Cause dell’IRA

V.C.I aorta

ureteri

Arteria renale

Vena renale

vescica

uretra

Blocco PRE-RENALE

Blocco RENALE

prostata

PELVI

Spazio retro-

peritoneale

Blocco POST-RENALE

I IPOTENSIONE GRAVE IPOVOLEMIA GRAVE Trombosi arterie renali

Glomerulonefrite acuta Necrosi tubulare Necrosi papillare

Per COMPRESSIONE -Tumori vari -Fibrosi

Per OSTRUZIONE -Calcoli

-Ematuria severa -Tumori vie escretrici -Cateteri

(lesioni bilaterali o su rene unico)

Insufficienza renale acuta (IRA)

• Definizione: perdità brutale delle funzioni del rene • Non è sempre dovuta a malattia renale organica

– Cause PRE-RENALI: difetto acuto di perfusione renale per ipotensione grave prolungata (stato di shock ipovolemico, emorragico, cardiogenico, settico..)

– Cause RENALI: malattia renale acuta (glomerulare, tubulare) – Cause POST-RENALI: ostacoli sulle vie escretrici (bilaterali o

unilaterali su rene funzionalmente unico: calcoli, tumori…)

• L’evoluzione può essere reversibile se la causa può rimossa o trattata

Nel 2002 la Kidney Disease Outcome Quality

Initiative (K/DOQI) della National Kidney Foundation ha rivoluzionato l'approccio alla

CKD pubblicando delle linee-guida, per meglio

definire e classificare le nefropatie croniche, non più sulla base della loro eziologia, ma sul

grado di compromissione della funzione.

National Kidney Foundation

Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Il fine ultimo di questa classificazione è di definire degli stadi di malattia a cui associare delle precise linee di comportamento in merito a: - diagnosi - follow-up - studio delle complicanze - stratificazione del rischio cardiovascolare - terapia appropriata.

Questa classificazione ha il grosso vantaggio di introdurre un sistema

unico a livello internazionale, consentendo quindi di confrontare

dati epidemiologici sull'IRC

provenienti da popolazioni diverse.

AZOTEMIA (urea plasmatica o azoto ureico)

Urea plasmatica o Azotemia = 20 – 40 mg/dl

Azoto ureico o BUN = 10 - 20 mg/dl.

BUN (Blood Urea Nitrogen) SUN (Serum Urea Nitrogen) PUN (Plasma Urea Nitrogen)

Azotemia = BUN x 2.146

- L’urea è il prodotto finale del catabolismo proteico. - Sintetizzata nel fegato, viene escreta, prevalentemente ma non esclusivamente, dal rene. - Un quarto circa dell’urea sintetizzata viene metabolizzata nell’intestino ad anidride carbonica ed ammoniaca che entra nel sistema portale e dal fegato è risintetizzata a urea.

L’escrezione renale dell’urea si può considerare come l’indice della sua produzione netta.

Dall’urea escreta si può risalire alla quota di proteine

catabolizzate (PCR, Protein Catabolic Rate) moltiplicando il suo valore per 6.25 che è il fattore di

conversione dell’urea in proteine.

L’urea è eliminata soprattutto per via renale: dato il suo basso peso molecolare (60 daltons), viene liberamente filtrata dal glomerulo, ma è poi in

parte riassorbita nel tubulo prossimale e distale.

Per tale motivo la sua clearance è minore del filtrato glomerulare ed è anche correlata all’entità

della diuresi.

La produzione di urea è influenzata soprattutto dall’apporto proteico.

Può aumentare: - In seguito a somministrazione di farmaci (corticosteroidi, diuretici, tetracicline) - In caso di emorragia gastro-enterica (riassorbimento del sangue dall’intestino) - Nell’insufficienza cardiaca - Nella deplezione sodica - Negli stadi ipercatabolici (febbre, infezioni ecc), nella denutrizione

Può diminuire: Nelle malattie epatiche (ridotta sintesi)

Sia l’azotemia sia la clearance dell’urea possono dare solo una grossolana

indicazione sulla funzione nefronica.

Creatininemia (0,8 – 1,4 mg/dl)

La creatinina è una sostanza endogena, metabolita del tessuto muscolare.

Si genera per conversione enzimatica della creatina a fosfocreatina, contenute per il 98% nei muscoli.

La produzione di creatinina è direttamente proporzionale alla massa muscolare totale.

La CL Cr endogena viene usata per la determinazione del filtrato glomerulare (FG).

Il basso peso molecolare (113 daltons) e lo scarso legame

con le proteine della creatinina consentono il passaggio di questa sostanza attraverso il capillare

glomerulare.

La creatinina non viene metabolizzata. Pertanto la ClCr è un marker della funzione glomerulare.

E’ un marker non perfetto perché una quota di creatinina viene escreta dal tubulo prossimale.

Pertanto la CrCl sovrastima il GFR per la presenza di una secrezione tubulare di creatinina che può aumentare ulteriormente in caso di proteinuria e

nell’insufficienza renale cronica.

Pertanto la CrCl è lievemente superiore al GFR.

Anche se la clearance della creatinina resta comunque l’indice più diffuso di valutazione della funzione renale per la difficoltà dell’effettuazione oggi viene sostituito dal GFR stimato.

La classificazione CKD ha come criterio principale il GFR stimato misura non sempre attendibile e confrontabile, dato che può essere ottenuto utilizzando formule diverse ed influenzato, oltre che dal metabolismo endogeno della creatinina, anche dall'accuratezza del metodo di determinazione utilizzato.

Formula di Cockcroft-Gault

(140 – età) x (peso)

ClCr (mL/min) = _____________________________________________________ x (0.85 se donna)

72 x creatinina Correzione per la superficie corporea (SC) = ClCr (1,73/SC) (mL/min per 1,73 m2)

Formula di Schwartz

Bambini: ClCr (ml/min) = 0,55 x altezza

Creatinina

In Italia è più utilizzata per la stima del GFR la

La formula derivata dall'esperienza del

MDRD * study è ormai diventata il punto di riferimento a livello internazionale e in

ambiti di ricerca, ma è ancora poco conosciuta e utilizzata nella pratica clinica

italiana.

* MDRD Modification of Diet in Renal Disease

Equazione MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

MDRD (mL/min per 1.73 m2) =

170 x (creatinina) – 0,999 x (età) – 0,176 x

(urea sierica) – 0,170 x (albumina sierica) –

0,3128

Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0,76

Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1,180

Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i

coefficienti (x 0,76 x 1,180)

Molti laboratori clinici degli Stati Uniti riportano ora automaticamente il GFR stimato (con l'equazione MDRD a quattro variabili) assieme al valore misurato della creatininemia

Uomo 70 Kg. Altezza 170 cm. Creatininemia 4 mg/dl Età 50 anni

Formula CG = 20.7

Formula MDRD = 16.6

Età (sesso) GFR

1 settimana (m f) 40.6±14.8

2 – 8 settimane (m f) 65.8±24.8

> 8 settimane (m f) 95.7±21.7

2 – 12 anni (m f) 133.0±27.0

13 – 21 anni (m) 140.0±30.0

13 – 21 anni (f) 126.0±22.0 Età (sesso) GFR

20 – 29 128±26

30 – 39 116±23

40 – 49 105±21

50 – 59 93±19

60 – 69 81±16

70 – 79 70±14

80 - 89 58±12

Normale GFR nei bambini e giovani

Normale GFR negli adulti

La formula di Cockroft e Gault stima la clearance della

creatinina endogena., la formula MDRD valuta il GFR in

ml/min standardizzato per la superficie corporea.

Con la formula di CG maggiore è il peso corporeo,

migliore è il filtrato glomerulare, ne consegue una

sovrastima del GFR negli obesi.

La formula MDRD sovrastima il GFR nei pazienti

sottopeso.

Ciò potrebbe assumere importanza su popolazioni

anziane, di sesso femminile o a rischio di malnutrizione.

Entrambe le formule hanno il limite di sottostimare il

GFR nelle popolazione che hanno una normale

funzionalità renale.

Nella pratica clinica di tutti i giorni, tuttavia, le misurazioni dirette del GFR non sono praticabili e l'impiego di un' equazione stimata resta il modo migliore, anche se imperfetto, di valutare la funzione renale.

Potenziali Fattori di rischio di inizio della malattia

renale cronica

Fattori clinici

•Diabete

•Ipertensione

•Malattie autoimmuni

•Infezioni sistemiche

•Infezioni del tratto urinario

•Calcolosi renale

•Ostruzione delle basse vie urinarie

•Neoplasie

•Anamnesi familiare di malattie renali

croniche

•Risoluzione di insufficienza renale

acuta

•Riduzione della massa renale

•Esposizione ad alcune droghe

•Basso peso alla nascita

Fattori sociali e

demografici

•Tarda età

•Condizione di minorità etnica : Afro-

americani, Indiano-americano,

ispanici, isolani asiatici o del pacifico

•Esposizioni a sostanze chimiche o

situazioni ambientali

•Bassa livello di educazione e

reddito.

DEFINIZIONE DI MALATTIA RENALE CRONICA

1 Danno renale da ≥ 3 mesi, definito da anormalità di struttura o

funzione del rene, con o senza decremento del GFR, manifestata

da :

- Anormalità patologiche;

o

- Segni di danno renale, incluso anormalità nella composizione

del sangue o urine, o anormalità negli esami strumentali.

2 GFR < 60 mL/min/1,73 m2 per ≥ 3 mesi, con o senza segni di danno

renale

Kidney Disease Outcome Quality Initiative

Marcatori di danno renale

Persistente aumentata ecrezione urinaria di proteine è

un marker di danno renale

A causa della variabilità dell’escrezione urinaria di

albumina,

2 o 3 campioni raccolti in un periodo di 3 – 6 mesi

dovrebbero risultare anormali.

Normoalbuminuria < 30 mg 24/h

Normoproteinuria < 150 mg 24/h

Microalbuminuria 30 - 299 24/h

Microproteinuria 150-500 mg/24h

Nefropatia > 300 24/h

Nefropatia > 500 24/h

Marcatori di danno renale

Marcatori di danno renale

STADIO

Descrizione GFR

(ml/min/1,73m2)

1 Danno renale con GFR normale o elevato ≥ 90

2 Danno renale con lieve riduzione del GFR 60-89

3 Moderata riduzione del GFR 30-59

4 Grave riduzione del GFR 15-29

5 Insufficienza renale < 15 o dialisi

STADI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) NKF (National Kidney Foundation)

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative

STADIO Descrizione GFR (ml/min/1,73m2)

Termini correlati

1 Danno renale con GFR normale o elevato

≥ 90 Albuminuria, proteinuria, ematuria

2 Danno renale con lieve riduzione del GFR

60-89 Albuminuria, proteinuria, ematuria

3 Moderata riduzione del GFR 30-59 Insufficienza renale cronica Insufficienza renale iniziale

4 Grave riduzione del GFR 15-29 Insufficienza renale cronica Insufficienza renale terminale,

pre ESRD

5 Insufficienza renale < 15 o dialisi Insufficienza renale, uremia, ESRD

STADI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) Della NKF e modificazioni proposte dalla KDIGO

Nazional Kidney Foundation Kidney Disease Improving Global Outcome

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA Generalità

Si parla di insufficienza renale acuta (IRA) quando la funzione escretoria del reni è improvvisamente compromessa.

Conseguentemente si ha il rapido, progressivo accumulo nel

sangue di sostanze che non vengono più eliminate (acqua, sali, scorie azotare, ecc.), con grave deterioramento dello stato

generale dell'organismo e serio pericolo per la vita del paziente.

La mortalità di questa condizione morbosa, infatti, varia fra 15

ed il 60 % ed è particolarmente elevata tra gli anziani.

Va però precisato che l’insufficienza renale acuta (a differenza, come vedremo, di quella cronica) non è irreversibile: se il

fattore scatenante non "persiste troppo a lungo”, i reni possono riparare le strutture danneggiate e recuperare la propria

funzione.

Etiopatogenesi e classificazione L'IRA può essere prodotta da fattori che non agiscono

direttamente sui reni. Essi, infatti per poter funzionare hanno bisogno di un adeguato flusso sanguigno, che giunga loro ad una pressione sufficiente, in modo da permettere una buona

filtrazione glomerulare.

La riduzione oltre certi limiti della portata ematica renale o della pressione di perfusione renale può provocare un'insufficienza renale acuta da causa pre-renale.

Ciò può avvenire in seguito a copiose perdite di liquidi dovute a gravi emorragie, ad ustioni estese od anche ad una diarrea severa. In altri casi, molti litri di liquido extracellulare sono

sottratti al circolo generale ed intrappolati in una sede ristretta dell’organismo, come si verifica nell' ascite Imponente, Infine, il

liquido può passare dal plasma agli spazi extracellulari per riduzione della pressione oncotica dovuta a perdita di proteine:

ciò avviene in corso di sindrome nefrosica o in seguito ad ustioni severe. Sia perdita che intrappolamento di liquido si

hanno nella sepsi. In tutte queste condizioni si osserva una riduzione del volume

di sangue circolante, detta ipovolemia. Ovviamente, ciò non si verifica quando la causa che provoca la

riduzione della pressione di perfusione renale è la ridotta efficienza del cuore (es.: infarto del miocardio)

L’insufficienza renale acuta pre-renale è detta anche funzionale, perché in essa i reni sono integri, ma le condizioni emodinamiche sono così estreme da soverchiare i meccanismi

di autoregolazione del flusso ematico glomerulare, non consentendo ai reni di svolgere le proprie funzioni fisiologiche. Ordinariamente, di fronte ad una riduzione della pressione di

perfusione renale, si ha il rilasciamento delle arteriole afferenti è la contrazioni di quelle efferenti, così da conservare nei

capillari glomerulari una pressione sufficiente ad assicurare l'ultrafiltrazione.

In tale sistema sono coinvolti mediatori chimici ad azione vasodilatatrice prodotti localmente, come la prostaciclina;

l'angioteosina II, invece, agisce sull' arteriola efferente, stimolandone la contrazione. Si spiega, perciò, come, in

presenza di fattori in presenza di fattori predisponenti, farmaci come gli antinfiammatori non steroidi (FANS) e gli inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori)

possano precipitate un'IRA pre-renale, rispettivamente inibendo la sintesi delle prostglandine o bloccando la

produzione di angiotensina II.

Nell'insufficienza renale acuta di tipo renale intrinseca, detta anche di tipo organico, la funzione renale è impedita, da un

danno strutturale dei reni stessi. Ciascuna delle loro componenti anatomiche può essere interessata, ma più di

frequente la lesione colpisce i tubuli, provocandone l'occlusione o la necrosi dell'epitelio (necrosi tubulare acuta).

Il processo morboso può essere provocato da sostanze tossiche, sia estranee all' organismo (farmaci nefrotossici,

mezzi di contrasto radiologico, solventi organici), sia prodotte all'interno di esso (emoglobina Iiberata da una emolisi massiva,

mioglobina immessa in circolo da un'estesa distruzione muscolare).

In altri casi, la necrosi tubulare è provocata dal protrarsi da uno scarso apporto di sangue (ischemia): l'insufficienza renale acuta, può, così,

trasformarsi da funzionale in organica se non si riescono a rimuovere tempestivamente le cause, che l'hanno provocata. L’ischemia Interessa

preferenzialmente la componente midollare del parenchima renale, ove la vascolarizzazione è meno ricca

Spesso l’insufficienza renale acuta, funzionale od organica, si presenta dopo un intervento chirurgico: concorrono a ciò le perdite ematiche, l’ipotensione

conseguente all'intervento, le sostanze tossiche prodotte dalla distruzione tessutale ed eventuali

farmaci nefrotossici somministrati.

L’insufficienza renale acuta può; infine, essere provocata da un ostacolo al deflusso dell’urina (insufficienza renale acuta post-

renale). L’ostruzione dell’uretra da parte di una severa ipertrofia prostatica e la paralisi vescicale da patologia

neurologica sono due esempi di come questa evenienza possa verificarsi. L’occlusione di un uretere (ad es. da calcolo) non

provoca insufficienza renale acuta, a meno che il rene controlaterale non sia, già seriamente compromesso.

I pazienti già affetti da insufficienza renale cronica e gli anziani sono particolarmente esposti

all'insufficienza renale acuta.

Quadro clinico e diagnosi Qualunque sia il meccanismo operante, si arriva in breve tempo

(da poche ore ad alcune settimane) ad un'estrema riduzione della velocità di filtrazione glomerulare: essa può verificarsi

come conseguenza diretta dell' ischemia, oppure deriva dall'arresto del flusso di preurina nei tubuli contorti, dovuto a sua volta alla loro occlusione da parte di materiale precipitato,

alla necrosi dell' epitelio od al blocco derivante da un'ostruzione delle vie urinarie.

Come si è già detto, l'ischemia prolungata provoca essa stessa la necrosi dell’epitelio tubulare. Per questo motivo, è

fondamentale distinguere subito dagli altri i casi di IRA pre-renale, nei quali il ripristino di idonee condizioni circolatorie

potrà essere risolutivo ed evitare danni al parenchima. Analogamente, possono essere risolti senza danno i casi di IRA post-renale, che in genere sono più facili a riconoscersi per la presenza di anuria (quasi esclusiva di questi pazienti, almeno

quando è presente sin dall'esordio clinico).

Sia nell'IRA funzionale che in quella organica, tuttavia, il forte rallentamento della filtrazione glomerulare può provocare

oliguria anche severa, che dura in genere 10-14 giorni, ma può persistere. anche per parecchie settimane, come pure risolversi in poche ore essa può stabilirsi fin dall'inizio, oppure seguire ad

una prima fase in cui la diuresi è conservata, ma il peso specifico urinario è basso: è il caso delle nefropatie interstiziali,

che compromettono il potere di concentrazione dell'urina.

Spesso, tuttavia, la diuresi è abbastanza conservata per tutto il decorso della malattia: si parla, allora, di insufficienza renale acuta non oligurica (circa la metà dei casi di IRA), che ha una

prognosi migliore di quella oligurica.

Il sodio nell'urina (sodiuria) sarà aumentato in corso di insufficienza renale "organica", poiché i tubuli renali

danneggiati non riescono a riassorbirlo; in caso di insufficienza renale "funzionale", invece, l'escrezione

di sodio sarà fortemente ridotta, poiché i tubuli renali, ben funzionanti, trattengono in circolo tutto il sodio

possibile.

Un utile parametro per distinguere l'IRA pre-renale da quella organica è l' escrezione frazionaria del sodio (FEna). ottenuta dividendo la clearance del sodio per quella della creatinina.

Praticamente, si esegue il calcolo seguente:

concentrazione urinaria del sodio x creatininemia FEna =--------------------------------------------------------------------- x 100

sodiuria x concentrazione urinaria della creatinina

Nell'IRA pre-renale la FE", è in genere minore dell‘1 %. mentre è maggiore di tale valore nell'IRA organica. Il peso specifico urinario, inoltre, è aumentato nell'insufficienza renale funzionale (in genere

più di 1018) e ridotto in quella organica (spesso meno di 1015).

Infine, nei casi di IRA pre-renale è possibile osservare nel sedimento urinario soltanto dei cilindri ialini,

dovuti alla forte concentrazione dell'urina i cilindri granulosi o contenenti cellule tubulari sono

caratteristici dell'IRA organica.

In ogni caso di insufficienza renale acuta, la riduzione della filtrazione glomerulare provoca ritenzione in circolo di sostanze

che dovrebbero essere escrete: si ha, quindi, un rapido aumento della creatininemia e dell'azotemia. Le sostanze tossiche non escrete provocano disturbi gastrointestitnali

(nausea, vomito. dolori addominali) e neurologici (confusione, sonnolenza, convulsioni).

La ridotta eliminazione di acqua e sale provocano l'aumento del liquido extracellulare ed il sovraccarico del circolo, che può portare all'ipertensione arteriosa ed allo scompenso cardiaco,

fino all'edema polmonare acuto. L’eccessiva ingestione di acqua può provocare iposodiemia (detta anche iponatriemia) e la

formazione di edemi periferici. Se, invece, all' origine dell'insufficienza renale acuta c’è una perdita di liquidi, il

paziente presenta i segni della disidratazione: ipotensione arteriosa (fino al quadro dello shock), lingua secca e raggrinzita,

occhi infossati, In entrambi i casi si hanno dispnea e tachicardia.

Quando è presente, l' espansione del liquido extracellulare, quindi del plasma provoca diminuzione dei globuli rossi: ciò concorre a determinare l'anemia

normocitica e normocromica che si osserva nell'insufficienza renale acuta. Vi è, inoltre, una

tendenza alle emorragie (specialmente gastrointestinali), dovuta ad un difetto funzionale

delle piastrine e ad anomalie coagulative.

La ridotta eliminazione renale del potassio produce iperpotassiemia, detta anche iperkaliemia: essa può

essere molto pericolosa, perché può provocare aritmie anche mortali. L’iperkaliemia 'produce,

inoltre, dolori addominali crampiformi e debolezza muscolare fino alla paralisi flaccida.

Altre anomalie ematochimiche riscontabili nell’insufficienza renale acuta sono l‘iperfosforemia (per ridotta eliminazione dei fosfati), l'ipocalcemia

(forse conseguente all'iperfosforemia), l'acidosi metabolica e l'iperuricemia (dovute alla diminuita

eliminazione, rispettivamente, degli Ioni H' e dell'acido urico).

Per motivi non ben chiari, si verifica un'aumentata suscettibilità alle infezioni (soprattutto respiratorie, urinarie ed

a partenza da ferite chirurgiche), che sono tra le principali cause di morte in questi pazienti. Le frequenti stomatiti sono effetto dell’irritazione della mucosa orale provocate. Alcuni

aspetti della patogenesi e del quadro clinico dell’insufficienza renale acuta sono riassunti nelle figure.

Se l'organismo supera la fase critica dell’insufficienza renale acuta e se fa causa che l'ha scatenata viene rimossa, prende

avvio il recupero anatomo-funzionale dei reni, l’epitelio tubulare, se danneggiato, si rigenera e vengono gradualmente disinnescati i meccanismi che avevano condotto alla riduzione della velocità di ultrafiltrazione glomerulare. Ne consegue la

ripresa della diuresi, che all' inizio può assumere le caratteristiche di una poliuria pallida, con emissione, cioè, di

urina abbondante e molto diluita.

Infatti, il recupero del potere di concentrazione da parte dei reni richiede un certo tempo dovendo essere ripristinato il

gradiente osmotico nella sostanza midollare. In questa fase si può avere disidratazione per 'eccessiva perdita di acqua e sodio con l'urina, entro una o due settimane la funzione renale è già molto migliorata e nei mesi successivi il recupere è, in genere, pressochè completo. Non mancano casi, tuttavia, nei quali si osserva la progressione verso l'insufficienza renale cronica.

Terapia Nella fase funzionale dell’insufficienza renale acuta occorre compiere ogni sforzo per evitare l'instaurarsi della necrosi

tubulare (passaggio alla fase organica). Vanno quindi corrette le cause che hanno condotto alla diminuzione del flusso ematico

renale: a tale scopo, in corso di ipovolemia, si somministreranno, a seconda dei casi, infusioni saline; sostanze

capaci di espandere il compartimento plasmatico (destrano), trasfusioni di plasma o di sangue.

Per migliorare la funzione di pompa del cuore e nello stesso tempo indurre una dilatazione delle arteriole afferenti si usa Ia

dopamina (per infusione endovenosa lenta), di particolare utilità nello shock cardiogeno.

Se la necrosi tubulare acuta: si è già stabilita, lo scopo della terapia è proteggere il paziente dalle conseguenze dell’insufficienza renale nell'

attesa della rigenerazione tubulare. In questo caso si ridurrà drasticamente l’assunzione di liquidi, che dovrà il più possibile corrispondere al volume di quelli eliminati (con la poca urina, con a diarrea, il vomito, le emorragie), aumentato di circa mezzo litro per tenere conto dell'acqua perduta con la

respirazione e attraverso la cute. In condizioni di sovraccarico del circolo per la ritenzione idrosalina, utile somministrare un diuretico dell’ansa (ad es,

furosemide) per infusione endovenosa, anche a dosi elevate (fino a 200-400 mg al giorno 'o anche più).

Particolare attenzione va posta alla correzione dell'iperpotassiemia: essa può essere eseguita d'urgenza(se la concentrazione sierica supera le 6

millimoli/litro) con vari metodi: 1) infusione di glucosio + insulina: "l'insulina fa penetrare il glucosio nelle cellule e facilita la sintesidi glicogeno, il quale forma dei complessi col

potassio in tal modo quest'ultimo viene richiamato dal liquido extracellulare quindi dal plasma;

2) infusione di bicarbonato di sodio: esso corregge l’acidosi, favorendo lo spostamento dalle cellule al plasma di ioni H+, che vengono scambiati

con gli ioni K+ 3)infusione di gluconato ai calcio: gli ioni Ca; antagonizzano i pericolosi

effetti dell'iperporpotassiemia sulla membrana delle fibrocellule muscolari cardiache.

Un effetto meno rapido, ma più duraturo, si ottiene con l'impiego delle resine a scambio cationico: esse, somministrate per bocca o tramite clisma, legano il potassio nell'intestino e ne

impediscono l'assorbimento. L’assunzione di cibi e bevande ricchi di potassio (frutta:, ortaggi, verdure, succhi di frutta, sciroppi e bevande a base di cola) va, ovviamente, limitata.

In ogni caso, la presenza di una grave iperkaliemia, come pure l'acidosi severa, il sovraccarico di volume ematico e I’eccessiva riduzione della filtrazione glomerulare richiedono il ricorso alla

terapia dialitica, che nella maggior parte dei casi è l'unico mezzo per mantenere in vita il paziente in attesa che il danno

renale venga riparato. l principi della terapia dialitica sono esposti alla fine del capitolo.

Qui ci limitiamo a precisare che, nell'insufficienza renale acuta, la dialisi peritoneale e l'emodialisi extracorporea sono

entrambe efficaci. La prima presenta il vantaggio di una maggiore semplicità dì esecuzione e non richiede l'uso di anticoagulanti; tuttavia, comporta un maggior pericolo di

infezioni. In presenza di vomito grave, inoltre, è spesso necessario ricorrere alla nutrizione parenterale totale, od

almeno alla somministrazione per via endovenosa di supplementi di carboidrati, liquidi ed aminoacidi essenziali.

Nell'insufficienza renale acuta post-renale la rimozione dell'ostacolo al deflusso dell'urina, se attuata

tempestivamente, può ripristinare prontamente la funzione reale. Nell'occlusione dell’uretra da ipertrofia prostatica, ad

esempio, è sufficiente l'inserzione di un catetere in vescica per ottenere un'Immediata risposta poliurica e la rapida

normaIizzazione della creatininemia e degli altri parametri metabolici. In casi selezionati può essere utile svuotare la vescica mediante puntura sovrapubica o drenare l'uretere

sopra l'ostacolo che lo occlude per via transcutanea.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Generalità

Per l’insufficienza renale cronica (IRC) si intende la compromissione permanente, progressiva della funzione

renale. Essa può essere dovuta ad una malattia nota od anche a cause sconosciute. Le condizioni che con maggiore frequenza danno origine all'insufficienza renale cronica sono nell' ordine

la: nefropatia diabetica, la nefrosclerosi su base vascolare, (provocata dall’ipertensione arteriosa o da altre malattie dei

vasi sanguigni) e le glomerulonefriti; seguono le pielonefriti e le altre ,maIattie tubulo-interstiziali. Un certo numero di pazienti, infine, giunge, all’IRC senza aver sofferto di una malattia renale

diagnosticabile.

l reni hanno un' ampia riserva funzionale; tuttavia, per motivi non del tutto chiariti, quando una malattia cronica li danneggia in misura importante, il danno progredisce inesorabilmente, in tempi più o meno lunghi, verso la perdita completa della loro funzione. La proteinuria, l'ipertensione arteriosa e le infezioni

accelerano il processo.

Generalmente non si evidenzia alcuna sintomatologia finché fa velocità dì filtrazione glomerulare, valutabile mediante il calcolo della clearance della creatinina (vedi Capitolo 29);

rimane al di sopra del 35-40% del valore normale. Al di sotto di questo limite compaiono i primi sintomi che, con il progressivo

ridursi del volume del filtrato gIomerulare, giungono a configurare la sindrome uremica.

La tabella 31.2 riassume i disturbi che compaiono con il progredire del danno renale.

La terapia conservativa può ritardare in certa misura la progressione della malattia, ma non arrestarla: l'esito è fatale

se nello stadio terminale non si interviene con la terapia sostitutiva.

Quadro clinico e sua patogenesi Con la riduzione del numero dei nefroni funzionanti, quelli

residui vengono sono posti ad un aumentato carico di soluti poco riassorbibili (urea, acido urico, fosfati. ecc.): per un

fenomeno osmotico, questi soluti trattengono acqua nel lume dei tubuli, riducendone la quota riassorbita in ciascun nefrone.

{noi tre, si ha un'ipertrofia compensatoria dei nefroni superstiti, ciascuno dei quali vede aumentata la propria

velocità di filtrazione glomerulare; la velocità di filtrazione glomerulare complessiva dei due. reni è, invece, ovviamente

diminuita.

Tutto ciò comporta da un lato un difetto, di concentrazione dell'urina, il cui volume nelle 24 ore sarà. normale od

aumentato (poliuria pallida) e dall'altra la ritenzione in circolo di acqua e sodio, che a sua volta dà luogo all'aumento della

pressione arteriosa. L’ipertensione, come s'è detta, aggrava il danno. renale.

Il peso specifico dell'urina risulta stabilmente ridotto (ipostenuria), fino a divenire simile a quello del plasma, cioè

1008-1010 (isostenuria). Il difetto di concentrazione dell'urina è più evidente durante la notte: ciò produce la nicturia.

L'aumento del liquido extracellulare conseguente alla ritenzione idrosalina può dar luogo ad insufficienza cardiaca e

ad accumulo di liquido nell'interstizio polmonare, configurando il quadro del polmone uremico; nelle fasi avanzate si può

arrivare all' edema polmonare acuto. Una complicanza possibile dell'uremia grave è la pericardite, che può assumere

un aspetto emorragico.

La concentrazione sierica del sodio si conserva di solito normale, nonostante lo squilibrio idrosalino: essa può

diminuire (iponatriemia) qualora il paziente ingerisca un' eccessiva quantità di acqua, che i reni non riescono ad

eliminare.

Essendo alterati i meccanismi di concentrazione dell'urina, una perdita di liquidi (come, per esempio, in caso di febbre alta, vomito grave o diarrea) provoca facilmente una carenza di

acqua e sale (deplezione idrosalina), con aggravamento dell'insufficienza renale. La deplezione idrosalina è anche tipica delle malattie renale che colpiscono principalmente la sostanza midollare (nefropatie interstiziali); essa, infatti, come si è visto, è la sede del sistema di concentrazione dell'urina (Capitolo 29).

Normalmente il rene contribuisce all'eliminazione di un certo numero di peptidi, tra cui l'insulina, che viene idrolizzata entro

le cellule parenchimali. Nell'insufficienza renale si ha iperinsulinismo; tuttavia, a causa dell'aumentata resistenza

periferica all'azione dell'ormone, il metabolismo del glucosio è rallentato (pseudo diabete uremico).

È possibile che questo fenomeno contribuisca alla dislipidemia (aumento dei trigliceridi plasmatico e riduzione del colesterolo

nelle lipoproteine ad alta densità, o HDL) che si osserva in questi pazienti. È inoltre, frequente un' accelerazione

dell'aterosclerosi.

La diminuita eliminazione dei fosfati con l'urina (con la conseguente iperfosforemia, che provoca la deposizione di fosfato di calcio nei tessuti) ed

il ridotto assorbimento intestinale del calcio (dovuto al difetto di trasformazione della vitamina D nella sua forma attiva, l'1,25 diidrossi-

colecalciferolo) determinano, attraverso la riduzione del calcio nel siero, un' aumentata secrezione dell'ormone paratiroideo (iperparatiroidismo

secondario). Esso frena la riduzione della calcemia (infatti I'ipocalcemia si manifesta solo in, una fase piuttosto avanzata dell'insufficienza renale), ma

a prezzo di una decalcifìcazione delle ossa, che diventano anche sede di erosioni e di lesioni di tipo cistico, l’ostecdistrofia renale si manifesta con

dolori ossei, fratture spontanee e, nei bambini, ritardo di crescita e deformità ossee (quadro del rachitismo).

Il fosfato di caldo tende, invece, a depositarsi al di fuori delle ossa ed in particolare nei vasi sanguigni, nelle articolazioni (pseudogotta), nel miocardio (dove provoca la comparsa di

aritmie), nei tessuti oculari (congiuntivite), nella pelle (prurito) e nello stesso rene (accelerando, probabilmente, la

progressione della malattia).

Nell'insufficienza renale è, inoltre, ridotta la capacità dei reni di eliminare gli ioni H' in eccesso prodotti dall'organismo: all’acidosi metabolica consegue l'aumento dell'attività respiratoria, che consente una più rapida eliminazione

dell'anidride carbonica (cfr. Capitolo 29).

Nei casi più gravi, l' acidosi provoca dispnea, nausea e vomito: La nausea, insieme con il malessere generale affligge questi pazienti, contribuisce a

determinare lo stato di malnutrizione che li caratterizza, anche a causa delle numerose sostanze tossiche circolanti (vedi sotto).

Si verifìca un accelerato catabolismo delle proteine muscolari: il ritardo di crescita dei bambini è dovuto anche a questo meccanismo.

Inoltre, gli ioni H' in eccesso penetrano nelle cellule e vengono scambiati con ioni K', i quali passano nel liquido extracellulare e quindi nel plasma.

Insieme con la ridotta filtrazione glomerulare del potassio, è questo uno dei meccanismi alla base dell'iperpotassiemia dell'uremico, che si rende

evidente nelle fasi avanzare dell'insufficienza renale. Come si è detto a proposito dell'IRA, tale alterazione elettrolitica è molto pericolosa, a causa delle gravi aritmie che può provocare. La febbre, i traumi e le trasfusioni di sangue conservato, oltre, naturalmente, alle infusioni di soluzioni ricche di potassio ed all'eccessiva ingestione di frutta e verdura, possono contribuire

all'instaurarsi dell'iperpotassiemia.

La carente produzione di eritropoietina dà luogo ad un'anemia normocromica e normocitica, responsabile del pallore ed, in

parte, dell' astenia di questi pazienti. Come nell'IRA, è presente una tendenza alle emorragie per un difettoso funzionamento

delle piastrine, dovuto a non ben identificati fattori tossici, e ad anomalie del sistema della coagulazione del sangue. Gli anti-

infìammatori non steroidei (acido acetilsalicilico e simili) possono aggravare questo fenomeno, poiché agiscono proprio

sulle piastrine riducendone la funzionalità. Pericolose sono soprattutto le emorragie gastrointestinali e quelle

intracraniche.

Le tossine circolanti nell'uremia sono responsabili dei danni generalizzati che l'organismo subisce in corso di insufficienza

renale. Esse consistono soprattutto in sottoprodotti del metabolismo proteico e degli acidi nucleici (urea, ammoniaca, composti guanidinici, acido urico, ecc.) che i reni non sono più

in grado di eliminare.

Queste tossine possono essere responsabili delle manifestazioni a carico dell'apparato digerente (anoressia, nausea, vomito, ulcera peptica, alito fetido), delle mucose

(stomatite), della pelle (aspetto secco e squamoso per ridotta attività delle ghiandole sebacee, colorazione giallognola,

prurito), dell’apparata endocrino (resistenza all'azione dell'insulina, amenorrea, oligospermia), del sistema immune

(suscettibilità alle infezioni), e del sistema nervoso, sia periferico (parestesie, debolezza agli arti inferiori, crampi, impotenza sessuale), sia centrale (eccitazione, insonnia,

riduzione della memoria. convulsioni, torpore). Il coma uremico è dovuto all' effetto combinato delle tossine organiche e

dell'acidosi.