Trattamento del cancro gastrico non superficializzato

La chirurgia minivasiva

Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

E. TamborrinoAUSL Modena

Ospedale di Mirandola

U.O. di Chirurgia Generale

Stadiazione chirurgica

Chirurgia curativa

Palliazione

11

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33

Cancro gastrico non superficializzato: la chirurgia mininvasiva.

Diagnosi e stadiazione

La chirurgia laparoscopica consente:

Valutazione corretta del peritoneo

Completamento dello studio dei parametri M e T

Valutazione del parametro N attraverso la mappatura del linfonodo sentinella (?)

Lehnert T: Br J Surg 2002; Karnam US: Endoscopy 2002; Brennan MF: Ann Surg 1997; Mc Culloch P: Ann R Coll Surg Engl 1998...

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

in 1/3 dei casi l’esplorazione laparoscopica cambia la stadiazione preoperatoria

Consente di evitare laparotomie inutili

Consente di eseguire una terapia neoadiuvante adeguata

uso routinario ?

Diagnosi e stadiazione

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Più di 4000 interventi in Giappone

Più di 100 articoli sul medline (16 nel 2005)

Circa 15 centri in Italia

Chirurgia curativa

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Fattibilità tecnica

Vantaggi

Limiti

Indicazioni

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

La fase demolitiva non dà in genere problemi tecnici

Fattibilità tecnica:gastrectomia totale o parziale

La fase ricostruttiva specie dopo GT presenta il problema dell’anastomosi:

termino-laterale o latero-laterale?intra- o extra-corporea?

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Japanese Gastric Cancer Association

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Stazioni linfonodali “difficili”:

n. 10 ilo splenico

n. 12p retroportali

n. 13 retropancreatici

n. 14a arteria mesenterica super

n. 14v vena mesenterica super

n. 15 vasi colici medi

n. 16 (a1, a2, b1, b2) paraaortici

n. 18 margine infer pancreas

Fattibilità tecnica

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

La linfectomia

D1: stazioni 1-6 o perigastriche

D2: stazioni 1-12D1: D1 + stazioni 7 e 8

D1: D1 + stazione 9

Dissezione dell’ilo epatico: situazione favorevole

Dissezione dell’ilo epatico: situazione sfavorevole

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Vantaggi

Minor dolore Veloce ripresa della canalizzazione e della mobilizzazione Minor degenza postoperatoria Estetica Minor perdita ematica Minor impatto sulla funzionalità polmonare Trauma chirurgico ridotto

Kitano S. et al.: A randomized controlled trial comparing open vs. laparoscopy-assisted distal gastrectomy…

Surgery 2002

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Limiti Linfoadenectomia oltre la D1 - D2

Resezione delle stazioni n. 10-11d-13-14-15-16-17-18

Necessità di una rigida selezione dei pazienti

Lenta curva di apprendimento

Tempi operatori allungati

Stress per il team chirurgico

Costi

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

N0 N1 N2 N3

T1 Ia Ib II

T2 Ib II IIIa

T3 II IIIa IIIb

T4 IIIa IIIb

H1, P1, CY1, M1 IV

Stage Grouping

Aiko T., Sasako M.: Revision of Japanese Classification

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Japan Gastric Cancer Association treatment guidelines

stage IA - mucosa, < 2 cm, well-differentiated: EMR

- others: laparoscopic gastrectomy + D1 or D1stage IB - < 2 cm: laparoscopic gastrectomy + D1

- others: standard gastrectomy + D2 (laparoscopy?)

advanced gastric cancer

stage II and III: standard or extended gastrectomy + D2

laparoscopic gastrectomy is under evaluation

Indicazioni

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Attitudine personale

Noi preferiamo l’approccio laparoscopico per i pazienti che maggiormente traggono beneficio dalla chirurgia miniinvasiva: gli ASA III soprattutto se anziani

Il paziente giovane e senza particolari fattori di rischio, specie con neoplasia indifferenziata, viene preferibilmente approcciato in chirurgia open e con una linfectomia maggiore di D2

Cancro gastrico non superficializzato. La chirurgia mininvasiva.

Chirurgia gastrica resettiva laparoscopica per patologia neoplastica

Esperienza Personale Modena - Mirandola ( 1994-2005)

• gastrectomie subtotali + linfoadenectomia D1 o

• gastrectomie totali + linfoadenectomia D1 o

• wedge resection ± linfectomia “locale”

• esofagectomia + resezione polare superiore + linfoadenectomia del mediastino inferiore + linfoadenectomia addominale D1 o con anastomosi intratoracica o cervicale su stomaco tubulizzato

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