Ripetizioni di elettrocardiografia

Prof. R. Leo, FACP

Medicina Interna, 21.10.2016

• Anomalie del ritmo

• Anomalie della conduzione

• Ischemia acuta

• Anomalie del funzionamento dei canali

• Anomalie della ripolarizzazione

• Alterazioni cardiache strutturali congenite o acquisite

Capacità diagnostica dell’ECG

Rapidità di esecuzioneRapidità di esecuzione Brevità di registrazioneBrevità di registrazione

ArtefattoArtefatto

PatologiaPatologiaVariante normaleVariante normale

AnomalieAnomalie

ECGECG

Aritmie

Le aritmie cardiacheChe cos’è un’aritmia?

Ogni situazione non classificabile come ritmocardiaco normale, inteso come ritmo adorigine nel nodo del seno, regolare e connormale frequenza e conduzione.

Aritmie

Le aritmie cardiacheQuando un ritmo è definito regolare, dinormale frequenza e conduzione?• Si definisce un ritmo come regolare quando sonopresenti variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicliconsecutivi.• Si definisce come normale frequenza, nell’adultoa riposo, una frequenza compresa tra 60 e 100batt/min.• Si definisce come normale conduzione, semprenell’adulto, la presenza all’ECG di un’onda Psinusale di durata < 120 msec, un intervallo P-Rdi durata ≤ 200 msec ed un complesso QRS didurata ≤ 100 msec.

AritmieClassificazione delle aritmie• Bradicardie• Tachicardie–Sopraventricolari–Ventricolari• Battiti prematuri

Anatomia del ritmo cardiaco normale

N.B. tutte le parti del miocardio atriale sono elettricamente connesse fra loro. Anche tutte le parti del miocardio ventricolare costituiscono un continuum elettrico. Invece atri e ventricoli sono elettricamente isolati: unica eccezione costituita dal NAV

Nodo seno-atriale (giunzione atrio destro e vena cava superiore).

E’ costituito da cellule “segnapassi” capaci cioè di depolarizzarsi spontaneamente

Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria

Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale La frequenza della P varia in modo ciclico:La frequenza della P varia in modo ciclico:

variabilità legata al ciclo respiratoriovariabilità legata al ciclo respiratorio

differenza tra durata max del ciclo e durata differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% min > 10%

QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la PFrequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costanteIntervallo PR normale, costante

Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria

LE BRADIARITMIE

• da alterata funzione sinusale• da alterata conduzione atrio-

ventricolare• da alterata conduzione intra-

ventricolare

BLOCCHI A-V

BLOCCHI I-V

DISFUNZIONE SINUSALE

1. Disfunzione del nodo del seno

� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente

LIMITI DELLA FREQUENZA CARDIACA

1. BRADICARDIA < 60 BPM

2. TACHICARDIA > 100 BPM

3. BAMBINI > 120 BPM

4. ATLETI ALLENATI 35-40 BPM

Bradicardia Sinusale

Bradicardia sinusale (BS)

Caratterizzata da una frequenza,nell’adulto, inferiore a 60 batt/min

(indipendentemente dalla valutazioneclinica delle cause di tale riduzione)

Metodo più rapido! Posizionando la linea di riferimento su di un complesso e calcolando due complessi a partire da questa si potrà leggere direttamente sulla tabella la frequenza cardiaca

Calcolo frequenza con “frequenzimetro”

Determinazione frequenza

• Per i ritmi regolari si misura calcolando l’intervallo tra due complessi QRS adiacenti

• FC= 300 quadrati (60 sec) n°quadrati tra 2 R-R

Determinazione frequenza ritmi regolari

Determinazione frequenza

• Per i ritmi irregolari si contano QRS in un dato intervallo

(30 quadrati= 0,20 sec x 30 = 6 secondi)

• Il numero dei complessi si moltiplicherà per dieci per ottenere la frequenza relativa a 60 secondi cioè 1 minuto

Determinazione frequenza ritmi irregolari

1. Disfunzione del nodo del seno

� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente

� Arresto SinusaleIl nodo del seno cessa di depolarizzare

� Blocco Senoatriale Il nodo del seno genera l’impulso ma questo si blocca alla giunzione tra NSA e atrio

ARRESTO SINUSALE BLOCCO SENOATRIALE

• Onda P, QRS e P-QRS con i criteri del ritmo sinusale

• La frequenza dell’onda P deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l’arresto sinusale o il blocco senoatriale

Nel blocco senoatriale la pausa risultante è un multiplo intero (più spesso il doppio) della pausa normale ( tra onde P e tra complessi QRS)

Arresto sinusale

2.8-second arrest

Criteri diagnostici:

Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante

NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base!!!!

P P PP

2.1 sec

Blocco Seno Atriale

BSA II° grado 2:1

1.05 sec

Criteri diagnostici:

Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante

NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base!!!!

ARRESTO SINUSALE + SCAPPAMENTO GIUNZIONALE

Arresto sinusaleArresto sinusale

1. Disfunzione del nodo del seno

� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente

� Arresto Sinusale e Blocco Senoatriale

� Incompetenza Cronotropa

INCOMPETENZA CRONOTROPA

Incapacità della frequenza sinusale di aumentare adeguatamente sotto sforzo e di raggiungere all’apice dello stesso

almeno il 75% della frequenza massima prevista per l’età

(220 bpm - età)

Incompetenza Cronotropa

� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente

� Arresto Sinusale e Blocco Senoatriale

� Incompetenza Cronotropa

� Sindrome Bradi-Tachi

1. Disfunzione del nodo del seno

SINDROME BRADI-TACHIAlternarsi di bradicardia sinusale con episodi di tachiaritmia parossistica sopraventricolare, per lo più fibrillazione atriale.

FORME CLINICHE:• tachicardia bradicardia-mediata• tachicardia seguita da pause asistoliche prima del ripristino del ritmo sinusale (possibile sincope).

Sindrome bradi-tachi

Sindrome bradi-tachi

MALATTIA DEL NODO DEL SENO

Elementi diagnostici

• BRADICARDIA SINUSALE FISSA (< 50 bpm)

• BLOCCO SENO-ATRIALE o ARRESTO SINUSALE (pause asistoliche > 3 secondi)

• INSUFFICIENZA CRONOTROPA (30-70% dei casi)

• SINDROME BRADI-TACHI (50% dei casi)

MALATTIA DEL NODO DEL SENO

SINTOMI• Non sintomi• Vertigini• Astenia - Facile affaticabilità• Ridotta tolleranza all’esercizio• Scompenso cardiaco (dispnea da sforzo,

notturna, edemi declivi, ipotensione)• Turbe della memoria e/o deterioramento

cerebrale• Pre-sincope o sincope

BLOCCHI A-V I grado II grado

III grado o totale

BLOCCHI I-V(Incompleti, completi, definitivi,intermittenti, emiblocchi)

• Tipo I (Mobitz 1)

• Tipo II (Mobitz 2)

(PR e P/QRS)

(QRS)

BLOCCHI A-VDisturbo di conduzione transitorio o permanente della giunzione atrioventricolare

BLOCCHI I-VDiffusione irregolare dell’ondadi depolarizzazione nel miocardioventricolare

DISTURBI DI CONDUZIONE: Difetti della propagazione dell’onda di depolarizzazione lungo il suo percorso attraverso il sistema di conduzione del cuore

2. Disfunzione del nodo AV

� Blocco AV di 1° grado- Intervallo P-R > 200ms

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I GRADO (BAV I)(BAV I)

onde P presenti QRS presenti Ci deve essere una P per ogni QRS P e QRS con morfologia ed asse abituale L’intervallo P-R deve essere costante L’intervallo P-R deve essere allungato (> 0,21 sec)

Blocco AV di I grado

Criteri diagnostici:

Onde P presenti, con morfologia abituale

QRS presenti, con morfologia abituale

Una P per ogni QRS

Intervallo PR costante

Intervallo PR > 200 msec

340 ms

Blocco AV di I grado

EZIOLOGIA DEL BAV DI I GRADO

Ipertono vagale Disionemie Ischemia Miocardite Cardiopatie congenite Malattie primitive del tessuto di conduzione Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici)

Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco di grado più elevato RARA (< 2%) e PROGRESSIVA

(eccezione: CMI + BAV I: possibile miglioramento dei parametri emodinamici con PM DDD)

PROGNOSI DEL BAV DI I GRADO

PR: misura della durata totale della conduzione dall’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio di quella ventricolare

PR normale = 0,12-0,20 sec (120-200 msec)

• PA = 10-45 msec

• AH = 55-130 msec

• HV = 30-55 mesc

Intervallo PR

I BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI

PR

SEGNALI INTRACAVITARISEGNALI INTRACAVITARI

Blocco sopra-hissianoBlocco sopra-hissiano

Blocco intra-hissianoBlocco intra-hissiano

Blocco sotto-hissianoBlocco sotto-hissiano

2. Disfunzione del nodo AV

� Blocco AV di 1° grado (P/QRS=1/1)

- Intervallo P-R >200ms� Blocco AV di 2° grado (P/QRS=n/1)

- Mobitz I (Wenckebach) progressivo allungamento del P-R fino a quando un impulso atriale è bloccato- Mobitz II intermittente conduzione degli impulsi atriali attraverso il Nodo A-V

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO DI LUCIANI-WENCKEBACH (TIPO 1 di MOBITZ) DI LUCIANI-WENCKEBACH (TIPO 1 di MOBITZ)

Allungamento progressivo del P-R ad ogni battito, fino ad un’ onda P

non seguita da un QRS (non condotta). Il P-R più lungo precede l’onda P non condotta, il più corto la

segue Accorciamento progressivo degli R-R che precedono la P non condotta

BAV II Mobitz 2

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO TIPO 2 DI MOBITZ TIPO 2 DI MOBITZ

Presenza intermittente di una P non seguita dal QRS

Non ci deve essere alcuna evidenza di prematurità atriale P-R costante per tutti i battiti condotti

(normale o allungato)

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE 2:1BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE 2:1

• E’ una varietà particolare di blocco atrioventroicolare di II grado in cui la “n” del rapporto di conduzione AV ha il valore di 2. Ci sono due P per ogni QRS e il ritmo atriale di base è sinusale.• Il blocco 2:1 può essere un Mobitz 1 (blocco nel nodo AV) o un Mobitz 2 (blocco al di sotto del nodo AV) Se i battiti condotti hanno un QRS a BB è probabile che sia un blocco tipo 2 (per blocco della branca controlaterale) se il QRS è normale non posso sapere la sede del blocco• In corso di RS è sempre patologico (A/V 1:1 anche sotto sforzo)

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI ALTO GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI ALTO GRADO

E’ un blocco atrioventricolare di II grado in cui il rapportodi conduzione AV è 3:1 o superiore.

BAV DI II GRADO

EZIOLOGIA

• Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti)• Ischemia (25% IMA inferiori)• Malattie primitive del tessuto di conduzione

PROGNOSI

MOBITZ 1 favorevole

MOBITZ 2 Sottonodale Alta probabilità di progressione a BAV III ( a volte repentina) Indipendentemente dai sintomi è indicata una stimolazione permanente

No terapia

PMK

2. Disfunzione del nodo AV� Blocco AV di 1° grado

- Intervallo P-R >200ms

� Blocco AV di 2° grado- Mobitz 1 (Wenckebach) progressivo allungamento del P-R fino a quando un impulso atriale è bloccato- Mobitz 2 (es: 2:1, 3:1) intermittente conduzione degli impulsi atriali attraverso il Nodo A-V

� Blocco AV di 3° grado o completo - impossibilità degli impulsi di esser condotti dagli atrii ai ventricoli

BAV TOTALE

1. Dissociazione atrio-ventricolare

2. I QRS possono essere normali per forma, durata e asse,ma più spesso sono anormali per forma, durata e asse

3. La frequenza dei QRS è solitamente costante ed è compresa tra 15 e 70 bpm

4. Ci può essere qualunque tipo di attività atriale o non esserci affatto attività atriale

BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI III GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI III GRADO BAV TOTALE/COMPLETOBAV TOTALE/COMPLETO

Blocco AV III grado

EZIOLOGIA BAV III

Fibrosclerosi del tessuto di conduzione Ischemia Cardiomiopatie CCH Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite)

CLINICA

Sdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o asistolia > 10 sec)

PROGNOSI: infausta PMK

BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI CLINICACLINICA

un blocco intra/sottohissiano, indipendentemente dal quadro clinico necessita dell’impianto di un PMK definitivo (evoluzione sfavorevole)

la presenza di sintomi dovuti al BAV, a prescindere dalla sede del blocco richiede la stimolazione permanente

Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:

• Blocco bifascicolare

• Blocco Trifascicolare

BBSX BBD + EAS o BBD + EPS EAS /EPS alternante

Bifasc. + BAV I (sotto hisiano) BB alternante BBD + EAS / EPS alternante

Blocco di Branca Destra

Blocco di Branca Sinistra

Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)

Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)

Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)

Blocco di Branca Destra

Blocco di Branca Sinistra

Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)

Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)

Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)

Blocco di branca destraBlocco di branca destra FASE 1: normale FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione) FASE 3: normale

Blocco di branca destra

Criteri diagnostici:

• Durata QRS > o uguale a 0,12 sec• In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’)• Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL• In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T• Asse QRS spesso indeterminabile

N.B. possono essere applicati i criteri di normalità (voltaggio, progressione onda R)

Entità del blocco

CompletoCompleto IncompletoIncompleto

QRS > 0,12 sec Onda R’ in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile

QRS < 0,12 secOnda R’ in V12-3% soggetti normali

BBD completo

Entità del blocco

BBD COMPLETO

BBD INCOMPLETO

QRS > 0,12 sec Onda R secondaria larga e impastata in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile

Onda R secondaria in V1 QRS < 0,12 2-3% soggetti normali

Durata del blocco BBD PERMANENTE

BBD INTERMITTENTE IMA o ischemia Embolia polmonare Frequenza dipendente

Congenito Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa e polmonare Embolia polmonare Miocardite, pericardite Cardiomiopatie DIA Tetralogia di Fallot

BBD frequenza dipendente760 msec/79 bpm

680 ms (88 bpm)

Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra

FASE 1: inversione completa della direzione di depolarizzazione del SIV

FASE 2: normale

FASE 3: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vsn tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)

Blocco di branca sinistro

Criteri diagnostici:

QRS > o uguale 0,12 sec Assenza di “Q” in V5, V6, DI, aVL Onde R ampie, a “M”, rsR’ in V5,V6, DI, aVL ST in V5,V6, DI, aVL ST e r piccole o assenti (“QS”) in V1-V3 T opposte al QRS in precordiali Asse QRS normale o indeterminabile

BBS completo 1

BBS completo 2

Durata del blocco BBS PERMANENTE Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Insufficienza cardiaca congestizia Degenerazione fibrosa Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica CCH Congenito

BBS INTERMITTENTE (raro) IMA o ischemia Frequenza dipendente

Entità del blocco

BBS COMPLETO

BBS INCOMPLETO

assenza di Q in V5,V6, DI, aVL QRS < 0,12

Blocco di branca sinistro

Fascicolo anteriore e posteriore sinistroFascicolo anteriore e posteriore sinistro

3b

3a1

2

FASE 1: normale

FASE 2: normale

FASE 3a: -minimo ritardo -vettore invertito

FASE 3b: normale

Emiblocco anteriore sinistro (EAS)Emiblocco anteriore sinistro (EAS)

2

1

3b

3a

• Asse QRS < -30° (esclusione altre cause: IMA inf,WPW)

• Onde “r” in DII,DIII,aVF

EASEAS

EziologiaEziologiaDegenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani)IHDIpertensione arteriosaInsufficienza cardiaca congestiziaCardiomiopatia ipertroficaSA calcificaMiocarditeCCH (SVA)EAS intermittente (es: ischemia acuta)

Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

EASEAS

Emiblocco posteriore sinistro (EPS)Emiblocco posteriore sinistro (EPS)FASE 1: normale

FASE 2: normale

FASE 3a:normale

FASE 3b: -minimo ritardo -vettore invertito

• Asse QRS = 90°- 120° • Esclusione altre cause DAD:

-IM antero-laterale- cuore verticale- enfisema- IVD, DIA

1

2

3b

3a

EPSEPS

• Asse QRS = 90°- 120° • Esclusione altre cause DAD:

-IM antero-laterale- cuore verticale- enfisema- IVD, DIA

EZIOLOGIA (EPS + raro perché il fascicolo post è più spesso e corto e con doppia irrorazione)

Degenerazione fibrosa fascicolo

anteriore (anziani)C.I.Ipertensione arteriosaInsufficienza cardiaca congestiziaCardiomiopatia ipertroficaSA calcificaMiocarditeCCH (SVA)EAS intermittente (es: ischemia acuta)

Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

BBD+EAS

BBD+EPS

BLOCCHI BIFASCICOLARIBLOCCHI BIFASCICOLARI

BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6% - durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50% - QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°, “r” in DII,DIII,aVF

BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot - QRS > 0,12 sec, r’ in V1, asse QRS > 90°

BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS)

sincopePMK (classe Iia)

SEF HV>60 ms

BLOCCO INTRAVENTRICOLARE DIFFUSO

RaroRitardo conduzione a livello miofobrille Miocardiopatie gravi

BLOCCHI DI BRANCA durante IMA

Mortalità 30-40% (10-15% IMA senza BB)

Durante IMA PMK temporaneo

BB bifasc.+ BAV IBB bifasc. di nuova insorgenza

BB alternante

BAV I grado BBDX EPSBAV I grado BBDX EPS

ECG ECG da commentareda commentare

EAS pregressa necrosi antero-laterale

EASEAS

BBD incompletoBBD incompleto

Blocco bifascicolare BBD+EASBlocco bifascicolare BBD+EAS

BBS completo

BBD+EPS

Aritmia sinusale ventriculo-fasicaBAV 2:1, fasi di BAV II tipo L-W, BB alternante

Blocco di branca sinistra completo

TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1 e blocco totale conseguente a compressione

del seno carotideo

DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

1. ECG di base e ECG dinamico secondo Holter

2. Test da sforzo

3. Test all’atropina

4. Trasmissione transtelefonica dell’ECG

DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

ECG dinamico secondo Holter

1. Prolungamento del periodo di osservazione del ritmo a 24 h

2. Scarso aumento della sensibilità con un aumento della durata della registrazione a 48 h

3. Discreto miglioramento della sensibilità con registrazioni prolungate di 7 giorni.

ECG dinamico secondo Holter

4. Studio della correlazione tra sintomi e quadro ECG 3 possibilità:

DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

• Sintomi in concomitanza di anomalie dell’ECG

• Presenza di anomalie dell’ECG in assenza di sintomi

• Sintomi in assenza di anomalie dell’ECG

Test da sforzo

DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

1. Inadeguato aumento della frequenza sinusale in rapporto all’età ed all’entità dello sforzo (incompetenza cronotropa in assenza di terapia farmacologica).

2. Induzione di aritmie sopraventricolari e/o ritmo giunzionale

3. Induzione di Blocchi AV per l’aumento della FC

• Incapacità di eseguire il test da sforzo da parte di soggetti anziani

LIMITI

Test all’atropina (per la MNS)

DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

1. Necessità di eliminare eventuale ipertono vagale (atleti!)

2. Test positivo se:

• Mancato raggiungimento di una frequenza sinusale >90 bpm

• Mancato incremento della frequenza sinusale di almeno il

50% rispetto alla frequenza basale

• Ritmo giunzionale prolungato

Trasmissione transtelefonica dell’elettrocardiogramma

DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

1. Utile nei casi in cui le turbe ECG sono intervallate da lunghi periodi

Limiti:

2. Sistemi di campionamento periodico del ritmo cardiaco

• Necessità della concomitante presenza di sintomi

• Pazienti anziani non in grado di eseguire registrazioni estemporanee

SEDE DEI DISTURBI DELLA CONDUZIONE AV

MANOVRE ULTERIORI

Massaggio seno Atropina carotideo

Soprahisiano peggioramento miglioramento

Intra sottohisiano‑ miglioramento peggioramento

DIAGNOSTICA INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

1. Studio elettrofisiologico transesofageo ed intracavitario

2. Impianto di loop recorder

La vicinanza dell’ esofago all’atrio sinistro riduce la perdita di energia attraverso le strutture del torace e minimizza l’influenza delle dimensioni del torace; rispetto alla CV esterna, quella esofagea richiede basse energie per ripristinare il ritmo sinusale, aumentando, per lo stesso livello di energia, la % di successo. FIAB,Vicchio, FI,Italy

Lo Studio elettrofisiologico transesofageo (SETE)

Lo studio elettrofisiologico endocavitario

• Metodica (strumenti diagnostici)– CONVENZIONALI

» FLUOROSCOPIA : immagini mono/bidimensionali » POLIGRAFO STANDARD: registrazione ed elaborazione dei

segnali elettrici» STIMOLATORE» CATETERI STANDARD: rilevamento segnale elettrico

– NON CONVENZIONALI» SISTEMI DI MAPPAGGIO 3D ( CARTO-ES) » CATETERI DI MAPPAGGIO 3D

STRUMENTI DIAGNOSTICISTRUMENTI DIAGNOSTICI

CATETERICATETERICATETERICATETERI

E’ una metodica invasiva e necessita di un ricovero, almeno parzialeE’ una metodica invasiva e necessita di un ricovero, almeno parziale

*

Studio elettrofisiologico

DIAGNOSTICA INVASIVA DELLE BRADIARITMIE

1. Tempo di conduzione seno-atriale e atrioventricolare

2. Tempo di recupero del nodo del seno

3. Punto Wenckebach

PWPW

Indicazioni al SEE1. BAV avanzati o sintomatici: quando la sede del blocco non può

essere desunta dall’ECG di superficie e conoscerla è imperativo ai fini terapeutici

2. D.D. tra TV e TSV3. Valutazione della vulnerabilità ventricolare: nei casi di

extrasistolia ventricolare complessa e/o TV sintomatiche ai fini di una migliore definizione del rischio o sospetta Brugada ecc.

4. Preeccitazione cardiaca: quando lo SETE pone il sospetto di vie anomale multiple o sia necessario valutare la capacità di conduzione retrograda del fascio anomalo

5. Cardiopalmo a riposo o da sforzo: quando non si hanno ECG diagnostici né lo SETE abbia indotto aritmie di rilievo

6. Sincope di origine indeterminata: previa esclusione disfunzione NSA e BAV. Nell’atleta con sincope da sforzo è sempre necessario escludere la possibilità di una TV inducibile anche utilizzando farmaci simpaticomimetici

7. Orientamento all’ablazione transcatetere con RF

SINDROME DEL SENO CAROTIDEO

Sincope riflessa a partire da una attivazione dei recettori del seno carotideo

che inducono in seguito a stimolazione meccanica una risposta di tipo

cardioinibitorio caratterizzata da asistolia, blocco seno-atriale, bradicardia sinusale

severa o blocco atrio-ventricolare parossistico per lo più accompagnata da vasodepressione con ipotensione severa.

SINCOPE VASO-VAGALE

E’ inclusa nelle sincopi neuro-mediate. Una serie di fattori scatenanti (ortostatismo, puntura

d’ago, vista del sangue, forti emozioni, minzione,…..) inducono una ipervagotonia

riflessa all’increzione adrenergica che determina un improvviso crollo della pressione

arteriosa spesso associato a bradicardia, talvolta con pause asistoliche prolungate. La

sincope può essere riprodotta mediante l’utilizzo del TILT TEST.

Protocollo Tilt Test Raccomandazioni

• 5 minutes in posizione supina (fase basale)

• 20–45 min. ortostatismo a 60°-70° (passive phase)

• 15-20 min. dopo sommistrazione di isoproterenolo/isoprenalina o nitroglicerina sl 400 µg (fase potenziata)

• End-point: induzione sincope (test positivo) o completamento del test (test negativo)

F.Ammirati Am H J 1998F.Ammirati Am H J 1998

60°

Caso Clinico 1Maschio di 52 anni, giunto nel nostro ambulatorio con storia di

sincopi sin dalla giovane età e con caratteristiche degli episodi compatibili con una natura neuromediata

n. di sincopi negli ultimi 2 anni: 2 Terapia: nessuna

cardiopatia: nessunaECG: RS, normaleecocardiogramma: normaleECG Holter: normaleValutazione neurologica: negativaEEG: normale

Si programmava esecuzione ambulatoriale di TILT TEST….

Al 25° minuto…

Tilt Test

B B ort 5 10 15

20

5

10

5

20B Bort10 15

-50

0

50

100

150

Tempo

Valor

i P.A.

/F.C.

P.A.sist.F.C.

RICOVERO e IMPIANTO di PMK bicamerale con algoritmo RDR (rate drop response)

Implantable Loop Recorder (ILR)Implantable ECG recorder that allows a continous monitoring for 18 months

2 cm2 cm

Caso Clinico 2Donna di 42 anni Storia di episodi sincopali recidivanti con diagnosi di

epilessiaDa 13 anni in terapia antiepilettica senza successo

Cardiopatia: nessunaECG: RS, BBDx

Ecocardiogramma: normale ECG Holter: normale

Tilt test: basale + TNT negativoEPS: negativo

IMPIANTO DI LOOP RECORDER : 10/12/2003

Evento : 26/02/04: BAV parossistico IMPIANTO PMK

CLASSE 1: Condizioni che devono essere trattate con il

pacemaker:� Blocco AV completo � Blocco AV 2° grado Mobitz II avanzato� Malattia nodo del seno sintomatica� Sindrome seno carotideo sintomatica

Indicazioni all’impianto di un pacemaker

� BAV congenito asintomatico con FC > 40 bpm

� Mobitz I (Wenckebach) sintomatico� Mobitz II (2:1) asintomatico� Malattia nodo del seno con sintomi minori

CLASSE 2: Condizioni che possono essere trattate con il

pacemaker:

Indicazioni all’impianto di un pacemaker

� Malattia nodo del seno asintomatica (in assenza di pause significative)

� BAV 1° grado� Mobitz I (Wenckebach) durante la

notte in pz. per il resto asintomatici

CLASSE 3: Condizioni che non devono essere trattate con il

pacemaker

Indicazioni all’impianto di un pacemaker

Pacemaker esterno di Zoll (1952)

1958,Furman e RobinsonAccesso transvenoso con stimolazione extracorporea

1960 Primo pacemaker impiantabile (con accumulatore esterno ricaricabile)

Elmquist e Senning

1962 Primo PMK impiantabile (totalmente intracorporeo) Furman

1963 PMK programmabile1964 PMK a domanda1975 PMK bicamerale

A Brief History of Pacemakers

Funzioni Principali Di UnSistema Di Stimolazione

FORNIRE INFORMAZIONIsul funzionamento del cuore del

paziente e del pacemaker(DIAGNOSTICA)

RISPONDEREad un aumento della richiesta

metabolica accrescendo la frequenza della

depolarizzazione cardiaca quando il cuore non è in grado di

farlo da solo

RILEVAREquando il cuore funziona

correttamente così da evitare una stimolazione inutile

STIMOLAREin modo efficace e costantela depolarizzazione cardiaca

in armonia con il ritmo cardiaco naturale

Funzioni Principali di un sistema di stimolazione

La classificazione dei pacemakers

NBG code = NASPE / BPEG CodeNASPE = North American Society of Pacing and ElectrophysiologyBPEG = British Pacing and Electrophysiology Group

CameraStimolata

CameraSentita

Modo diRisposta

V - Ventricolo V - Ventricolo I - Inibito

A - Atrio A - Atrio T - triggered

D - Doppio D - Doppio D - Doppio

O - No O - No

(S - Single) (S - Single)

Risposta inFrequenza

R, se è attiva

Modalità di stimolazione

cardiaca

AAI• Stimola l’atrio

al valore di frequenza programmata

• Sente l’attività atriale spontanea e si inibisce

ELETTROCATETEREATRIALE

BATTERIA

ALIMENTAZIONE

� malattia del NS senza blocco AV � blocco AV� tachiaritmie atriali persistenti� s.seno carotideo / sincope

vasovagale

� semplicità� mantenimento sincronismo AV

� nessuna protezione dal blocco AV

IndicazioniIndicazioni ControindicazioniControindicazioni

VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi

AAI Stimolazione atriale monocamerale

VOO

VVI • Stimola il

ventricolo al valore di frequenza programmato

• Sente l’attività ventricolare spontanea e si inibisce

BATTERIA

ALIMENTAZIONE

ELETTROCATETEREVENTRICOLARE

VVI– stimolazione ventricolare monocamerale

–

� Fib/flutter atriale con blocco AV o lenta risposta ventricolare

� sindrome del nodo del seno� sindrome del seno carotideo� sincope vasovagale

� semplicità: un solo elettrocatetere con un pacemaker standard

� se usato in presenza di normale attività atriale – sindrome da pacemaker

� la perdita del sincronismo AV può causare sintomi in presenza di normale attività atriale

IndicazioniIndicazioni ControindicazioniControindicazioni

VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi

DDD• Stimola entrambe le camere• Sente entrambe le camere e

si inibisce in una o entrambe in presenza di ritmo spontaneo

• L’attività atriale spontanea sentita inibisce la stimolazione atriale e trascina la stimolazione ventricolare

• L’attività ventricolare spontanea sentita inibisce la stimolazione ventricolare

• La frequenza di stimolazione è regolata dall’atrio entro i valori di fc max e min

BICAMERALE BATTERIA

ALIMENTAZIONE

DDD– stimolazione bicamerale con trascinamento atriale

–

� Blocco AV con nodo del seno intatto

� tachiaritmie atriali persistenti

� mantenimento sincronismo AV� protezione dal blocco AV� risposta in frequenza sotto

sforzo (trascinamento onde P)

� complessità, richiede 2 elettrocateteri

� possono verificarsi PMT� senza risposta in frequenza se

MNS

IndicazioniIndicazioni ControindicazioniControindicazioni

VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi

Pacemaker VDD

AS = SENSING ATRIALE

VP = STIMOLAZIONE VENTRICOLARE

AS AS AS AS AS AS

VP VP VP VP VP VP

COMPONENTI DI UN COMPONENTI DI UN CIRCUITO DI CIRCUITO DI

STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE

Il pacemaker

4067 Capsure Fix

5076 Capsure Fix Novus

5054 Capsure Z Novus

4092 Capsure SP Novus

4023 Capsure SP

Elettrocateteri

Elettrocateteri diritti e a J

BATTERIA

ALIMENTAZIONE

ELETTROCATETERE

TESSUTO

Componenti di un circuito di stimolazione

CONNETTORE - IS1

ISOLANTE

FISSAGGIO

L’elettrocatetere

• SILICONE

• POLIURETANO

TIPO DI MATERIALE ISOLANTE

Cateteri al silicone

VANTAGGI:

• Chimicamente inerte ⇒ maggior biocompatibilità rispetto al poliuretano;

• Biostabile (la struttura in-vivo resta inalterata);

• Riparabile;

• Flessibile e relativamente resistente.

SVANTAGGI:

• Alto coefficiente di frizione ⇒ minor scorrevolezza;

• Deve essere applicato con spessori più elevati; più soggetto a danni per abrasione, tagli superficiali;

• Maggiormente trombogenico.

Cateteri al poliuretanoVANTAGGI:• Biocompatibile;• Più resistente a danneggiamento per abrasioni, tagli superficiali;• Basso coefficiente di frizione;• Meno trombogenico;• Può essere applicato con spessori inferiori;• Maggiore scorrevolezza quando bagnato dal sangue.

SVANTAGGI:• Degradazione ossidativa (MIO- Metal Ion Oxidation) dovuta alla

presenza di perossido di idrogeno rilasciato dalle cellule in seguito alla reazione infiammatoria;

• Stress ambientale di rottura (ESC- Environmental Stress Cracking) dovuto all’esposizione a fluidi e tessuti organici;

• Più sensibile ai processi di sintesi del materiale stesso.

• ATTIVO (a VITE)

• PASSIVO (a BARBE)

TIPO DI FISSAGGIO

Elettrocateteri a Vite

Helix

MCRD~ 0.5 mg Dexamethasone

screw & sealing

Helix socket

conductor coil

guideIndicator

5.8 mm² (CapSure SP)

Elettrocateteri a Barbe

1.4 mm² (CapSure Z)

• UNIPOLARE

• BIPOLARE

POLARITA’

Polarità del Sistemaunipolare

bipolare

Corpo di un elettrocatetere unipolarecon 4 filamenti di conduzione

Corpo di un elettrocatetere bipolare

Cateteri monopolari

VANTAGGI:

• Formati da un unica bobina multifilare, sono in genere più piccoli dei bipolari;

• Segnali di stimolazione (pacing spikes) rilevati sull’ECG di superficie più larghi;

• Diametro più piccolo;

• Meno rigidi.

SVANTAGGI:

• Più suscettibili a oversensing;

• Più suscettibili a stimolazione muscolare.

Cateteri bipolari

VANTAGGI:

• Meno suscettibili a oversensing;

• Meno suscettibili a stimolazione muscolare.

SVANTAGGI:

• Formati da due bobine coassiali multifilari, separate da un isolante. Sono generalmente più rigidi dei monopolari;

• Diametro più grande dei monopolari;

• Tendenza ad una maggiore rigidità, sembrano più soggetti a frattura legata al posizionamento tra la prima costola e la clavicola (subclavian crush).

Tecniche di impianto di stimolatori cardiaci

Pacing transcutaneo

• Veloce da posizionareVeloce da posizionare

• Di facile utilizzoDi facile utilizzo

• Evita i rischi dell’incannulamento venoso Evita i rischi dell’incannulamento venoso centralecentrale

• Può essere utilizzato sia da medici che da Può essere utilizzato sia da medici che da infermieriinfermieri

Pacing transcutaneo: tecnica (1)

• Effettuare una rapida tricotomiaEffettuare una rapida tricotomia

• Attaccare le placche autoadesive (e Attaccare le placche autoadesive (e elettrodi ECG se richiesto)elettrodi ECG se richiesto)

LA STIMOLAZIONE CARDIACA IN EMERGENZA

RAPPRESENTA UNA METODICA DI FACILE E RAPIDA

APPLICABILITA’ IN CASO DI :

BRADICARDIABRADICARDIA

ASISTOLIAASISTOLIA

TACHIARITMIA SV / VTACHIARITMIA SV / V ( quest’ultima con tecnica OVERDRIVE OVERDRIVE maxmax 170-180 bpm 170-180 bpm )

IN EMERGENZA LA IN EMERGENZA LA DISPONIBILITA’DISPONIBILITA’ DI UN PACEMAKER DI UN PACEMAKER

E’ FONDAMENTALE ANCHE PER P. STABILIE’ FONDAMENTALE ANCHE PER P. STABILI

CHE POSSONO IN BREVE TEMPO DIVENTARE INSTABILI.CHE POSSONO IN BREVE TEMPO DIVENTARE INSTABILI.

NEI P. NEI P. INSTABILI INSTABILI ( PA < 80 mmHg / alteraz. psiche / angina / edema polmonare)( PA < 80 mmHg / alteraz. psiche / angina / edema polmonare)

UN PM TRANSCUTANEO (TC)UN PM TRANSCUTANEO (TC)

RISULTA VITALE IN ATTESA DI UN IMPIANTO DEFINITIVORISULTA VITALE IN ATTESA DI UN IMPIANTO DEFINITIVO

INDICAZIONI ALLA STIMOLAZIONE DI EMERGENZAINDICAZIONI ALLA STIMOLAZIONE DI EMERGENZABradicardie emodinamicamente instabil i * ( valori pressori sistolici < 80 mmHg, alteraz. Psiche , angina, edema polmonare)

Bradicardia con ritmi di scappamento ( classe IIa ) – non responsiva alla terapia farmacologica

Stimolazione overdrive delle tachicardie SV o V refrattarie ( classe IIb )

Arresto Cardiaco Bradisistol ico ( classe IIb )

Il pacing in questa situazione non è indicato di routine. Se utilizzato, l’impiego deve essere immediato.

Preparazione alla stimolazionePreparazione alla stimolazione precauzionale in corso di IMA ( classe I ) (Disfunzione sintomatica del nodo del seno -BAV II Mobitz 2 **-BAV III **-BBS / BBD alternante /bifascic.) * incluso BAV completo, BAV II° sintomatico, sick sinus syndrome sintomatica, bradicardie indotte da farmaci quali digossina, β-bloccanti, Ca-antagonisti, procainamide, malfunzionamento di PM permanente, bradicardie idioventricolari, FA a bassa penetranza sintomatica, bradicardia refrattaria durante la rianimazione di shock ipovolemico e bradiaritmie con meccanismi di scappamento ventricolari maligni.

* * in p. con IMA inferiore può intervenire BAV II o III asintomatico. Necessità del pacing dipende dalla sintomatologia o dall’aggravamento della bradicardia

IN CASO DI ARRESTO ASISTOLICO IL PACING TCIN CASO DI ARRESTO ASISTOLICO IL PACING TC

NON HA DIMOSTRATO AUMENTO DELLA NON HA DIMOSTRATO AUMENTO DELLA

SOPRAVVIVENZA.SOPRAVVIVENZA.

IN CASO DI IN CASO DI BRADICARDIA ESTREMA o P.E.A.BRADICARDIA ESTREMA o P.E.A. VI E’ VI E’

INDICAZIONE SPECIE IN PRESENZA INDICAZIONE SPECIE IN PRESENZA

DI MIOCARDIO NORMALEDI MIOCARDIO NORMALE

IL PACING SE INIZIATO ENTRO 10 min DALL’A.C.IL PACING SE INIZIATO ENTRO 10 min DALL’A.C.

PUO’ AVERE DEI RISULTATIPUO’ AVERE DEI RISULTATI

PACING TRANSCUTANEOPACING TRANSCUTANEO

Alcuni Defibrillatori esterni sono dotati di

PM transcutaneoPM transcutaneoincorporato con placche multifunzione che assicurano

sia una Defibrillazione che una stimolazione cardiaca

(asistolia post-defibrillatoria)

Con una stimolazione overdriveoverdrive può essere impiegato

nelle tachiaritmie refrattarie

CONTROINDICAZIONI ALLA S.E.

- IPOTERMIAIPOTERMIA : la bradicardia è fisiologica ( rallentam. metabolismo)

- ARRESTO BRADIASISTOLICO TARDIVORRESTO BRADIASISTOLICO TARDIVO (initile)

- BAMBINOBAMBINO (la bradi dipende da ipossia o ipoventilazione - trattare

quindi con la ventilazione ) deve essere considerata solo in caso deve essere considerata solo in caso

di bradi primaria da difett i congeniti o conseguente a chirurgia di bradi primaria da difett i congeniti o conseguente a chirurgia

a cuore aperto.a cuore aperto.

CARATTERISTICHE COMUNI A TUTTI GLI CARATTERISTICHE COMUNI A TUTTI GLI APPARECCHIAPPARECCHI

- Regolazione INTENSITA’INTENSITA’ dello stimolo ( Ampère )

- Regolazione FREQUENZAFREQUENZA di stimolazione ( st/min )

- Commutatore tra modalità DEMAND e NON-DEMANDDEMAND e NON-DEMAND

- Pulsante start-stopstart-stop di stimolazione

- Sistema di registrazione con circuito interno di smorzamento

artefatti

- Cavo con elettrodi di st imolazioneelettrodi di st imolazione

- Cavo con elettrodi di derivazione ECGelettrodi di derivazione ECG

INTENSITA’INTENSITA’ dello stimolo

Programmabilità da 0 a 140-200 mA Intensità media dell’ impulso per la cattura = 50-100 mA

EMERGENZA : iniziare con amperaggio max e poi scendere fino a scomparsa cattura ( QRS + T ) , poi riaumentare fino a cattura

URGENZA : iniziare con basso amperaggio e poi salire fino a cattura

(ricercare sempre il valore minimo di energia sufficiente per la cattura)

La forza erogata durante STC è 1/1000 di quella della defibri l lazione

QUINDI MASSIMA SICUREZZA PER L’OPERATORE CHE PUO’ ESEGUIRE RCP

La La FREQUENZAFREQUENZA di STIMOLAZIONE èSTIMOLAZIONE è

regolabile da 40 a 180 bpm/minda 40 a 180 bpm/min

Frequenze elevate sono utilizzate nelle tachiaritmie mediante

“ OVERDRIVE “

DEMAND / NON-DEMANDDEMAND / NON-DEMAND

In modalità DEMAND (sincrona) lo stimolatore

interviene quando la Fc del p. è inferiore alla

F.c. programmataLo stimolo è sincronizzato con i l ciclo R-R posizionandosi Lo stimolo è sincronizzato con i l ciclo R-R posizionandosi alla f ine della diastole elettr ica, cioè al di fuori del periodo alla f ine della diastole elettr ica, cioè al di fuori del periodo

refrattariorefrattario

In modalità NON-DEMAND (asincrona) la stimolazione è indipendente dalla Fc del p. e l’impulso può cadere in

qualsiasi fase del ciclo R-R. ( viene usata nell’AC asistolico e trattamento a tachiaritmie in underdrive )

Pulsante start-stopstart-stop di stimolazione

azionandolo inizia la stimolazione con energia e frequenza

programmata

Cavo conCavo con elettrodi di stimolazioneelettrodi di stimolazioneDimensione , struttura e posizione risultano importanti.Dimensione , struttura e posizione risultano importanti.

Caratteristica comune che ha permesso di ridurre la soglia è laCaratteristica comune che ha permesso di ridurre la soglia è la

ampia superficie ( 50 ampia superficie ( 50 cm2 cm2 ) con diametro di 8 cm e ) con diametro di 8 cm e

bassa impedenza.bassa impedenza.

CAVO CONCAVO CON ELETTRODI DI DERIVAZIONE ECGELETTRODI DI DERIVAZIONE ECG

Tale cavo risulta essenziale per il Tale cavo risulta essenziale per il

sincronismo demand e per la collocazionesincronismo demand e per la collocazione

dello stimolo al di fuori del periodo refrattariodello stimolo al di fuori del periodo refrattario

La soglia di cattura ventricolare è compresa:

80 % di p. 80 % di p. 50-100 mA50-100 mA

15-20% di p. 15-20% di p. 50 mA50 mA

5-10% di p. 5-10% di p. 100 mA100 mA

INDICAZIONI STIMOLAZIONE INDICAZIONI STIMOLAZIONE TRANSCUTANEATRANSCUTANEA

- Bradicardie emodinamicamente instabil i che non hanno risposto ad Atropina.

- Bradicardia stabile nelnel p. cosciente è utile applicare gli elettrodi e porre il PM in modalità di attesa ( specie nei p. con IMA a rischio di BAV II e/o III.

E’ necessario eseguire una prova di cattura elettrica e valutare la tolleranza del p.

In caso di intolleranza si consiglia sedazione con diazepam o morfina.

Multi-funzione

Pacing transcutaneo: tecnica (2)

• Seleziona la modalità “demand”Seleziona la modalità “demand”

• Imposta la frequenza (60 - 90 per min)Imposta la frequenza (60 - 90 per min)

• Seleziona l’energia sui valori più bassiSeleziona l’energia sui valori più bassi

• Accendi il pacemakerAccendi il pacemaker

• Aumenta la corrente fino alla cattura Aumenta la corrente fino alla cattura elettrica (50 - 100 mA)elettrica (50 - 100 mA)

Pacing transcutaneo

Pacing transcutaneo: tecnica (3)

• Polso palpabile = efficacia Polso palpabile = efficacia emodinamicaemodinamica

• Spesso richiede analgesia e sedazioneSpesso richiede analgesia e sedazione

• La RCP è sicura anche con le piastre La RCP è sicura anche con le piastre attaccateattaccate

• Provvedimento temporaneo Provvedimento temporaneo

Chiama l’esperto in aiutoChiama l’esperto in aiuto

PACEMAKER TEMPORANEO TRANSVENOSO

• Elettrodi senza sistema di ancoraggio (verranno rimossi!)

• Devono essere fissati dalla parte che fuoriesce dalla vena tramite una sutura o un nastro adesivo

• Se rimangono a lungo aumnta il rischio di infezioni o sposizionamento

Accessi Venosi

• V. giugulare interna

• V. succlavia

• V. femorale

+ stabile

Dual-Chamber,Model 5388

External (Temporary) Pulse Generator

Single-Chamber, Model 5348

External (Temporary) Pulse Generator

ATRIAL 6492Model 6492 Unipolar Temporary Atrial Pacing Lead

CONVENIENCE 6494Model 6494 Unipolar Temporary Myocardial Pacing Wire

Impianto

BATTERIA

ALIMENTAZIONE

ELETTROCATETERE

TESSUTO

Componenti di un circuito di stimolazione

Impianto

• Aspetto chirurgico

• Aspetto elettrico

Aspetto Chirurgico

• Impianto endocardico– Tasca sottocutanea– Approccio venoso: vena

cefalica o vena succlavia– Elettrodo unipolare o

bipolare

Tecnica di accesso venoso (via cefalica)

Tecnica di accesso venoso (via cefalica)

Vantaggi•Minori rischi di accesso.•Maggiore stabilità dell’elettrocatetere.•Maggiore probabilità per un successivo accesso per introduzione di ulteriori elettrocateteri per up grading del sistema o sostituzione di elettrocatetere malfunzionante.•Non è richiesto l’utilizzo della scopia nella fase di

ricerca.

Svantaggi•Non sempre il calibro della vena cefalica è sufficiente per

introdurre l’elettrocatetere.

Tecnica di accesso venoso(via succlavia)

Tecnica di accesso venoso(via succlavia)

Tecnica di accesso venoso(via succlavia)

Tecnica di accesso venoso(via succlavia)

Vantaggi•Rapidità considerando con una sola puntura due cateteri

Svantaggi•Rischio di pneumotorace.•Rischio puntura arteria.•Utilizzo della scopia da inizio procedura.

Elettrodo ventricolare

Apice

Auricola

Zone classiche di posizionamento di un elettrocatetere atriale e ventricolare

Auricola dell’AD e apice del VD SVC

IVC

RV

RA

LV

LA

Valvola Tricuspide

Valvola Polmonare

Valvola Mitralica

Valvola Aortica

Septum

PM bicamerale

Elettrodo atriale

Elettrodo ventricolare

z

R

R

Diagramma del circuito di stimolazione di un PM

• Il circuito di stimolazione è un circuito elettrico;• Le MISURE ELETTRICHE sono l’unico metodo per

avere informazioni sul suo corretto funzionamento (posizione cateteri e stimolazione).

Misure elettriche

Si misurano… :• Soglia di

stimolazione• Sensing

(ampiezza del segnale spontaneo)

• Impedenza

… per programmare:⇒ Uscita del PM

⇒ Sensibilità del PM

» SOGLIA DI STIMOLAZIONE

Ampiezza

0.5 ms

2.5 V

Durata

L’energia minima dello stimolo elettrico che permette di depolarizzare le cellule cardiache in modo costante.

Soglia di stimolazione

DURATADURATA msms

AMPIEZZAAMPIEZZAVoltVolt

2.2.55

0.50.5

55

11

Test di soglia

CATTURACATTURA

Test di soglia ventricolare

Test di soglia atriale

Andamento della soglia col tempo

Soglia (V)

Tempo (mesi)1 2

Fase acuta

Fase cronica

Cateteri a rilascio di steroide

6

Margine di sicurezzaSo

glia

(V)

Tempo di osservazione (mesi)

Fase acuta

Fase cronica

Margine di sicurezza

5

4

3

2

1

0

0 1 6 12 16

• Una volta determinata la soglia minima di stimolazione, raddoppiando il valore soglia (espresso in Volt) consente di quadruplicare l’energia erogata.

• Se si interviene raddoppiando la durata dell’impulso (espresso in ms) del valore soglia, si otterrà solamente il raddoppio dell’energia erogata

Margine di sicurezza

» SOGLIA DI STIMOLAZIONE» SENSING

Valutazione della stimolazione “demand”, dei corretti collegamenti, del contatto elettrodo-cuore, dell’integrità del catetere.

Ampiezza del potenziale endocavitario (onda R o P)

Ampiezza (mV)

Sensing

Sensing atriale

Sensing ventricolare

» SOGLIA DI STIMOLAZIONE» SENSING» IMPEDENZA

Valutazione dei corretti collegamenti, del contatto elettrodo-cuore, dell’integrità del catetere.

resistenza complessiva che il circuito di stimolazione (resistenza del “filo” e interfaccia elettrodo-tessuto) oppone al passaggio di corrente.

Impedenza

STIMOLATORE

CUORE

ContattoElettrodo-Cuore

ELETTRODO

Circuito di stimolazione

Grandezze elettriche e unità di misura

• Tensione: V (in Volt)

• Corrente: I (in Ampere)

• Impedenza: Z (in Ohm)

La relazione che lega queste grandezze é:

V = Z x I Legge di Ohm

Impedenza

PACING E SENSING PACING E SENSING ELETTRODI ELETTRODI

COMPLICAZIONI COMPLICAZIONI

CLINICHECLINICHEPACEMAKER PACEMAKER

TARDIVE TARDIVE PRECOCI PRECOCI

COMPLICAZIONI

COMPLICAZIONI CLINICHE

PRECOCI Pneumotorace

Ematoma

TARDIVE Erosione della pelleDecubitoTrombosi

PRECOCI e/o TARDIVE

AritmieSindrome di TwiddlerSindrome da Pacemaker Infezione

• significa che c’é aria nella cavità pleurica• si verifica come complicazione della puntura

della vena succlavia. Avviene all’impianto o entro 48 h dall’impianto

• comporta– inspiegata ipertensione– dolore al petto– problemi respiratori

• si elimina con intervento chirurgico

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

• significa che il tessuto sovrastante la tasca del pacemaker diviene livido

• si verifica specialmente in pazienti in trattamento con anti-coagulanti o agenti anti-piastrinici (l’Aspirina é il maggior responsabile)

• comporta– generalmente, nessun sintomo– talvolta dolore e sanguinamento

• si evita con un’attenta emostasi locale ed il controllo degli anti-coagulanti per via orale dopo l’impianto

EMATOMAEMATOMA

• significa che la cute si é deteriorata permettendo ad una parte del sistema di stimolazione (catetere, pacemaker o ICD) di muoversi verso la cute stessa e penetrarla

• si verifica quando pacemaker di grosse dimensioni o poco arrotondati vengono impiantati troppo vicino alla superficie e/o in una tasca troppo piccola.(accade raramente con i moderni pacemaker)

• comporta infezione se la cute viene penetrata

• si elimina usando pacemaker più piccoli o creando tasche più larghe

• si tratta con revisione chirurgica. Di solito associata ad infezione, per cui l’intero sistema di stimolazione deve essere spostato dal lato opposto

EROSIONI CUTANEEEROSIONI CUTANEE

• significa che il pacemaker si é attaccato alla cute (la cute non si muove sul pm ma insieme)

• si verifica quando– é in corso un processo di erosione (iniziale)– é in atto quasi certamente un’infezione

• comporta assottigliamento della cute fino al punto di trasparenza

• si tratta con revisione chirurgica. (L’intero sistema di stimolazione deve essere rimosso se infetto ed un nuovo impianto deve essere fatto dal lato opposto)

ADERENZA CUTANEAADERENZA CUTANEA

• significa che avviene un rallentamento o una improvvisa accelerazione del ritmo

• si verifica più frequentemente all’impianto quando vengono posizionati i cateteri in atrio destro ed in ventricolo destro

• comporta– extrasistolia, fibrillazione o flutter atriale– extrasistolia ventricolare

• si elimina con– di solito transitoria ed a risoluzione spontanea

ARITMIEARITMIE

• significa che il paziente manipola (o “rigira”) il pacemaker

• si verifica più frequentemente quando la tasca del pacemaker é troppo larga o il pm migra

• comporta arrotolamento dei cateteri che possono fratturarsi o sposizionarsi

• si tratta con revisione della tasca e talvolta con un sacchetto in Dacron per impedire la rotazione del PM

• si elimina.... legando le mani del paziente dietro la schiena!

SINDROME TWIDDLERSINDROME TWIDDLER

• significa che il paziente presenta una varietà di sintomi associati al modo VVI

• si verifica quando si perde il sincronismo atrio-ventricolare

• comporta una varietà di sintomi:– affaticamento, vertigini, sincope– fastidio toracico– respiro “corto”– pulsazioni al collo

• si elimina utilizzando un modo che permetta il sincronismo A-V

SINDROME DA PMSINDROME DA PM

• significa che il sistema di stimolazione e/o il sito di alloggio sono diventati infetti

• si verifica quando si é persa la sterilità

• comporta– infiammazione locale e formazione di un ascesso– erosione del pacemaker– febbre ed emocoltura positiva

• si tratta con– rimozione del sistema infetto– trattamento antibiotico– re-impianto in una nuova sede incontaminata

INFEZIONIINFEZIONI

ALIMENTAZIONE

ELETTROCATETERE

TESSUTO

Un problema potrebbe sussistere in uno qualsiasi dei punti che

costituiscono il circuito di stimolazione che è a tutti gli effetti un

circuito elettrico

MALFUNZIONAMENTO DEL PACEMAKER

� SIGNIFICA CHEalcune parametri del PM non funzionano secondo le caratteristiche previste

� SI VERIFICA PER- errore del circuito o del software- rottura di un componente (elettrodo, rivestim.)

- sposizionamento dell’elettrodo

� PUO' RISULTARE INpacemaker non stimolante, etc.

� E' ELIMINATOriprogrammando il PM o sostituendolo

SPOSTAMENTO ELETTRODO

� SIGNIFICA CHEl'elettrodo si è mosso dalla sua posizione iniziale

� SI VERIFICA QUANDOc'è stata insufficiente "fissazione" o eccessivo movimento

� PUO' RISULTARE IN - perdita di cattura- perdita di sensing

� E' ELIMINATOreintervenendo e riposizionando l'elettrodo

DANNI ELETTRODO

� SIGNIFICA CHEl'elettrodo è danneggiato durante il posizionamento

� SI VERIFICANO QUANDO- l'elettrodo è incidentalmente tagliato da bisturi o forbici- legatura troppo stretta direttamente su elettrodo

� PUO' RISULTAREeventuale perdita di pacing o sensing

� VENGONO ELIMINATIsostituendo o riparando l'elettrodo

� DA COSA SI EVIDENZIAdall’alterazione dei valori di impedenza

• significa che l’impedenza del circuito é aumentata in modo anormale: (>1200 Ohm – catetere probabilmente … e >2000 Ohm sicuramente fratturato o non collegato)

• si verifica quando é presente una o più delle seguenti situazioni:– conduttore rotto o danneggiato– connessione difettosa– tessuto danneggiato (es. infarto)– elettrodo dislocato

• comporta possibile perdita di cattura• si elimina ricollegando, riposizionando o

sostituendo il catetere

ALTA IMPEDENZAALTA IMPEDENZA

• significa che l’impedenza del circuito é diminuita in modo anormale

• si verifica quando é presente una o più delle seguenti situazioni:– l’isolamento del catetere é rotto o

danneggiato• comporta possibile perdita di cattura e

ridotta longevità del PM• si elimina riparando o sostituendo il

catetereNB: considerare anche la sostituzione del pm poiché la bassa

impedenza può aver drenato molta corrente e scaricato la batteria

BASSA IMPEDENZABASSA IMPEDENZA

OVERSENSING

� SIGNIFICA CHEsono sentiti artefatti: - rumore muscolare

- onde - T- segnali "lontani”

� SI VERIFICA QUANDOla sensibilita' e' troppo alta

� PUO' RISULTARE-inappropriata inibizione - inappropriato trascinamento (VDD,DDD)

� E' ELIMINATA-programmando sensing bipolare - riducendo la sensibilità (aumentando il valore di sensing)

UNDERSENSING

� SIGNIFICA CHEeventi importanti non sono sentiti

� ACCADE QUANDOla sensibilità è troppo bassa

� PUO' ACCADERE CHE- pacing asincrono (potenzialmente pericoloso)- stimolazione non ottimale

� E' ELIMINATO aumentando la sensibilità (diminuendo il valore di sensing)