Puntura evacuativa: quando dove e come

Santoro S. Cascella M. Lavermicocca N. Santoro R.

U.O. di Oculistica

Ospedale “S. Maria degli Angeli”

Putignano (Ba)

A.S.L. BA/5

Breve storia della chirurgia del distacco di retina

�Ware 1805 evacuazione liquido sottoretinico

�Weber 1874 iniezioni vitreali

�Wecker 1882 galvanocauterio

�Alaimo 1893 scleropalstica

�Blaskowics 1911 resezione sclerale lamellare

�Gonin 1923 termocaurio

�Heime - Weve 1930 diatermia

�Bietti 1934 crioapplicazioni

Svolta nella chirurgia quando si è compreso il ruolo delle rotture retiniche e soprattutto del vitreo

Da questa intuizione nascono le scuole di pensiero che indirizzano l’attenzione sul “tamponamento” delle rotture retiniche

Custodis 1953

Lincoff - Baras - McLean 1965

Successivamente altre scuole propugnarono la necessità della puntura evacuativaSchepens - Pannarale 1965Paufique 1971

In questo “dualismo” la scuola di Bari ha sempre avuto un atteggiamento eclettico basato sull’attenta valutazione delle condizioni vitreo-retiniche per indirizzare la metodica chirurgicaCardia - Sborgia C. 1976Cardia - Reibaldi 1982Sborgia C. - Alessio G. 1986

Vantaggi della puntura evacuativa

�Minor tempo di ospedalizzazione

�Più rapida ripresa funzionale

�Possibilità di evitare criopessie intraoperatorie

�Sicurezza dell’indentazione e del piombaggio delle rotture

Svantaggi della puntura evacuativa

�Rischio elevato di complicanze;

� Perforazione retinica

� Emorragia retinica e sottoretinica

� Ematoma coroideale

� Incerceramento retinico

� Incarceramento vitreale

� Ipotono

� PVR

Puntura evacuativa: quando dove e come

� Quando

� Dove

� Come

Puntura evacuativa: come quando dove

COME

Tipologie di punture evacuative

� A “freddo” attraverso una sclerotomia

� A “caldo” diatermiche o direttamente con ago, o previa diatermia della superficie sclerale, o nel letto di una sclerotomia non a tutto spessore

� Coroidotomia laser ab externo

(Bovino 1985)

Coroidotomia laser ab externo

� Bovino e coll. 1985

� Ryan e coll. 1991

� Fitzpatrick e coll. 1993

� Ibanez e coll. 1994

� Das e coll. 1994

� Aylward e coll. 1995

� Bovey e coll. 1995

� Pitts e coll,1996

� Kawasaki e coll. 1997

� Forlini e coll. 1998

� Santoro e coll. 1999

� Localizzazione dell’area con la presenza di liquido sottoretinico

� sclerotomia radiale di circa 2 mm a tutto spessore

� punto preventivo in 7/0 riassorbibile

� sonda da endolaser

� trattamento della coroide con bassa potenza ed esposizione in continuo

� trattamento della coroide con spot da 400 mW per 0.2 sec.

� Immissione in c. vitrea di aria filtrata

Tecnica

Vantaggi della coroidotomia laser

Perforare senza penetrare

�Vantaggi della puntura evacuativa senza gli svantaggi

� evacuazione sempre possibile

� ridotta incidenza di complicanze

Svantaggi della coroidotomia laser

� Indaginosità tecnica (microscopio)

� Tempi chirurgici

� Rischi chirurgici legati alla sclerotomia

Puntura evacuativa: come quando dove

QUANDO

SEMPRE

In presenza di liquido sottoretinico e quando si voglia sfruttare, ai fini del risultato funzionale, la più rapida adesione retinica.

( 50% di reinterventi nella chirurgia senza puntura)

DOVE

Puntura evacuativa: come quando dove

Dove c’è liquido

EVITANDO� Le adiacenze delle vene vorticose

�I meridiani orizzontali

�Anteriormente al cerchiaggio

�Possibilmente i settori superiori

Dove c’è liquido

PREFERENDO�Sopra e sotto i margini dei retti orizzontali

�Sotto il ventre del retto inferiore

�Nei pressi del margine anteriore dell’obliquo inferiore

CASISTICA

Utilizzata la coroidotomia laser ab externo nel 79% circa dei casi di distacco di retina operati dal gennaio 1998 al marzo 2000

Casi trattati 99

Complicanze

Coroidotomia laser (99 casi)

� perforazione retinica 0

� incarceramento retinico 0

� ematoma coroideale 3.03%

� emorragia sottoretinica 1.01%

� emovitreo 1.01%

� PVR - Reinterventi 1.01%

Complicanze

Puntura evacuativa diatermica (155 casi)

� perforazione retinica 1.2%

� incarceramento retinico 1.2%

� ematoma coroideale 17.4%

� emorragia sottoretinica 3.2%

� emovitreo 5.8%

� PVR - reinterventi 3.2%

Complicanze

1 Perforazione retinica

2 incarceramento retinico

3 ematoma coroideale

4 emorragia sottoretinica

5 emovitreo

6 PVR - reinterventi 1,2%

0,0

% 1,2%

0,0

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17,4

%3,2

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3,2

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5,8

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3,2

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1,0%

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2,0%

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6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

1 2 3 4 5 6

P. Diatermica

P. Laser

Conclusioni

Nella chirurgia del distacco di retina le migliorate conoscenze e i migliori materiali, la riduzione dei trattamenti criopessici e le nuove tecniche di puntura evacuativa, hanno determinato una marcata diminuzione delle complicanze con un aumento dei risultati positivi di questa chirurgia, una volta avara di soddisfazioni sia per i pazienti che per i chirurghi.