U.O.C. DI CHIRURGIA ORTOPEDICA Az.Osp. SAN.CAMILLO-FORLANINI

Primario: Prof. S. Rossetti

Gestione delle lesioni della Cuffia dei Rotatori M.

SPOLITI

GESTIRE

Riconoscere le Caratteristiche specifiche / CLASSIFICARE

Identificare la procedura più idonea di riparazione di una Rottura della

Cuffia dei Rotatori (RCR)

ARTROSCOPIAVISUALIZZAZIONE DA

DIVERSE PROSPETTIVE

NON LIMITAZIONI

VALUTAZIONE TRIDIMENNSIONALE

MIGLIORE

COMPRENSIONE

MIGLIORE GESTIONE

TIPO DI PAZIENTE TIPO LESIONE DI CUFFFIA

GESTIONE DELLA RIPARAZIONE

TIPO DI PAZIENTE TIPO LESIONE DI CUFFFIA

GESTIONE DELLA RIPARAZIONE

Età

Richiesta funzionale

Sintomatologia

Mobilità

Topografia

Grandezza

Forma

Mobilità

Retrazione

Qualità Del Tessuto

Matsen’s clinical entities associated with rotator cuff pathology (Matsen 1998)

1. Asymptomatic cuff failure2. Posterior capsular tightness3. Subacromial abrasion without significant defect in the rotator cuff4. Partial thickness cuff lesion5. Full thickness cuff tear6. Cuff tear arthropathy7. Failed acromioplasty

8. Failed cuff surgery

Rotator cuff repair: Relevance of patient ageHattrup J.S. JS&ES 1995

A review of patients after repair of a rotator cuff tear was done to determine the overall results, the influence of tear size, and the importance of patient age. A total of 88 patients were studied…………………………………. …..Excellent results decreased from 89.2% in small or medium tears to 80.4% in large or massive tears. Although more challenging tears and fewer excellent results can be expected in the older patient, a gratifying outcome can usually be anticipated.

Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. Seigbert T. et Al JS&ES 1999

To determine the prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders we conducted a prospective clinical and ultrasonographic study of 411 volunteers……… ……An astonishingly high rate of rotator cuff tears in patients with asymptomatic shoulders was thus demonstrated with increasing patient age. At this stage it remains unclear, however, which parameters convert an asymptomatic rotator cuff tear into a symptomatic tear. As a result, rotator cuff tears must to a certain extent be regarded as “normal” degenerative attrition, not necessarily

causing pain and functional impairment.Correlation of age, acromial morphology, and rotator cuff tear pathology diagnosed by ultrasound in asymptomatic patients.Worland RL, et AL J South Orthop Assoc 2003 The patient's age (degeneration) and acromial morphology (impingement) are two of the factors involved in causing rotator cuff tears. The incidence of cuff tears and type III acromions was high in this group of entirely asymptomatic volunteer subjects.

I risultati della riparazione sono migliori nelle RCR grandi o massive ; l’età avanzata sembra essere un

indice prognostico sfavorevole

L’incidenza di RCR asintomatiche aumenta in modo impressionante nei pazienti di età più avanzata.

L’età dei pazienti (degenerazione) è uno dei fattori in grado di determinare una RCR. L’incidenza di RCR si è

dimostrata elevata tra i pazienti asintomatici.

La prevalenza del dolore di spalla nella popolazione più anziana varia dal 21% al 27%. Le RCR aumentano con l’età avanzata determinando una notevole diminuzione di autonomia in pazienti che spesso non possono essere sottoposti a chirurgia.Il GOAL nel gestire le RCR nei pazienti più anziani sta nell’utilizzare il trattamento conservativo per recuperare una funzione e una biomeccanica normali migliorando le condizioni di vita

Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly.Lin J.C. et alJ Am Dir Med Assoc 2008

Treatment of rotator cuff tears in older individuals: a systematic review. Downie BK ,Miller BS J Shoul Elb Surg 2012

Ci sono evidenze isufficienti sulla efficacia della riparazione chirurgica rispetto al trattamento conservativo in pazienti più anziani .

Trattare pazienti attivi con richiesta funzionale adeguata per prevenire evoluzione peggiorativa delle RCR in termini di degenerazione articolare, degenrazione grassa e retrazione muscolotendinea.Does open repair of anterosuperior rotator cuff tear prevent muscular atrophy and fatty infiltration? Di Schino M et Al , CORR 2012

A Radiographic Classification of Massive Rotator Cuff Tear Arthritis. Hamada K CORR 2011

(Studio radiografico su 75 pazienti)La riparazione delle RCR dovrebbe essere effettuata prima che si possa verificare il restringimento dello spazio di scorrimento sotto-acromiale.

1 2

4 a

3

4 b 5

Nelle lesioni massive la riparazione non riduce significativamente la degenerazione grassa del muscolo riparato.The results of repair of massive tears of the rotator cuff.Gerber et Al , JBJS Am 2000

Impact of fatty degeneration of the suparspinatus and infraspinatus msucles on the prognosis of surgical repair of the rotator cuff. Goutalier D et Al, Rev Chir Orthop ReparatricIe Appar Mot. 1999

(Studio su 74 pazienti)The fatty degeneration of supra and infraspinatus is an important prognostic factor of the anatomical and functional results after surgical repair of the cuff. More-over, when it is present, the surgeon may have some difficulties to close the tear during surgery. This study confirms that it is probably better to operate rotator cuff tears before the appearance of irreversible muscular damage, particularly when the lesions extend posteriorly to the supraspinatus.

TIPO DI PAZIENTE TIPO DI TRATTAMENTO

RIPARAZIONE ARTOSCOPICA

RCR Full-thicknessAttivo Under 75Sintomatico Deficit funzionale

RCR Partial-thicknessAttivo/sportivo Under 50Sintomatico Deficit funzionale

RCR Full/Partial-thicknessOver 75Sintomatico Deficit funzionale RCR Full/Partial-thicknessAsintomatico

CONSERVATIVO

CARATTERISTICHE:

Topografia GrandezzaFormaMobilitàRetrazioneQualità Del TessutoCronicità Della Rottura

Gestione della riparazione

CARATTERISTICHE: Topografia Grandezza

FormaMobilità

RetrazioneQualità Del Tessuto

Cronicità Della Rottura

TECNICA DI

RIPARAZIONE

1934 Codman EA

…the proper understanding of the pattern of the tear is important to ensure an accurate and anatomic rotator cuff repair.

…WE OBSERVED THAT THE TYPE OF TEAR PATTERN DETERMINED THE NUMBER OF SUTURES REQUIRED AND THE METHOD OF REPAIR OF THE ROTATOR CUFF

LESION…SALLAY PL et Al 2007 Arthroscopy

RICONOSCERE UNA LESIONE DI CUFFIA SECONDO TUTTE LE SUE CARATTERISTICHE (ad es. 3 cm, crescent, mobile, recente)

NE PERMETTE UNA RIPARAZIONE MIGLIORE E INDIRIZZA IN MANIERA PIÙ PROFIQUA IL GESTO CHIRURGICO.

Diversi autori si sono impegnati in classificazioni utilizzando solo una o alcune delle caratteristiche come la grandezza, la forma o la retrazione senza

considerare tutto nell’insieme.

Ellman H. (Arthroscopic shoulder surgery and related disorders Lea & Fabiger)

1993

McLaughlin H. : Lesions of the musculotendieous cuff of the shoulder. J B J Surg Am

1944

Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orth And Rel Res

1990 Snyder S. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic

treatment.Arth.opy. 1991

Wolfgang GL: Surgical repairs ofof tears of the rotator cuff of the s… J B J Surg Am

1974

Neer CS : Cuff Tears, Biceps Lesionsand Impingement. Neer CS Shoulder rec

1990

Cofield RH: Path.of rotator cuff tearing in methods repair. Orthop trans 1985 +AS

1985

Goutallier D. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre and post op ev. Clin Orth And Rel Res 1994

hanno realizzato classificazioni complete, rapide e di facile utilizzo, arricchite da un significato

chirurgico simile a quello delle stadiazioni neoplastiche

Burkhart S.S. : AM. JOURNAL OF SPORT MEDICINE 2003

Sallay P.I. et Al: ARTHROSCOPY 2007

Cofield 1987 A.E.S.S.

DIMENSIONI

Piccole: < 1cm

medie: >1cm <3cm

grandi: >3cm <5cm

massive: >5cm

Gestione della riparazione

Gestione della riparazioneTopographic classification of rotator cuff tears in the sagittal plane

Patte D 1990, CORR, (254) 81-86,

Segment 1: Isolated subscapularis tear            Usually traumatic associated with LHB dislocation

Segment 2: Isolated Coracohumeral ligament tear

Segment 3: Isolated supraspinatus tear           Seg 3 + Seg 1 combination = anterosuperior defect

Segment 4: Complete supra and one-half infraspinatus tear

Segment 5: Complete supra and infraspinatus tear

Segment 6: Complete subscapularis, supra and infraspinatus tear

Topographic classification of rotator cuff tears in the sagittal plane : Habermeyer 2006, JBJS (A) Sector A: Anterior lesions- Subscap tendon, rotator interval and LHB Sector B: Central superior lesions- supraspinatus tendonSector C: Posterior lesions- infraspinatus and teres minor lesions

Cuff tear retraction in the frontal plane : Patte D1990, CORR, (254) 81-86,

Stage 1: Proximal stump close to bony insertion Stage 2: Proximal stump at level of humeral head Stage 3: Proximal stump at glenoid level

Gestione della riparazione

Partial Thickness rotator cuff tears : Arthroscopic classification

Ellman H 1990CORR, (254) 64-74

Grade 1: Partial tear < 3mm deep

Grade 2: Partial tear 3-6 mm deep                depth not exceeding one-half of the tendon thickness

Grade 3: Partial tear > 6mm deep.

Gestione della riparazione

Full thickness rotator cuff tear:

Ellman and Gartsman Classification 1993Open repair of full thickness RCT. Pg 181-202, Philadelphia, 1993

FORMA

1 - Crescent

2 - Reverse L

3 - L shaped

4 - Trapezoidal

5 - Massive tear Full thickness rotator cuff tears

Gestione della riparazione

Pattern delle lesioni

Crescent-shaped tears U-shaped tears L-shaped tears Massive tears Retracted Immobile

tearsS.S. Burkhart 2003

Gestione della riparazione

Fatty degeneration of cuff muscles:

Goutallier’s classification Goutallier et al, CORR, 304:78-83, 1994

Prognostic importance. Stages 3 and 4 have less chance of return to function

Stage 0 - Normal muscleStage 1 - Some fatty streaksStage 2 - Less than 50% fatty muscle atrophyStage 3 - 50% fatty muscle atrophyStage 4 - Greater than 50% fatty muscle atrophy

Gestione della riparazione

supraspinatus muscle atrophy on MRIThomazeau et al1996Acta Orthop Scand, 67(3): 264-68

Stage 1: Normal/ slight atrophy   Occupation ratio(1.00-0.60)Stage 2: Moderate atrophy       Occupation ratio(0.60-0.40)Stage 3: Severe atrophy       Occupation ratio(<0.40)

Occupation ratio R = S1 / S2

S1= surface of supraspinatus muscleS2= surface of entire supraspinatus fossa

Measurement on the scapular cut at level of medial border of spine of scapula

Gestione della riparazione

1-Pattern

A. Transverse Tears 39%

B. Anterior L-shaped Tears 43%

C. Posterior L-shaped Tears

D. Toungue Shaped Tears

E. V-shaped Tears

F. U-shaped Tears 7%

G. Complex Tears 3%

SALLAY PL et Al 2007 Arthroscopy

6 PARAMETRI MOFOLOGICI

A

C

D

B

F

E

Gestione della riparazione

2-Size

Small : < 1cm Medium : <3cm Large: >3cm

CLASSIFICAZIONI6 PARAMETRI MOFOLOGICI

4-Mobility

Excellent (supera il footprint ) Moderate (al fp. Con tensione) Poor (non raggiunge il fp.)

5-Quality

Excellent (normale spessore ) Moderate (assott. rimodellato) Poor (non tiene le suture.)

3-Retraction

Poor Moderate Maximum

6-Chronicity

Acute <6 WEEKS 32% Chronic >6 WEEKS 56% Acute on Chronic <6 WEEKS + cuff deg.

12%

Subscapularis Tear Classification LaFosse 2007Laurent Lafosse, Bernhard Jost, Youri Reiland, Stéphane Audebert, Bruno Toussaint and Reuben Gobezie. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-1193.

Based on Intraoperative Evaluation and Preoperative CT / MRType    LesionI        Partial lesion of superior one-third

II       Complete lesion of superior one-third

III       Complete lesion of superior two-thirds

IV       Complete lesion of tendon but head centred and fatty degeneration classified as less than or equal to Goutalier stage III

V        Complete lesion of tendon but eccentric head with coracoid impingement and fatty degeneration classified as more than or equal to

Goutalier stage III

subscapularis tendon tear Fox and Romeo 2003 Fox J, Romeo A A, in the annual meeting of AAOS, New Orleans, 2003Type 1: Partial thickness tearType 2: complete tear of upper 25 % of subscap tendonType 3: complete tear of upper 50 % of subscap tendonType 4: complete rupture of subscap tendon

Gestione della riparazione

Subscapularis Tear Classification LaFosse 2007Laurent Lafosse, Bernhard Jost, Youri Reiland, Stéphane Audebert, Bruno Toussaint and Reuben Gobezie. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-1193.

TYPE I

TYPE II TYPE III

TYPE IV

TYPE V

Gestione della riparazione

Gestione della riparazione

Non lo conosco bene Prof. ma dicono di non contraddirlo

RCR PARZIALI

Lesioni Parziali BURSALI

Lesioni Parziali ARTICOLARI

3-6 mm >6mmDEBRIDEMENT

RIPARAZIONE

DEBRIDEMENT COMPL.+RIP.

Coronale T2Coronale T1

versante articolare

Coronale T2

versante BURSALE

RCR a TUTTO SPESSORE

Crescent Shaped Tears

Riparazione “Direct to bone”

RCR a TUTTO SPESSORE

Coronale T2Assiale T2

Riparazione “Direct to bone”

RCR a TUTTO SPESSORE

Riparazione “Direct to bone”

RCR a TUTTO SPESSORE

Single Row

Double Row

Equivalent Clinical Results of Arthroscopic Single-Row and Double-Row Suture Anchor Repair for Rotator Cuff TearsA Randomized Controlled TrialFranceschi F. et Al Am J Sport Med 2007 Conclusion: Single- and double-row techniques provide comparable clinical outcome at 2 years. A double-row technique produces a mechanically superior construct compared with the single-row method in restoring the anatomical footprint of the rotator cuff, but these mechanical advantages do not translate into superior clinical performance.

SUTURE BRIDGE TECHNIQUE – FOOT PRINT RESTORATION

Repair Integrity and Functional Outcomes After Arthroscopic Suture-Bridge Rotator Cuff Repair Kyung Cheon Kim, MD, PhD; Hyun Dae Shin, MD, PhD; Woo Yong Lee, MD J Bone Joint Surg Am, 2012Arthroscopic suture-bridge repair of full-thickness rotator cuff tears was followed by a re-tear rate of 15% as seen with imaging and resulted in significant improvement of functional outcomes and clinical results compared with the preoperative findings.

NON in tutte le lesioniMobili - stage 1 di PatteEffetto di lateralizzazione della giunzione M.T.Eccessiva tensione mediale

RCR a TUTTO SPESSORE

U- Shaped Tears

U- Shaped Tears Riparazione “Margine convergence- to bone”

RCR a TUTTO SPESSORE

Hand-off technique

U-shaped tear L-shaped tear Side-to-side Riduce la tensione ai margini della cuffia Protegge la riparazione del tendine all’osso

Riparazione “Margine convergence- to bone”

U- Shaped Tears Riparazione “Margine convergence- to bone”

RCR a TUTTO SPESSORE

L-Shaped

Riparazione “Margine convergence- to bone”

RCR a TUTTO SPESSORE

RCR a TUTTO SPESSORE

SOTTOSCAPOLARE

TYPE II TYPE III TYPE IV TYPE V

SOTTOSCAPOLARE,SSC

Comma

SOTTOSCAPOLARE

MASSIVE RETRATTE

INTERVAL SLIDE Joe Tauro 1999

DOUBLE SLIDEBurkhart, Lo 2003

RCR a TUTTO SPESSORE

Lesioni immobili retratte Non raggiunge il letto osseo con le normali tecniche

Richiede Mobilizzazione

Rappresentano meno del 10 % delle lesioni

PZ. Con Rottura massiva >5 cm – 2 tendini - Goutalier STADIO 2 – Retratte immobili – Età > 65 aa – Livello attività elevato

Concentrazione di parametri sfavorevoli - 2 o più

SCARSA INDICAZIONE A RIPARAZIONE CUFFIA

TRANSFER LATISSIMUS DORSI- - PROTESI INVERSA (< 65aa - No artropatia – integrità sottoscap.) (Artropatia deg.- >65aa –assenza cuffia ant.)

INTERVENTO PER CORREGGERE IL DEFICIT DI MOBILITÀ NON PER IL DOLORE.

FUNZIONA SE LA CINGHIA ANTERIORE (sottoscapolare) È INTEGRA O

RIPARABILE.

ARTHOSCOPIC LATISIMUS DORSI TRANSFER Gervasi Technique

ScaffoldS e MSCs

Lesione massiva recidiva di cuffiiaTendine degenerato

Scarsa capacità riparativa

Prelievo di BM /MSC direttamente dalla spongiosa della testa omero

nel sito di impianto dell’ancoraggio

Aspetto finale

Preparazione e impianto dello scaffold in mini open dopo aver riparato la cuffia in artroscopia

CONCLUSIONI

CONCLUSIONIAsintomatici

full- tikhness

conservativoSintomatici

full- tikhness Chirurgia

Cortisone?!

Sintomatici Senza lesioni

conservativo

Lesioni traumatiche

full- tikhness Chirurgia

Fattori correlati favorenti

Età - lavoro

Acromionplastica di routine?

NOTransfers tendinei

Fattori correlati favorenti

Diabete- fumo pat.tiroidea- pat. cervicale

Non differenze tra suture anchors e

suture trans ossee

No porcine xenograft scaffolds

CrioterapiaDopo

chirurgiaNon

differenze significative tra sling in

abd. o standardNon differenze

significative tra inizio precoce o

ritardato della mobilità

passsiva e poi attiva

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