SCHEDA DI INSERIMENTO CASA ALBERGO PER ANZIANI ... · c Cachessia neoplastica c Potus c Tabagismo c...
Transcript of SCHEDA DI INSERIMENTO CASA ALBERGO PER ANZIANI ... · c Cachessia neoplastica c Potus c Tabagismo c...
1
Piazza San Giovanni, 6 - 21054 Fagnano Olona
Tel 0331.361808 – Fax 0331.364532
SCHEDADIINSERIMENTOCASAALBERGOPERANZIANIAUTOSUFFICIENTI
CERTIFICAZIONEDELMEDICOCURANTE:
INFORMAZIONIANAGRAFICHE
NOME_________________________________________________
COGNOME____________________________________________(SPOSATAIN__________________________________)
NATO/AA____________________________________________IL______/_______/_____________
RESIDENTEA_________________________________________INVIA/PIAZZA_________________________________
CODICEFISCALE________________________________________________________________________________________
MEDICOCURANTEDr.___________________________________________TEL__________________________________
CONNOTAZIONIFISIOPATOLOGICHENUTRIZIONE DIPENDENZE CUTEPESO____________ALTEZZA______________
c Sovrappesoc Malnutrizionec Deperimentoorganicoc Cachessianeoplastica
c Potusc Tabagismoc Bulimia/Anoressiac Farmacodipendenza
c Ulceretrofichec Infezionic parassitosi
EVACUAZIONE SONNO SENSORIALITA’
c Incontinenzaurinariac Incontinenzafecalec Stipsi/Diarrea
c Insonnianontrattatac ipnoinduzione
c Ipovisusc Ipoacusia
PROFILOMETABOLICO MOVIMENTO PROFILOPSICOSOCIALE
c Intolleranzaglicidicac Dislipidemiac Iperuricemiac Ipoproteinemiac Uremiac Alterazionielettrolitiche
c Sindromeipocineticac Allettamentoc Deficitneuromotoric Limitazioniapparatolocomotorec Limitazionicardiorespiratoriec Protesieausili
c Nevrosid’ansiac Depressionec Demenzac Psicosic Epilessiac TSc Asocialità
OSSIGENOTERAPIA c Continuativa c Disupporto c O2liquidoportatileMEDICAZIONI c Continuative c Occasionali ASSISTENZAINFERMIERISTICA
c Continuativa c Occasionale
2
NOME………………………………… COGNOME…………………………………………….
NOTEANAMNESTICHEincasodiaffezionipregresseoinatto,darnesuccintoresoconto
Affezionicardiovascolari c NO c PREGRESSE c INATTO:
Affezionirespiratorie c NO c PREGRESSE c INATTO:
Affezionidell’apparatodigerente
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Affezionidell’apparatourogenitale
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Affezionidelsistemanervosocentrale
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Patologiedelsistemanervosoperiferico
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Esitineuromotori c NO c PREGRESSE c INATTO:
Patologiemuscolo-scheletriche
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Limitazionifunzionalimioostearticolari
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Malattieendocrino-metaboliche
c NO c PREGRESSE c INATTO:
Deficitsensoriali c NO c PREGRESSE c INATTO:
Patologiedialtriapparati c NO c PREGRESSE c INATTO:
COMPENSOCLINICO c Stabilizzato c PrecarioULTIMOPROFILOEMATOCHIMICODISPONIBILEINDATA_________________________________________________ULTIMOEVENTUALERICOVEROOSPEDALIEROINDATA___________________________________________________EVENTUALICENTRIE/OSERVIZICLINICIDIRIFERIMENTO_______________________________________________INDICAZIONICLINICHEESUGGERIMENTIDELMEDICOCURANTE:_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
DATA TIMBROEFIRMADELMEDICO____________________ ____________________________________
3
NOME………………………………… COGNOME…………………………………………….(scrivereinstampatelloeinmodoleggibile)ALLERGIE:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________INTOLLERANZE:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EVENTUALIFARMACIALBISOGNOINCASODI:
c Emicrania__________________________________________________________
c Stipsi________________________________________________________________
c Diarrea______________________________________________________________
c Vomito______________________________________________________________c Dolorireumatici____________________________________________________
c Iperpiressia_________________________________________________________c Altro_________________________________________________________________
TERAPIA:ORARIO FARMACO DATA TIMBROEFIRMADELMEDICO_____________________________ ____________________________________
5
Piazza San Giovanni, 6 - 21054 Fagnano Olona
Tel 0331.361808 – Fax 0331.364532
SCHEDADIINSERIMENTO
CASAALBERGOPERANZIANIAUTOSUFFICIENTI
PARTEPERLAFAMIGLIA/CAREGIVER:
INFORMAZIONIANAGRAFICHE
NOME_________________________________________________
COGNOME____________________________________________
NATO/AA____________________________________________IL______/_______/_____________
RESIDENTEA_________________________________________INVIA/PIAZZA_________________________________
PROFESSIONESVOLTAINPASSATO__________________________________________________________________
MODALITA’DIGESTIONEDELREDDITO
c ANZIANOSTESSO
c FAMILIARE
PERSONE/FAMILIARIDIRIFERIMENTO
NOME PARENTELA TELEFONO
PERSONAGARANTEDELPAGAMENTODELLARETTA
NOME PARENTELA TELEFONO
MEDICODIMEDICINAGENERALE
Dr./Dr.SSA TELEFONO
PROVENIENZA
c DOMICILIOc OSPEDALEc ISTITUTODIRIABILITAZIONEc RSAc ALTRO
6
NOME………………………………… COGNOME…………………………………………….TIPODIINSERIMENTO
c TEMPORANEOc DEFINITIVO
CAPACITA’DINUTRIRSI
c AUTONOMOc NECESSITADISTIMOLIOSORVEGLIANZAc DEVEESSEREIMBOCCATO
PROTESIDENTARIA
c NOc SIELAUSAc SIMANONLAUSA
PICCOLAIGIENEPERSONALE(lavarsilemani,faccia,braccia,farsilabarba,tagliarsileunghie)
c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO
BAGNO/DOCCIA
c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO
CONTINENZAVESCICALE
c CONTINENTEc NONCONTINENTEc USODIPANNOLONIc STOMIA
CONTINENZAINTESTINALE
c CONTINENTEc NONCONTINENTEc USODIPANNOLONIc STOMIA
USODEISERVIZIIGIENICI
c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO
CAPACITA’DIVESTIRSI
c AUTONOMOc PARZIALMENTEAUTONOMOc NONAUTONOMO
VISTA
c NORMALEc CONLENTIc CECITA’
UDITO
c INTEGROc CONAUSILIOc SORDITA’
LINGUAGGIO
c NORMALEc ALTERATO
MOBILITA’
c NORMALEc CONAUSILIO,QUALE?___________________________________c PROTESI
CAPACITA’DISALIRELESCALE
c INGRADOc NONINGRADO
ACCETTALATERAPIA
c SIc NO
ALMOMENTOASSUMELATERAPIAAUTONOMAMENTE
c SIc NO
DATA NOMEINSTAMPATELLOEFIRMADELCOMPILANTE_________________ _______________________________________________________________
7
Piazza San Giovanni, 6 - 21054 Fagnano Olona
Tel 0331.361808 – Fax 0331.364532
TRATTAMENTODEIDATISENSIBILI–INFORMATIVA1) PrimadifornirciisuoidatipersonaliLapreghiamodileggerelapresenteinformativa.
Inoltre,perdatipersonalisiintendonoaisensidellapresenteinformativa- quellicheLerichiediamoochepotremorichiederleinfuturo;- quellispontaneamentedaLeifornititenendopresentechenonvièobbligodaparteSuadifornirli.2) Idativengonodanoiraccolticonl'esclusivafinalitàdisvolgerelanostraattivitàprofessionaleneiSuoiconfronti,compresalagestione
contabiledelrapporto.3) Idativerrannoregistratisusupportiinformaticiprotettiedimodulicartaceiverrannodanoicorrettamentemantenutieprotetti.4) Ilpersonaleèincaricatoformalmenteedharicevutoadeguataformazione.5) Idatipotrannoessere:- resinotiaidipendentiedaiconsulentidellasocietàpergliaspettichepossonoriguardarliesecondolemodalitàprevistedallalegge.6) Aisensidell'art.7delD.L.vo196/03iSuoidirittiinordinealtrattamentodeidatisono:- OttenereacuradelTitolaresenzaritardo:
§ laconfermaomenodell'esistenzadeidatipersonalicheLariguardano,§ lacancellazione,latrasformazioneinformaanonimaoilbloccodeidatitrattatiinviolazionedellalegge,compresiquellidicuinonè
necessarialaconservazioneinrelazioneagliscopiperiqualisonostatiraccoltiosuccessivamentetrattati§ l'aggiornamento,larettificazione,ovveroqualoraneabbiainteresse,l'integrazionedeidati;§ l'attestazione che le operazioni di cui ai precedenti b) e c) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto,dicoloroaiqualiidatisonostaticomunicati,eccettuatoicasiincuitaleadempimentosiriveliimpossibileocomportiunimpiegodimezzimanifestamentesproporzionatoaldirittotutelato;
- OpporsiintuttoodinpartepermotivilegittimialtrattamentodeidatipersonalicheLariguardano,ancorchépertinentialloscopodellaraccolta,nelqualcasononsaràpossibileprocedereall'erogazionedeiserviziprofessionali.
- Idirittidicuiall'articolo7sonoesercitaticonrichiestarivoltasenzaformalitàalTitolareoalresponsabile,ancheper il tramitediunincaricato,allaqualeèfornitoidoneoriscontrosenzaritardo.
7) Lesegnaliamoche ilTitolaredelTrattamentoèRESIDENZE IRISCOOPERATIVASOCIALE–O.N.L.U.S.ViaMaino,6 -21013Gallarate(VA).
8) LesegnaliamocheilResponsabiledelTrattamentoèilDott.CesareZanetta.9) Lesegnaliamochel'elencodegliIncaricatiautorizzatialtrattamentoèdisponibilepressolaDirezione.10) Lesegnaliamoche idatipossonoesserecomunicatiaEntiLocali(Regione,Comune),ASLeagli istitutidicreditoper lagestionedegli
incassiedeipagamenti.
AUTORIZZAZIONEALTRATTAMENTODEIDATI
Il/LaSottoscritto/aNome___________________________________________________Cognome__________________________________________________________________
Nato/aa_________________________________________________________________il___________________________
ConlafirmaappostaallapresenteattestailproprioliberoconsensoaffinchéTitolareeResponsabileprocedanoaltrattamentodeipropridatipersonalieallalorocomunicazionenell'ambitodeisoggettiindicatinell'informativaperlefinalitàindicatenell'informativamedesima.
Data_________________________________Firmaleggibile**______________________________________
Esprimo inoltre il consenso per eventuali trattamenti di dati personali definiti sensibili nei limiti in cui sianostrumentaliperlefinalitàdeltrattamentoelencatenellapresenteinformativa,dichiarandodiaverericevutocopiadell'informativa.
Data_________________________________Firmaleggibile**______________________________________
ConlasottoscrizionedellapresenteinoltreautorizzoRESIDENZEIRISCOOPERATIVASOCIALE–O.N.L.U.S.aconsegnarecopieodoriginalidellamiadocumentazionediqualsiasitipoinSuopossesso,nullaescluso,alconiuge,aconviventiodaifigli.Dettaautorizzazionepuòessererevocata soloamezzodi lettera raccomandataa.r. indirizzataaRESIDENZE IRISCOOPERATIVASOCIALE–O.N.L.U.S. edetta revocaavràeffettodalgiornosuccessivoaquellodiricevimentodidettaraccomandata.
Data_________________________________Firmaleggibile**______________________________________
**FirmailSignor/laSignora_____________________________________________________________________________innomeepercontodelpropriocongiunto.