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ISCHEMIA MESENTERICA
ULSS 9 OSPEDALE REGIONALE
TREVISO
Dr. Fabrizio Farneti
Radiologia Interventistica
U.O.C.Diagnostica per Immagini
Resp. Dr. G. Morana
DIAGNOSTICA E TERAPIA RADIOLOGICA
DELLISCHEMIA INTESTINALE
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INTRODUZIONE
La vascolarizzazione digiunale e ileale dipende primariamente
dallarteria mesenterica superiore.
LAMS da origine a 4-6 branche digiunali e 9-13 ileali che
conferiscono un grande potenziale anastomotico.
Le principali anastomosi :
Arcata di Riolano (con la a.mesenterica inferiore)
Gastroduodenale /Pancreatico duodenale (a.celiaca)
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INTRODUZIONE
Organi ben vascolarizzati:
Stomaco, duodeno, retto
Raramente subiscono danni ischemici
Organi meno vascolarizzati
Diguno-ileo, flessura splenica del colon-sigma
Risentono maggiormente di un ridotto apporto di sangue
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Quando la perfusione intestinale compromessa le anse
vanno incontro ad ischemia
Stadio I Danno alla mucosa intestinale
Stadio II Necrosi della sottomucosa e muscolare
Stadio III necrosi transmurale con infarcimento perforazione e peritonite
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INTRODUZIONE
Le cause di Ischemia Mesenterica possono anche essere divise
Pre-splancniche 15%: Ischemia mesenterica da causa non
occlusiva (dovuta a bassa gittata cardiaca , ipovolemia..)
Splancniche 67% (Trombo-embolia dell AMS, pi raramente
dissezione, vasculite, encasement neoplastico)
Post-splancniche 15% aumentata pressione venosa (Trombosi
venosa mesenterica)
Cause
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Cause
Insufficiente apporto ematico causato da molteplici eventi
primitivi con imaging sovrapponibile.
Ischemia Acuta
70% Trombo-embolia dell SMA
15% Trombosi venosa mesenterica
15% Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (NOMI)
Ischemia Cronica (Angina Abdominis)
INTRODUZIONE
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Diagnosi CLINICA + Esecuzione di Angio-TC
Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute
mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis.
Radiology 2010;256(1):93e101.
Sensibilit del 93%Specificit del 96%
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IMAGING
Imaging tradizionale: RX (e clisma opaco)
Distensione delle anse
Ispessimento partietale (es. segno del thumbprinting)
Pneumatosi di parete
Pneumatosi venosa mesenterica o portale
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Imaging Tc (e RM)
Possono essere fondamentali nel determinare la causa
primaria di ischemia intestinale.
Valutazione diretta di parete intestinale,tessuto adiposo
mesenterico e strutture vascolari.
IMAGING
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Limaging TC pu beneficiare delluso di MdC naturale per
la corretta valutazione delle anse e non interferisce con la
qualit dellimmagine.
Necessaria lesecuzione di fase con e senza
somministrazione di MdC
IMAGING
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Segni e sintomi variano a seconda della patogenesi dellevento ischemico, dal
timing di insorgenza, dallo stato dei circoli collaterali, dalle possibili
sovrainfezioni batteriche.
Il segno pi frequente ispessimento di parete (aspecifico) caratterizzato negli
stati precoci da segno del bersaglio (strati di parete alternati ad alta e bassa
attenuazione)
La parete normale di 3-5 mm si ispessisce fino a 8-9 mm (nei casi di occlusione
venosa mesenterica, nelle coliti ischemiche e nellocclusione arteriosa
mesenterica in seguito a riperfusione).
Se la condizione ischemica non viene risolta la parete pu divenire sottile e
gangrenosa
IMAGING
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Nellocclusione arteriosa la parete diviene pi sottile (a causa della perdita di
volume dei tessuti e del tono muscolare)
Il grado di assottigliamento della parete non un segno costante, non correla
necessariamente con la severit dellevento ischemico
IMAGING
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Valutazione della parete intestinale
Nella fase senza MdC
Ipodenst di parete indica edema di parete
Iperdensit indica un emorragia intramurale o infarto
emorragico
Nelle fasi con MdC
Assente o diminuito enhancement di parete
(nellischemia mesenterica arteriosa)
Halo sign (nelle ischemie veno-occlusive, nelle ischemie
Non Occlusive, nella riperfusione post infartuale
IMAGING
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Dilatazione delle anse intestinali
Rallentamento della peristalsi causato dallischemia aspecifico
Accumulo di liquido nelle anse a causa dellaumentata secrezione
Nellocclusione arteriosa solo raramente vi accumulo di liquido
endoluminlale
Valutazione dei vasi mesenterici
In moti casi possibile identificare difetti di riempimento in arterie
e vene mesenteriche nelle fasi con MdC
Pu verificarsi la congestione dei vasi venosi mesenterici
tipicamente nei casi di ischemia venocclusiva
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Tessuto adiposo mesenterico
Spesso si assiste allimbibizione del tessuto adiposo mesenterico
con trasudazione di liquido fino alla cavit peritoneale e
formazione di ascite.
Nelle ischemie acute lispessimento del grasso avviene quando
lischemia diventata transmurale
IMAGING
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Occlusione arteriosa mesenterica acuta
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Veno Occlusiva
La trombosi pu essere primaria o secondaria ad ipertensione portale
Raramente porta a ischemia, pu provocarla se interessa un tratto molto
diatale.
Le anse si presentano dilatate con aumentato spessore di parete, diminuito o
assente enhancemnt .
La CT con MdC nel 90 % dei casi pu dare conferma definitiva di occlusione
venosa
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Ipoperfusione non occlusiva
Ischemia intestinale a causa della riduzione dell afflusso mesenterico senza
segni di occlusione vascolare
20-30% di tutte le ischemie .
Pu essere causata dalla vasocostrizione arteriosa in riflesso allo stimolo
ipotensivo , somministraizone di farmaci (digitalici, vasopressina, ecc)
Lipoperfusione porta ad aumentata permeabilit con perdita di liquidi nella
parete intestinale , nel mesentere e in cavit peritoneale
Alla TC la parete intestinale pu essere normale o modicamente ispessita e
lenhancemnt di parete assai variabile
Costituisce la condizione pi difficile da diagnosticare in CT e langiografia pu
essere lunico esame che permette di confermare la diagnosi.
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INDICAZIONI INTERVENTO
ENDOVASCOLARE
Nel sospetto di occlusione dellarteria mesenterica superiore i pazienti devono
essere inviati allesecuzione di CT con MdC.
Langiografia deve essere eseguita sono nei pazienti candidabili ad intervento
endovascolare.
Occlusione acuta dellAMS (sia tronco principale che principali diramazioni)
Nessun segno di ischemia intestinale avanzata
Non sono candidabili ad intervento ENDOVASCOLARE i pazienti con
Marcata Distensione Addominale
Ipovolemia / Shock Settico
Aria Libera Endoaddominale Addome Non Trattabile
Pneumatosi Parietale Pneumatosi Venosa
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INDICAZIONI INTERVENTO
ENDOVASCOLARE
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ISCHEMIA ACUTAFlow chart
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Trattamento
La rivascolarizzazione dovrebbe precedere sempre la Chirurgia Intestinale,
nei casi indicati
Nel 2009 il trattamento endovascolare ha superato numericamente quello
della chirurgia open; ha dimostrato nei casi di trombosi mesenterica minore
mortalit a 30 giorni rispetto alla chirurgia.
Il 1 intervento di embolectomia risale al 1951
Il primo trattamento intra-arterioso mediante iniezione transcateteredi streptochinasi ed eparina del 1979
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Procedura
Aspirazione del trombo
Trombolisi locale farmacologica
Posizionamento di Stent premontato su pallone.
Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare
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ISCHEMIA ACUTATrattamento
Angiografia diagnostica prima del trattamento
endovascolare
Incannulazione selettiva dellAMS in due
proiezioni e conferma dellocclusione
(Eventuale posizionamento di
catetere guida)
Con guida idrofilica si passa oltre loccusione
mesenterica
Con guida idrofilica si passa oltre locclusione
mesenterica e si posiziona catetere a
ridosso dellocclusione
Tentativo di aspirazione del trombo mediante
catetere 5/6F in aspirazione
Si effettua una trombolisi meccanica con il filo
guida attraverso locclusione
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ISCHEMIA ACUTA
La trombolisi indicata quando la trombolisi meccanica con filo guida
risultata insufficiente e il flusso a valle insufficiente
Si posiziona catetere da infusione o microcatetere a monte dellocclusione
del tronco principale o della ramificazione
Si effettua un bolo di Urokinasi (100000 U) in 10-20 minuti
Eventuale prosecuzione di fibrinolisi in pompa per 24 h
Si associa la somministrazione di eparina sistemica in pompa
Il paziente andrebbe rivalutato con angiografia dopo 24 h
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ISCHEMIA ACUTATecniche di rivascolarizzazione endovascolare:
Posizionamento di Stents
Se dopo i precedenti tentativi di trombolisi meccanica e
farmacologica residua una stenosi di oltre il 75% (dovuto
alla preesistente placca ateromasica) indicato il
posizionamento di uno stent premontato su pallone
previa dilatazione
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ISCHEMIA ACUTATecniche di rivascolarizzazione endovascolare:
Successo tecnico
Stenosi del vaso inferiore al
30% e perviet delle
diramazioni a valle
Successo tecnico
Parziale successo
tecnico
Stenosi residua del vaso
maggiore al 30% o migrazione di
materiale trombotico in alcune
diramazioni arteriose a valle
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ISCHEMIA ACUTATecniche di rivascolarizzazione endovascolare:
Post-procedura
Dopo la procedura stretto monitoraggio dei parametri
laboratoristici locali e di coagulazione
Laparotomia indicata dopo Angiografia allinsorgenza di
sintomi suggestivi di peforazione o gangrena
Deve proseguire la somministrazione di eparina a basso peso
molecolare al dosaggio 0,1mL/10kg ogni 12 h per 3 giorni
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ISCHEMIA ACUTAVantaggi rivascolarizzazione endovascolare:
Rispetto al tradizionale intervento di embolectomia con
valutazione ed eventuale resezione intestinale lopzione
endovascolare ha chiaramente dimostrato una mortalit a
30 giorni molto inferiore 9,5% VS 59% (31-78%)
Lintervento endovascolare risulta pi efficace in particolare
nei casi di multiple occlusioni e di micro embolismo distale
Falkensammer J, Oldenburg WA. Surgical and medical management of mesenteric ischemia.
Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006;8(2):137e43. 17
Acosta S, Sonesson B, Resch T. Endovascular therapeutic approaches for acute superior
esenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32(5):896e905.
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ISCHEMIA ACUTAVantaggi rivascolarizzazione endovascolare:
Altri vantaggi sono costituiti dalla:
Riduzione del numero di laparotomie durgenza
Significativa riduzione dellestensione delle resezione
intestinale all'esplorazione chirurgica
Minori complicanze dovute a insufficienza renale e
polmonare
Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, Eagleton MJ, Srivastava S, Sarac TP, et al.
A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment
of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53(3):698e704
.
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ISCHEMIA ACUTALimiti della rivascolarizzazione endovascolare:
Impossibilit di valutare lo stato di parete intestinale con
riconoscimento tardivo di anse ischemiche
Necessaria selezione dei pazienti con CT preoperatoria
La rivascolarizzazione mesenterica non modifica
sostanzialmente la prognosi nei pazienti con ischemia
intestinale irreversibile con conseguente sepsi
Pneumatizzazione e peristalsi
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ISCHEMIA CRONICA
La prevalenza di stenosi significative (oltre il 70%) dellarteria mesenterica in
soggetti di oltre 65anni del 17,5%
La sintomatologia tipica costituita dal dolore ricorrente
La causa pi frequente costituita di ischemia cronica laterosclerosi
Grazie allo sviluppo di una ricca rete anastomotica e locclusione fino a due
vasi mesenterici pu essere asintomatica, o diventare sintomatica dopo molto
tempo
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ISCHEMIA CRONICA
La pi frequente causa di trattamento di stenosi
mesenterica la presenza di sintomi correlati
allischemia intestinale.
La stenosi ostiale di tutti i e tre vasi mesenterici porta a
sintomatologia solo in una percentuale relativamente
bassa di pazienti ( 30%).
Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric
arterial stenosis. J Vasc Surg 27:840-844, 1998
Indicazioni
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ISCHEMIA CRONICA
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ISCHEMIA CRONICA
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Take home message
Diagnostica radiologica pesante
fondamentale ed imprescindibile
- Sede
- Cause
- Entit
- Pianificazione terapeutica
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Radiologia interventistica
- Spesso prima opzione
- Spesso unica opzione
- Sempre aiuto clinico nel successivo percorso
terapeutico
LAVORO IN EQUIPE !!!!
Take home message
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GRAZIE PER LATTENZIONE
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