UPDATEI PERCORSI

CLINICO-ASSISTENZIALI IN MEDICINA INTERNA

SUPPORTO ALLA RESPIRAZIONE: METODI E

STRUMENTI

Enrico Obinu, Francesca Taddeo

17/03/13

BPCO:TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

Riabilitazione

Ossigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgica

L’ossigenoterapia a lungo termine (> 15h/die) prolunga la vita nei pazienti

ipossiemici (PaO2<55mmHg) RACCOMANDAZIONE 1A

Già a partire dagli anni ‘50 il supporto di ossigeno è stato ripetutamente oggetto di

studi in termini di miglioramento della sopravvivenza e di qualità di vita,

individuando nella somministrazione continuativa (LTOT, long term oxygen

therapy) il migliore modo di ottenere tali risultati. *

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione

del 43 5% le percentuali di ricovero del 23 8% ed il ospedalizzazione

del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con

almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.

*l Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT);British Medical Research Council

(MRC) .

17/03/13

OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE

OSSIGENOTERAPIA IN AMBIENTE OSPEDALIERO

In ambiente ospedaliero l’Ossigenoterapia viene erogata attraverso sistemi centralizzati

che forniscono Ossigeno gassoso puro a bassa pressione. La regolazione, a parete,

avviene attraverso sistemi di verifica a flusso x minuto. Le tipologie di Flussimetri

maggiormente utilizzati erogano fino a 4-15-30 litri x min

L'Ossigeno è un gas freddo e secco, pertanto, è necessario umidificarlo e riscaldarlo

prima del suo utilizzo.

METODI DI SOMMINISTRAZIONEI sistemi utilizzati per la somministrazione di Ossigeno sono di due tipi:

SISTEMI A BASSO FLUSSO

Sondino naso-faringeo: è un sondino che si inserisce nella medesima maniera del

sondino naso-gastrico che diffonde l’ossigeno al nasofaringe e all’orofaringe. Viene

usato raramente, in quanto, è scarsamente tollerato dai pazienti e, se non

correttamente posizionato, può provocare distensione gastrica

Cannule nasali:generalmente erogano Ossigeno puro a basso flusso che si

miscela all'aria ambiente quando il soggetto inspira. Sono utilizzabili fino ad un

flusso x minuto di 4 -6 lt circa. Ogni L/min di O2 aggiunge circa il 3-4 per cento alla

concentrazione frazionale di Ossigeno (FiO2), che nell'aria ambiente è 20,9 %;

quindi, in genere, un flusso di 1 L/min garantisce una FiO2 al 24 per cento, 2 L/min

al 28 per cento e così via.

METODI DI SOMMINISTRAZIONE

questo dispositivo permette al paziente di alimentarsi e parlare,in caso di respirazione

regolare e costante fornisce una quantità di ossigeno piuttosto consistente, per contro

la FiO2 effettiva del soggetto dipende anche dalla frequenza e dal tipo di respiro (se il

soggetto ha un respiro frequente e superficiale la quantità di Ossigeno che raggiunge

gli alveoli sarà inferiore, perché molto verrà disperso con l'espirazione). Una maggiore

frequenza del respiro diluisce maggiormente l'O2 inspirato con l'aria ambiente. Sono

spesso causa di irritazioni della mucosa nasale

FLUSSO LT/min FIO2 %1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

6 44

METODI DI SOMMINISTRAZIONEMaschera semplice:è il metodo di somministrazione più comune,la maschera crea

una riserva attraverso cui l'ossigeno erogato si mescola all'aria ambiente introdotta

tramite le aperture laterali. E' richiesta l'impostazione di un flusso non inferiore ai 5

lt/min al fine di evitare fenomeni di rebreathing della CO2 espirata

Molto utile nei soggetti che respirano prevalentemente con la bocca,non assicura

però,una FIO2 costante,risulta inoltre scarsamente tollerata dal paziente in quanto non

permette una alimentazione agevole. Da non utilizzare in caso di ipercapnia

FLUSSO LT/min FIO2 %

5-6 40

6-7 50

7-8 60

8-9 70

9-10 80

METODI DI SOMMINISTRAZIONE

MASCHERE FACCIALI SEMPLICI CON RESERVOIR: permettono l’erogazione di

flussi di ossigeno di 8-15 l/min, con una FiO2 che può arrivare anche vicino al

100%,consente di economizzare l'O2 che erogato in modo continuo,andrebbe

disperso in fase espiratoria (sistema non – rebreathing: vi è la presenza di una

valvola unidirezionale che impedisce al gas già espirato di rientrare nella maschera)

METODI DI SOMMINISTRAZIONE

SISTEMI AD ALTO FLUSSO

Maschera di venturi: questa maschera sfrutta, per erogare concentrazioni di O2

costanti,l’effetto Venturi (l’O2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il

quale determina una pressione subatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il

sistema). Variando la misura dell’orifizio ed il flusso la FiO2 può essere impostata a 24%,

28%, 31%,35%, 40%, 50%, 60% (il kit è fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei

quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa FiO2) .

Particolarmente utile nei casi di BPCO

con ventilazione sostenuta dall'ipossia e

nelle quali una inappropriata

somministrazione di O2 riduca la

ventilazione stessa

SOMMINISTRAZIONE DI O2 NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO

Tubo a “T”:circuito composto da un tubo corrugato in plastica e da un raccordo a T che

viene posizionato sulla cannula tracheostomica. A questo raccordo, va collegato da

una parte la branca inspiratoria che deve essere umidificata e dall’altra la branca

espiratoria, costituito da un tubo lungo circa 20 cm.

1.Tubo a T

2.Branca espiratoria

3.Cannula

1. Dispositivo per aerosol

2.-7.Raccordo 15 mm,collega l'erogatore di O2 alla cannula

3.Tubo O2

SOMMINISTRAZIONE DI O2 NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO

Filtro HME “naso artificiale”: applicato sulla cannula tracheostomica e collegato alla

fonte di O2 tramite apposito tubo

NIV E BPCO RIACUTIZZATA

Tipo di ventilazione meccanica che fornisce un supporto ventilatorio (mediante una

maschera, o un device similare), attraverso le alte vie aeree, si distingue da quelle

tecniche ventilatorie che bypassano le alte vie aeree grazie all’utilizzo di un tubo

endotracheale, di una maschera laringea o di una tracheostomia; tali ultime tecniche

sono pertanto definite invasive.*

La NIV lascia integre le alte vie aeree, preservandone i meccanismi

di difesa, e consentendo al paziente di comunicare con i familiari e/o il personale

sanitario, di alimentarsi, di bere, di espettorare, di ricevere farmaci per via aerosolica,

etc.; oltre a ridurre notevolmente il rischio di complicanze infettive, quindi, garantisce un

miglior comfort per il paziente, con una spesa economica sostanzialmente ridotta.

*British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211

E’ fondamentale considerare in questo contesto tre importanti caratteristiche della NIV.

1.Il successo di questa tecnica è basato sulla capacità della ventilazione assistita di

migliorare la ventilazione alveolare aumentando il tidal volume

2.si tratta nella maggior parte dei casi di una ventilazione intermittente: la NIV è

solitamente somministrata per un periodo di tempo limitato nell’arco delle 24 ore (dalle

6 alle 12 ore),di conseguenza,Il drive respiratorio di questi soggetti viene preservato

3.utilizza una maschera (o altro device) in alternativa al tubo endotracheale. Sebbene

le maschere siano associate a specifici problemi come le perdite o una limitata

tollerabilità da parte del paziente, esse hanno dimostrato di potersi sostituire alla IOT

in maniera efficace e vantaggiosa

C PAP

La cpap è una tecnica di ventilazione che eroga ad un paziente in respiro spontaneo

una miscela di gas, a pressione positiva costante,al fine di reclutare gli alveoli

atelettasici.

Essa è considerata la modalità ventilatoria che più si avvicina al respiro spontaneo,

in quanto la ventilazione è completamente affidata al paziente.

Presenta un sistema composto da un circuito, dotato di valvola peep, e di un’interfaccia

con il paziente che puo’ essere una maschera nasale/ facciale o un casco.

La pressione positiva continua,previene il collasso delle vie aeree distali a fine

espirazione che caratterizza alcuni tipi di insufficienza respiratoria.

In poche parole, migliora l’irrorazione alveolare, e riducendo il carico elastico e resistivo

per la pompa ventilatoria, riduce il lavoro respiratorio.

Migliora la ventilazione alveolare.

INTERFACCIA

Maschera facciale con pallone reservoir

Casco pressurizzato

Maschera di Boussignac

IDROCOLLOIDE

IGIENE ACCURATA

MASCHERA DI BOUSSIGNACE’ un dispositivo di facile utilizzo che permette di applicare una cpap sicura e semplice

Una maschera

Un flussimetro

Una fonte di gas

Un manometro

Un dispositivo cpap

flussimetroDispositivo cpap

Prolunga per misurazione peep

manometro

Tubo di prolunga

MASCHERA DI BOUSSIGNAC

Si basa sul sistema Venturi,quando l’aria immessa passa attraverso i piccoli canali

del dispositivo per CPAP, crea una turbolenza. Questa, pur mantendendo la pervietà

del dispositivo, crea un “diaframma virtuale”, paragonabile ad una valvola PEEP, il cui

valore può essere regolato aumentando o diminuendo la quantità di ossigeno o aria

fornita al paziente. Il valore esatto della PEEP è monitorabile in ogni istante con

l’aiuto del manometro dedicato

Da un punto di vista pratico, va ricordato che si inizia utilizzando un flusso di

ossigeno di 15 Litri/min, il che determina una pressione di circa 5 cmH2O

Il flusso può essere aumentato fino ad un massimo di 30 Litri/min. il che

determina una pressione di circa 10 cm di H2O.

VANTAGGI

Semplice da applicare

Semplice da monitorare

Buona tenuta sul viso del paziente

1°dispositivo NIV da usare (se c’è indicazione alla CPAP)

E’ un dispositivo aperto: il paziente può tossire evitando il rischio di barotraumi, può

parlare, si può accedere al cavo orale

SVANTAGGI

Può comprimere sul viso con rischio di lesioni da decubito soprattutto alla radice del

naso

Può provocare intolleranza da parte del paziente

Può dare senso di claustrofobia

Migliorare tenuta della maschera

Garze umidificate

Sostituire spesso la maschera

Idrocolloide

Pulizia cute

E' la modalità più comunemente utilizzata nell’insufficienza respiratoria pneumogena,

soprattutto nelle BPCO riacutizzate. .

I ventilatori BIPAP basano il loro funzionamento sulla regolazione delle pressioni dei gas

durante le fasi della ventilazione.

Il paziente in base al suo respiro spontaneo, riceverà aria a pressione positiva elevata

durante l’inspirazione (IPAP), e aria sempre a pressione positiva, ma minore alla

precedente, durante l’espirazione (EPAP). Questi valori si aggirano intorno ai 10-20

cmH2O per l’IPAP e 3-10 cmH2O per l’EPAP.

BPAP

BPAP

L’utilizzo di diverse pressioni consente di reclutare aree polmonari ipofunzionanti e si

garantisce il superamento delle resistenze delle vie aeree, con conseguente riduzione del

lavoro respiratorio.

L’atto respiratorio come abbiamo già detto è triggerato dal paziente e non dalla

macchina, ciò significa che quando il paziente inizierà l’atto inspiratorio la macchina

fornirà un valore preimpostato di IPAP, e quando il pazienteterminerà l’atto di inspirazione

e comincierà l’espirazione, la pressione positiva della macchina diminuirà fino a fornire

il valore impostato di EPAP.

INTERFACCIAMaschere nasali : sono le più usate per il trattamento dell’insufficienza respiratoria

cronica, ma possono essere usate anche nelle forme acute

Vantaggi rispetto alla maschera facciale:

- fonazione consentita

- espettorazione ed alimentazione

- miglior comfort

- minore rischio di dislocazione

- sicurezza in caso di vomito

Controindicazioni:

- respirazione orale

INTERFACCIAMaschere oronasali: sono le più usate per il trattamento dell’insufficienza

respiratoria acuta e quando la respirazione è preferenzialmente orale.

Vantaggi rispetto alle maschere nasali:

- minore perdite aeree

- maggiore stabilità della FiO2

- minore necessità di collaborazione

Controindicazioni:

- claustrofobia

- vomito

- grave distensione gastrica.

MONITORAGGIO

SENSORIO

COMFORT

PERDITE

F. RESPIRATORIA

SPO2

PACO2

PAO2/FIO2