Clinica Medica I, Università di Pavia,

Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo,

Pavia

LA VITILIGINE

E IL

GASTROENTEROLOGO

Emanuela Miceli

Ezzedine, Lancet 2015

VITILIGINE

malattieautoimmuniassociate

terapiaimmunosoppressiva

Lotti, Clin Dermatol 2014

MALATTIE ASSOCIATE

● ± rara

● asintomatica

● prevalenza 80/100.000 max in Nord Europa

● ♀ > ♂

● ↑ familiarità (20% dei familiari I° e concordanza in gemellimonozigoti)

● associazione con altre MAI (tiroidite di Hashimoto,vitiligo, DMI, morbo di Addison, sindrome di Sjogren…)

Strickland & Mackay, Am J Dig Dis 1973

Carmel, Arch Intern Med 1996

Carmel et al, N Engl J Med 1978

GASTRITE ATROFICA AUTOIMMUNE

● malattia autoimmune organo-specifica

● corpo e fondo gastrico, risparmio antro

● autoanticorpi: APCA (80%) e/o anti-FI tipo I e II (50%)

● infiammazione atrofia severa, metaplasia intestinale

completa e incompleta, pseudopilorica

● lenta evoluzione ↓ cellule parietali

ipo-acloridria↓ pepsinogeno↓ FI

ANEMIAPERNICIOSA

deficit vitamina

B12

GASTRITE ATROFICA AUTOIMMUNE

Antro

Cellula D

Cellula G

Cibo

Aminoacidi

Gastrina

Lume

Circolazionesistemica

Gastrina

Cellulaparietale

Cellula D

Cellula a secrezioneistaminica

Nervovago Ach

H+

Somatostatina

Corpo

Ach

+

-

-

+

Lume

+

H+

-

+

-

+

↑↑ GASTRINA

↑↑ ECL

MICROCARCINOIDI

CARCINOIDI INVASIVI

LUNGA STORIA NATURALE (prima dei sintomi)

1. Progressione ad ATROFIA GASTRICA ~ 20 aa

2. Premesse per malassorbimento VIT B12 ma ampie riserve

ALTERATA SINTESI di METIONINA e DNA rallentamento

divisione cell

CELL A PIÙ RAPIDO TURN OVER emopoietiche, GE,

mielinosintesi

STORIA NATURALE E CLINICA

MANIFESTAZIONI GASTROENTEROLOGICHE

MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE

MANIFESTAZIONI NEUROPSICHIATRICHE

MALATTIE AUTOIMMUNI ASSOCIATE

COMPLICANZE ONCOLOGICHE

Toh et al, N Engl J Med 1997

MANIFESTAZIONI CLINICHE

MANIFESTAZIONI GASTROENTEROLOGICHE

Miceli et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2012

S

I

N

D

R

O

M

E

D

I

S

P

E

P

T

I

C

A

R

E

F

L

U

S

S

O

D

U

O

D

E

N

O

-

G

A

S

T

R

I

C

O

Epigastralgie 36.3 %

Calo ponderale 28.6 %

Pirosi 26.4 %

Nausea 24.2 %

Meteorismo 18.7 %

Diarrea 16.5 %

Dolore addominale 14.3 %

Rigurgito acido 13.2 %

Sazietà precoce 11 %

Vomito 9.9 %

Ripienezza post-prandiale 7.7 %

Stipsi 4.4 %

Disfagia 3.3 %

Glossite 2.2 %

Initial laboratory findings (NEJM, 1988)

INDEX

Normal hematocritNormal mean cell volumeNormal HCT + normal MCVNormal white-cell countNormal platelet countNormal peripheral-blood smear

on routine laboratoty evaluationon review by authors

Normal serum bilirubin levelSerum lactate dehydrogenase level

<225U/liter (normal)225-2999 U/liter≥300 U/liter

% pts

856348

10095

547

90

67286

MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE

MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE

✔ ↓ B12 shifta utilizzo emopoietico a discapito SN

✔ demielinizzazione inizia con livelli ematici di B12 normali

✔ manifestazioni neurologiche sintomatologia di esordio

DEMIELINIZZAZIONE

DEGENERAZIONE

ASSONICA

MORTE

NEURONALE

✽ NEUROPATIA PERIFERICA

parestesie simmetriche, specie agli arti inferiori

disturbi sensoriali superficiali

✽ LESIONI DEI CORDONI POSTERIORI DEL MIDOLLO SPINALE

alterazioni della sensibilità vibratoria e propriocettiva

atassia con segno di Romberg positivo

✽ LESIONI DEI CORDONI LATERALI DEL MIDOLLO SPINALE

astenia degli arti e spasticità

✽ SINTOMI PSICHICI

depressione

allucinazioni

turbe della memoria

stigmate schizofreniche paranoidi

(megaloblastic madness)

MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE

ABNORMALITY

Impaired vibration senseParesthesiaImpaired vibration senseImpaired touch or pain perceptionAtaxiaAbnormal gaitMemory lossDecreased reflexesWeaknessDecreased muscle strengthPsychiatric disordersRomberg’s signFatigueUrinary/fecal incontinenceIncreased reflexesBabinski’s signsLhermitte’s signDisorientationSpasticityObtundationUrinary urgency/nicturiaImpotenceDecreased vision/optic atrophy

N. pts

313022171715139977764333321111

RESPONSE TO COBALAMIN THERAPY

COMPLETE9

21119

127848553631-31--111

PARTIAL13976453212-3-11--11----

NONE2--1------1----3--1----

UNKNOWN7--11323--11--1--1-1---

MANIFESTAZIONI NEUROPSICHIATRICHE

↑ pH

bacterial overgrowth

nitrogen compoundshypergastrinemia

gastric carcinoid tumors

intestinal metaplasia

mild displasia

severe displasia

gastric adenocarcinoma

hyperplasia of fundic

endocrine cells

normal gastric mucosa

superficial gastritis

atrophic gastritis

CLUSTER DIAGNOSTICI

sospetto

¤ positività autoanticorpale/↑ gastrina, CgA/↓ B12¤ EGDS (assottigliamento della mucosa del corpo,riduzione del numero e dell’altezza delle pliche,aumentata evidenza endoscopica del reticolo vascolaredella sottomucosa)¤ campionamento bioptico (atrofia e metaplasia)¤ CONDIZIONE PRENEOPLASTICA periodicocampionamento bioptico¤ aspetti atipici riduzione intervallo di sorveglianza

DIAGNOSI

¤ atrofia della mucosa gastrica non è reversibile

¤ carenze nutrizionali (ferro e vitamina B12)recidivano

¤ quadro dispeptico può giovarsi dellasomministrazione di procinetici (metoclopramide,domperidone, clebopride, levosulpiride)

¤ l’uso di PPI è controindicato per evitare unulteriore stimolo all’ipergastrinismo

¤ acido ursodesossicolico utile per reflusso biliare

TERAPIA

LA MALATTIA CELIACA

È UN'ENTEROPATIA

INDOTTA DALL'INGESTIONE DEL GLUTINE

CHE SI MANIFESTA IN SOGGETTI

GENETICAMENTE PREDISPOSTI

(HLA-DQ2 E/O DQ8)

MALATTIA CELIACA

Lancet 2009

MANIFESTAZIONI CLINICHE

sospetto

¤ DOSAGGIO ANTICORPI (tTG/IgA)

¤ EGDS + BIOPSIE DUODENALI (atrofia villi)

¤ 12-18 mesi dieta gluten-free

¤ EGDS + BIOPSIE DUODENALI (ricrescita villi)

¤ ritardo diagnostico/No dieta COMPLICANZE(MAL. REFRATTARIA/LINFOMA INTESTINALE)

DIAGNOSI

Enamel Hypoplasia

Micro-macrocyticAnaemias

Aphtous Stomatitis

Osteoporosis

DownSyndrome

Epilepsy +Occipital

Calcifications

Alopecia

HashimotoThyroiditis

DermatitisHerpetiformis

MALATTIE ASSOCIATE

APCA

tTG/IgA

emocromo

vit B12

gastrina

CONCLUSIONI

PZ CON VITILIGINE E FAMILIARI DI I GRADO

periodico screening sierologico

PRECOCE DIAGNOSI

DI DUE MALATTIE

ESTREMAMENTE SUBDOLE MA

POTENZIALMENTE GRAVATE

DA SEVERE COMPLICANZE