Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori

Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori

P. CIAMPI, G.F. FRASCHINIP. CIAMPI, G.F. FRASCHINI

Divisione di Ortopedia e Traumatologia Divisione di Ortopedia e Traumatologia

Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco

LESIONE MASSIVA DELLA LESIONE MASSIVA DELLA CUFFIA DEI ROTATORICUFFIA DEI ROTATORI

DEFINIZIONEDEFINIZIONENON UNIVOCA E CONTROVERSANON UNIVOCA E CONTROVERSA

-Si definisce lesione massiva della cuffia dei Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione > a 5 cm rotatori una lesione > a 5 cm (Cofield 1985)(Cofield 1985)

-Si definisce lesione massiva della cuffia dei Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione che interessa almeno due rotatori una lesione che interessa almeno due tendinitendini

Il trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori rappresenta oggi un argomento aperto, non tanto per il tipo di

sutura chirurgica quanto per la qualità tendineaqualità tendinea condizionante

l’esito del trattamento

IntroduzioneIntroduzione

La qualità del tendine non è La qualità del tendine non è sempre la stessasempre la stessa

La qualità del tendine non è La qualità del tendine non è sempre la stessasempre la stessa

RIROTTURE!!!!!RIROTTURE!!!!!

Rirotture 20-70%

Proporzionali alle dimensioni della lesione e alla qualità tendinea

La qualità del tendine non La qualità del tendine non è sempre la stessaè sempre la stessa

1978 Neviaser Allograft1978 Neviaser Allograft1986 Osaki Teflon Patch1986 Osaki Teflon Patch2002 Hirroka Gore-Tex Patch2002 Hirroka Gore-Tex Patch2006 Audeneart Poliester Patch2006 Audeneart Poliester Patch2007 Badhe Dermal porcine Patch2007 Badhe Dermal porcine Patch2006 Iannotti SIS Patch 2006 Iannotti SIS Patch

IntroduzioneIntroduzione

Patch in usoPatch in uso• Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend, Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend, GraftJacket, ZCR) di diverse specieGraftJacket, ZCR) di diverse specie

• Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA

• SIS (Restore, CuffPatch)SIS (Restore, CuffPatch)

• DacronDacron

• Fibre di carbonioFibre di carbonio

• Poliuretano di Urea (Sport Mesh)Poliuretano di Urea (Sport Mesh)

• PET (polietilene tereftalato)PET (polietilene tereftalato)

• ProleneProleneCommercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. Commercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. JBJSJBJS, ,

2006 2006

Questi impianti avrebbero la funzione di promuovere la formazione di neotessuto,

rinforzando la tenuta della sutura

IntroduzioneIntroduzione

Iannotti et all. 2006Rodeo et all. 2007Barber et all. 2007Kovacevic K. 2008

Dovrebbe essere la superficie che facilita Dovrebbe essere la superficie che facilita la migrazione-proliferazione, l’adesione, la la migrazione-proliferazione, l’adesione, la

sopravvivenza e differenziazione sopravvivenza e differenziazione cellulare.cellulare.

- CITOCOMPATIBILITA’CITOCOMPATIBILITA’- CELLULARITA’- CELLULARITA’- ADESIONE CELLURARE- ADESIONE CELLURARE- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’- PROVENIENZA- PROVENIENZA- BIODEGRADABILITA’- BIODEGRADABILITA’- PRESTAZIONI MECCANICHE- PRESTAZIONI MECCANICHE

CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

CELLULARITA’CELLULARITA’

Lo Scaffold deve Lo Scaffold deve contenere cellule in grado contenere cellule in grado di favorire la formazione di di favorire la formazione di

neotessutoneotessuto

CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

• Tenociti Tenociti

• DermofibroblastiDermofibroblasti

• Cellule staminali mesenchimaliCellule staminali mesenchimali

TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’

Lo scaffold deve permettere la formazione di un Lo scaffold deve permettere la formazione di un tessuto tridimensionale e deve essere poroso con tessuto tridimensionale e deve essere poroso con

pori di adeguate dimensioni e con corretta pori di adeguate dimensioni e con corretta connettività fra loroconnettività fra loro

CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

PRESTRAZIONI MECCANICHE E PRESTRAZIONI MECCANICHE E BIODEGRADABILITA’BIODEGRADABILITA’

Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da

permettere l’impianto cellularepermettere l’impianto cellulare

CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

PROVENIENZAPROVENIENZA

Lo scaffold può essere realizzato utilizzando Lo scaffold può essere realizzato utilizzando materiali di origine biologica o sinteticamateriali di origine biologica o sintetica

CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

Lo scopo di questo studio Lo scopo di questo studio preliminarepreliminare è quello di è quello di valutare l’efficacia del patch valutare l’efficacia del patch di pericardio bovino in di pericardio bovino in termini di integrazione e termini di integrazione e quindi di miglioramento quindi di miglioramento dell’outcome clinico dei dell’outcome clinico dei pazienti affetti da lesioni pazienti affetti da lesioni massive della cuffia dei massive della cuffia dei rotatorirotatori

IntroduzioneIntroduzione

- Collagene tipo-1- Collagene tipo-1- Fibronectina- Fibronectina- Condroitin solfato- Condroitin solfato- Eparina- Eparina- Hyalurano- Hyalurano- Fibroplast growth - Fibroplast growth factor-2 (FGF-2)factor-2 (FGF-2)- Trasforming growth - Trasforming growth factor-b (TGF-B)factor-b (TGF-B)- Vascular endothelial - Vascular endothelial growth factor (VEGF)growth factor (VEGF)

IntroduzioneIntroduzionePatch di Pericardio Bovino contiene :Patch di Pericardio Bovino contiene :

Deformazione lineare (%) 22-25Deformazione lineare (%) 22-25

Mpa 35-41Mpa 35-41

Rigidità Lineare 7-1,5Rigidità Lineare 7-1,5

Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in cui le cellule migrano e proliferano.cui le cellule migrano e proliferano.

Le cellule ospiti si attaccano alla matrice Le cellule ospiti si attaccano alla matrice

angiogenesiangiogenesiproduzione di collagene produzione di collagene

formazione di neotessutoformazione di neotessuto

IntroduzioneIntroduzione

Dolore

Deficit della elevazione

Non responsivi alla fisioterapia

Dimensione della lesione ( 2 tendini)

Degenerazione grassa tipo 2-3 G.

Follow-up minimo di 2 anni dall’intervento

Pazienti attivi e motivati

Materiali e MetodiMateriali e Metodi(1999-2007)(1999-2007)

Criteri di inclusioneCriteri di inclusione

Materiali e MetodiMateriali e Metodi(1999-2007)(1999-2007)

Femmine

Maschi

21

39Pazienti 60Pazienti 60

Età media 66 aa. (range 46-81)Età media 66 aa. (range 46-81) Follow-up medio 2,5 anniFollow-up medio 2,5 anni

Materiali e Metodi Materiali e Metodi (1999-2007)(1999-2007)

Antero-Superiore

Postero-Superiore

11

49

Tipo di lesione

- UCLA score - Ecografia Badhe SP et all. JSES 2008

- Dinanometro idraulico (forza)

- Preintervento- 6° settimana - 1 anno - 3 anni

Materiali e MetodiMateriali e Metodi (1999-2007)(1999-2007)

I pazienti sono stati confrontati con un gruppo di controllo omogeneo per età, tipo di lesione sottoposti a tenoraffia senza rinforzo biologico

Materiali e MetodiMateriali e Metodi (1999-2007)(1999-2007)

E’ stato utilizzato il paired Student t tests

Tecnica operatoria:Tecnica operatoria: Via di accesso antero-laterale.Via di accesso antero-laterale.

- Acromioplastica minima. Acromioplastica minima.

- Bursectomia.Bursectomia.

- Release e mobilizzazione tendinea.Release e mobilizzazione tendinea.- Ritensionamento funzionale tendineo.Ritensionamento funzionale tendineo.

Inman, Burkhart, Packer, Post Inman, Burkhart, Packer, Post

- Rinforzo biologico.Rinforzo biologico.

Materiali e MetodiMateriali e Metodi

INTERVENTOINTERVENTO

INTERVENTOINTERVENTO

GAP

Scopo dell’intervento chirurgico:Scopo dell’intervento chirurgico:

-Convergenza (per quanto possibile e se possibile) Convergenza (per quanto possibile e se possibile) dei margini e mai in tensionedei margini e mai in tensione

-Bilanciamento delle coppie di forzaBilanciamento delle coppie di forza

-Rinforzo biologico tendineo Rinforzo biologico tendineo

Materiali e MetodiMateriali e Metodi

Immobilizzazione con tutore 3 settimane

Flessione e rotazioni passive per 4 settimane

Flessione e rotazioni attive alla 9° settimana

Rinforzo alla 12° settimana

Materiali e Metodi Materiali e Metodi (Riabilitazione)(Riabilitazione)

0

5

10

15

20

25

Pain (0-10) Function (0-10) Active forwardflexion (0-5)

Strenght Satisfaction (0-5) Total (0-35)

Pre-op.

1° year

3 ° year

*

*

Gruppo PatchGruppo PatchUCLA score UCLA score

Valori mediValori medi

RisultatiRisultati

*

* P= 0.007

*

0

5

10

15

20

25

Pain (0-10) Function (0-10) Active forwardflexion (0-5)

Strenght Satisfaction (0-5) Total (0-35)

Pre-op.

1° year

3 ° year

*

*

Gruppo di controlloGruppo di controlloUCLA score UCLA score

Valori mediValori medi

RisultatiRisultati

*

P= 0.005*

*

0

5

10

15

20

25

Pain (0-10) Function (0-10) Active forwardflexion (0-5)

Strenght Satisfaction (0-5)

Total (0-35)

Patch

Gruppo controllo

UCLA score (3° anno)UCLA score (3° anno)

Valori mediValori medi

RisultatiRisultati

Non significatività

0

20

40

60

80

100

120

140

160

GRUPPI

Patch Pre

Patch 3° aa

Controllo pre

Controllo 3° aa

Materiali e Metodi Materiali e Metodi

(Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)(Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)

Valori mediValori medi

Gradi 96.296.2

144.6144.6142.8142.8

95.695.6

PrePre PrePre3°aa3°aa 3°aa3°aa

Non significatività

0

2

4

6

8

10

12

Patch

ControlloKG

PZ

Materiali e Metodi Materiali e Metodi

(FORZA)/3° ANNO(FORZA)/3° ANNO

Non significatività

7,5

7,55

7,6

7,65

7,7

7,75

GRUPPI

Patch

Controllo

Materiali e Metodi Materiali e Metodi

(FORZA- 3° ANNO)(FORZA- 3° ANNO)

Valori mediValori medi

KG

7.727.72

7.587.58

Spalle Riassorbimento

Gruppo Patch

(n. 60)

60 60 (100%)

RisultatiRisultati

6° settimana

Humeral head

DeltoidPatch resorption

AnchorSupraspinatus

Humeral head

Deltoid Patch

Anchor

Supraspinatus

3° Anno Ri-Rottura

Gruppo Patch

(n. 60)26 (15.6%)

Gruppo di Controllo

(n. 51)24 (12.24%)

Risultati Risultati

Humeral head

Deltoid

Anchor

Supraspinatus retear

SPALLA DESTRA

SPALLA SINISTRA

RIROTTURA

SUTURA STABILE

- Nessuna reazione locale o sistemica- Nessuna reazione locale o sistemica

- Nessun rigetto Nessun rigetto

- Nessuna infezione- Nessuna infezione

RisultatiRisultati

In entrambi i gruppi

- Riduzione stabile del dolore

- Aumento del ROM e della forza

RisultatiRisultati

ConclusioniConclusioni

L’utilizzo del patch pericardico nel trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori non migliora nè la guarigione del tendine nè l’outcome clinico del paziente

ConclusioniConclusioni

STABILITA’ DELLA SUTURASTABILITA’ DELLA SUTURA

SUTURA FUNZIONALESUTURA FUNZIONALE

NO “COVER THE HOLE”NO “COVER THE HOLE”

Il dispositivo è composto da un polimero, parzialmente riassorbibile, in PUU

( poliuretano di urèa )

Sport Mesh è realizzato per sintesi chimica

Misura ( 60 x 40 x 8 mm. )

Si riassorbe in VIVO fino ad un massimo del 60%.

Resistenza allo strappo pari a 500N

Pull-out delle suture maggiore di 30N

Sport MeshSport Mesh

CASISTICACASISTICA

20 PAZIENTI20 PAZIENTI 12 FEMMINE12 FEMMINE

8 MASCHI8 MASCHI

ETA’ MEDIA 60.6 aa.ETA’ MEDIA 60.6 aa.

RISULTATIRISULTATI(6 mesi)(6 mesi)

Costant score da 45 a 87Costant score da 45 a 87

UCLA da 9.3 a 19.9UCLA da 9.3 a 19.9

Elevazione da 80°-92° a 157°-165°Elevazione da 80°-92° a 157°-165°

Dolore VAS 8.9 - 4.6Dolore VAS 8.9 - 4.6

Forza 6.2 a 8.7 kgForza 6.2 a 8.7 kg

- Reazione locale (15 PZ.)- Reazione locale (15 PZ.)

- Nessun rigetto Nessun rigetto

- Nessuna infezione- Nessuna infezione

RisultatiRisultati

CASO 1CASO 1

CASO 2

GAP

ConclusioniConclusioni

Necessità di patch con caratteristiche peculiari:

CitocompatibilitàPorosità e tridimensionalità

IdratazioneDegradazione

Resistenza meccanica

Castagna A., Boileau P. SECEC-ESSE 2009Itoi ICSES 2010

GRAZIEGRAZIE