DIAGNOSTICA E TERAPIA RADIOLOGICA DELL’ISCHEMIA … · Stadio II Necrosi della sottomucosa e...

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ISCHEMIA MESENTERICA

ULSS 9 OSPEDALE REGIONALE

TREVISO

Dr. Fabrizio Farneti

Radiologia Interventistica

U.O.C.Diagnostica per Immagini

Resp. Dr. G. Morana

DIAGNOSTICA E TERAPIA RADIOLOGICA

DELLISCHEMIA INTESTINALE


INTRODUZIONE

La vascolarizzazione digiunale e ileale dipende primariamente

dallarteria mesenterica superiore.

LAMS da origine a 4-6 branche digiunali e 9-13 ileali che

conferiscono un grande potenziale anastomotico.

Le principali anastomosi :

Arcata di Riolano (con la a.mesenterica inferiore)

Gastroduodenale /Pancreatico duodenale (a.celiaca)


INTRODUZIONE

Organi ben vascolarizzati:

Stomaco, duodeno, retto

Raramente subiscono danni ischemici

Organi meno vascolarizzati

Diguno-ileo, flessura splenica del colon-sigma

Risentono maggiormente di un ridotto apporto di sangue


Quando la perfusione intestinale compromessa le anse

vanno incontro ad ischemia

Stadio I Danno alla mucosa intestinale

Stadio II Necrosi della sottomucosa e muscolare

Stadio III necrosi transmurale con infarcimento perforazione e peritonite


INTRODUZIONE

Le cause di Ischemia Mesenterica possono anche essere divise

Pre-splancniche 15%: Ischemia mesenterica da causa non

occlusiva (dovuta a bassa gittata cardiaca , ipovolemia..)

Splancniche 67% (Trombo-embolia dell AMS, pi raramente

dissezione, vasculite, encasement neoplastico)

Post-splancniche 15% aumentata pressione venosa (Trombosi

venosa mesenterica)

Cause


Cause

Insufficiente apporto ematico causato da molteplici eventi

primitivi con imaging sovrapponibile.

Ischemia Acuta

70% Trombo-embolia dell SMA

15% Trombosi venosa mesenterica

15% Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (NOMI)

Ischemia Cronica (Angina Abdominis)

INTRODUZIONE


Diagnosi CLINICA + Esecuzione di Angio-TC

Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute

mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis.

Radiology 2010;256(1):93e101.

Sensibilit del 93%Specificit del 96%


IMAGING

Imaging tradizionale: RX (e clisma opaco)

Distensione delle anse

Ispessimento partietale (es. segno del thumbprinting)

Pneumatosi di parete

Pneumatosi venosa mesenterica o portale


Imaging Tc (e RM)

Possono essere fondamentali nel determinare la causa

primaria di ischemia intestinale.

Valutazione diretta di parete intestinale,tessuto adiposo

mesenterico e strutture vascolari.

IMAGING


Limaging TC pu beneficiare delluso di MdC naturale per

la corretta valutazione delle anse e non interferisce con la

qualit dellimmagine.

Necessaria lesecuzione di fase con e senza

somministrazione di MdC

IMAGING


Segni e sintomi variano a seconda della patogenesi dellevento ischemico, dal

timing di insorgenza, dallo stato dei circoli collaterali, dalle possibili

sovrainfezioni batteriche.

Il segno pi frequente ispessimento di parete (aspecifico) caratterizzato negli

stati precoci da segno del bersaglio (strati di parete alternati ad alta e bassa

attenuazione)

La parete normale di 3-5 mm si ispessisce fino a 8-9 mm (nei casi di occlusione

venosa mesenterica, nelle coliti ischemiche e nellocclusione arteriosa

mesenterica in seguito a riperfusione).

Se la condizione ischemica non viene risolta la parete pu divenire sottile e

gangrenosa

IMAGING


Nellocclusione arteriosa la parete diviene pi sottile (a causa della perdita di

volume dei tessuti e del tono muscolare)

Il grado di assottigliamento della parete non un segno costante, non correla

necessariamente con la severit dellevento ischemico

IMAGING


Valutazione della parete intestinale

Nella fase senza MdC

Ipodenst di parete indica edema di parete

Iperdensit indica un emorragia intramurale o infarto

emorragico

Nelle fasi con MdC

Assente o diminuito enhancement di parete

(nellischemia mesenterica arteriosa)

Halo sign (nelle ischemie veno-occlusive, nelle ischemie

Non Occlusive, nella riperfusione post infartuale

IMAGING


Dilatazione delle anse intestinali

Rallentamento della peristalsi causato dallischemia aspecifico

Accumulo di liquido nelle anse a causa dellaumentata secrezione

Nellocclusione arteriosa solo raramente vi accumulo di liquido

endoluminlale

Valutazione dei vasi mesenterici

In moti casi possibile identificare difetti di riempimento in arterie

e vene mesenteriche nelle fasi con MdC

Pu verificarsi la congestione dei vasi venosi mesenterici

tipicamente nei casi di ischemia venocclusiva


Tessuto adiposo mesenterico

Spesso si assiste allimbibizione del tessuto adiposo mesenterico

con trasudazione di liquido fino alla cavit peritoneale e

formazione di ascite.

Nelle ischemie acute lispessimento del grasso avviene quando

lischemia diventata transmurale

IMAGING


Occlusione arteriosa mesenterica acuta


Veno Occlusiva

La trombosi pu essere primaria o secondaria ad ipertensione portale

Raramente porta a ischemia, pu provocarla se interessa un tratto molto

diatale.

Le anse si presentano dilatate con aumentato spessore di parete, diminuito o

assente enhancemnt .

La CT con MdC nel 90 % dei casi pu dare conferma definitiva di occlusione

venosa


Ipoperfusione non occlusiva

Ischemia intestinale a causa della riduzione dell afflusso mesenterico senza

segni di occlusione vascolare

20-30% di tutte le ischemie .

Pu essere causata dalla vasocostrizione arteriosa in riflesso allo stimolo

ipotensivo , somministraizone di farmaci (digitalici, vasopressina, ecc)

Lipoperfusione porta ad aumentata permeabilit con perdita di liquidi nella

parete intestinale , nel mesentere e in cavit peritoneale

Alla TC la parete intestinale pu essere normale o modicamente ispessita e

lenhancemnt di parete assai variabile

Costituisce la condizione pi difficile da diagnosticare in CT e langiografia pu

essere lunico esame che permette di confermare la diagnosi.


INDICAZIONI INTERVENTO

ENDOVASCOLARE

Nel sospetto di occlusione dellarteria mesenterica superiore i pazienti devono

essere inviati allesecuzione di CT con MdC.

Langiografia deve essere eseguita sono nei pazienti candidabili ad intervento

endovascolare.

Occlusione acuta dellAMS (sia tronco principale che principali diramazioni)

Nessun segno di ischemia intestinale avanzata

Non sono candidabili ad intervento ENDOVASCOLARE i pazienti con

Marcata Distensione Addominale

Ipovolemia / Shock Settico

Aria Libera Endoaddominale Addome Non Trattabile

Pneumatosi Parietale Pneumatosi Venosa


INDICAZIONI INTERVENTO

ENDOVASCOLARE


ISCHEMIA ACUTAFlow chart


Trattamento

La rivascolarizzazione dovrebbe precedere sempre la Chirurgia Intestinale,

nei casi indicati

Nel 2009 il trattamento endovascolare ha superato numericamente quello

della chirurgia open; ha dimostrato nei casi di trombosi mesenterica minore

mortalit a 30 giorni rispetto alla chirurgia.

Il 1 intervento di embolectomia risale al 1951

Il primo trattamento intra-arterioso mediante iniezione transcateteredi streptochinasi ed eparina del 1979


Procedura

Aspirazione del trombo

Trombolisi locale farmacologica

Posizionamento di Stent premontato su pallone.

Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare


ISCHEMIA ACUTATrattamento

Angiografia diagnostica prima del trattamento

endovascolare

Incannulazione selettiva dellAMS in due

proiezioni e conferma dellocclusione

(Eventuale posizionamento di

catetere guida)

Con guida idrofilica si passa oltre loccusione

mesenterica

Con guida idrofilica si passa oltre locclusione

mesenterica e si posiziona catetere a

ridosso dellocclusione

Tentativo di aspirazione del trombo mediante

catetere 5/6F in aspirazione

Si effettua una trombolisi meccanica con il filo

guida attraverso locclusione


ISCHEMIA ACUTA

La trombolisi indicata quando la trombolisi meccanica con filo guida

risultata insufficiente e il flusso a valle insufficiente

Si posiziona catetere da infusione o microcatetere a monte dellocclusione

del tronco principale o della ramificazione

Si effettua un bolo di Urokinasi (100000 U) in 10-20 minuti

Eventuale prosecuzione di fibrinolisi in pompa per 24 h

Si associa la somministrazione di eparina sistemica in pompa

Il paziente andrebbe rivalutato con angiografia dopo 24 h


ISCHEMIA ACUTATecniche di rivascolarizzazione endovascolare:

Posizionamento di Stents

Se dopo i precedenti tentativi di trombolisi meccanica e

farmacologica residua una stenosi di oltre il 75% (dovuto

alla preesistente placca ateromasica) indicato il

posizionamento di uno stent premontato su pallone

previa dilatazione



Successo tecnico

Stenosi del vaso inferiore al

30% e perviet delle

diramazioni a valle

Successo tecnico

Parziale successo

tecnico

Stenosi residua del vaso

maggiore al 30% o migrazione di

materiale trombotico in alcune

diramazioni arteriose a valle



Post-procedura

Dopo la procedura stretto monitoraggio dei parametri

laboratoristici locali e di coagulazione

Laparotomia indicata dopo Angiografia allinsorgenza di

sintomi suggestivi di peforazione o gangrena

Deve proseguire la somministrazione di eparina a basso peso

molecolare al dosaggio 0,1mL/10kg ogni 12 h per 3 giorni


ISCHEMIA ACUTAVantaggi rivascolarizzazione endovascolare:

Rispetto al tradizionale intervento di embolectomia con

valutazione ed eventuale resezione intestinale lopzione

endovascolare ha chiaramente dimostrato una mortalit a

30 giorni molto inferiore 9,5% VS 59% (31-78%)

Lintervento endovascolare risulta pi efficace in particolare

nei casi di multiple occlusioni e di micro embolismo distale

Falkensammer J, Oldenburg WA. Surgical and medical management of mesenteric ischemia.

Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006;8(2):137e43. 17

Acosta S, Sonesson B, Resch T. Endovascular therapeutic approaches for acute superior

esenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32(5):896e905.


ISCHEMIA ACUTAVantaggi rivascolarizzazione endovascolare:

Altri vantaggi sono costituiti dalla:

Riduzione del numero di laparotomie durgenza

Significativa riduzione dellestensione delle resezione

intestinale all'esplorazione chirurgica

Minori complicanze dovute a insufficienza renale e

polmonare

Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, Eagleton MJ, Srivastava S, Sarac TP, et al.

A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment

of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53(3):698e704

.


ISCHEMIA ACUTALimiti della rivascolarizzazione endovascolare:

Impossibilit di valutare lo stato di parete intestinale con

riconoscimento tardivo di anse ischemiche

Necessaria selezione dei pazienti con CT preoperatoria

La rivascolarizzazione mesenterica non modifica

sostanzialmente la prognosi nei pazienti con ischemia

intestinale irreversibile con conseguente sepsi

Pneumatizzazione e peristalsi


ISCHEMIA CRONICA

La prevalenza di stenosi significative (oltre il 70%) dellarteria mesenterica in

soggetti di oltre 65anni del 17,5%

La sintomatologia tipica costituita dal dolore ricorrente

La causa pi frequente costituita di ischemia cronica laterosclerosi

Grazie allo sviluppo di una ricca rete anastomotica e locclusione fino a due

vasi mesenterici pu essere asintomatica, o diventare sintomatica dopo molto

tempo


ISCHEMIA CRONICA

La pi frequente causa di trattamento di stenosi

mesenterica la presenza di sintomi correlati

allischemia intestinale.

La stenosi ostiale di tutti i e tre vasi mesenterici porta a

sintomatologia solo in una percentuale relativamente

bassa di pazienti ( 30%).

Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric

arterial stenosis. J Vasc Surg 27:840-844, 1998

Indicazioni


ISCHEMIA CRONICA


ISCHEMIA CRONICA


Take home message

Diagnostica radiologica pesante

fondamentale ed imprescindibile

- Sede

- Cause

- Entit

- Pianificazione terapeutica


Radiologia interventistica

- Spesso prima opzione

- Spesso unica opzione

- Sempre aiuto clinico nel successivo percorso

terapeutico

LAVORO IN EQUIPE !!!!

Take home message


GRAZIE PER LATTENZIONE

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