RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO

• DiagnosiDiagnosi• SorveglianzaSorveglianza• Terapia - asportazione lesioneTerapia - asportazione lesione

- complicanze- complicanze• PalliazionePalliazione

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO

• DiagnosiDiagnosi• Sorveglianza• Terapia - asportazione lesione

- complicanze• Palliazione

•• CromoendoscopiaCromoendoscopia•• MagnificazioneMagnificazione endoscopicaendoscopica• Spettroscopia• Fluorescenza• OTC• Confocal biopsy

TECNICHE DI GUADAGNO DIAGNOSTICOTECNICHE DI GUADAGNO DIAGNOSTICO

CromoendoscopiaCromoendoscopia

• Coloranti vitali:Coloranti vitali: bblu di metilene, lu di metilene, soluzione di soluzione di LugolLugol

• Coloranti di contrastoColoranti di contrasto:: indigo di Carminioindigo di Carminio

• Coloranti reattivi:Coloranti reattivi: rosso congorosso congo

Magnificazione endoscopicaMagnificazione endoscopica

E’ una metodica che consente di ingrandire fino ad oltre 100 volte l’immagine endoscopicaaumentando la visione dei dettagli della mucosa grazie ad una lente posta all’estremità della strumento che può essere regolata manualmente.

Viene usata frequentemente in associazione alla cromoendoscopia

Indigo di CarminioIndigo di Carminio

Kudo, Int J Clin Oncol 2006

cromoendoscopia e magnificazionecromoendoscopia e magnificazione

cromoendoscopia e lesioni pianecromoendoscopia e lesioni piane

Tipi di Pit PatternTipi di Pit Pattern

1°strato:1°strato:iperecogenoiperecogeno interfaccia pallone-mucosa

2°strato:2°strato:ipoecogenoipoecogeno mucosa profonda

3°strato:3°strato:iperecogenoiperecogeno submucosa

4°strato:4°strato:ipoecogenoipoecogeno muscularis propria

5°strato:5°strato:iperecogenoiperecogeno avventizia o sierosa

STADIAZIONE EUSSTADIAZIONE EUS

EUS operativaEUS operativa

sonda a scansione elettronicaconvex, longitudinale

5 – 7 MHz

( 80 – 105°)

t.c.a.m.s.

aorta

aorta

T.C.

T.C.

AA.M.S.

A.M.S.

1°strato:iperecogenoiperecogeno

2°strato:ipoecogeno

3°strato:iperecogenoiperecogeno

4°strato:ipoecogeno

5°strato:iperecogenoiperecogeno

6°strato:ipoecogeno

7°strato:iperecogenoiperecogeno

8°strato:ipoecogeno

9°strato:iperecogenoiperecogeno

mucosa superficialemucosa superficiale

lamina proprialamina propria

m.mucosaem.mucosae

submucosasubmucosa

muscolaremuscolare

avventiziaavventizia

9 strati9 strati

EUS : lesioni sottomucose e compressioni ab-estrinsecoEUS : lesioni sottomucose e compressioni ab-estrinseco

EUS accuratezza 100%EUS accuratezza 100%

lesione sottomucosa compressione ab-estrinseco

Gists : leiomiomi, leiomioblastomi, leiomiosarcomilipomi, varici, carcinoidi, cisti,pancreas ectopici

lobo epatico sinistro, milza,atrio sin., cisti pancreatiche

Palazzo,2000; Chack, 2002

d.d.

EUS : stadiazione linfoma gastricoEUS : stadiazione linfoma gastrico

influenza la scelta terapeutica accerta la risposta alla terapia

accuratezzaaccuratezza97%97%

sensibilità’sensibilità’93%93%

specificitàspecificità97%97%

Caletti,’96; Lugering,’01 Fusaroli, ’02

EUSEUS

EUS : stadiazione Ca gastrico avanzatoEUS : stadiazione Ca gastrico avanzato

EUS valuta :

profondità di invasione della parete gastrica e infiltrazione degli organi adiacenti ( T )

interessamento dei linfonodi perigastrici ( N )

Accuratezza T : 80 –92 % N : 77 – 90%

limite : difficile valutazione dell’estensione alla sierosa (carcinosi peritoneale)

( Dancygier, ’99; Moreto, ‘03)

EUS : stadiazione early gastric cancerEUS : stadiazione early gastric cancerstudio accurato dell’infiltrazione parietale ( minisonda! )

confinamento alla solatonaca mucosa

invasione dellasottomucosa

mucosectomiamucosectomiaEUS-assistitaEUS-assistita

resezione chirurgicaresezione chirurgica

Ohashi, ‘99; Kojima, ‘99, Yasuda ‘02

EUS

Neoplasia esofago

T 85%

N 50-90%

Sensibilità

Neoplasia stomaco

Neoplasia retto

TT 60-90%60-90%

N 50-80%

T 80-95%

N 70-75%Kelly S et al, Gut, 2001Kwor K et al, Int J Kelly S et al, Gut, 2001Kwor K et al, Int J Colorectal Dis, 2000Colorectal Dis, 2000

• Diagnosi• SorveglianzaSorveglianza• Terapia - asportazione lesione

- complicanze• Palliazione

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOGASTRICO

• Diagnosi

• Sorveglianza

• Terapia - asportazione lesioneTerapia - asportazione lesione

- complicanze

• Palliazione

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOGASTRICO

EGC: definizioneEGC: definizione

Japanese Society of GE, 1962Japanese Society of GE, 1962

Confinato entro la mucosa e la sottomucosa Confinato entro la mucosa e la sottomucosa con o senza interessamento nodale con o senza interessamento nodale

90% sopravvivenza a 5 anni 90% sopravvivenza a 5 anni dopo gastrectomia e rimozione LN 1e 2°dopo gastrectomia e rimozione LN 1e 2°

Okamura T et al Am Surg 1998 Noguchi Y et al, Cancer 1989

Classificazione di Classificazione di ViennaVienna

Non invasivi Non invasivi LGD, HGD, non infiltrazione LGD, HGD, non infiltrazione della membrana basale della membrana basale

Invasivi Invasivi intramucosi o infiltranti la intramucosi o infiltranti la sottomucosasottomucosa

Wills, GIE, 2003

EGC: morfologiaEGC: morfologia

II: Protruding > 5 mm: Protruding > 5 mm

IIaIIa: Slightly raised: Slightly raised

IIbIIb: Irregular but flat: Irregular but flat

IIcIIc: Slightly depressed: Slightly depressed

IIIIII: Shallow ulceration: Shallow ulceration

Paris Workshop, GIE, 2003

EGC: trattamento chirurgicoEGC: trattamento chirurgico

Gastrectomia totale o subtotaleGastrectomia totale o subtotale

Significativa morbilitàSignificativa morbilità

Mortalità ospedaliera: 0.5-4.9%Mortalità ospedaliera: 0.5-4.9%

Problematica se comorbiditàProblematica se comorbidità

eccessiva in molti pazientieccessiva in molti pazienti

EGC: rischio di metastasi nodaliEGC: rischio di metastasi nodali

T1m = 0 - 3%T1m = 0 - 3%

T1sm = 20%T1sm = 20%

Fattori di rischio indipendentiFattori di rischio indipendenti::

- invasione linfo-vascolare- invasione linfo-vascolare

- ulcerazione- ulcerazione

- >30 mm- >30 mm

Sano et al, Br J Surg, 1992 Yamao et al, Cancer, 1996 Lambert et al,Semin Oncol,2004

Conio et al, Am J Gastroenterol 2006

EGC: rischio di metastasi in smEGC: rischio di metastasi in sm

245 gastrectomie per EGC245 gastrectomie per EGC

Sm1Sm1 (500 (500 μμ)) N+ 2%

Sm2Sm2 (>500 (>500 μμ)) N+N+ 20%20%Kurihara N et al, Br J Surg 1998

Cut off infiltrazione smCut off infiltrazione sm 300300μμYamada K et al, Cancer 1999

Laghi A et al, Gastrointest Endos N Am, 2005

EGC e EMREGC e EMR

risultati multicentricirisultati multicentrici

12 centri giapponesi-1832 pz12 centri giapponesi-1832 pz

resezione completaresezione completa

1353 pz (76%)1353 pz (76%)

24%24% nuova EMR o nuova EMR o chirurgia chirurgia1.9%

1 pz morto per metastasi1 pz morto per metastasisopravvivenza 99%sopravvivenza 99%

recidivarecidiva

Okamura T et al Am Surg 1998 Noguchi Y et al, Cancer 1989

Kojima T et al, GIE 1998

Follow up 4 mesi -11

anni

EGC e EMREGC e EMR

risultati 1 solo centrorisultati 1 solo centro

445 pz445 pz

70%

2%2%

resezione incompletaresezione incompleta

30% chirurgia30% chirurgia

recidivarecidiva

(piecemeal vs knife(piecemeal vs knife))

Ono K et al, Gut 2001

resezione resezione completacompleta

miglior prognosi:

•Intramucoso

•Ben differenziato

•Non invasione linfonodale

EGC e EMR:indicazioniEGC e EMR:indicazioni

Japanese Research Society for Gastric Cancer

ben differenziato, tipo I o IIa limitato alla mucosa,ben differenziato, tipo I o IIa limitato alla mucosa,

senza ulcera, < 20 mmsenza ulcera, < 20 mm

ben differenziato, tipo IIc, limitato alla mucosa, ben differenziato, tipo IIc, limitato alla mucosa,

senza ulcera, <10 mmsenza ulcera, <10 mm

Rischio LN: 1.7%Rischio LN: 1.7%

EGC e EMR:indicazioni relativeEGC e EMR:indicazioni relative

• ben differenziato < 3 cm, senza ulceraben differenziato < 3 cm, senza ulcera

• ben differenziato < 2 cm, con ulceraben differenziato < 2 cm, con ulcera

• poco differenziato < 1 cmpoco differenziato < 1 cm

• Sm1 < 2 cm, senza ulceraSm1 < 2 cm, senza ulcera

Noda M et al, Endoscopy 1997 Amano Y et al, Endoscopy 1998

Inoue H et al, Endoscopy 1999 Soltikno, GIE 2003

EMR: complicanzeEMR: complicanze

SCCSCC

BEBE

EGC

Colon

sanguinamento 1 - 22%

perforazione 0.5 - 5%

sanguinamentosanguinamento 0 - 33%0 - 33%

stenosistenosi 0 - 30%0 - 30%

sanguinamento 4 - 20%

perforazione 1 - 5%

sanguinamento 0 - 45%

burn symp 0 - 2%

perforazione 0 - 4%Conio M et al, Am J Gastroenterol, 2006

• Diagnosi

• Sorveglianza

• Terapia Terapia - asportazione lesione

- complicanze- complicanze

• Palliazione

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO

TRATTAMENTO DELL’EMORRAGIATRATTAMENTO DELL’EMORRAGIA

• iniezione di adrenalina + sclerosante o collainiezione di adrenalina + sclerosante o colla• posizionamento di endoclipposizionamento di endoclip

• metodi termici (heater probe – APC – Lasermetodi termici (heater probe – APC – Laser))

• Diagnosi

• Sorveglianza

• Terapia - asportazione lesione

- complicanze

• PalliazionePalliazione

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NEL CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO

ECOENDOSCOPIA E EARLY ECOENDOSCOPIA E EARLY GASTRIC CANCERGASTRIC CANCER

• Pochi studiPochi studi

• Bassa casisticaBassa casistica

• Artefatti di posizioneArtefatti di posizione

• Flogosi vs infiltrazioneFlogosi vs infiltrazione

• Adenopatia benigna vs malignaAdenopatia benigna vs maligna

ESPERIENZAESPERIENZA