione sanitaria quasi impossibile
•Riabilitazione non per tutti
Ritorno alla normalità
Il PRI è l’insieme delle proposizioni, elaborate dall’equipe riabilitativa e coordinato
dal medico responsabile, individuabile nello stesso progetto; deve tener conto dei
bisogni globali del paziente, delle sue menomazioni , disabilità e, soprattutto, delle
abilità residue e recuperabili; definisce gli esiti desiderati del paziente e
dell’equipe riabilitativa e, per quest’ultima, ne stabilisce il ruolo; definisce, nelle
linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine nonché tempi e
modalità di erogazione degli interventi e loro verifica; qualora si verifichi un
cambiamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato, il PRI deve
essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli
operatori. Il medico responsabile provvede a garantire le informazioni da e con il
medico di famiglia e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo.
Progetto riabilitativo
Progetto riabilitativo
Comprende la consapevolezza delle problematiche del
paziente da parte di tutta l’equipe riabilitativa
Definisce i tempi necessari, le azioni necessarie
per raggiungere gli obiettivi
E’ comunicato al paziente e ai suoi familiari
E’ riferimento per tutta l’equipe riabilitativa
Deve essere modificato quando necessario
Inizia dai bisogni del paziente
La riabilitazione sposta la centralità del problema
dalla malattia al malato
I BISOGNI DEL PAZIENTE:
-comorbilità
-stress lavoro-correlato
-ansia/ depressione
-contesto familiare
-sessualità
-lavoro fisico e/o intellettuale
-stato nutrizionale
-aderenza alla terapia
-prescrizione dell’esercizio fisico
La componente fondamentale
della riabilitazione cardiologica è il
training fisico supervisionato
Dopo un evento cardiovascolare, la riduzione del
rischio cardiovascolare con l' attività fisica è assai
simile a alla riduzione apportata da farmaci ormai
diffusamente utilizzati in cardiologia
Definizioni
Attività Fisica: comprende tutti i movimenti del corpo
che comportano un dispendio energetico; sono
comprese le attività quotidiane come le faccende
domestiche, la spesa, il lavoro
Esercizio fisico: comprende i movimenti ripetitivi
programmati e strutturati specificamente destinati al
miglioramento della forma fisica e della salute
Sport: Attività fisica che comporta situazioni
competitive strutturate e sottoposte a regole
Soggetti normali
Soggetti cardiopatici
L’aumento di 1 METS si associa ad un aumento della sopravvivenza di circa il 10%
J. Myers N Engl J Med 2002- 346:11
Il 6MWT è una misura rapida ed economica della performance individuale.
Impostazione dell’attività fisica
Vengono utilizzati test valutativi di capacità
funzionale (TE, TEST CP, 6MWT)
Dati 6MWT
• 100 pz: età media 65 anni
• 78 maschi e 22 femmine
valvolari
isch-valv
ischemici
scompenso
49%
8%
40%
8%
• 84% a RS (16% in FA)
• 83% in b-bloccante, il 4% in ivabradina
• 15% FE < 50%
• La % media delle Fc max al 6MWT è stata del 61%
palestra n. pz Età media Pz con FE <
50%
I 47 60 a. 6
II 26 64 a. 2
III 17 72 a. 7
6MWT
• Il 6% è stato retrocesso nella palestra a carico
inferiore per problemi osteoarticolari
• Solo il 3% ha cambiato palestra per problemi
cardiaci: il 2% dopo confronto
multidisciplinare prima dell’inizio dell’attività
fisica e l’1% dopo test ergospirometrico per
compenso labile
Attività fisica gestita dal fisioterapista
I pazienti vengono divisi per livelli in base al test dei 6 minuti di
cammino e dopo briefing collegiale di tutta l’equipe (cardiologo,
fisioterapista, infermiere professionale e psicologo)
Durata media circa 45 minuti
Eseguita in telemetria e/o cardiofrequenzimetro
Esercizio fisico aerobico
Training
agli attrezzi
Attività alla cyclette
Attività al treadmill
"Myocardial infarction. How to prevent. How to rehabilitate"
International Society of Cardiology 1983:188-190
Se le terapie mediche e chirurgiche convenzionali si sono dimostrate
straordinariamente efficaci nell'"aggiungere anni alla vita”,
un adeguato counseling relativo all’attività sessuale
possono dimostrarsi particolarmente utili nell’"aggiungere vita agli anni”.
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2010;3:684-693
Originally published November 16, 2010
ha coinvolto 127 ospedali negli Stati Uniti d’ America e in Spagna. Lo scopo era di studiare
eventuali differenze di genere sull’attività sessuale; in particolare lo studio era volto a
verificare l’ esperienza sessuale nei pazienti riceventi counseling sul sesso dopo un epi-
sodio infartuale basalmente ed dopo 1 mese. Tra i pazienti coinvolti nel trial (2349 donne e
1152 uomini, di età media di 48 anni), che eseguirono counseling con il cardiologo post
IMA,(12% donne, 19% uomini) il 68% ricevette “restrizioni” sull’attività sessuale: il 35% di
limitare l’ attività sessuale, il 26% di avere prevalentemente un ruolo passivo, il 23% di
mantenere bassa la frequenza cardiaca. Tra i pazienti che fecero counseling, le donne in
Spagna erano molto più soggette a “restrizioni” rispetto alle pazienti americane (RR
1,36,95% CI 1,11- 1,66). Quindi un numero assai limitato di pazienti riferisce di aver
eseguito counseling sessuale dopo IMA, tra questi la maggior parte ha ricevuto restrizioni
sull’ attività sessuale anche se non supportate dall’evidenza scientifica e/o dalle linee guida.
Ospedale per acuti Riabilitazione
Ripresa del lavoro
Fase acuta
Fase post-acuta
Fattori che influenzano la ripresa al lavoro
- Tipologia di lavoro (orari, impegno fisico e psichico, salario, ecc.)
- Classe sociale, istruzione
- Età, sesso (sempre meno)
- Desideri del paziente, soddisfazione
- Attività fisica prima del ricovero
- Fattori clinici (severità IMA, recidive, aritmie, classe funzionale)
- Consigli/credenze del medico
- Criteri della medicina del lavoro
- Fattori psicologici
Grazie per l’attenzione
Se le terapie mediche e chirurgiche convenzionali si sono dimostrate
straordinariamente efficaci nell'"aggiungere anni alla vita”,
un adeguato counseling può dimostrarsi particolarmente utili
nell’"aggiungere vita agli anni”.