NUTRIZIONEAlessandro Morandi

Terapia Intensiva Polifunzionale e PostoperatoriaDipartimento di emergenza di alta Specialità

Nutrizione

Malnutrizione

Malnutrizione

Malnutrizione

Malnutrizione

Malnutrizione

Malnutrizione

MalnutrizioneDUTCH NATIONAL UNDERNUTRITION SCREENING SURVEY: PATIENTS WITH A POSITIVE UNDERNUTRITION SCREENING SCORE STAY IN HOSPITAL 1.4 DAY LONGERdr. Hinke Kruizengaon behalf of the DUTCH MALNUTRITION STEERING GROUP

MUST: malnutrition universal screening tool

Malnutrizione• Malnutrizione non è sinonimo di ridotto introito calorico; può essere

dovuto a ridotto assorbimento dei nutrienti• La malnutrizione correlata al ricovero ospedaliero:1.Compromissione delle risposta immunitaria2.Aumento del rischio di infezione3.Ritardata guarigione delle ferite4.Allungamento del ICU-LOS e IH-LOS5.Recupero funzionale ritardato

Malnutrizione• Albumina• Transferrina• Prealbumina

Nutrizione• La malattia critica è caratterizzata da uno stato ipermetabolico e

ipercatabolico• Ipermetabolismo: incremento del consumo di energia (espresso come

calorie o come consumo di ml di O2)• Ipercatabolismo: incremento del consumo di massa magra• Lo scopo dalla nutrizione artificiale è quello di garantire l’energia

necessaria per far fronte alla risposta allo stress, fornire nutrienti esogeni per ridurre il consumo di massa magra e prevenire quindi la malnutrizione.• Nuova visione: la nutrizione enterale precoce a scopo trofico per

ridurre la gravità della malattia, modulare la risposta immune, mantenere la funzionalità gastro-intestinale --> migliorare l’outcome

Nutrizione• Calcolo del fabbisogno calorico1.Calorimetria indiretta (produzione di CO2 e consumo di O2)2.Uso di formule:A.Harris-Benedict pubblicata 90 anni fa e basata su 230 volontari saniB.PennState equationC.Faisy equation3.Metodo «one size fits all»: 25 Kcal/PBW (predicted body weight)

Nutrizione

Nutrizione

Nutrizione• Glucidi 3,7 Kcal/g di glucosio• Lipidi 10 Kcal/g• AA (essenziali, non essenziali, ramificati)• Immunonutrizione (Arginina, Glutamina, acidi grassi Ω3)• Vitamine• Oligoelementi• Elettroliti• Pre e probiotici

Ipofosfatemia• Monitorare il P durante CVVH per mantenere nei range di normalità il suo

valore• Weaning difficile: P ai limiti superiori• Shock cardiogeno con livelli crescenti di inotropi: correggere l’ipofosfatemia• Shock settico: mantenere il P nei range di normalità

Nutrizione• Per os• Nutrizione enterale artificiale• Nutrizione parenterale totale• Nutrizione mista

Nutrizione per os• Fattori che influenzano negativamente l’adeguata assunzione di

calorie per os:1.Deglutizione2.Forza3.Anoressia4.Febbre5.Stato di coscienza6.La difficoltà di misurare il reale introito

Nutrizione per osVALUTAZIONE SECREZIONI TRACHEALI •Preparazione del paziente:- controllare l’allineamento del capo per facilitare la deglutizione;- postura da semiseduta ad almeno 45° fino a seduta a 90°;-aspirare in caso di ristagno di secrezioni orali o per stimolare l’apertura della bocca.1. Test blu di metilene•Preparazione del test: utilizzare spazzolino/spugnetta per igiene orale, immergerla in 5 ml (1/2 fiala) di blu di metilene e strizzare fino a che non goccioli•Esecuzione: con spazzolino/spugnetta sporcare: vestiboli e guance; se possibile (per apertura bocca) palato duro e lingua sopra e sotto

NEGATIVO SE… dopo 24 ore non compaiono secrezioni colorate dalla tracheocannula o dallo stoma2. Test semisolidi•Somministrare almeno un cucchiaino di semisolido colorato con blu di metilene o acqua gel colorata

Nutrizione enterale artificiale

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-gastrica

Sonda naso-digiunale

PEG• PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy• PEG-J: PEG with jejunal extension• DPEJ: direct percutaneous endoscopic jejunostomy

• https://www.youtube.com/watch?v=atQGkK0zW2s

• https://www.youtube.com/watch?v=66bWm6R9mug

PEG

PEG

Sonda naso-gastricaControindicazioni assolute:

• Frattura del basicranio• Ostruzione nasofaringea o

esofagea• Coagulopatia non controllata• Varici esofagee estese• Trauma maxillo-faciale• Fistola tracheo-esofagea• Masse o stenosi nasale• Recente chirurgia esofagea

Controindicazioni relative:

• Sanguinamento gastro-intestinale• Instabilità emodinamica• Ascite• Obesità patologica

Sonda naso-gastrica/PEG• Profilassi antibiotica (cefalosporina di

I generazione) per PEG• Considerazioni tecniche per il

posizionamento del SNG:1.Non assistito al letto del paziente2.Sotto guida endoscopica3.Con guida fluoroscopica• Inizio della nutrizione:1.Subito per SNG2.Dopo 12-24 ore per PEG (letteratura

vecchia)

Sonda naso-gastrica/PEGComplicanze SNG

• Falsa strada• Sanguinamento nasale• Posizinamento nelle vie aeree• Perforazione viscerale• Decubito (nasale, esofageo,

stomaco)• Sinusiti

Complicanze PEG

• Durante il posizionamento: aspirazione, perforazione di un viscere (stomaco, piccolo intestino, colon) 0,5-1,3% dei casi, peritonite• Infezione dello stoma• Perdite peristomali• Irritazione dello stoma• Buried bumper Syndrome• Ulcerazione gastrica o emorragia• Fistola

Sonda naso-gastrica/PEG• Gestione:• Lavaggi (acqua sterile, bevande con CO2, succo di mirtillo• Disostruzione (lavaggio forzato, uso di enzimi pancreatici, devices

meccanici come pallone di Fogarty, stiletti)• Cambio tubo programmato per PEG: possono stare in sede 1-2 anni;

di solito si sostituiscono ogni 3-6 mesi (politiche locali)

Ristagno gastrico• L’uso del ristagno gastrico per monitorare il buon risultato

della nutrizione enterale è molto controverso• Non ci sono studi che ne dimostrino l’utilità (in termini di

miglioramento dell’outcome)• Non c’è correlazione fra l’entità del ristagno gastrico e la

quantità e la qualità del contenuto gastrico e di conseguenza il rischio di rigurgito e polmonite da aspirazione

Ristagno gastrico• La motilità gastro-intestinale è regolata dal SNC,

dal sistema nervoso autonomo, dal sistema nervoso enterico (circuiti locali di neuroni sensitivi, interneuroni, motoneuroni eccitatori e inibitori), dalle cellule interstiziali di Cajal e dalla muscolatura liscia viscerale• MMC (migrating motor complexes): iniziano a

distanza di alcune ore dal pasto a livello dell’antro dello stomaco e progrediscono fino all’ileo distale• Pace-maker MMC: a livello della grande curvatura

dello stomaco

Ristagno gastrico• Bolo di cibo: rilassamento del fondo per

creare spazio (accomodazione)• Successivamente contrazioni toniche dello

stomaco svuotano il fondo trasferendo il chimo attraverso il corpo verso l’antro• L’azione coordinata di contrazione e

rilassamento frantumano il chimo in piccoli pezzi• Quando il piloro si rilassa, frammenti di chimo

di 1-2 mm passano in duodeno

Ristagno gastrico• Gastroparesi: lo stomaco non aumenta il proprio

volume in seguito all’ingestione di un bolo alimentare. Lo stomaco si riempie eccessivamente, mancano MMCs. Distensione addominale, nausea e vomito• Tolleranza alla NE:1.Distensione addominale2.Valutazione del RG3.Vomito4.Rigurgito5.Diarrea6.Ileo

Ristagno gastrico• Metodi di valutazione:1.SNG a caduta collegata a un sacchetto2.Aspirazione diretta con siringa• Il contenuto gastrico che viene aspirato non è

solo nutrizione, ma anche secrezioni salivari e gastriche, reflusso duodenale (4500 ml/die)• Alto ristagno gastrico: 50-400 ml

Ristagno gastrico• Alto RG è fattore di rischio per lo sviluppo di

polmonite da aspirazine?• 206 pz ventilati• RG ogni 4 ore per tre giorni consecutivi e

dosaggio pepsina nel tracheoaspirato• Divisi in 4 gruppi: RG<150 ml, 150-200 ml, 20-

250 ml, >250 ml• 92,7% dei pz aveva almeno un dosaggio della

pepsina positivo• Non è stata trovata correlazione fra entità del

RG e pepsina nel TA

Ristagno gastrico• Cut-off del RG?• Studio RG 200 vs 500 (con metoclopramide

profilattica per tre giorni)• RCT 28 ICU, 329 pz

Ristagno gastrico

Ristagno gastrico• Cosa fare del RG?1.Buttarlo2.Reinserirlo nel SNG• RCT 125 pz con RG basso (151-250 ML),

moderato (251-350), alto (>350 ml)• 2 gruppi• Complicanze simili per nausea, vomito,

diarrea, distensione addominale, aspirazione polmonare

Ristagno gastrico• Procinetici?• Metoclopramide: recettori dopaminici sia

centrali che periferici; precoce tachifilassi• Eritromicina: antibiotico macrolide, agonista

dei recettori della motilina; precoce tachifilassi

Ristagno gastrico• Ha senso continuare a misurare il RG?• 205 pz, studio retrospettivo• 102 RG (cut-off 250 ml)• 103 no misura del RG• NE a 25 ml/h fino a 85 ml/h se tollerata• I 2 gruppi hanno lo stesso numero di episodi

di vomito e di aspirazione• Il secondo gruppo riceve più calorie

Ristagno gastrico• RG <500 ml• Se dopo 48-72 ore il RG è basso: stop nella

misurazione del RG• Ricordiamoci che «nil per os» può peggiorare

l’ileo

Diarrea

Diarrea• Definizione: anormale frequenza, consistenza, produzione

di feci che crea discomfort al paziente o al care-giver. Da qui si capisce la soggettività della definizione• Più di 3-5 scariche/die, feci>250-2000 ml (oppure >200-300

g/die), feci non formate/liquide• Problema frequente in ICU (incidenza 2-63%)• Mortalità e morbilità correlate alla diarrea non note (a

causa anche della definizione vaga)

Diarrea• Fisiopatologia:1.Aumento della secrezione fluida che supera la capacità di

riassorbimento (9 l/die) diarrea secretoria (acquosa); cause colera, rotavirus, sindrome da carcinoide

2.Aumento della secrezione mucosa; colite pseudomembranosa (Cl. Difficile), amebiasi

3.Cibi contaminati o tubi per NE contaminati4.Diarrea osmotica (farmaci contenenti sorbitolo, zuccheri non

digeriti, steatorrea da insufficienza pancreatica, overfeeding, atrofia del tratto gastrointestinale nel paziente denutrito o dopo digiuno pre-operatorio

5.Eccessiva motilità intestinale (farmaci procinetici come metoclopramide, eritromicina)

6.Alterazione della flora batterica intestinale: utilizzo di probiotici?

Diarrea• Conseguenze cliniche:1.Peggioramento delle lesioni da decubito e sovrainfezione2.Alterazioni idro-elettrolitiche: acidosi metabolica,

ipokaliemia, insufficienza renale pre-renale3.Malnutrizione4.Incremento del carico di lavoro infermieristico

Diarrea• Diagnosi: come detto non esiste una definizione univoca• Tre domande:1.Esiste una causa iatrogena? (farmaci procinetici, sorbitolo,

overfeeding)2.Valutare la capacità digestiva del paziente (malnutrizione,

pancreatite, sindrome dell’intestino corto), che potrebbe giovarsi di un trattamento riabilitativo intestinale

3.Il paziente ha una infezione (esame feci, ricerca della tossina del Cl. Difficile)

Diarrea• Trattamento1.Eliminare la causa2.Loperamide

Ileo• Definizione: disfunzione della motilità intestinale da causa

NON meccanica• Clinica: distensione addominale, dolore non localizzato,

assenza di borborigmi intestinali• Complicanze: perforazione intestinale, ischemia intestinale,

peritonite da traslocazione batterica, intolleranza alla NE• Terapia: procinetici, SNG a caduta nei pazienti con nausea

e vomito, anti-infiammatori non steroidei (trattamento del dolore evitando gli oppiacei e effett\o positivo sulla peristalsi), NPT