“Il Cancerizzato”Reggio Emilia, 7 aprile 2011

Definizione, codifica e stadiazione. Casi clinici

Claudia Bertarelli

U.O Anatomia Patologica

OspedaleMaggiore “C.A. Pizzardi”

Bologna

Polipo di mm 14 con tozzo peduncolo +2 microfrustoli

• Donna, 66 anni, SOF + al 1° round SCR• Adenocarcinoma G2 con aree G3 insorto

su adenoma tubulare del sigma • Componente carcinomatosa oltre il 50%• Ampiezza 6000 micron, profondità 3000

micron• Budding presente• Invasione linfatica sospetta (no IIC)• Giunge a meno di 1 millimetro da margine

profondo• Non riportata stadiazione

Intervento chirurgico dopo 2 mesi

• Segmento di colon sigmoideo di 18 cm con duplice marcatura con china della sottomucosa e mucosa indenne da lesioni

• Vengono condotti 10 prelievi sulle aree marcate. Non neoplasia residua

• Linfonodi reattivi (4)• NON VIENE RIPORTATA STADIAZIONE• Nelle “notizie cliniche”: polipo degenerato,

pregressa asportazione• Follow up a 4 aa: sta bene, no polipi

Corretta stadiazione/codifica• Polipo cancerizzato: pT1 pNx

SNOMED M-82103ICD-O 8210/3

• Resezione: pT1 (con riferimento al n° dell’esame isto precedente) pN0

Se non eseguita in questo modo, problemi nell’estrazione casi (cancerizzati codificati AC NAS/cancri avanzati codificati AC in AV) per Anatomia Patologica e/o problemi ai Centri Screening

Polipo di mm 12, no peduncolo, + 2 piccoli frammenti

• Uomo, 73 anni, polipo retto, notizie cliniche assenti

• Adenocarcinoma G3 insorto in adenoma tubulovilloso

• Componente carcinomatosa oltre 50%• Ampiezza 7000 micron, profondità 3000

micron• Giunge sul margine profondo• No budding, no invasione vascolare• Espressa stadiazione: pT1• SNOMED: M-82633

Intervento chirurgico dopo 2 mesi

• Segmento di retto di 16 cm con area cicatriziale mucosa, e sottostante marcatura, a 1,5 cm dal margine distale

• Il patologo fa riferimento alla precedente stadiazione, con n° es. isto. nelle notizie cliniche

• Vengono prelevati 10 campioni dall’area cicatriziale e zona adiacente: non residui neoplastici. Linfonodi reattivi (4).

• Omessa stadiazione pN sui linfonodi

• Corretta stadiazione/codifica• Polipo cancerizzato: pT1 pNx

SNOMED M-82633ICD-O 8263/3

• Resezione: pT1 (con riferimento al n° dell’esame isto precedente) pN0

• Follow up: bene a 1 anno

Alcuni frammenti polipoidi,

il maggiore di mm 25

• Donna,53 anni, “voluminoso polipo del sigma”• Perviene in A.P. in frammenti, il maggiore di mm 25,

non orientati né con china sul mr profondo; no peduncolo

• Lesione adenomatosa tubulovillosa con focolai di adenocarcinoma G1(pari al 25%)

• Concomitano aspetti di pseudoinvasione e focale metaplasia squamosa

• No invasione vascolare/linfatica; no budding• Focolai carcinomatosi giungono sul margine

profondo, che mostra artefatti coagulativi,di piùframmenti.

• Non viene espressa stadiazione (incertezza sul pTdella lesione ?)

Intervento chirurgico dopo 50 giorni• Segmento di sigma di cm 10 che mostra formazione

rilevata polipoide di mm 25 situata a 4 cm dal mr piùvicino

• Si tratta di un adenocarcinoma mediamente differenziato, con focali aspetti mucoidi, che infiltra la parete e si estende al tessuto adiposo pericolico

• Immagine di invasione vascolare venosa• Metastasi a 1 linfonodo/9 esaminati• Viene espressa la stadiazione in stringa a parte:

pT3 (pV1) pN1 (oggi, con 7° ed. TNM 2009 sarebbe: pT3 pN1a)

• Follow up: bene a 18 mesi, all’endoscopia 1 adenoma tubulare basso grado e 1 polipo iperplastico

Qualche problema classificativo c’è stato, ma…siamoqui per risolverlo

Il mio nome è Wolf, risolvo problemi

QuickTime™ e undecompressore

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Al Servizio di Anatomia Patologica Ospedale Maggiore afferiscono:Gastroenterologia Ospedale MaggioreChirurgia A e B Ospedale MaggioreChirurgia d’Urgenza Ospedale MaggioreEndoscopia Ospedale BentivoglioChirurgia Ospedale BentivoglioEndoscopia Ospedale S.Giovanni PersicetoChirurgia Ospedale S.Giovanni PersicetoEndoscopia BazzanoChirurgia BazzanoStaff A.P: 8 patologi, altrettanti tecnici, segretarie attuali 1 e mezzo

Cari Colleghi,al fine di fornire dati precisi al Registro Tumori e al Centro Screening, Vi chiedo cortesemente di fornire alcune precisazioni nei casi d neoplasie colorettali.1) i polipi cancerizzati asportati necessitano di stadiazione patologica, in stringa a parte (pT1).2) qualora all'escissione endoscopica del polipo cancerizzato segua l'intervento chirurgico, se la stadiazione cambia deve essere aggiornata, altrimenti viene riprodotta quella del polipo cancerizzato precedentemente asportato, a cui si fa riferimento con nota; ovviamente si deve indicare sempre il pN3)nel polipo cancerizzato asportato endoscopicamente, verificare ed eventualmente modificare la procedura, che è bene sia: Esame istologico di polipectomia (P-42P). Identificare correttamente la topografia della lesione.4) è molto importante usare sempre, nella codifica SNOMED di Pathwin, gli appropriati codici che definiscano in maniera inequivocabile trattarsi di polipo cancerizzato; evitare l'uso di Adenocarcinoma NAS o AC G1 ecc. è più importante identificare che la lesione è un polipo cancerizzato

Codici consigliati per diagnosi di POLIPO CANCERIZZATO

Codice TestoM-82103 Adenocarcinoma in adenoma tubulareM-82103 Adenocarcinoma in polipo adenomatosoM-82103 Carcinoma in polipo adenomatosoM-82203 Adenocarcinoma in poliposi adenomatosa del colonM-82203 Adenocarcinoma in poliposi familiare del colonM-82613 Adenocarcinoma in adenoma villosoM-82633 Adenocarcinoma in adenoma tubulo-villoso

5) non codificare il carcinoma operato pT2 od oltre con componente adenomatosa con le codifiche della tabella precedente,che sono da usare solo per il polipo cancerizzato pT1.

Conto sulla vostra collaborazione e porgo cari salutiClaudia

Obiettivo: definizione, codifica, stadiazione: fase pre-istologia

• ENDOSCOPISTI-specificare:

• Sede anatomica e cm da ano

• Sessile/peduncolato/non polipoide

• Dimensioni• Se “non lifting sign”• Tipo di resezione• Se mucosectomia

piecemeal: orientare su sughero

• CORRETTIVI E INDICATORI:

• Predisporre modulistica schematica

• N° casi in cui sono specificati i parametri (almeno sede, dimensioni e tipo di intervento)

Obiettivo: definizione, codifica, stadiazione: staff Anatomia Patologica

• SEGRETERIA A.P.: corretta procedura e sede anatomica

• PATOLOGI/TECNICI:porre china su m.r. profondo

• Mantenere in un solo prelievo l’asse vasculo-stromale

• Corretta identificazione base polipo

• Congruo n° sezioni istologiche x adenomi alto grado e cancerizzati

• IIC se necessario(DES, CK, CD31, LEM D2-40)

CORRETTIVI E INDICATORI:

• Sensibilizzazione segretarie e predisposizione schemi anatomici sede/cm

• Predisporre con tecnici una procedura “cancerizzato”con n° sezioni(10-20?)

• N°casi con corretta sede e procedura

• N° casi con china sul mr• N° cancerizzati corredati da

IIC

Obiettivo: definizione, codifica, stadiazione: istologia

• PATOLOGO: includere nel referto del cancerizzato grado*, margine*, invasione vascolare*, budding, ove possibile ampiezza e profondità, % ca

• Stadiazione in stringa a parte (pT1)

• SNOMED appropriato

• CORRETTIVI E INDICATORI

• IIC, sezioni + profonde• Check lists• Consulenza 2° patologo

• N° casi contenenti almeno i 3 parametri maggiori*

• N° casi recanti stadiazione• N° casi con SNOMED

corretto

Obiettivo: definizione, codifica, stadiazione: chirurgia

• CHIRURGO: sede precisa nella richiesta

• Indicazione di pregresso T1• PATOLOGO: accurato

campionamento della zona marcata/cicatrice con n°? prelievi

• Accurata dissezione linfonodale con reperimento di n°? linfonodi

• Aggiornamento pTNM su stringa a parte

INDICATORI:• N° casi con topografia

sovrapponibile cancerizzato/stadiazione

• N°prelievi su area repertata

• N° linfonodi• N° casi con pTNM

7.7QUALITY ASSURANCE IN PATHOLOGYStandards and quality indicatorsThere should be good communication between members of the screening team with agreed terminology, regular meetings and clinical discussions (VI - B).Rec 7.16An external quality assurance programme should be put in place, specifying a minimum of two slide circulations per year of an adequate number of slides (VI - B).Rec 7.17 This may be via clusters or cells of pathologists using glass slides, or can be electronic using images or virtual slides (Risio et al. 2010) distributed via DVD or the web (see http://www.virtualpathology.leeds.ac.uk). There should be external oversight of such programmes. In the absence of evidence-based guidelines we recommend that pathologists reporting in a colonoscopy programme should not report high-grade neoplasia in more than 5% of lesions and those in an FOBT programme in not more than 10% of lesions(VI - B).Rec 7.21 226 The pathologists reporting in the programme must meet their national criteria for safety in reporting colorectal cancer (VI - B).Rec 7.19 Departments and pathologists taking part in screening programmes should audit their own reporting practices for key features, including the number of lymph nodes retrieved, the frequency of circumferential resection margin involvement (CRM) and the frequency of high-risk features such as extramural vascular invasion and peritoneal invasion reported (VI - B). Rec 7.18, 7.20 In the UK, national standards suggest that the number of nodes retrieved should be above a median of 12, CRM positivity in rectal cancer should be below 15%, extramural vascular invasion reported in more than 25%, and peritoneal invasion in more than 20%.

vetrinodigitale@ausl.bo.itpaola.pierotti@ausl.bo.it

s.lega@ausl.bo.it

Per test di autovalutazione di 30 casi di patologia colorettale su vetrino digitale scrivere a questo indirizzo mail, vi verrà inviata la password per accedere e un Power Point con le istruzioni.

Stiamo implementando i casi…

Grazie per l’attenzione

“Il polipo”