Carcinoma Dir. Prof. M. Agresti Gastrico TUMORI GASTRICI ... gastrico-Agresti.pdf · dellaparee...

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X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia OncologicaDir. Prof. M. Agresti

Carcinoma Gastrico

TUMORI GASTRICI MALIGNI

•CARCINOMI

•CARCINOIDI

•LINFOMI

•SARCOMI


Carcinoma Gastrico

Anatomia dello stomaco•Cardias•Fondo•Piccola curva•Angulus•Grande curva•Corpo gastrico•Regione antrale•Piloro


Carcinoma Gastrico

Vascolarizzazione arteriosa• A. gastrica sinistra (piccola

curva)• A. gastrica di destra (piccola

curva)curva)• A. pilorica• A. gastro-epiploica destra

(grande curva)• A. gastro-epiploica sinistra• Vasa breviora


Carcinoma Gastrico

Vascolarizzazione arteriosa



Carcinoma Gastrico

Drenaggio Venoso• V. coronarica stomacica (piccola

curva)• V. gastrica di destra (piccola

curva)curva)• V. gastro-epiploica destra

(grande curva)• V. gastro-epiploica sinistra

(grande curva)• Vene gastriche brevi


Carcinoma Gastrico

Drenaggio Venoso


Carcinoma Gastrico

Il cancro dellostomaco rappresentala seconda causa di

t i It li

Epidemiologia

morte in Italia perneoplasia malignadopo il cancro delpolmone.


Carcinoma Gastrico

Incidenza annuale

18-20/100000 nel maschio

6-8/100000

Epidemiologia

6-8/100000 nella femmina

Circa 6000 nuovi casi l’anno(Rebecchi).

Rapporto M/F =1.5-2/1.



Carcinoma Gastrico

-Incidenza in relazione all’età

-massima incidenza tra laquarta e la settima decade

f t ibil

Epidemiologia

-meno frequente ma possibilenella terza decade.

L’incidenza sale rapidamentenel maschio dopo i 50 anni enella femmina dopo i 60 anni.


Carcinoma Gastrico

In Italia Incidenza media

- massima incidenza:

Epidemiologia

Toscana, Emilia Romagna

-minima incidenza:

Campania e Puglia


Carcinoma Gastrico

Dai dati dei registri dell’O.M.S. nelmondo:

-Paesi a più alta incidenza:

Giappone, Cile, alcuni paesidell’Europa centrale

Epidemiologia

dell Europa centrale

-Paesi a rischio più elevato:

Europa del sud, paesi nordici

-Paesi a basso rischio:

Europa occidentale, America delnord.


Carcinoma Gastrico

Etiologia sconosciuta

Fattori di rischio



Carcinoma Gastrico

FATTORI DI RISCHIO

- Fattori ambientali

- Fattori genetici


Carcinoma Gastrico

FATTORI DI RISCHIO

Sarebbe stata identificata unacorrelazione tra insorgenza dellaneoplasia ed abitudini alimentarineoplasia ed abitudini alimentari.

FATTORI ALIMENTARI


Carcinoma Gastrico

FATTORI DI RISCHIO

FATTORI ALIMENTARI

Alimentazione ricca di:

- cibi salati affumicati marinati ocibi salati, affumicati, marinati oconservati. La conservazione atemperatura ambientale facilita laconversione di nitrati in nitriti. Il compostopiù cancerogeno è la metilguanidinacontenuta nella carne e nel pesce.

- ruolo protettivo di alcuni alimenti: legumie frutta ricchi in vit. A e C.


Carcinoma Gastrico

FATTORI DI RISCHIO

- FATTORI GENETICI: rischioaumentato del 10-20% in soggetticon gruppo sanguigno di tipo A.

- FAMILIARITA’: rischio aumentatodi due volte.



Carcinoma Gastrico

FATTORI DI RISCHIO

Categorie professionaliritenute a rischio:

- minatori di miniere dicarbone

- operai del legno, cautchouc,delle fibre di amianto e delcuoio.


Carcinoma Gastrico

CONDIZIONI PREDISPONENTI

O PRECANCEROSE

LA CONDIZIONE PRECANCEROSA:

definisce lo stato clinico associato adun rischio significativamente elevato dicomparsa di neoplasia.

LA LESIONE PRECANCEROSA:

definisce l’anomalia istopatologica incui la neoplasia è maggiormenteriscontrabile rispetto al tessutonormale.


Carcinoma Gastrico

POLIPI GASTRICI:

-iperplastici (più frequenti; degenerazione1%)

-adenomi tubulari, villosi e tubulo-villosi(meno frequenti; più suscettibili di


O PRECANCEROSE

degenerazione. Gli adenomi villosi sesuperano i 2 cm di sono a fortemalignità.

MALATTIA DI MENETRIER:

ipertrofia plicale ed iperplasia delle cellulefoveolari (degenerazione 8-10%).


Carcinoma Gastrico

MONCONE GASTRICO:

degenerazione 2-3-voltesuperiore alla popolazionenormale 15-20 anni dopo


O PRECANCEROSE

normale 15 20 anni doporesezione gastrica (conmaggiore incidenza neipazienti sottoposti aricostruzione del transitodigestivo su ansa ad ).



Carcinoma Gastrico

GCA tipo A: atrofia delle cellule parietali delfondo gastrico associate ad ipocloridria,ipergastrinemia, anticorpi anti-cellulaparietale.

GCA tipo B: atrofia diffusa delle cellule dellamucosa antrale associata ad aree focali diatrofia del fondo gastrico con secrezione


O PRECANCEROSE

atrofia del fondo gastrico con secrezionecloridro-peptica normale o diminuita senzariscontro di auto-anticorpi od ipergastrinemia.

Patogenesi: riduzione della barriera mucosada reflusso biliare.

In entrambe le forme, A e B, si può riscontrareuna importante modificazione epiteliale:metaplasia intestinale.


Carcinoma Gastrico

Ulcera cronica dello stomaco


Rischio di degenerazione dell’1-

2%


Carcinoma Gastrico

Helicobacter PiloryCONDIZIONI

PREDISPONENTI

> prevalenza di infezione da H.P. nei soggetti affetti da carcinoma gastrico.


Carcinoma Gastrico

Si sviluppa a partire

ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI

Si sviluppa a partiredall’epitelioghiandolare dellamucosa gastrica.



Carcinoma Gastrico


Macroscopicamente si possono presentarele seguenti forme:

(Classificazione di Borrman)

•TIPO I polipoide o vegetante

•TIPO II ulcerato

•TIPO III ulcerato ed infiltrante

•TIPO IV diffuso.


Carcinoma Gastrico

Classificazione microscopica

1) Adenocarcinoma

- papillare


- papillare

- tubulare

- mucinoso

- a cellule ad anello con castone.

Per ognuna di queste forme si distingue:

a) ben differenziato; b) moderatamente differenziato;c) scarsamente differenziato.

Classificazione dell’O.M.S.


Carcinoma Gastrico


2) Forme rare


- carcinoma adenosquamoso

- carcinoma epidermoide (molto raro)

- carcinoma a piccole cellule

- carcinoma indifferenziato

(Classificazione dell’O.M.S.)


Carcinoma Gastrico

•Intestinale strutturahi d l di


ghiandolare ditipo colico

•Diffusa prognosi peggiore

Classificazione sec. Lauren



Carcinoma Gastrico



p

• Tipo a crescita espansiva

• Tipo a crescita infiltrativa

(Classificazione di Ming)


Carcinoma Gastrico

FORME ANATOMO-CLINICHE PARTICOLARI

• carcinoma superficiale dello stomaco (earlygastric cancer): lesione limitata allamucosa con possibile estensione alla

ttsottomucosa

• linite plastica:

marcata reazione scirrosa nell’ambitodella neoplasia che si può estendere atutto il viscere trasformandolo in una saccarigida.


Carcinoma Gastrico

FORME ANATOMO-CLINICHE RARE

Carcinoma a struma linfoide (4% deicarcinomi gastrici)

si presenta come forma ulcerata e bendelimitata.

Carcinoma epatoide (forma rara)

differenziazione di tipo epatocitario;prognosi molto sfavorevole.


Carcinoma Gastrico

ASPETTI SINTOMATOLOGICI

E CLINICI

I sintomi possono essere:

- aspecifici

- specifici



Carcinoma Gastrico

SINTOMI ASPECIFICI

• doloreASPETTI

SINTOMATOLOGICI E CLINICI

• dispnea• anemizzazione• dimagrimento• diarrea.


Carcinoma Gastrico

Diarrea

Si può manifestare nelle formeche si sviluppano lungo lapiccola curva e che


E CLINICI

pdeterminano insufficienzapilorica; il rapido passaggiodegli alimenti dallo stomaco alduodeno è causa di diarreapersistente.


Carcinoma Gastrico

SINTOMI SPECIFICI

• anoressiadi f i


E CLINICI

• disfagia• ripienezza post-prandiale• vomito.


Carcinoma Gastrico

Anoressia

Soprattutto per alimentiad alto contenuto


E CLINICI

ad alto contenutoproteico (carni) dovuteall’insufficienzadigestiva dello stomaco.



Carcinoma Gastrico

ASPETTI SINTOMATOLOGICI E

CLINICI

Disfagia

Spesso espressione dineoplasia del fondo o delcorpo estesa al cardias.


Carcinoma Gastrico

Ripienezza post prandiale

ASPETTI SINTOMATOLOGICI E

CLINICI

Ripienezza post-prandiale

Spesso espressione dineoplasia distale dell’antroo del piloro.


Carcinoma Gastrico

Vomito

Sempre post-ASPETTI

SINTOMATOLOGICI E CLINICI

prandiale conemissione di cibiappena ingeriti.


Carcinoma Gastrico

• radiologia

• endoscopia

• ecoendoscopia

DIAGNOSI

ecoendoscopia

• ecografia

• TC

• RMN.



Carcinoma Gastrico

Semplice (lesioni infiltranti, stenosanti,sottomucose).

DIAGNOSI

Rx digerente

)

A doppio contrasto (lesioni superficiali).


Carcinoma Gastrico

Endoscopia

Esame diagnostico adalta specificità per le

DIAGNOSI

neoplasie gastriche(lesioni superficiali,infiltranti, stenosanti,sottomucose).


Carcinoma Gastrico

Ecoendoscopia

Valutazione dell’infiltrazione

d ll t t i

DIAGNOSI

della parete gastrica

(mucosa, muscolaris

mucosae, sottomucosa,

muscolare, sierosa).


Carcinoma Gastrico

EcografiaValutazione del quadro di diffusionedella neoplasia gastrica:

•Ricerca di adenopatie peri-vascolari

DIAGNOSI

•Ricerca di metastasi epatiche

•Ricerca di versamento liquidoaddominale (carcinosi peritoneale)

•Esame delle ovaie (tumore diKrukemberg).



Carcinoma Gastrico

TC ed RMN

Valutazione delladiffusione locale ed a

DIAGNOSI

diffusione locale ed adistanza dellaneoplasia (stagingpreoperatorio).


Carcinoma Gastrico

Carcinoide

Rappresenta il 4% dei tumoricarcinoidi digestivi

Si distinguono tre tipi:

Altre neoplasie gastriche maligne

g p

-Carcinoidi del fondo su gastrite atrofica

-Carcinoidi su pazienti affetti da sindrome di Zollinger-Ellison

-Tumori carcinoidi sporadici


Carcinoma Gastrico

Carcinoide

Carcinoide del fondo gastrico sugastrite atrofica

Rappresenta l’80% dei


Rappresenta l 80% deicarcinoidi gastrici, più frequenti nelsesso femminile.

Sono poco invasivi se < 1cm;se > 2 cm possibilità di metastasipresenti nel 7 % dei casi


Carcinoma Gastrico

CarcinoideCarcinoide nella sindrome di Zollinger-Ellison:

Non esiste predominanza di


psesso.

Possono essere unici o multipli,di dimensioni variabili da 0,4 a 4 cm.

Metastasi presenti nel 12% deicasi.



Carcinoma Gastrico

Carcinoide

Carcinoidi gastricisporadici:


Sono rari, prediligono ilsesso maschile (M/F: 2-3/1); si localizzanogeneralmente al fondo edeccezionalmente all’antro.


Carcinoma Gastrico

Tumori gastrici maligni non epiteliali

Rappresentano meno d l 10%


del 10%

-80% sono di origine linfoide

-20% sono sarcomi


Carcinoma Gastrico


Sarcomi:

-Leiomiosarcomi


Leiomiosarcomi

-Fibrosarcomi

-Liposarcomi

-Emangiosarcomi

-Neuroblastomi (molto rari)


Carcinoma Gastrico


Li f t i


Linfoma gastrico:

-Primitivo

-Secondario



Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico primitivo:


-Localizzazione esclusiva allo stomaco senza interessamento linfonodale periferico

-Assenza di elementi patologici nel sangue


Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico primitivo:

-Rappresenta l’1-10% di tutte le neoplasie gastriche


-I maschi risultano più colpiti rispetto alle femmine (M/F 1,5-7,5/1)

-Fascia di età più colpita: sesta-settima decade, sebbene la malattia si può manifestare in età giovanile ed infantile


Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico:

Anatomia patologica e Morfologia


Anatomia patologica e Morfologia macroscopica

Si localizza prevalentementeall’antro e nella parte distale delcorpo, anche se può interessaretutto il viscere.


Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico:

Anatomia patologica e Morfologia macroscopica

Classificazione del linfoma gastrico primitivo


Classificazione del linfoma gastrico primitivosec. Friedman

-Infiltrativo

-Ulcerativo

-Nodulare

-Polipoide

-Misto



Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico:

Anatomia patologica e Morfologia


Anatomia patologica e Morfologia microscopica

-Frequentemente del tipo nonHodgkin

-Raramente del tipo Hodgkin


Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico:

Sintomatologia


Sovrapponibile a quella delcarcinoma gastrico:

-Calo ponderale meno spiccato

-Tumefazione spessoapprezzabile alla palpazione


Carcinoma Gastrico


Linfoma gastrico:

Diagnosi


Si esegue con le stesse metodiche delcarcinoma gastrico

Presenta qualche difficoltà diagnosticain fase preoperatoria

Le biopsie endoscopiche di frequentepossono dare negatività istologica.


Carcinoma Gastrico


Leiomioblastoma

Può essere associato a


condroma polmonare ed aparaganglioma extrasurrenalicofunzionante, costituendo in tal caso latriade di Carney.

Potenzialmente benigno, ma nel12 % dei casi può evolvere verso lamalignità.



Carcinoma Gastrico


Leiomiosarcoma

Rappresenta l’1-3 % dei tumorimaligni dello stomaco e colpisce


maligni dello stomaco e colpiscesoprattutto soggetti anziani

Si localizza più spesso al fondoed al corpo

Va incontro facilmente a necrosicentrale ed ulcerazione


Carcinoma Gastrico


Leiomiosarcoma

Diagnosi

Le indagini radiologica edd i f l i


endoscopica possono esporre a falsinegativi:

-La prima può solo evidenziare segni dicompressione e dislocazione

-La seconda spesso rivela una mucosanormale non sempre sollevata dal tumore

Maggiormente attendibili sonol’ecoendoscopia, TC, RMN


Carcinoma Gastrico

Vie di diffusione

metastatica- Linfatica

- Contiguitàg

- Ematica

- Peritoneale.


Carcinoma Gastrico

Diffusione per via linfatica

Linfatici

la linfa della parete gastrica si drenanei vasi linfatici che nascono a livello dellamucosa

Rete sottomucosa

Fitt l tt it lFitto plesso sottoperitoneale

Parete anteriore e posteriore dello stomaco

Piccola e grande curva

Linfonodi perigastrici



Carcinoma Gastrico

Diffusione linfatica


Carcinoma Gastrico

Stazioni linfonodaliClassificazione TNM unificata delle principali stazioni linfonodali:- UICC (Union International contre le cancer)


- AJCC (American Joint Committée on Cancer)Le due società riconoscono:

- stazioni di primo livello,- stazioni di secondo livello,- stazioni M1.


Carcinoma Gastrico

Stazioni linfonodali

Classificazione giapponese:

JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer)


y )

Classifica:

- 16 stazioni linfonodali

- 4 livelli da N1-N4 a seconda della sede del tumore primitivo.


Carcinoma Gastrico

Principalistazionilinfonodaliinteressate dadiffusioneneoplastica delcarcinomagastrico



Carcinoma Gastrico

Diffusione metastatica per

contiguitàEstensione regionale agliorgani vicini:

- pancreas

- colon

- fegato

- colecisti

- altri segmenti del tubo digerente tramite diffusione delle cellule per contiguità lungo la parete digestiva.


Carcinoma Gastrico

Diffusione metastatica a

distanza

- Per via ematica

- Per via celomatica.


Carcinoma Gastrico

Per via ematica- fegato- polmone- milza

i


distanza

- surreni- ovaie- ossa- tiroide- cute- sistema nervoso centrale.


Carcinoma Gastrico

Per via celomaticaNeoplasia affiorante sulla sierosa per caduta e contiguità: - carcinosi peritoneale- metastasi omentali


distanza

- metastasi al peritoneo viscerale e parietale- metastasi nello sfondato del Douglas- metastasi ovariche ( tumore di Krukemberg).



Carcinoma Gastrico

Metastasi linfonodalesovraclaveare sinistra:


distanza

SEGNO DI TROISIER


Carcinoma Gastrico

Terapia chirurgica

- Interventi ad intento radicale

- Interventi a scopo palliativo.


Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento radicale:

- resezione gastrica standard

- gastrectomia sub-totale o quasi t t l

Terapia chirurgica

totale

- gastrectomia prossimale

- gastrectomia totale

- gastrectomia totale allargata.


Carcinoma Gastrico

Linee di sezione chirurgica nei vari interventi.



Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento radicale:

Resezione gastrica standard

Indicazioni:

- nei carcinomi iniziali di tipo intestinale

Terapia chirurgica

pdella zona antro-pilorica

- anziani o defedati ad elevato rischio chirurgico in cui si ritiene che l’asportazione di 3/4 o 4/5 di stomaco sia garante di una reale exeresi radicale in senso oncologico.


Carcinoma Gastrico

Terapia chirurgica

Resezione gastrica standard:

- sezione dello stomaco ad almeno 7-9 cm di distanza dal tumore

- ricostruzione gastro-digiunale con g gmontaggio gastro-digiunale su ansa ad Y sec. Roux.

Tale metodo di ricostruzione adottate negli ultimi decenni ha eliminato alcune delle complicanze quale la gastrite biliare.


Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento radicale:Resezione gastrica standardIndicazione:- nei carcinomi iniziali di tipointestinale della zona antro-pilorica

Terapia chirurgica

p- anziani o defedati ad elevatorischio chirurgico in cui si ritieneche l’asportazione di 3/4 o 4/5 distomaco sia garante di una realeexeresi radicale in sensooncologico.


Carcinoma Gastrico

Resezione gastrica standard:

Metodo di ricostruzione del transitodigestivo su ansa ad Y sec. Roux:

- preparazione dell’ansa alla 3ª-4ªt l t f i t i

Terapia chirurgica

arcata vascolare e trasferimento inregione sovramesocolica o per viaanterocolica o transmesocolica dopoaver confezionato una entero-enteroanastomosi digiuno-digiunale

- anastomosi gastro-digiunale su ansaad Y.



Carcinoma Gastrico

Preparazione dell’ansa digiunale


Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento radicaleGastrectomia subtotale o quasitotaleIndicazioni:

Cancri antro-pilorici più estesif

Terapia chirurgica

in pazienti anziani o defedati in cuisi riesce a salvare una parte assailimitata del fondo gastricorispettando i limiti dell’exeresi. Sonocasi in cui l’indicazione tra laresezione gastrica e la gastrectomiatotale è al limite.


Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento radicale

Gastrectomia subtotale o quasitotale

Consiste in una ampia exeresi

Terapia chirurgica

gastrica in cui si conserva solo ilcardias ed una zona limitata difondo. Può essere associata ad unasplenectomia concomitante con ilvantaggio di favorire l’asportazioneradicale dei linfonodi dell’ilo splenicoal di là della dissezione D1-D2-D3


Carcinoma Gastrico

Gastrectomia sub-totale quasi totale

Linea di sezione il più altapossibile e si trova sulla piccola curvaad 1-3 cm dal cardias e sulla grande

Terapia chirurgica

ad 1 3 cm dal cardias, e sulla grandecurva da 4 a 6 cm.

La vascolarizzazione sulmoncone gastrico è assicurata dallearterie esofagee ed è quindinecessario assicurarsi delle buonecondizioni di sanguinamento di esso.



Carcinoma Gastrico


Gastrectomia prossimale o resezione polare superiore

Veniva eseguita per cancri

Terapia chirurgica

iuxtacardiale sia con limitatadiffusione verso l’esofago terminaleche verso lo stomaco. Ha avuto inpassato una larghissima diffusione.Attualmente le sue indicazioni sonomolto limitate.


Carcinoma Gastrico


Gastrectomia totale

A t i l t d ll

Terapia chirurgica

Asportazione completa dellostomaco dal duodeno all’esofago

Indicazioni: neoplasialocalizzata al cardias, al corpogastrico, al fondo e nelle formeestese a sede antrale.


Carcinoma Gastrico

Neoplasia a localizzazione

cardiale


Carcinoma Gastrico

Gastrectomia totalePrincipali tempi chirurgici:

• sezione del legamento gastro colico

• legatura dell’arteria gastro epiploica destra

• preparazione e sezione del duodeno

• linfectomia retropancreatica

Terapia chirurgica

• linfectomia retropancreatica

• linfectomia dell’ilo epatico e dell’arteria epatica

• sezione della gastrica sinistra

• linfectomia del tripode celiaco e dell’arteria splenica

• preparazione dell’esofago addominale

• sezione del legamento gastrosplenico

• sezione dell’esofago stesso 2-3 com al di sopra del cardias



Carcinoma Gastrico

Gastrectomia totale allargataSi esegue in ogni caso in cui risulta

vantaggiosa ai fini della radicalità oncologicaresecare oltre lo stomaco la milza, il grandeepiploon, il legamento gastro colico, brevitratti di esofago e di duodeno

Terapia chirurgica

tratti di esofago e di duodeno.

La gastrectomia totale si può allargarealla coda del pancreas per ottenere unabuona linfoadenectomia spleno-pancreatica,al colon trasverso, al surrene sinistro.

Si esegue inoltre in questi casil’exeresi della stazione linfonodale situatasulla vena renale sinistra


Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento palliativo

Terapia chirurgica

- interventi di exeresi

- interventi derivativi


Carcinoma Gastrico


Exeresi:

t ti

Terapia chirurgica

possono essere rappresentatidagli stessi interventi giàdescritti in cui alla finedell’intervento persistonoresidui tumorali in sede o adistanza.


Carcinoma Gastrico


la palliazione può essere:- programmata quando

t i t i d id

Terapia chirurgica

preoperatoriamente si decidedi procedere all’exeresi anchese non sarà radicale- non programmata quando sirende necessaria in corso diintervento



Carcinoma Gastrico


La palliazione non vasottovalutata in quanto può

Terapia chirurgica

acquisire un importantesignificato clinico, perché puòeliminare dolori, controllaregravi emorragie e ripristinare iltransito alimentare.


Carcinoma Gastrico


-interventi derivativi:Si limitano ad eliminare

Terapia chirurgica

fenomeni ostruttivi legatialla presenza del tumorepermettendo la continuitàdel transito alimentare


Carcinoma Gastrico

Interventi ad intento

palliativoTerapia

chirurgica

-interventi derivativi

Gastroenteroanastomosi


Carcinoma Gastrico

Terapie Palliative• Posizionamento di

endoprotesi• P E G

Terapia chirurgica

• P. E. G.• Polichemioterapia

(scarsi risultati )• Radioterapia

(inefficace)



Carcinoma Gastrico

ComplicanzePostoperatorie:

I di t- Immediate

- Tardive


Carcinoma Gastrico

Postoperatorie immediate

•Emorragie

Complicanze

Emorragie

•Deiscenze Anastomotiche

•Altre


Carcinoma Gastrico

Postoperatorie Tardive

Possono essere legate al tipodi ricostruzione del transito

Complicanze

digestivo e differenziarsi inrelazione al tipo d’intervento:

- resezione gastrica

- gastrectomia totale


Carcinoma Gastrico

Postoperatorie TardiveNel gastroresecato con ricostruzione deltransito digestivo con ansa ad omega:

- stenosi

t it l li

Complicanze

- gastrite alcalina

- esofagite alcalina

- sindrome “dumpyng”

- sindrome dell’ansa afferente e dell’efferente

- sindrome dell’ansa cieca



Carcinoma Gastrico

Postoperatorie TardiveDopo gastrectomia totale conricostruzione del transito digestivo conansa ad omega:

- stenosi

Complicanze

stenosi

- esofagite alcalina

- sindrome “dumpyng”

- sindrome dell’ansa afferente edell’efferente

- sindrome dell’ansa cieca


Carcinoma Gastrico

Ricanalizzazione deltransito digestivo con ansadefunzionalizzata ad Y sec.Roux

Complicanze

Tale procedura ha ridottonotevolmente l’incidenza dicomplicanze tardive legateagli interventi di gastrectomia


Carcinoma Gastrico

Stadiazione

TNM – UICC : (T)T0 = nessuna evidenza

Tis = carcinoma in situ

T1 = invasione della lamina propria o sottomucosa ( EGC )

T2 = invasione della tonaca muscolare fino alla sottosierosa

T3 = invasione della sierosa senza infiltrazione di strutture adiacenti

T4 = invasione delle strutture adiacenti

TX = assenza di requisiti minimi per valutare il tumore primitivo


Carcinoma Gastrico

TNM – UICC : (N)

N0 = assenza di metastasi linfonodali

N1 = interessamento linfonodiperigastrici a < 3 cm dal tumore Stadiazione

N2 = interessamento linfonodiperigastrici a > 3 cm dal tumore olungo il decorso dell’arteria gastrica sx,epatica comune, splenica

Nx = elementi non sufficienti per lavalutazione



Carcinoma Gastrico

TNM – UICC : (M)

M0 = non metastasi

M1 = presenza diStadiazione

metastasi

Mx = elementi nonsufficienti per lavalutazione


Carcinoma Gastrico

Prognosi (vs stadio di malattia)Percentuali di sopravvivenza dopo resezione

Stadio % sopravvivenza a 5 anni % ripresa dimalattia

I 50 18

II 29 16

III 13 36

IV 3 30

American College of Surgery 1982-1987


Carcinoma Gastrico

Prognosi (vs margini di resezione)

Percentuali di sopravvivenza dopo resezione

18000 resezioni per cancro gastrico negli USA

(66% III e IV stadio, 34% I e II stadio)

Tasso di sopravvivenza a 5 anni:Tasso di sopravvivenza a 5 anni:

- In pazienti con margine di resezione sani 35%

- In pazienti con margini di resezione microscopicamente coinvolti 13%

-In pazienti con margini di resezione macroscopicamente coinvolti 3%

American College of Surgery 1982-1987


Carcinoma Gastrico

Prognosi (vs localizzazione primitiva del

tumore)

Percentuali di sopravvivenza dopo resezione

Tasso di sopravvivenza a 5 anni:

- In pazienti con localizzazione prossimale 10-26 %10 26 %

- In pazienti con localizzazione distale 30-33%

-In pazienti con localizzazione al terzo medio 43%

-Coinvolgimento dell’intero stomaco 5%

Nakamura K. Cancer 1992, 70: 1030-1034



Carcinoma Gastrico

DUMPING SYNDROME

È una sindromet di l f i l

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

TARDIVE

DUMPING SYNDROME

postprandiale funzionale;viene classificata in dueforme:- precoce- tardiva.


Carcinoma Gastrico

PRECOCE:- incidenza maggiore rispettoalla forma tardivaè iù f t i


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

- è più frequente neigastroresecati ogastrectomizzati ma puòcomparire anche dopovagotomia e/o piloroplastica.


Carcinoma Gastrico

PRECOCE:

Compare a breve distanza di tempo(10-15 minuti) soprattutto in seguitoall’ingestione di:


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

g- alimenti liquidi zuccherati e/oiperosmolari.

SINTOMIINTESTINALI

VASOMOTORI SISTEMICI


Carcinoma Gastrico

SINTOMI INTESTINALI:

- precoce senso di ripienezzagastrica

peso epigastrico


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

- peso epigastrico- meteorismo- dolori crampiformiaddominali- diarrea (non frequente).



Carcinoma Gastrico

SINTOMI VASOMOTORI:

- “senso di debolezza”- lipotimia


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

- desiderio di assumereposizione clinostatica- sudorazione- tachicardia- flushing.


Carcinoma Gastrico

PATOGENESI LEGATA A:

rapido svuotamento di materialeosmoticamente attivo nelle prime ansedigiunali. Ciò determina:- scatenamento di riflessi


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

scatenamento di riflessiautonomi da distensione delle anse- liberazione di enterormoni esostanze vasoattive (serotonina,bradichinina, neurotensina, V.I.P.)- ipovolemia da richiamo osmoticodi liquido plasmatico nelle anseintestinali.


Carcinoma Gastrico

TERAPIA:

- misure dietetiche


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

misure dietetiche

- misure farmacologiche

- chirurgica


Carcinoma Gastrico

MISURE DIETETICHE:• pasti piccoli• cibi masticati e deglutitilentamente• 6-7 pasti al giorno


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

• bevande lontane dai pasti• ridurre assunzione di carboidrati emaggiore apporto proteico• abolire bevande zuccherate• sdraiarsi dopo i pasti• ridurre l’introduzione di sali el’ingestione di latte.



Carcinoma Gastrico

MISURE FARMACOLOGICHE

- antispastici- sedativi


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

- integrazione parenteraleciclica di Fe- integrazione orale dienzimi pancreatici ai pasti- octreotide sotto cute.


Carcinoma Gastrico

TERAPIA CHIRURGICA:Si rende necessaria in tutte le formeribelli ad ogni tipo di trattamentoconservativo; il reintervento risultaessere efficace in circa il 70-80% deicasi.Gli i t ti tt l t id ti


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

Gli interventi attualmente consideratiefficaci in senso anti-dumping sono:- ricostruzione gastro-digiunale su ansadefunzionalizzata alla Roux;

- conversione di Billroth II in Billroth I conansa digiunale interposta in sensoantiperistaltico.


Carcinoma Gastrico

Esempi diricanalizzazione


Carcinoma Gastrico

FORMA TARDIVAÈ caratterizzata da sintomi vasomotorisimili a quelli della forma precoce, ma conesordio più tardivo rispetto all’assunzionedel pasto in media circa 2-3 ore dopo.È d t i t d ll’i li i d i


TARDIVE

DUMPING SYNDROME

È determinata dall’ipoglicemia da eccessivorilascio di insulina; tale evento è a sua voltacausato da un’alterata liberazionepostprandiale di alcune sostanze qualil’enteroglucagone ed il G.I.P..Nella quasi totalità dei casi i disturbitendono a scomparire nel tempo concorrette norme igieniche e farmacologiche.

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