Protocollo di Gestione dell'Infarto Miocardico Acuto a

ST sopraslivellato (STEMI) nell'ambito della Regione

Liguria.

Marco Comaschi

Genova

Heartline – 22 – 23 ottobre 2011 - Genova

Primo intervento Pronto Soccorso DEA di I Livello

DEA di II Livello Laboratorio di emodinamica - UTIC

118

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118 Centrale Operativa 118Automedica

Altri ospedali genovesi

Mercoledì 06 Dicembre 2006

• Salute, assessore Montaldo: "Con il 118 la Liguria tra le regioni di testa nel trattamento dell'emergenza cardiologica e neurochirurgica"

• Se più di un anno e mezzo fa da quando si chiamava il 118 per un attacco di infarto al primo trattamento trascorrevano circa 185 minuti, oggi la prima risposta viene data dopo soli 71 minuti.

Protocollo di Gestione dell'Infarto Miocardico Acuto a ST sopraslivellato

(STEMI) nell'ambito della Regione Liguria

A cura del Gruppo Collaborativo Interdisciplinare della Regione Liguria per il Percorso di Cura dello STEMI

Abbadessa F, Arcidiacono F, Ballarino P, Bartolini D, Bellotti P, Beringheli L, Bermano F, Borgo L, Brignole M, Chiarella F, Comaschi M, Cremonesi P, Delfino R, Della Rovere F, Del Prato C, Domenicucci S, Esposito S, Ferlito S, Griffo R, Iannoni P, Lerza G, Mazzotta G, Miccoli F, Moscatelli P, Orengo G, Puggioni E, Regolini G, Rubartelli P, Spirito P, Torracca F, Zanna M

Trombolisi pre – ospedaliera

• Se ne raccomanda l’utilizzo in fase preospedaliera soprattutto nei pazienti a presentazione precoce.

• Nel rapporto integrato con l’angioplastica primaria, invece, se ne raccomanda l’utilizzo se:

 – il ritardo all’angioplastica (ECG to balloon) è stimato superiore ai 90

minuti per i pazienti con tempo di esordio dei sintomi inferiore alle 2 ore (*o superiore ai 60’ se i pazienti, ad esordio entro 2 ore, presentano infarto anteriore e età <65 anni)

– il ritardo all’angioplastica (ECG to balloon) è stimato superiore ai 120 minuti per i pazienti con tempo di esordi dei sintomi superiori alle 2 ore

CENTRALIZZAZIONE

• I pazienti trasportati in Ospedali senza PCI facilities dovrebbero essere trasferiti senza essere trattati con terapia fibrinolitica, se il tempo stimato tra il primo contatto medico e il balloon inflation e’ inferiore a 2 ore.

• Se il tempo stimato tra il primo contatto medico e il balloon inflation e’ superiore a 2 ore i pazienti dovrebbero ricevere immediatamente la fibrinolisi e poi trasferiti per eseguire PCI in 3-24 ore.

INDICAZIONE ALLA TROMBOLISI

• - Stemi insorto entro 30 minuti e arrivo a un centro di emodinamica oltre 40 minuti

• - Stemi insorto entro 1 ora e arrivo a un centro di emodinamica oltre 1 ora

• - Stemi tra 1 e 2 ore e arrivo a un centro di emodinamica oltre un’ ora e mezza

INDICAZIONI ALLA PTCA• controindicazioni alla trombolisi• eta’ > 65 anni• fc > 100 b/min• p.a. sistolica < 100 mmHg• edema polmonare acuto• > 4 derivazioni Ecg interessate dal sopraslivellamento del tratto

ST• Shock cardiogeno• Reinfarto in sede elettrocardiograficamente diversa da un

pregresso infarto• Infarto in pregresso by-pass aorto-coronarico

DOCUMENTO DI CONSENSO OPERATIVO FRA 118-CARDIOLOGIE-

DEA DELLA LIGURIA

• GESTIONE IN CENTRALE OPERATIVA– Indicazione da parte dell’operatore della centrale

operativa del 118, sulla base della procedura prevista dal Dispatch, di far assumere al paziente, se possibile e se ne ha disponibilità, 300-500 mg di aspirina.

• GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DELLA AUTOMEDICA– Somministrare Morfina-Aspirina-Nitrati-Ossigeno come indicato– Somministrare EPARINA UFH al dosaggio di 60 U/kg, nel caso sia possibile

determinare il peso corporeo con precisione, altrimenti utilizzare un dosaggio compreso tra 3000 e 4000U, preferibilmente senza superare le 4000 U.

– Non vi è indicazione a utilizzare FONDAPARINUX– Somministrare PRASUGREL 60 mg

• nei pazienti che non hanno avuto un pregresso TIA o stroke,• nei pazienti di età inferiore a 75 anni.• nei pazienti diabetici

– Somministrare CLOPIDOGREL 600 mg:• nei pazienti con pregresso TIA/stroke,• nei pazienti con età superiore ai 75 anni,• nel caso vi sia indicazione alla trombolisi

– Somministrare beta-bloccante se giudicato utile.

DOCUMENTO DI CONSENSO OPERATIVO FRA 118-CARDIOLOGIE-

DEA DELLA LIGURIA

GESTIONE PREOSPEDALIERA DEI PAZIENTI CON STEMI

• SE NELLA TABELLA TUTTE LE RISPOSTE SONO NO È INDICATA LA TROMBOLISI: SI NO

Sintomi insorti entro 30’ e arrivo ad un centro di Emodinamica entro 40 minuti

Sintomi insorti tra 30’e 60’ e arrivo ad un centro di Emodinamica entro 1 ora

Sintomi insorti oltre 60’ e < 6 ore e arrivo ad un centro di Emodinamica entro un’ora e mezzaPaziente con più di 65 anni

FC superiore a 100 bpm

PA sistolica inferiore a 100 mmHg

ST elevato in più di 4 derivazioni ECG

Paziente in EPA o shock cardiogeno

Reinfarto in sede ECG diversa da un pregresso IMA

Infarto in pregresso by-pass aorto-coronarico

Scenari - 1Chiamata per dolore toracico alla CO 118

• Invio automedica e ambulanza• ECG• ECG positivo per STEMI > sintomi insorti da meno di

due ore• Terapia come da schema• Trasporto diretto Emodinamica di riferimento• Ingresso in ED – IIb/IIIa inib – PCI – UTIC• Dimissione in 48 – 72 h

• Autopresentazione in PS di DEA I - II Livello

• ECG entro 10’ dal Triage I livello• ECG positivo per STEMI> sintomi insorti da meno di due

ore• Terapia come da schema• Scelta della terapia riperfusiva come da schema• Invio in ED

Scenari - 2

• Autopresentazione in PS periferico 

• ECG entro 10’ dal Triage• ECG positivo per STEMI> sintomi insorti da meno di

due ore• Terapia come da schema• Scelta della terapia riperfusiva come da schema• Attivazione CO 118• Trasporto protetto (Medico 118 quando disponibile o, in

alternativa, Cardiologo o Anestesista) in Emodinamica di Riferimento

Scenari - 3

RACCOLTA DATI

• Dati da Raccogliere a cura del 118

–data e ora di insorgenza dei sintomi–data e ora chiamata al 118–data e ora ecg–data e ora arrivo in Ps o emodinamica

Dati da raccogliere a cura dei DEA, PS:

• Dati anagrafici (DOB, Sesso, Codice fiscale, altezza e peso)

• Fattori di rischio CV• Eventi CV pregressi (infarto miocardico, ictus,

CABG, scompenso cardiaco)• Percorsi (118, autopresentazione PS Spoke, PS

Hub, già in ospedale)

Dati da raccogliere a cura dei Servizi di Emodinamica

• Data e ora inizio sintomi, tipo sintomo, 1° contatto medico, 1° ecg diagnostico, porta primo ospedale, porta ospedale definitivo, inizio fibrinolisi, ingresso in emodinamica, coronarografia, gonfiaggio palloncino.

• Sede infarto, numero derivazioni ST elevato, recidiva eterosede, PA, FC, Classe Killip alla presentazione, arresto cardiaco.

• Terapia antiaggregante, tipo di terapia riperfusiva• Estensione malattia coronarica, vaso colpevole, flusso TIMI

basale e finale, tecnica PTCA• Eventi intraospedalieri, data dimissione• Picco Tn - CKMB, FE alla dimissione, creatinina all’ingresso e

di picco, Hb all’ingresso e nadir• Eventi nel follow-up

Grazie per la cortese attenzione