Gestione della disfagiaGestione della disfagia

31 Maggio 2013 Relatore: Sara Steffanuto

Definizione• La disfagia è qualunque alterazione della deglutizione.

Non è una malattia ma un sintomo, se avvertita dal paziente, ed un segno clinico se ravvisata dal clinico. (F.L.I., Linee Guida 2007)

• La disfagia può coinvolgere l’alterazione di una o più fasi • La disfagia può coinvolgere l’alterazione di una o più fasi del processo di deglutizione.

1. Fase orale(volontaria)2. Fase faringea (involontaria)3. Fase esofagea (involontaria)

• Tale difficoltà può presentarsi per cibi solidi e/o liquidi, può riguardare anche la saliva.

FATTORI DI RISCHIO• Alterato livello di coscienza

• Diminuzione delle facoltà cognitive

• Iperestensione del collo o contratture

• Intubazione per lunghi periodi

• Età avanzata ( presbifagia:persone anziane con modificazioni dell’orofaringe associata al normale fisiologico processo dell’invecchiamento)

• Uso di farmaci particolari (neurolettici, sedativi..)

• Aumento dell’agitazione e non collaborazione

CAUSE

• Patologie neurologiche:- Ictus- Danno cerebrale (traumatico)- Parkinson- Parkinson- Demenze- Sclerosi multipla-…..

• Esiti chirurgici

SEGNI E SINTOMI•Tosse durante o dopo la deglutizione

•Assenza di tosse volontaria o del riflesso

•Assenza deglutizione volontaria

•Disfonia o voce gorgogliante

•Frequenti infezioni polmonari

•Schiarimenti di voce frequenti

•Scialorrea•Eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi

•Presenza di residuo di bolo nelle fauci

•Perdita di peso o disidratazione

•Vomito nausea

•Scialorrea

•Fastidio o dolore alla deglutizione

Individuazione di segni e sintomi indiretti:

• RESPIRATORIE: polmoniti ab ingestis e morte improvvisa da soffocamento (conseguenti ad aspirazione)

• NUTRIZIONALI: calo ponderale, stato di malnutrizione/disidratazione con relativo aumento della morbilità/mortalità

• DEPRESSIONE

Valutazione della disfagia

• Esame clinicoBedside swallowing assestment (BSA)

• Test di deglutizione dell’acqua• Test di deglutizione dell’acquaWater swallow test

• Valutazione specialistica

Esame clinicoBedside swallowing assesment (BSA)

• Livello di coscienza

• Disfonia

• Tosse volontaria• Tosse volontaria

• Fuoriuscita involontaria di saliva

• Assimetria nella sensibilità- movimenti del volto

• Abilità comunicative, cognitive e decisionali

Test deglutizione dell’acquaWater swallow test

• Persona seduta in posizione eretta

• Mento retratto

• Ambiente tranquillo• Ambiente tranquillo

• Somministrare 10 ml di acqua tramite cucchiaio per 3 volte

1. Verificare l’avvenuta deglutizione2. Attendere qualche secondo ( presenta tosse?)3. Far parlare la persona ( voce gorgogliante?)

• Far assumere 1 bicchiere di acqua da 50 ml

Test deglutizione dell’acqua

• Eventualmente procedere alla valutazione con acqua gelidificata

• Sospensione del test se manifesta chiara difficoltà nel controllo della deglutizione

Esito del test

Classificazione delladisfagia in 4 livelli

1. ASSENTE: corretta deglutizione

2. LIEVE: voce gorgogliante dopo la

Effetti sulla modifica delle dieta

1. ASSENTE: nessuna

2. LIEVE: necessità di addensare i liquidi2. LIEVE: voce gorgogliante dopo la

deglutizione di acqua

3. MODERATA : voce gorgogliante e tosse

4.GRAVE: tosse severa alla deglutizione di liquidi e acqua gelidificata

2. LIEVE: necessità di addensare i liquidi

3. MODERATA : necessità di addensare i liquidi e rendere omogenei anche i cibi

4. GRAVE: alimentazioneenterale/parenterale

Esito del test

• Fornire il cibo della consistenza adeguata alla capacità di deglutizione della persona

• La scelta del cibo deve rispondere a precise necessità nutrizionali:nutrizionali:

1. APPORTO CALORICO E IDRICO2. CAPACITA’ DI DEGLUTIZIONE3. PREFERENZE DELLA PERSONA

Caratteristiche fisiche deglialimenti

• 1. CONSISTENZALiquidi-liquididensi-semisolidi-solidi

• 2. GRADO DI COESIONE

Alimenti compatti

• 6. TEMPERATURA+ o – calda di 36/37 per essere percebibile

• 7. COLOREDistinguere cibo dalle secrezioni

Alimenti compatti

• 3. OMOGENEITA’Stessa consistenza e dimensione

• 4. VISCOSITA’Adeguata scivolosità

• 5. DIMENSIONIVariano in base all’alterazione della deglutizione

• 8. SAPOREGusti e preferenze della persona

• 9. APPETIBILITA’Aspetto curato

ESEMPI DI CIBI DA EVITAREAlimenti con diverse

consistenzePastina in brodo,

minestrone con verdure a pezzi, gelati con nocciole

Alimenti secchi, friabili e croccanti

Fette biscotatte, grissini, pasta frolla

Alimenti filamentosi, fibrosi Verdura a foglia verde, buccia della frutta, uva

Alimenti in piccoli pezzi Riso, mais

Alimenti duri e compatti Frutta secca, caramelle

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5

“BASSA FRIULANA”

Cosa osservare prima di iniziare ad alimentare la persona disfagica?

• IGIENE ORALE: Una buona igiene orale può stimolare la produzione di saliva e il gustogusto

• AMBIENTE: assicurare un ambiente tranquillo (no tv/distrazioni)

IGIENE ORALEObiettivi

• Prevenire infezioni e malattie delle gengive• Prevenire l’aspirazione di particelle di cibo che possono

rimanere in bocca dopo il pasto

Regole generaliRegole generali

• Provvedere ad ogni pasto alla rimozione della protesi dentaria per eliminare i residui di cibo

• La detersione della lingua è particolarmente importante perché una deglutizione meno efficace facilita la comparsa di funghi ed infezioni del cavo orale

AGIRE SULL’AMBIENTE

È sempre consigliabile alimentarsi in un ambiente tranquillo

• La persona disfagica quando si alimenta deve essere molto concentrato, non distrarsi in alcun modo per esempio guardando la televisione, leggendo, parlando…

• È importante alimentarsi senza fretta, prendendosi tutto il tempo necessario

• Ambiente curato per conservare una dimensione di piacere

LA POSTURA

• UTENTE SEDUTO:

• POSIZIONE ERETTA CON LA FLESSIONE DI ANCA E GINOCCHIO AD ANGOLO DI 90°90°

• PIEDI APPOGGIATI ORIZZONTALMENTE

• TRONCO E TESTA IN LINEA MEDIANA, TESTA LEGGERMENTE FLESSA CON IL MENTO BASSO

PERSONA SUDUTA

Immagine tratta da “Disfagia.eat” TravalcaCupillo, Sukkar, Spadola Bisetti

PERSONA COSTRETTA A LETTO

Immagine tratta da “Disfagia.eat” TravalcaCupillo, Sukkar, Spadola Bisetti

SE LA PERSONA E’ IMBOCCATA(accorgimenti comunicativi importanti)

• Preservare la dignità della persone è fondamentale

• Controllate che occhiali, apparecchi acustici e protesi dentarie siano in ordine e che la postura sia corretta

• Occhi alla stessa altezza o più bassi di chi deve mangiare

• Appoggiare le posate tra un boccone e l’altro

• Evitare di toccare i denti o mettere il cibo troppo in fondo alla bocca

• Utilizzare cucchiaio da tè per ridurre la dimensione del boccone

• Evitare di utilizzare siringoni o cannucce per alto rischio di aspirazione diretta

SE LA PERSONA E’ IMBOCCATA

• Assicurarsi che abbia ingoiato il boccone precedente, prima di passare al successivo

• Lasciare che la persona imboccata guardi, annusi e gusti il cibo, in modo da stimolare l’appetito e la produzione di saliva

• Dedicare un tempo adeguato all’alimentazione• Dedicare un tempo adeguato all’alimentazione

• Alternare alimenti liquidi e solidi

• Fate attenzione quando aggiungete gli addensanti ai liquidi. Procedete sempre gradualmente, evitando di aggiungere grandi quantità in una sola volta.

• Il logopedista può fornire strumenti idonei alla situazione (scodelle modificate, cucchiaio)

SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

• Identico principio attivo sotto varie forme che non necessariamente richiedono l’assunzione per bocca

• Evitare qualsiasi manipolazione polverizzazione o la frantumazione di capsule e confetti non esplicitamente autorizzata:

-Non corretto dosaggio del medicinale-Non corretto dosaggio del medicinale

-Formazione di composti dannosi

-Inattivazione del medicinale

-Creazione di un “boccone” misto acqua/polvere per possibile aspirazione

• La compressa potrebbe essere inglobata in un piccolo boccone semi solido (frullati densi,budini) o con acqua gelidificata (è necessario escludere che l’addensante possa interferire con l’azione del farmaco)

SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

Le compresse vanno polverizzate finemente valutando prima se:

• Sono a rilascio immediato e frantumabili

• Non sono gastroresistenti o rivestite• Non sono gastroresistenti o rivestite

• Non sono a lento rilascio

Più farmaci non vanno miscelati per evitare incompatibilità

Interventi in base alla gravità della disfagia

• Disfagia lieve/moderata (Nutrizione orale con modificazioni)

• Disfagia grave (nutrizione artificiale)

Nutrizione artificiale

Metodo terapeutico che consente il rifornimento di sostanze nutritive

attraverso il tubo digerente (nutrizione enterale) in persone che hanno enterale) in persone che hanno conservato l’integrità funzionale

dell’apparato digestivo, o attraverso la via venosa (nutrizione parenterale)

Obiettivi nutrizione artificiale

• Mantenere adeguato introito energetico, proteico e di micronutrienti

• Mantenere o migliorare lo stato nutrizionale

• Mantenere o migliorare le capacità funzionali e riabilitative

• Mantenere o aumentare la qualità della vita

• Ridurre morbilità e mortalità

Nutrizione enterale

La somministrazione dei nutrienti direttamente dentro lo stomaco, il duodeno o il digiuno attraverso un sondino.

• Meno rischi di infezione rispetto alla NPT • Meno rischi di infezione rispetto alla NPT

• Mantiene la funzionalità del tratto gastrointestinale prevedendone l’atrofia della mucosa e disfunzioni bilio-pancreatiche

• E’ la nutrizione più simile a quella fisiologica

Vie di sommisnistrazione

• Sondino oro/naso-enterale

(sng;snd)

• Accesso chirurgico al tubo digerente

(gastro/digiunostomie)

• PEG

Sondino naso-gastrico

• Il Sondino nasogastrico viene inserito in una delle narici, attraverso il nasofaringe, fino allo stomaco.

• Sonda morbida, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr.

• Sonda a breve termine < 30 gg

Vie di somministrazioneGASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA

(PEG): procedura endoscopica che collega la cavità gastrica verso l’esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro

DIGIUNOSTOMIA: Nel caso di non agibilità dello stomaco, può essere praticata chirurgicamente o per via endoscopica, prevede anch’essa una sonda attraverso un confezionamento di una fistola digiunocutanea

Indicate quando la durata del trattamento è superiore a 30 giorni

Miscele per nutrizione enterale

• Miscele polimeriche• Diverse % di lipidi• Priva o con lattosio/glutine• Diverse osmolarità• Pronte all’uso• Pronte all’uso

Principali

1. Standard 1Kcal/ml2. Energy 1.59 Kcal/ml3. Multifibre 1.59 Kcal/ml4. Diabetes 1Kcal/ml

Tipi di somministrazioni

• Ad intermittenza:per circa 30 min 300-500ml, diverse volte al giorno

• Ad intermittenza in bolo:con una siringa

• Continua:in pompa, garantisce flusso costante

• Ciclica o notturna: mangia pasti regolari

Complicanze della nutrizione enterale:

• DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI dovuti ad eccessiva velocità di infusione. Iniziare la NE per gradi con progressione di 20 ml/h ogni 24 ore.

• DIARREA (3 scariche liquide/ die con un volume > • DIARREA (3 scariche liquide/ die con un volume > 400cc).Sostituire la miscela con una ricca di fibre; terapia farmacologica; ridurre le contaminazioni della miscela.

• EMESI e INALAZIONE: controllare frequentemente il ristagno gastrico; mantenere il paziente in posizione semiseduta

Complicanze della nutrizione enterale:

• COSTIPAZIONE: utilizzare nutrizioni ricche di fibre, migliorare l’apporto idrico, favorire l’alvo (emolllienti o lassativi)

• IPO/IPERGLICEMIA:valutazione della glicemia • IPO/IPERGLICEMIA:valutazione della glicemia ad intervalli regolari ogni 2/4/6/8 ore a seconda del quadro metabolico del paziente

• SQUILIBRI ELETTROLITICI: Monitorare giornalmente i livelli di elettroliti sierici

Complicanze meccaniche• OSTRUZIONE: effettuare lavaggi della sonda ad intervalli regolari;

effettuare flush ad alta pressione dopo la somministrazione della terapia per sonda; evitare l’utilizzo di sondini con diametro < di 6 French

• ANGOLATURA: rimuovere e riposizionare la sonda

• LESIONI DA PRESSIONE: accurata igiene di naso e faringe; sostituzione della narice incannulata

• DEPOSIZIONAMENTO E RIMOZIONE

• INFIAMMAZIONE, INFEZIONE, NECROSI

CASO CLINICOimbocco sbagliato

Il caso prende in considerazione la Sig.ra Vittoria di 83 anni.Viene ricoverata presso il reparto di medicina con diagnosi di Broncopolmonite

basale dx; ipertesa; cachettica; portatrice di catetere vescicale a permanenza (seguita dall’AD), si mobilizza solo con aiuto di una persona a causa di una frattura traumatica di D12 accaduta 2 anni fa. I familiari riferiscono disfagia ai liquidi, non utilizzano l’addensante e non sanno cos’è. Da circa tre giorni la Sig.ra vittoria non si alimenta e non si idrata adeguatamente per percepita difficoltà e paura a deglutire per timore che il bolo vada di traverso. Nell’ultimo anno ha perso circa 10 kg. Presenta inoltre astenia profusa.inoltre astenia profusa.

Esami ematochimici all’ingresso determinano indici di flogosi elevati; cute disidratata. satO2 86% in AA, si posizione MV che gradualmente viene aumentata da 35% al 50% per scarsa risposta all’O2 terapia. Si esegue test della disfagia che risulta positivo per i liquidi, riesce però a controllare il flusso di alimenti semi solidi come l’acqua addensata. In accordo con la Sig.ra vittoria si decide però per il digiuno in quanto permane la paura del soffocamento, presenta inoltre abbondanti secrezioni bronchiali e tosse scarsamente efficace. Necessità altresì di essere aspirata. Impostata terapia antibiotica ev per 3 volte die e areosol terapia con mucolitico.

Entro 12 ore inizia NPT tramite vena periferica.2° giornata: la signora è ancora molto astenica, si procede con

aspirazione endotracheale minimo una volta per turno. Mantenuto il digiuno e posizionato materasso antidecubito. Ridotta MV al 35%.

3° giornata: stabile4° giornata: secrezioni in diminuzione, si ripete nuovamente test della

disfagia: ancora positivo per i liquidi. Viene riproposta l’assunzione di acqua gelidificata la quale viene ingerita correttamente. Posizionati occhialini nasali a 2l/min per riscontro di buone saturazioni.

5° giornata: viene richiesta una dieta dietista per disfagici. Educati i familiari all’utilizzo dell’addensante, si mostra loro come aggiungere familiari all’utilizzo dell’addensante, si mostra loro come aggiungere l’addensante in modo da raggiungere la consistenza del liquido prestabilita. Secrezioni notevolmente diminuite, riflesso della tosse migliorato, indici di flogosimigliorati.

6° giornata: stabile7° giornata: eupnoica con occhialini nasali a 2 l/min diminuito il flusso a

1 l/min, non assume tutto il pasto ma con serenità e sicurezza si alimenta sia a pranzo che a cena con il primo o il secondo, assume sempre la frutta frullata. Antibiotico passato per OS.

8° giornata: stabile9° giornata. Si programma la dimissione, fatta la richiesta al distretto

per l’addensante a domicilio, svezzata dall’ossigeno terapia. Familiari pronti per accoglierla adomicilio.

10° giornata: dimessa dalla nostra divisione5 giorni più tardi….i familiari accompagnano l’assistita in PS

successivamente la ricomparsa di profusa astenia, inappetenza, febbricola persistente da tre giorni e presenza di rantolo respiratorio

Al suo arrivo necessita di essere aspirata, si riconoscono nel sondino tracce di cibo. La figlia che la accompagna descrive nel dettaglio i giorni susseguenti alla dimissione, riferisce di aver sempre utilizzato l’addensante ma durante i pasti cercava di modificare la consistenza giorni susseguenti alla dimissione, riferisce di aver sempre utilizzato l’addensante ma durante i pasti cercava di modificare la consistenza dei cibi con i componenti delle pietanze. A colazioni, infatti, Vittoria assumeva caffè e latte con fette biscottate ammollate, a pranzo passato di verdure e a cena pastina in brodo. Spesso i pasti venivano assunti a letto perché si sentiva stanca e la figlia per assecondarla, vista anche la presenza di febbricola, la supportava nel pasto imboccandola con siringoni o tramite cannucce.

Analisi

• Durante la degenza non è stato individuato uncare-giver di riferimento

• L’educazione realizzata alla gestionedell’alimentazione della persona disfagica èdell’alimentazione della persona disfagica èincompleta ( riproduzione alimenti,somministrazione alimenti/farmaci, postura peralimentazione, manovre di emergenza in casodi aspirazione)

• Educazione terapeutica assente

EDUCAZIONE TERAPEUTTICA

Processo graduale integrato nel processo terapeutico che comprende un insieme di attività disensibilizzazione, informazione, educazione e aiuto psicologico e sociale, che si propone di aiuto psicologico e sociale, che si propone di aiutare la persona e la sua famiglia nella gestione della malattia, delle cure, l’organizzazionedelle proprie attività di vita in rapporto alla salute, gli stili di vita da adottare, l’individuazione precoce delle complicanze.

RAPPORTO PERSONALE SANITARIO-UTENTE

• Relazione fatta di fiducia e stima reciproca

• Avere fiducia nell’assistito e nei confronti del care giver

EDUCAZIONE TERAPEUTICA

•Individuare la persona adatta

•Conoscere il livello di istruzione, lingua

•Chiedere quello che conosce in merito•Chiedere quello che conosce in merito

•Parlare lentamente e in termini semplicicontrollare se ha capito ripetere se necessario

•Utilizzare materiale di approfondimento

ATTIVITA’ CHE L’INFERMIERE METTE IN ATTO

• Ascoltare

• Spiegare

• Dare istruzioni• Dare istruzioni

• Dare consigli

• Guidare una discussione

• Aiutare a prendere decisioni

In sintesi..INTERVENTI INFERMIERISTICI

• Effettuare la prima identificazione e riferirla agli esperti della deglutizione

• Monitorare e mantenere nutrizione e idratazione attraverso sicure pratiche alimentari

• Assicurarsi che anche gli altri colleghi siano in • Assicurarsi che anche gli altri colleghi siano in grado di nutrire in modo sicuro le persone disfagiche, riconoscendo gli interventi che riducono il rischio di aspirazione

• Educare la persona disfagica e/o il caregiver di riferimento

Focus educativo

1. Riconoscimento segni e sintomi

2. Modifica consistenza del cibo

3. Ottenimento della postura ideale per l’assunzione del pastol’assunzione del pasto

4. Gestione dei fattori comportamentali ed ambientali

5. Erogazione cure orali

6. Gestione del soffocamento

Tabella

Grazie per l’attenzione e…e…

Buon lavoro a tutti!

sara.steffanuto@libero.it