Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e DopingDipartimento del farmaco

Istituto Superiore di Sanità

IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT

Claudio Leonardi

U.O.C. Prevenzione e Cura Tossicodipendenze ed Alcolismo

Ser.T. D/11 ASL RMC

□ Eliminare i sintomi dell’astinenza

□ Ridurre il rischio di contrarre malattie

□ Rendere possibile il trattamento delle patologie correlate comprese quelle psichiatriche

□ Ridurre il rischio di overdose

□ Ridurre i comportamenti a rischio

□ Ridurre i comportamenti illegali

□ Rendere possibile l’attività lavorativa

FINALITÀ GENERALI DEL TRATTAMENTO

ATTIVITÀ NEUROBIOLOGICA DEI RECETTORI DEGLI OPPIOIDI E RUOLO DELLA DOPAMINA

SOSTANZA AFFINITA’ DA MODULAZIONE

EROINA AGONISTA TOTALE BASSO

METADONE AGONISTA TOTALE MEDIO

BUPRENORFINA AGONISTA PARZIALE ALTO

TempiTempi

Liv

ell

i D

op

amin

a (D

A)

Liv

ell

i D

op

amin

a (D

A)

□ Metadone (1965 – USA)

□ LAAM (l-alpha-acetil-metadolo) (1993 – USA)

□ Buprenorfina (2000 – I; 2002 – USA)

□ Eroina (1926 – UK)

□ Codeina (1997 – UK)

□ Naltrexone (1985 – USA)

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EROINO DIPENDENZA

ATTIVITA’ INTRINSECA DEI FARMACI SOSTITUTIVI

Log Dose of Opioid

Eff

icac

y%

METADONE: DOSI INIZIALI

LIVELLI DI

TOLLERANZA

DOSI

Non Tollerante

10 mg +/- 5

Tolleranza sconosciuta

20 mg +/- 5

Tolleranza conosciuta

20-40 mg

BUPRENORFINA: DOSI INIZIALI

LIVELLO DI

TOLLERANZA

Dose Range

Non Tollerante

4 - 8 mg (split dose)

Tolleranza sconosciuta

4 – 8 mg (split dose)

Tolleranza conosciuta

8/16/24/32 mg

METADONE: INTERAZIONI

FARMACOLOGICHE

1. Efficace per via orale

2. Rapidità di azione

3. Lunga durata di azione

4. Sicurezza

5. Scarsi effetti collaterali

6. Completo blocco dei recettori cerebrali per l’eroina

7. Non è additivo

8. Assenza di tolleranza

9. Assenza di dipendenza

10. Assenza di sindrome di astinenza all’interruzione

1 ragione per non assumere naltrexoneTotale incapacità a sviluppare piacere e gratificazione mediante i normali rapporti

di relazione e/o di contatto personale !!!!!

10 RAGIONI PER ASSUMERE NALTREXONE

CARETTERISTICHE FARMACOLOGICHE BUPRENORFINA VS BUPRENORFINA/NALOXONE

▪ Profilo multirecettoriale (agonista parziale mu, antagonista k, agonista ORL1)

▪ Elevata costante di affinità recettoriale

▪ Effetto “ceiling” previene rischi di depressione respiratoria fatale

▪ Rapidità di stabilizzazione del paziente

▪ Biotrasformazione CYP 3A4

▪ Poche interazioni farmacologiche

▪ Assenza di effetti sull’attività elettrica cardiaca

▪ Buona efficienza e tollerabilità

▪ Efficacia clinica sovrapponibile a Subutex

▪ Ridotta possibilità di misuso

▪ Maggiore sicurezza di affidamento domiciliare della terapia

▪ Migliore palatabilità

Su

bu

tex

Su

bo

xon

e

FARMACOTERAPIA DEL COCAINISMO

□ Antidepressivi:•Desipramina (NA inibitore) (150 – 300 mg/die)•Imipramina (NA inibitore) (75 – 300 mg/die)•Fluoxetina (SSRI) (20 mg/die)

□ Agenti Dopaminergici:•Bromocriptina (D2 agonista) (2-10 mg/die)•Amantadina (agonista dopaminergico indiretto) (100-400 mg/die)•Pergolide (DA agonista) (0.25-1 mg/die)•Disulfiram (aldeide-deidrogenasi) (250 mg/die)•Flupentixolo (D1 - D2 antagonista) (1-3 mg)•Buproprione (DA e NE inibitore della ricaptazione)

□ Altri Agenti:•GBR –12909 (DAT inibitore)•Baclofen (GABAB agonista)•Vaccino•Topiramato (GABA stimolante e AMPA inibente)•Modafinil (glutammato attivatore)•Olanzapina (D2 – D3 agonista)•Aripiprazole (D2 – D3 agonista)

□ Disulfiram

□ Naltrexone

□ Gamma-idrossibutirrato

□ Ansiolitici

□ SSRI e altri serotoninergici

□ Stabilizzanti dell’umore (litio, valproato, ecc.)

□ Neurolettici

□ Acamprosato

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE

IL PROBLEMA DELLA DOPPIA DIAGNOSI

Desiderio compulsivo

Disregolazione affettiva

Perdita di controlloRicadute

Desiderio compulsivo

Disregolazione affettiva

Perdita di controlloRicadute

Il “corpo-soggetto”: Psicopatologia

Il “corpo oggetto”: Fisiopatologia

SCELTA DEGLI PSICOFARMACI NEL TRATTAMENTO DELLA DOPPIA DIAGNOSI

Prima stabilizziamo la dipendenza da sostanze

SSR I/SNRI

Farmaci di prima scelta

• Efficacia terapeutica

•Scarsi effetti indesiderati

•Sicurezza da overdose

* Interazioni farmacologiche

IMAO

Farmaci improponibili

•Rischio di abuso

•Restrizioni dietetiche e farmacologiche

•Interazioni con oppiacei cocaina e alcool

STABILIZZATORI UMORE

Farmaci con cautele

•Efficacia terapeutica

•Scarsi effetti indesiderati

* Interazioni farmacologiche(prima scelta Acido Valproico, olanzapina)

B D Z

Farmaci con cautela

•Rischio di abuso

•*interazioni farmacologiche(prima scelta Clonazepam, Clordemetildiazepam)

ANTIPSICOTICI TIPICI

Farmaci con cautela

•Efficacia terapeutica

•Notevoli effetti collaterali

•Necessità di motivazione all’assunzione

ANTIPSICOTICI ATIPICI

Farmaci di prima scelta

•Efficacia terapeutica

•Scarsi effetti indesiderati

TRICICLICI

Farmaci con cautele

•Efficacia terapeutica

•Notevoli effetti individuati

•Rischio di overdose

SOSTANZE SINTETICHE DI ATTUALE INTERESSE in U.E.

MDMA Matilen Diossi Metil Amfetamina BMC Benzil Metil Chetone MDE(A) Metilen Diossi Etil Amfetamina MBDB Metilen Diossifenil Butamina GHB Gamma Hidrossi Butirrato GBL Gamma Butirro Lattone DOB Dimet Ossi Bromoamfetamina 2-CB Bromo Dimetossifenetilamina (nexus) 4-MTA 4-Metil Tio Amfetamina PMA Para Metossi Amfetamina PMMA Para Metossi Met Amfetamina TMA-2 2,4,5,-Tri Metossi Amfetamina 2C-I (NSD) 2,5-Dimetossi-4-Iodofenetilamina 2C-T-7 (2000) 2,5-Dimetossi-4-(n)-propiltiofenetilamina 2C-T-2 2,5-Dimetossi-4-etiltiofenetilamina

DROGHE DI SINTESI

Trattamento di pronto soccorso

□ Rianimazione cardiopolmonare

□ Soluzioni idroelettrolitiche

□ Diuresi forzata

□ Benzodiazepine

□ Antipsicotici atipici

DROGHE DI SINTESI

Trattamento di medio-lungo termine

□ Triptofano (?)

□ SSRI (?)

□ Buspirone (?)

□ Sumatripan – Naratripam – Zolmitripan (?)

□ Neurolettici atipici (?)

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

□ Si ritengono indicate ed efficaci “nonostante il risultato degli studi”

□ Non costituiscono mai da sole l’unico intervento

□ Gli interventi specifici sono estremamente eterogenei (individuali, di gruppo, ad orientamenti vari, ecc..)

Bignamini, 2007

L’ALLEANZA TERAPEUTICA

Le componenti chiave:

1. Legame terapeuta/paziente

2. Accordo sugli obiettivi terapeutici

3. Accordo sui metodi impiegati per raggiungerli

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E DEPRESSIONE: UN’INDICAZIONE ANCHE PER L’ADDICTION ?

ASSESSMENT BIO-PSICO-SOCIALE DELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE

Anamnesi Medica + esame Anamnesi Medica + esame obiettivo + es. di obiettivo + es. di

laboratorio e strumentalilaboratorio e strumentali

PsicodiagnosiPsicodiagnosi

Esame psicosocialeEsame psicosocialeed intervista con ed intervista con

i familiarii familiari

Esame psichiatrico Esame psichiatrico e livelli di e livelli di

funzionamentofunzionamento

Valutazione motivazionaleValutazione motivazionale

Storia TossicologicaStoria Tossicologica

Valutazione Outcome

CONCLUSIONI

“Medicus Curat,

Natura Sanat”

Proverbio latino