TORACENTESI

GIUSEPPE MOLINOM.C.A.U. Ospedale Civile Ragusa

Puntura del torace per la rimozione di liquido pleurico o aria dallo spazio pleurico.

Evitare complicazioni iatrogene (pneumotorace, perforazione del diaframma)

Procedura più sicura per il paziente

Riduzione dei costi

Posizione migliore per il posizionamento dell'ago

VS

LETTERATURA E LINEE GUIDA SU ECOGRAFIA E TORACENTESI

LETTERATURA E LINEE GUIDA SU ECOGRAFIA E TORACENTESI

Needle(n° 15)

Cannula (n° 18)

US guided(n° 19)

PNEUMOTHORAX 3 7 0

HAEMATOMA 0 2 0

DRY TAP 1 2 0

Grogan et al, Arch Intern Med 1990; 150: 873-877

• RCT (n=52)• Medical and radiology residents

Conclusion:

US guided method was the safestLower complication rate with US guidance

1. Riconoscere il versamento pleurico

2. Dove pungere

3. Quando pungere

4. Come pungere

5. Gestire le complicanze

1. Riconoscere il versamento pleurico

2. Dove pungere

3. Quando pungere

4. Come pungere

5. Gestire le complicanze

anecogeno

Quad sign Sinusoid sign

Lichtenstein. Textbook Whole body ultrasonography in the critically ill.

THORACIC SPINE SIGN

1. Riconoscere il versamento pleurico

2. Dove pungere

3. Quando pungere

4. Come pungere

5. Gestire le complicanze

dove pungere?

Le linee rappresentate dal marginedel polmone collassato e daldiaframma formano una "V"

"V-POINT"lo spessore massimo del versamentopleurico

VIA POSTERIORE

• mai sotto l’VIII spazio IC• tra linea ascellare posteriore e la medio-scapolare• alcuni cm al di sotto del margine superiore del

versamento.

Approccio laterale

Blue pointsuperiore

Blue pointinferiore

PLAPS point(postero lateral alveolar and pleural

syndrome)Lichtenstein. Textbook Whole body ultrasonography in the critically ill.

1. Riconoscere il versamento pleurico

2. Dove pungere

3. Quando pungere

4. Come pungere

5. Gestire le complicanze

EVACUATIVA

ridurre la pressione nel cavo pleuricoa scopo sintomatico (dispnea) e neipz con scompenso cardiaco eversamento pleurico bilateralesintomatici non responsivi adadeguata terapia diuretica iv.(terapeutica)

TORACENTESI

DIAGNOSTICA

prelievo di campionedi liquido pleurico daanalizzare (50-100cc; esame chimico-fisico, citologico,colturale)

Balik M et al. Int Care Med 2006:

V(ml): DIP (mm) x 20

Misurazione distanza interpleuricamax (DIP) alla base

Scansione trasversa consonda convex sulla lineaascellare posteriore a pzsupino (15°).

DIP< 15 mm no datiDIP> 50 mm V sottostimato

STIMA QUANTITÀ (METODI A CONFRONTO) Remerand et al. Multiplane

ultrasound approach to quantify pleural effusion at the bedside. Intensive Care Med. 2010 Apr;36(4):656-64

Lichtenstein. Textbook Whole bodyultrasonography in the critically ill.

PLAPS index:

• 0,3 cm: 15-30 ml• 1 cm: 75-150 ml• 2 cm: 300-600 ml• 3,5 cm: 1500-2500 ml

Stima visuale

PICCOLO

MODERATO

GRANDE

1. Riconoscere il versamento pleurico

2. Dove pungere

3. Quando pungere

4. Come pungere

5. Gestire le complicanze

ECOASSISTITAECOGUIDATA

TECNICA

• Presenza di versamento pleurico (anecogeno,quad sign e sinusoid sign, ecc…)

• Distanza di sicurezza di 15 mm in tre spaziintercostali adiacenti

• Verificare l'assenza di strutture criticheinterposte: polmoni, aorta, cuore, fegato,milza, vasi intercostali.

• Sterilità e disinfezione locale

Nota: ricordare pieghe della pelle e non troppo posteriormente

(infezioni, piaghe da decubito)

• Consenso informato

Tecnica di Seldinger Ago di Verres

Sterilità e disinfezione locale

Anestesia

PRIMA DELLA PROCEDURA

DOPO LA PROCEDURA

1. Riconoscere il versamento pleurico

2. Dove pungere

3. Quando pungere

4. Come pungere

5. Gestire le complicanze

COMPLICANZE

• Pneumotorace 20-39%

• Emorragie/emotorace per lacerazionedi arterie intercostali (st popolazione

anziana).

• Edema polmonare, ipovolemia,ipossiemia da riespansione polmonare(<1%).

• Infezioni.

• Lacerazioni spleniche, emorragie addominali, lacerazione diaframma.

• Seeding tumorale lungo il tramite dell’ago.

CONTROLLO RADIOLOGICO?

OCCHIO AL LUNG POINT

• Dispnea

• Dolore toracico

• Tachipnea

• Enfisema sottocutaneo

• Ridotto o assente MV in sede di puntura

• Cianosi

• Tachicardia

• Ipotensione

• Periarresto

• Arresto cardiaco (PEA)

ASSENZA DI SLIDING ALL’ECO

Decompressione con ago 14-16 G nel II spz.Intercost. Sulla emiclaveare

• Dispnea

• Dolore toracico

• Tachipnea

• Enfisema sottocutaneo

• Ridotto o assente MV in sede di puntura

• Cianosi

• Tachicardia

• Ipotensione

• Periarresto

• Arresto cardiaco (PEA)

PUNTURA ESPLORATIVA

O

• Dispnea

• Dolore toracico

• Tachipnea

• Enfisema sottocutaneo

• Ridotto o assente MV in sede di puntura

• Cianosi

• Tachicardia

• Ipotensione

• Periarresto

• Arresto cardiaco (PEA)

? @peppemolino

dr.gmolino@gmail.com

CONCLUSIONI

L’utilizzo dell’ecografo quale supporto o guida alla toracentesi

• Rende più sicura la manovra

• Riduce le complicanze

• Aumenta la percentuale di successo