Alcologia: organizzazione nel SERT di Prato

Dr.Tommaso Vannucchi

Prato - 06 Dicembre 2014

Seminari di Studio: Etica e Dipendenze

Genesi: 9, 20-21Genesi: 9, 20-21

““Or Noè incominciò a Or Noè incominciò a far l’ agricoltore e far l’ agricoltore e

piantò una vigna.piantò una vigna.Bevuto del vino siBevuto del vino siinebriò e si scoperse inebriò e si scoperse in mezzo alla sua in mezzo alla sua

tenda.”tenda.”

A differenza delle droghe illegali il consumo dell’alcol non può essere risolto tramite la semplificatrice dicotomia“uso-non uso”

La parola La parola VinoVino nella Bibbia nella Bibbia è citata 224 volteè citata 224 volte

http://www.vatican.va/archive/ITA0001/_FA.HTM

Ti chiedono del vino e del gioco d’azzardo. Dì: ” In entrambi c’è un grande peccato e qualche vantaggio per gli uomini, ma in entrambi il peccato è maggiore dei benefici” (Corano, 2:219)

“O voi che credete, in verità, il vino, il gioco d’azzardo, le pietre idolatriche, le frecce divinatorie sono immonde opere di Satana. Evitatele affinché possiate prosperare. In verità, Satana vuole diffondere tra voi, mediante il vino ed il gioco d’azzardo, inimicizia e odio, per allontanarvi dal Richiamo di Dio e dagli uffici divini. E allora, voi vi asterrete?” (Corano, 5:90-91)

L’ epidemiologia dei problemi e delle Patologie alcol correlate (PPAC) cimostra il fenomeno in forma di iceberg.Ad una piccola parte “emersa” a cui va ascrittala maggior parte dei casi di dipendenza, corrisponde un immenso “sommerso” costituito da bevitori occasionali, moderati, ricreazionali, o anche da forti bevitorinon diagnosticati, o anche da alcoldipendenti con funzionalità psichica, fisica e sociale ben conservata, tali da non essere individuati come tali.

Comportamenti a rischio

I comportamenti a rischio adolescenziali possono essere considerati dei modi per provare sensazioni nuove e forti, con la componente relativa alla sfida e alla sperimentazione di se.

Comportamenti a rischio

• Guidare a forte velocità• Sdraiarsi sulla linea di mezzeria della

strada• Sfidarsi a chi si toglie per ultimo da una

situazione pericolosa come: dai binari del treno, da uno scatolone in mezzo alla strada

• Uso di sostanze stupefacenti o alcoliche.

Comportamenti a rischio

• Il lavoro di R. Jessor e dei suoi colleghi (1977-1978) propone l'idea che i comportamenti problematici non solo siano spesso correlati, ma indichino anche una disposizione a passare da una forma di comportamento problematico all'altra.

Personalità/GeneticaPersonalità/Genetica Ambiente Ambiente

ALCOLALCOL

DipendenzaDipendenza

Multifattorialità delle Dipendenze PatologicheMultifattorialità delle Dipendenze PatologicheMultifattorialità delle Dipendenze PatologicheMultifattorialità delle Dipendenze Patologiche

Funzionalità CerebraleFunzionalità Cerebrale

BIOCHIMICA DELL’ETANOLO

• molecola a basso P.M. ( 46)

• solubile in acqua

• facilmente diffusibile nei tessuti corporei

• assorbita rapidamente dalla mucosa gastrica e dall’intestino (max. concentrazione ematica tra ½ e 2 ore a digiuno e da 2 a 6 ore in presenza di cibo)

• valore calorico elevato ( 7 Kcal /g )

ASSORBIMENTO

GASTROENTERICO

DELL’ALCOL

CONCENTRAZIONE EMATICA ALCOL

ASA inibisce l’ADHgastrica

+

(Gentry RT et al.1999)

METABOLISMO

EPATICO

ALCOL

Dopo l’ingestione di una bevanda alcolica, l’alcolemia cresce in un arco di tempo che va da circa: 1/2 ora ad un’ 1 ora

AreaFisica

AreaAlcologica

AreaMotivazionale

AreaPsichica

AreaSocio-Relazionale

Alcol

Area Fisica

• Intossicazione

• Astinenza

• Patologie alcolcorrelate

“L’ultima volta che l’ho visto era ubriaco fradicio,gli occhi bruciati dall’alcol.Ogni volta che portava la bottiglia alla bocca, non era lui che la beveva: era la bottiglia che gli beveva il cervello”

Segni e sintomidi un problema alcolcorrelato

• Mutamento dell’umore e del comportamento:

– Distrazione, vuoti di memoria, confusione

– Inaffidabilità nel lavoro o nelle faccende di casa o nello studio

– Progressiva mancanza di consapevolezza

dei grandi eventi – Dissimulazione, aggressività verbale e non – Ansia-depressione, anoressia, turbe del

sonno

Segni e sintomidi un problema alcolcorrelato

• Sintomi fisici:

– Riduzione della cura della persona, dell’aspetto e dell’igiene

– Trascuratezza nella casa, nei pasti,nelle cose nelle quali è solito prendersi cura

– Deterioramento fisico e frequenti episodi di malessere

– Tremori,

– Vomito frequente al mattino

– Lividi, contusioni, segni di cadute

– Mancanza generale di coordinazione

– Lesioni agli annessi cutanei (unghie e capelli)

(Corrao G.,2000)

Alcohol and Cardiovascular HealthThe Razor-Sharp Double-Edged Sword James H. O’Keefe, MD, FACC*

,*, Kevin A. Bybee, MD* and

Carl J. Lavie, MD, FACC  

J Am Coll Cardiol, 2007; 50:1009-1014, doi:10.1016/j.jacc.2007.04.089 (Published online 23 August 2007).

Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate

• Età (< 18 anni e > di 60 anni)

• Gravidanza e Allattamento

• Guida di veicoli (o situazioni che comportino grande attenzione)

• Malattie causate o aggravate dall’ alcol

• Recenti stress, eventi luttuosi, condizioni di “passaggio critico”

(adolescenza, pensionamento)

Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate

• Età (< 18 anni e > di 60 anni)

• Gravidanza e Allattamento

• Guida di veicoli (o situazioni che comportino grande attenzione)

• Malattie causate o aggravate dall’ alcol

• Recenti stress, eventi luttuosi, condizioni di “passaggio critico”

(adolescenza, pensionamento)

Incidenti e tasso alcolemico

Il rischio di incidente grave cresce in maniera notevole all'aumento del tasso alcolemico: fatto pari ad 1 il rischio di quando si è sobri, cresce a 380 quando il tasso alcolemico è pari o superiore a 1,5 g/l: in pratica, l'incidente grave non è più solo molto probabile, ma addirittura quasi sicuro. Ma anche semplicemente con valori compresi tra 0,5 e 0,9 g/l il rischio è 11 volte superiore!

Dati ACI Italia

In Italia 1 giovane su 4 muore a

causa dell’alcol

ALCOL IN CIFREALCOL IN CIFRE

Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate

• Età (< 18 anni e > di 60 anni)

• Gravidanza e Allattamento

• Guida di veicoli (o situazioni che comportino grande attenzione)

• Malattie causate o aggravate dall’ alcol

• Recenti stress, eventi luttuosi, condizioni di “passaggio critico”

(adolescenza, pensionamento)

Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate

• Disturbi Mentali in corso o pregressi • Uso di farmaci ed in particolare di

psicofarmaci

• Sovrappeso e Obesità

• Familiarità per alcolismo

• Problemi di tossicodipendenza attuali o pregressi

ECOGRAFIA ADDOME

RX TORACE

ELETTROMIOGRAFIA

ECG

ESAMI EMATOCHIMICI

Area Fisica

Area Alcologica

• Quantità• Frequenza• Modalità• Anni di uso• Polidipendenza• Inizio problemi alcolcorrelati• Pregressi periodi di astensione• Pregressi trattamenti del problema alcol

Area Alcologica

Area Alcologica

• Una buona approssimazione per un “bere eccessivo” è la definizione di “heavy drinking” inteso come 5 o più drink (U.A.) in un giorno per gli uomini e 4 o più per le donne, conteggiando il numero di giorni di “bere pesante” in genere in un mese

Area Socio-Relazionale

• Problemi comportamentali

• Conflittualità relazionale

• Adattamento sociale ed occupazionale

Area Socio-Relazionale(Fattori di rischio)

• Area SCUOLA• Scarso significato attribuito

alla scuola,considerata inutile

• Frequenti bocciature durante la carriera scolastica

• Giudizi negativi al conseguimento della licenza della scuola media inferiore.

Area Socio-Relazionale(Fattori di rischio)

• Area AMICI• Orientamento verso i pari e distacco

dalla famiglia

• Abitudine a trascorrere molto tempo con i coetanei in attività di svago (pub,discoteche, sale giochi)

• I forti bevitori di solito incominciano a bere tra amici rispetto ai bevitori moderati che hanno iniziato a bere in famiglia.

Area Socio-Relazionale(Fattori di rischio)

• Area FAMIGLIA• La famiglia non assume il ruolo

protettivo di trasmissione del modello di consumo moderato associato alla convivialità, alla festa

• La famiglia non svolge la funzione di controllo(limiti e regole rispetto alla modalità e alla quantità di alcool assunta)

• Tali ruoli sono invece assunti dalle famiglie dei bevitori moderati

Area Socio-Relazionale(Fattori di rischio)

• Fattori Sociali:• – Perdita del posto di

lavoro• – Condizioni abitative

precarie• – Incidenti frequenti• – Discussioni frequenti• – Donne sole• – Incidenti sul lavoro

ripetuti• – Piccoli crimini

Area Socio-Relazionale(Fattori di rischio)

• Fattori Familiari:• – Persistenti problemi

familiari• – Divorzio o

separazione• – Abuso su coniuge e/o

figli

Area Socio-Relazionale

• Fattori Occupazionali:• – Operai• – Muratori• – Minatori• – Cuochi• – Barman• – Rappresentanti• – Marinai• – Casalinghe• – Liberi professionisti• – Manager

Area Socio-Relazionale

• Professioni anomiche dove l’individuo è carico di responsabilità che non può condividere con altri (manager, medici, avvocati)• Professioni gregarie dove l’individuo non è responsabilizzato e rimane in una condizione di “infantilismo lavorativo” (soldati, marinai) oppure il lavoro non è valorizzato (casalinghe)• Professioni pericolose (minatori) o mal pagate dove l’individuo deve superare l’angoscia per il pericolo o la mancanza di prospettive di emancipazione sociale (manovali)

Area Psichica

• Anamnestica

• Attuale

Area Psichica

• Percezione del futuro

Regnano pessimismo ed incertezza per il futuro

• Percezione di sé

Compromesso il senso di autoefficacia e della autostima

Alcol e disturbi psicopatologici

51 %DUS

41 – 65 %Asse I

Asse I

COMORBILITA’ PSICHIATRICA

DUS

(Jaffe – 2000)

AGORAFOBIAFOBIA SOCIALE

DEPRESSIONE

Dist. Pers. EVITAMENTO

Dist. Pers. ANTISOCIALE

Dist. Pers. BORDERLINE

ASSE IIASSE I

COMORBILITA’ PSICHIATRICA

Area Motivazionale

• Profilo motivazionale rispetto al cambiamento in area alcol

Area Motivazionale

Per smettere di bere, ho provato anche con la pscicanalisi……….

Ora … bevo sdraiatosu un divano

Boris Makaresko

La ricaduta è La ricaduta è la vera la vera malattia malattia dell’alcolistadell’alcolista

CRAVING

CRAVING

• Astenia• Anoressia• Ansia• Iperattività

• Irritabilità• Insonnia• Aggressività• Depressione

CRAVINGCRAVING

- Reward CravingReward Craving

- Relief CravingRelief Craving

- Obsessive CravingObsessive Craving

Verheul R. e coll. 1999

Verheul R. e coll. 1999

“Reward Craving” (Desiderio di Ricompensa)

- Disregolazione dopaminergica / oppioidergica ( deficit di endorfine con conseguente ricerca di effetti gratificanti dell’alcol)

- Ricerca di ricompensa (edonismo)

- Bisogno dell’effetto positivo dell’alcol

- Incapacità di resistere all’effetto gratificante dell’alcol

- Insorgenza precoce

- Famigliarità

Verheul R. e coll. 1999

“Obsessive Craving” (Pensiero ossessivo per l’alcol con perdita di controllo)- Disregolazione Serotoninergica

( Deficit di serotonina)

- Ricerca dell’effetto disinibitorio

- Compulsione per l’alcol

- Perdita del controllo sulla sostanza

- Nessuna età preferenziale

-Famigliarità probabile

Verheul R. e coll. 1999

“Relief Craving” (Desiderio di Ridurre la Tensione)- Disregolazione GABAergica / glutammatergica ( Ipereccitabilità neuronale con conseguente ricerca degli effetti sedativi e ansiolitici dell’alcol)

- Scarsa reattività allo stress

- Bisogno di sollievo dai sintomi astinenziali attraverso l’uso dell’ alcol

- Insorgenza tardiva

-Famigliarità probabile

Farmaci Anticraving

Acido gamma-idrossibutirrico (GHB) Tiapride

Baclofene

Bromocriptina

SSRI

Metadoxina

Buspirone

NaltrexoneNalmefene

Ondansetron

Acamprosato

Topiramato

Benzodiazepine

(2002)

Il Baclofen nel trattamento della dipendenza alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving (2002)

La Mirtazapina nel trattamento della dipendenza alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving (2008)

Efficacia della terapia combinata gammaidrossibutirrato di sodio + naltrexone vs terapia singola nel mantenimento dell’astinenza in pazienti alcoldipendenti: un’esperienza su 60 casi. (2012)

U.F SERT – SERVIZIO DI ALCOLOGIAU.F SERT – SERVIZIO DI ALCOLOGIA

Servizio Alcologico

(Medico Referente:Tommaso Vannucchi)

Servizio Alcologico(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

Medico

Infermiere

Medico

Valutazione clinica e tossicologica

Valutazione di eventuali disturbi psicopatologici

Valutazione del craving

Prescrizione di esami e terapie specifiche

Monitoraggio del consumo alcolico mediante esami ematochimici

La Mirtazapina nel trattamento della dipendenza

alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving

T. Vannucchi

( 2008)

NaSSA: MirtazapinaNaSSA: Mirtazapina

NA Corpo cellula

5-HT Corpocellula

Neurone NApresinaptico

2-autorecettore

Neurone 5-HTpresinaptico

Neurone 5-HT postsinaptico

5-HT1 5-HT2 5-HT3

Neurone NA postsinaptico

noradrenalina serotonina

2-eterorecettore

mirtazapina

vescicola

2-autorecettore

1-adrenorecettore

Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3 mesi

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Mirtazapina Gruppi A.A.

( T. Vannucchi, 2008)

1° visita

Counseling+

Gruppi di A.A.(monitoraggio ogni 10 gg)

Counseling+

Mirtazapina 30-45 mg /die (monitoraggio ogni 10 gg)

Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3 mesi

( T. Vannucchi, 2008)

Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3 mesi

0

2

4

6

8

10

12

Mirtaz. A.A.

Astinenti

CAG < 30g

CAG>30g

drop out

( T. Vannucchi, 2008)

Medico

Valutazione clinica e tossicologica

Valutazione di eventuali disturbi psicopatologici

Valutazione del craving

Prescrizione di esami e terapie specifiche

Monitoraggio del consumo alcolico mediante esami ematochimici

Diagnosi di PAC: QuestionariDiagnosi di PAC: Questionari

I più utilizzati sono I più utilizzati sono CAGE, AUDIT, MALT, MASTCAGE, AUDIT, MALT, MAST Ricercano segni/sintomi di tolleranza, astinenza, uso Ricercano segni/sintomi di tolleranza, astinenza, uso

problematicoproblematico Hanno sensibilità e specificità più elevati dei Hanno sensibilità e specificità più elevati dei

marcatori bioumorali marcatori bioumorali Vanno validati nelle varie popolazioniVanno validati nelle varie popolazioni Dipendenti dal setting in cui sono utilizzatiDipendenti dal setting in cui sono utilizzati Dovrebbero essere inseriti (in edizione semplificata?) Dovrebbero essere inseriti (in edizione semplificata?)

in qualsiasi raccolta anamnesticain qualsiasi raccolta anamnestica

SensibilitàSensibilità

%%

SpecificitàSpecificità

%%

T normal.T normal.

MCVMCV 50-7050-70 60-8060-80 > 60 gg> 60 gg

AST/ALTAST/ALT 50-8050-80 65-8565-85 20 gg20 gg

GGTGGT 60-8560-85 70-8570-85 10-60gg10-60gg

ASSOC.ASSOC. 80-10080-100 80-9080-90 n.r.n.r.

CDTCDT 55-7555-75 90-9590-95 TT1/2 1/2 14gg14gg

Marcatori bioumorali di abuso alcolico Marcatori bioumorali di abuso alcolico (AA vari, 1970-1995)(AA vari, 1970-1995)

Educazione Sanitaria Ambulatorio Alcologico

L’infermiere opera su quattro livelli:

informativo generale: l’infermiere si pone in un’ottica di ascolto per capire le reali conoscenze della persona sulla malattia/problema, fornendo indicazioni precise e personalizzate

informativo specifico: si tratta di fornire tutte le conoscenze relative all’argomento trattato (informazioni sulle modalità malattie alcol correlate)

abilità preventive: comporta azioni finalizzate alla creazione di abilità pratiche che mettono il soggetto nella condizione di saper attuare un cambiamento

motivazionale: l’infermiere raccolte l’ informazioni generali, attraverso la relazione sostiene la persona a prendersi cura della propria salute e favorisce l’attivazione di strategie comportamentali consapevoli e durature

Servizio Alcologico(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

Medico

Educatore

Infermiere

Educatore

Effettua colloqui conoscitivi allo scopo di raccogliere informazioni sullo stile di vita e le condizioni personali e familiari dell’utente

Effettua colloqui motivazionali e di sostegno educativo per la riduzione del craving e l’induzione al cambiamento dello stile di vita

Conduce un gruppo per la prevenzione delle ricadute proponendo semplici tecniche di meditazione riprese dal modello della Mindfulness e favorendo un percorso di conoscenza interiore e consapevolezza di se’

Servizio Alcologico(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

Medico

Educatore

Counselor Relaz.le

Infermiere

Counselor Relazionale

Il Counseling relazionale è una attività professionale finalizzata al miglioramento del benessere relazionale delle persone.

Lo scopo fondamentale è quello di far si che gli individui possano gestire efficacemente la comunicazione e le relazioni interpersonali, nonché le connesse dinamiche conflittuali.

Servizio Alcologico(Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

Medico

Educatore

Counselor

Assistente Sociale

Infermiere

Psicologo

CONCLUSIONI

La gestione del paziente alcolista non può prescindere da:

Inquadramento diagnostico del “Pz. Alcolista”

Monitoraggio continuo della terapia farmacologica.

Monitoraggio continuo dei “markers” specifici.

Interventi sulle recidive

Vinum opus Dei, ebrietas opus diabuli (San Giovanni Crisostomo)“ il vino è opera di Dio, l’ebbrezza opera del diavolo”

GRAZIE PERL’ATTENZIONE!