LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI: RM O ARTRO RM · rotatori della spalla. Dapprima viene spiegata...

LESIONE DELLA CUFFIA DEI

ROTATORI:

RM O ARTRO‐RM ?

Barbara Bernasconi

Lavoro di diploma

2009/2010

SSMT Locarno

Barbara Bernasconi TRM3 Lavoro di diploma 2010

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INDICE

1. Introduzione, obiettivo e metodologia ........................................................................................................... 5

2. Anatomia ....................................................................................................................................................... 6

2.1 Anatomia della spalla .............................................................................................................................. 6

2. 2 La cuffia dei rotatori: ............................................................................................................................ 12

3. Anatomia radiologica .................................................................................................................................. 14

4. Patologia ...................................................................................................................................................... 17

4.1 Sintomatologia ....................................................................................................................................... 17

4.2 L’eziologia ............................................................................................................................................. 18

5. Limiti diagnostici ......................................................................................................................................... 20

5.1 Ecografia ................................................................................................................................................ 20

5.2 Radiografia convenzionale .................................................................................................................... 20

6. Le due tecniche diagnostiche ....................................................................................................................... 22

6.1 Risonanza magnetica semplice .............................................................................................................. 22

6.2.1 Lidocaina 1% .................................................................................................................................. 24

6.2.2 Hexabirx ......................................................................................................................................... 24

6.2.3 Artirem ........................................................................................................................................... 24

6.3 Indicazioni all’artro-rm per la diagnosi della lesione della cuffia ......................................................... 25

6.4 Ostacoli diagnostici dell’artro-rm: ......................................................................................................... 25

7. Le sequenze in risonanza ............................................................................................................................. 26

8. Protocolli ..................................................................................................................................................... 27

8.1 Posizionamento delle sequenze per la spalla ......................................................................................... 29

9.Le lesioni sulle immagini di risonanza semplice e con mdc ........................................................................ 32

10. Confronto fra immagini ............................................................................................................................. 33

11. Raccolta dati e analisi ................................................................................................................................ 38

11.1 Dati paziente ........................................................................................................................................ 38


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11.2 Esiti referti ........................................................................................................................................... 45

11.3 Dati opinioni pazienti .......................................................................................................................... 47

12. Conclusioni ................................................................................................................................................ 50

13. Bibliografia ................................................................................................................................................ 52

13.1 Letteratura ............................................................................................................................................ 52

13.2 Bibliografia in rete ............................................................................................................................... 52

13.3 CD Roms ............................................................................................................................................. 52

13.4 Immagini.............................................................................................................................................. 52

14. Ringraziamenti .......................................................................................................................................... 53

15. Allegati ...................................................................................................................................................... 54


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Abstract

Questo lavoro di diploma analizza due esami: la risonanza magnetica semplice e l’artro‐risonanza al fine di stabilire quale fra i due sia il più opportuno per diagnosticare la lesione della cuffia dei rotatori della spalla. Dapprima viene spiegata l’anatomia dell‘articolazione gleno‐omerale e la sua patologia con lo scopo di capire perché il suo studio è così complesso. A questo proposito vengono poi trattati i limiti diagnostici di altri due esami: ecografia e radiografia convenzionale. Successivamente sono descritte le due tecniche d’indagine, indicazioni, posizionamento paziente, protocolli,medicamenti,.. In seguito le immagini dei due esami vengono paragonate allo scopo di individuare quali vantaggi porta l’introduzione di mezzo di contrasto intrarticolare. Infine è stata analizzata la raccolta dati effettuata sui risultati dei referti medici, sui dati anagrafici dei pazienti e sulle loro sensazioni.


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1. Introduzione, obiettivo e metodologia

Ho prevalentemente svolto la mia formazione pratica alla Clinica Ars Medica di Gravesano, specializzata in ortopedia, dove molti degli esami che vengono eseguiti riguardano le articolazioni. Durante i tre anni trascorsi in reparto il mio interesse in questo ambito, come pure per le patologie ortopediche, è notevolmente cresciuto. Questo lavoro di diploma nasce durante un primo periodo passato a esercitare il mio stage in risonanza magnetica, ho avuto l’opportunità di svolgerlo l’agosto scorso presso il mio istituto di referenza. Mi sono da subito accorta, colloquiando con i miei colleghi, che per quanto riguarda l’articolazione della spalla e le indagini per la lesione della cuffia dei rotatori i medici prescrivono due tipi di esame: l’artro risonanza con mezzo di contrasto intrarticolare e la risonanza magnetica semplice. Gli interrogativi sorgono dunque spontanei, in quali casi è meglio utilizzare uno o l’altro metodo? Dipende forse dal medico inviante? Oppure da un fattore di allergia al liquido di contrasto? Ho dunque proseguito con una raccolta dati e fin dall’inizio ho intuito che la componente allergica non aveva ruolo fondamentale nella scelta fra i due esami. Su trenta pazienti soltanto tre sono risultati essere intolleranti ad esso e per questo si è optato per la rm semplice. L’esclusione di questo fattore ha dato il via al lavoro di diploma. Ho deciso quindi di concludere la raccolta dati. Successivamente ho proseguito completando il progetto, dapprima analizzando i singoli referti, in un secondo tempo cercando di capire la differenza a livello dell’imaging e l’influenza che hanno le due tecniche sui rapporti medici.

La ricerca ha l’obiettivo di stabilire quale fra i due esami presi in considerazione sia più opportuno per diagnosticare la lesione della cuffia dei rotatori. Per raggiungere questo scopo ho effettuato una raccolta dati scegliendo a caso 30 pazienti per ciascun esame. Ai 30 che hanno eseguito la risonanza con mezzo di contrasto è stato consegnato un formulario, chiedendo loro di compilarlo prima e dopo lo svolgimento dell’esame. In una seconda raccolta dati sono stati presi in considerazione i dati anagrafici (data di nascita, sesso, occupazione), il medico inviante (generico o ortopedico), le eventuali allergie e se vi erano stati traumi (sportivi o meno) di tutti i 60 pazienti. Inoltre ho raccolto gli esiti di ogni referto, classificandoli in: positivi, negativi e dubbi, elaborandoli in grafici. Per positivi s’intende: il medico radiologo ha stabilito che effettivamente il paziente ha una lesione della cuffia dei rotatori (parziale o totale). Per negativi il referto esclude una lesione. Infine, con dubbi il medico non è riuscito a stabilire se la cuffia fosse lesa o meno, oppure ha consigliato un secondo esame di complemento. Successivamente ho predisposto due tabelle con i distinti protocolli per i due esami, così da poterli paragonare insieme alle svariate serie di immagini di risonanza.


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2. Anatomia

2.1 Anatomia della spalla

A livello anatomico s’incontrano ostacoli non indifferenti. Tra i libri e i siti consultati, si trovano molte incongruenze, alcuni infatti affermano per esempio che l’articolazione della spalla é formata da sei muscoli, altri otto,… “La spalla è tra le più complesse delle articolazioni”1, poiché fra tutte permette la più ampia escursione. E’ composta da tre ossa, scapola e clavicola che formano il cingolo scapolare, omero, cinque articolazioni, sei muscoli, e innumerevoli vasi sanguigni. La scapola è un osso piatto a forma di ventaglio presenta due facce e tre margini. La faccia anteriore prevede una leggera vallazione, la fossa sottoscapolare. Nella parte posteriore è situata una cresta, la spina della scapola, che divide l’osso in due parti: fossa sovraspinata e fossa sottospinata. L’acromion è un piccolo processo situato alla fine della spina che si articola con la clavicola. Il processo coracoideo invece ha sede a fianco dell’incisura della scapola.

Immagine 1 Proiezione anteriore della scapola con i suoi margini e l’angolo inferiore, dove si posso scorgere la sua incisura, la fossa sottoscapolare, il processo coracoideo e l’acromion.

La clavicola è anch’essa un osso piatto che si articola da una parte con l’acromion e dall’altra con lo sterno. Essa ha due facce, superiore e inferiore , lateralmente ha il tubercolo conoideo,

1 Artro‐rm di spalla, A. Carrero, A. Stecco, P. Fornara, Idelson‐Gocchi, Napoli, 2004


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lateralmente la linea trapezoidea, medialmente verso lo sterno l’impronta del legamento costo‐clavicolare e infine inferiormente la doccia per il muscolo succlavio.

Immagine 2 Veduta anteriore dell’osso dalla clavicola, si possono vedere il corpo, ai lati la faccetta acromiale per l’articolazione con l’acromion e la faccetta per l’articolazione con lo sterno.

L’omero è un osso lungo, composto dalle due epifisi2 e dalla diafisi3. Prossimalmente si articola con la scapola e distalmente con ulna e omero. La testa dell’omero, nonché epifisi, è a forma di sfera e questo le permette di articolarsi nella glena. Inoltre in quest’osso distinguiamo sempre prossimalmente, sotto la testa, un collo anatomico e due tubercoli. Sul maggiore s’inseriscono i muscoli sovraspinato, sotto spinato e piccolo rotondo. D’altro canto sul minore il muscolo sottoscapolare. Inferiormente alle due protuberanze troviamo invece il collo chirurgico, chiamato così poiché un tempo in caso d’interventi chirurgici demolitivi, il taglio dell’arto avveniva a quell’altezza.

Immagine 3 Rappresentazione dell’omero, della diafisi e delle due epifisi, quella prossimale presenta il collo anatomico e quello chirurgico e le due tuberosità, anche se nel disegno si può vedere solo la grande.

2 Con questo termine s’intende la parte tondeggiante delle ossa lunghe che si trova alle due estremità, essa è costituita da tessuto spugnoso. 3 È la parte centrale delle ossa lunghe, costituita da tessuto osseo lamellare contiene il midollo osseo giallo.


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L’articolazione scapolomerale (enartrosi4) più comunemente detta spalla: è costituita dal lato esterno della scapola, osso piatto, che con la sua cavità, la glena, ospita la testa dell’omero, osso lungo del braccio. Questa essendo sferica permette ampi movimenti, ma siccome la superficie articolare con cui l’omero viene a contatto è ristretta diventa instabile e molto vulnerabile. A questi propositi la cavità glenoidale è munita di un piccolo anello fibrocartilagineo che favorisce una maggiore adesione. La capsula articolare è piuttosto ampia e anteriormente rinforzata dai legamenti glenomerali, mentre superiormente dal legamento coracoacromiale che ha anche la funzione di tenere la testa all’interno della glena. Questa sarebbe troppo debole per tenere unita l’articolazione, compito che viene svolto rigorosamente dai muscoli. Tra il legamento gleno‐omerale e quello coraco‐omerale troviamo la membrana sinoviale che forma poi la borsa sottoscapolare.

Immagine 4 Sezione sagittale della spalla dove è possibile scorgere sia la membrana sinoviale che la borsa sottoscapolare.

4 E un tipo di articolazione a forma pressoché sferica che permette il più ampio di tutti i movimenti(tutte le direzione).


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L’articolazione acromioclaveare (artrodia5): la clavicola e l’acromion, processo spinoso della scapola, s’incontrano e vengono sostenuti dai legamenti acromioclaveari, coracoacromiali e coracoclavicolare, essa è situata superiormente alla spalla.

Immagine 5 Sezione coronale dell’articolazione gleno‐omerale, dove viene raffigurata l’articolazione fra l’acromion e la clavicola.

L’articolazione sternoclavicolare(sella6): avviene tra la clavicola e il manubrio dello sterno, migliorata da un minuscolo disco cartilagineo e dai legamenti clavicolari e della prima costa.

Immagine 6 La figura rappresenta la parte antero‐superiore del torace, si possono vedere le coste che articolano con lo sterno e più

cranialmente le clavicole che articolano con il manubrio.

5 E un tipo di articolazione fra due superfici pianeggianti di che permette un piccolo movimento di scivolamento. 6 È un tipo di articolazione a forma di sella di cavallo, composta da una parte convessa e da una concava che s’incastrano, permette un movimento di rotazione assiale.


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I muscoli: deltoide, grande rotondo, sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare (degli ultimi quattro mi occuperò nel prossimo capitolo).

Immagine 7 Questa veduta della spalla ci permette di osservare tutte le inserzioni dei suoi muscoli anteriormente.

Immagine 8 Mentre questa raffigurazione mostra tutte le inserzioni posteriori dei muscoli dell’articolazione gleno‐omerale.


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Il muscolo deltoide ha tre inserzioni nella sua parte prossimale: il primo il margine anteriore della clavicola, il secondo l’apice e il margine laterale dell’ acromion e il terzo il labbro inferiore della spina della scapola. Distalmente finisce il suo percorso a livello della tuberosità deltoidea dell’omero.

Immagine 9 La foto raffigura parte del decorso del muscolo deltoide e la sua inserzione sulla spina .

Il muscolo grande rotondo nasce all’angolo della scapola e sul suo margine laterale, termina il suo percorso sul tubercolo minore dell’omero.

Immagine 10 La figura riporta il percorso del muscolo piccolo rotondo, lo si vede bene terminare sul tubercolo, caudalmente ad esso invece troviamo il grande rotondo. Cranialmente la spina della scapola è situata fra il muscolo sottospinato e sopraspinato.


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Per quanto riguarda la vascolarizzazione mi limiterò a citare i principali vasi perché non fondamentali per la comprensione del lavoro. Tra le arterie troviamo: la succlavia, la soprascapolare, l’ascellare che poi diventa brachiale, la circonflessa della scapola, la dorsale della scapola, le arterie del collo. Le vene: la succlavia, la cefalica, l’ascellare, ecc.

Immagine 11 Il disegno sovrastante riporta la spalla vista anteriormente e riassume l’anatomia trattata sino a questo paragrafo. Si notano tutte le componenti ossee e i rispettivi muscoli.

2. 2 La cuffia dei rotatori:

È formata da quattro muscoli e dai quattro rispettivi tendini che hanno origine dalla testa dell’omero. Il sovraspinato superiormente, che inserisce prossimalmente nella fossa sovraspinata della scapola e distalmente nella grande tuberosità dell’omero. Il sottoscapolare che ha inserzione prossimalmente nella fossa sottoscapolare della scapola. Il sottospinato o infraspinato che attacca da una parte alla fossa infraspinata della scapola e dall’altra alla grande tuberosità dell’omero. Infine il piccolo rotondo inferiormente, ha origine sempre nella fossa infraspinata della scapola ma sul margine e termina anch’esso nella grande tuberosità dell’omero. Questi sono fondamentali per l’elevazione del braccio e l’extra‐intrarotazione.


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La sua vascolarizzazione è piuttosto complessa, alcuni vasi provengono direttamente dall’osso, altri da strutture tendinee e muscolari vicine.

Immagine 12: Questa visione dall’alto dell’articolazione gleno‐omerale spiega la formazione della cuffia dei rotatori fra i quattro muscoli sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo e l’inserzione dei rispettivi tendini.


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3. Anatomia radiologica Nelle immagini sottostanti viene proposta l’anatomia trattata nel precedente capitolo, ma rappresentata con produzioni radiologiche di risonanza magnetica con mdc7. Ho scelto per ciascun piano (assiale, coronale, sagittale) le più rappresentative.

Immagine 13 Acquisizione “Spin Echo T1”8 coronale‐obliqua della spalla con mdc intrarticolare (iperintenso). Si osservano la testa omerale con il suo trochite, che articola con la glena della scapola, la spina della scapola, cranialmente l’osso acromiale che articola con la clavicola. Fra i tendini, che danno un segnale ipointenso, troviamo, l’inserzione del capo lungo del bicipite nell’omero, lateralmente il decorso del muscolo deltoide, caudalmente all’acromion tendine e muscolo del sottospinato, medialmente all’omero si situa il muscolo grande rotondo. Attorno alla spalla abbiamo una componente grassa che risuona come il liquido di contrasto iperintenso.

7 Mezzo di contrasto 8 Vedi paragrafo 10


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Immagine 14 Si tratta sempre di una sequenza Spin Echo T1, con liquido di contrasto (iperintenso) iniettato nella capsula articolare, ma di un’acquisizione sagittale‐obliqua. Nelle parti ossee si distinguono la testa dell’omero con parte della diafisi, medialmente s’intravvede parte del processo coracoideo e cranialmente l’acromion, che articola con la clavicola. Fra i muscoli, sempre ipointensi, abbiamo caudalmente all’acromion il muscolo sovraspinato e il sottospinato, distalmente all’omero a livello della tuberosità finisce il suo percorso il muscolo piccolo rotondo. Attorno alla spalla si nota una componente lipidica anch’essa iperintensa.


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Immagine 15 Taglio trasverso eseguito con una sequenza Spin Echo T1 FAT SAT9. In questa sequenza non si vede il contorno iperintenso attorno alla spalla come nelle precedenti due immagini grazie alla saturazione del grasso. Ciò che si nota di iperintenso è il liquido di contrasto nella capsula articolare. Le strutture ossee visibili sono la testa dell’omero che articola con la glena che presenta il labbro posteriore e quello anteriore e il margine superiore della scapola. Anteriormente alla spina della scapola è situato il muscolo sottoscapolare del quale si vede il tendine inserirsi sul trachite omerale, posteriormente alla testa dell’omero troviamo il muscolo piccolo rotondo con la sua inserzione tendinea nel trochite.

9 Vedi paragrafo 10.


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4. Patologia

La lesione della cuffia dei rotatori può essere parziale o totale (più raramente), consiste nella rottura in almeno uno dei quattro tendini che la costituiscono, anche se le lesioni dei muscoli piccolo e grande rotondo sono molto rare. Questa si può classificare con le tre categorie d’instabilità:

• TUBS: Traumatic Undirectional Bankart Surgery

• AMBRI: Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift

• AIOS: Acquired Instability of Overstressed Shoulder

Queste sono differenti fra loro per quanto riguarda dimensione e forma.

Lesione: TUBS AMBRI AIOS

Cuffia dei rotatori Rotture su base traumatica a tutto spessore in pazienti con più di 40 anni.

Instabilità su base non traumatica solitamente congenita.

Instabilità minori dovute a microlesioni da ipersollecitamento

(sport, lavoro,..).

I professionisti riferiscono che è importante oltre ai soliti esami diagnostici un’accurata anamnesi ponendo svariate domande al paziente stesso per determinare il grado della lesione (tipo di trauma, intensità del dolore, localizzazione del dolore, eventuali lussazioni,...).

4.1 Sintomatologia

caratteristico è il dolore notturno (per la supinazione) che a seconda del suo posizionamento indica quale dei tendini è leso (non si tratta infatti di lesioni muscolari), il sovraspinato è quello sottoposto maggiormente a rottura. Spesso i dolori sono associati alla perdita di forza e alla limitazione motoria. Quest’ultimi due sono facilmente percepibili dal medico durante la visita con test motori specifici.


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4.2 L’eziologia Questa degenerazione è dovuta a cause differenti come: il sovraccarico meccanico, un ripetuto stress, alterazione dei tessuti o della vascolarizzazione, traumi,… I pazienti soggetti a questa lesione spaziano quindi in un ampio fascio d’età, i più giovani sono soprattutto sportivi o persone che hanno subito traumi. Negli anziani è più frequente poiché i tessuti s’indeboliscono e si assottigliano diventando più vulnerabili, inoltre le strutture ossee sviluppano alcune volte dei beccucci osteofitici che possono ledere i tendini.

Immagine 16 Questa rx della spalla sinistra in rotazione interna, mostra dei beccucci osteofitici sottoacromiali e sulla testa dell’omero a livello dell’articolazione con la glena scapolare.

L’os acromiale o acromion bipartito è una degenerazione rara di quest’osso che non solidifica assieme alla spalla e rimane così mobile, può causare un’alterazione dei tendini della spalla, poiché quando il deltoide si contrae l’osso si abbassa ed entra in conflitto coi tendini.


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Sull’eziopatologia di questa degenerazione esistono due teorie. Quella estrinseca ideata da Neer 10una trentina di anni fa, secondo la quale ci sono ben tre forme di conflitto tra la cuffia, l’acromion e il legamento coraco‐acromiale durante l’elevazione del braccio.

La prima che presenta edema ed emorragia della borsa sottoacromiale, avviene di solito in pazienti giovani (meno di venticinque anni). La seconda che prevede fibrosi della borsa con degenerazioni dei tendini e infiammazioni in età comprese fra i venticinque e i cinquanta anni. Infine, la terza, che si manifesta in soggetti che hanno già compiuto il quarantesimo anno di età, lesioni della cuffia parziali o intere con alterazioni dell’acromion.

La seconda teoria è d’altra parte quella intrinseca. Diversi studiosi sostengono che la lesione della cuffia è dovuta ad una degenerazione tendinea progressiva col passare degli anni. Questa è poi stata confermata dagli esami istologici, con il tempo le strutture tendinee sembrerebbero perdere elasticità. A sostegno di questa teoria ci sarebbe poi il fatto che le lesioni della cuffia sono prevalentemente profonde e non superficiali, che quindi non entrano in conflitto con altre strutture.

10 Questo nome è molto noto in radiologia poiché è il nome di una nota proizione radiografica. Charles Neer fu professore in diverse Università europee come quella di Colonia. Egli ebbe un ruolo fondamentale nello studio ed è considerato tutt’oggi come colui che ha dato una svolta nella chirurgia protesica della spalla.


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5. Limiti diagnostici

5.1 Ecografia

Questo tipo di esame è tra i più eseguiti in radiologia, poiché di basso costo, di semplice esecuzione, immediato, non invasivo e soprattutto non nocivo al paziente. Viene cosi richiesto sia dal medico curante che dall’ortopedico. Esistono alcuni protocolli internazionali, pressoché uguali per tutti i medici radiologi che permettono l’indagine della spalla e la visualizzazione delle diverse strutture per mezzo di immagini coronali anteriori e posteriori, assiali, oblique e infine un esame più dinamico dove il paziente muove l’articolazione. Queste scansioni ci danno molteplici informazioni sul tendine del sovra spinato, il sottoscapolare e la porzione posteriore della cuffia. Ora dobbiamo considerare che le lesioni della cuffia avvengono principalmente nel versante sottobursale, in altri casi centralmente o fra i tendini e più raramente la parte capsulare o limitante del tendine. La parte centrale o fra i tendini non si può analizzare con l’ecografia proprio per la sua complessa anatomia. I limiti di questo esame riguardano soprattutto la panoramicità, con gli ultrasuoni non si riescono ad esplorare: la parte del tendine sovraspinato sotto l’acromion, il legamento coraco‐acromiale inferiormente e le lesioni infraparenchimali dei tendini. Non scordiamo inoltre che l’esame ecografico è operatore dipendente. 5.2 Radiografia convenzionale

Questa indagine diagnostica è molto utile nella rappresentazione ossea. L’esame radiografico consente principalmente d’individuare eventuali fratture, le calcificazioni (ma non è detto che lesioni della cuffia debbano per forza essere accompagnate da esse), inoltre queste se di piccole dimensioni e sovrapposte alle strutture ossee sono poco percettibili. È indicata pure per valutare il grado di artrosi e periartire. Dà una buona rappresentazione dei rapporti articolari, anche se necessità più proiezioni e quindi più radiazioni per il paziente. Esso però non consente una completa indagine tendinea,capsulare e legamentosa, poiché queste strutture sono perlopiù radiotrasparenti ( se non ispessite), si vedono meno. Tuttavia questa metodica può dare all’ortopedico delle informazioni indirette per la valutazione dell’integrità della cuffia, quando questa è lesionata lo spazio subacromiale si restringe e spesso e volentieri il nostro corpo sviluppa dei becchetti osteofitici, piccole escrescenze ossee.


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Immagine 17 Questa radiografia della spalla destra in rotazione interna mostra delle chiare calcificazioni nella regione del trochite omerale probabilmente dovute a periartrite.

Altri svantaggi della radiografia sono che consente una valutazione solo indiretta dei versamenti e si ha una rappresentazione soltanto monoplanare.


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6. Le due tecniche diagnostiche

6.1 Risonanza magnetica semplice

Questa procedura diagnostica che sfrutta le proprietà del campo magnetico disturabato da una radio frequenza manipolata è utile a studiare diverse strutture del corpo umano, in particolare le parti molli (muscoli, tendini, vasi, organi,...). Nel caso della spalla il paziente viene posizionato supino ed entra nella gantry dell’apparecchiatura di testa. All’articolazione viene applicata una bobina dedicata che riceve il segnale e sarà poi trasmesso dal magnete alla consolle, dove le immagini verranno elaborate dal tecnico di radiologia con software specializzati. Questa tecnica sfrutta infatti i nuclei di idrogeno presenti in grandi quantità nel nostro corpo che immessi nel campo magnetico e con l’ausilio di onde elettromagnetiche sono soggetti a modificazione. Questi variano l’ orientamento del loro asse magnetico per poi tornare nella loro configurazione originaria permettendo ai software dedicati di misurare e diversificare la densità dei tessuti. Per l’esame dell’articolazione gleno‐omerale inoltre è importante un buon posizionamento del paziente; immobilizzando il braccio della spalla in esame e richiedendo collaborazione per quanto riguarda la respirazione che dev’essere regolare. Non devono anche essere indossate cinture con fibbie di metallo, tutto questo al fine di evitare artefatti da movimento spesso presenti su queste immagini e problemi di saturazione.

Immagine 18 Posizionamento del paziente con la spalla all’interno della bobina e l’immobilizzazione del braccio.


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6.2 Risonanza magnetica con liquido di contrasto Alcuni ostacoli iniziali a questa tecnica sono stati la mini invasività, l’introduzione di due tipi differenti di mezzo di contrasto in articolazione, la non indicazione ufficiale all’utilizzo in articolazione, il pericolo d’infezione, le radiazioni e naturalmente non da ultimo l’incremento dei costi rispetto a una risonanza classica e dei tempi. Questo esame viene svolto in due parti distinte. Durante la prima che dev'essere svolta in completa sterilità, il medico radiologo effettua una punzione intrarticolare. Dapprima vengono iniettati 10 ml di lidocaina 1%, un anestetico locale. Poi un liquido di contrasto radiopaco che permette, con l'ausilio di un apparecchio di scopia pulsata 4p/sec (per dare meno dose al paziente che indosserà anche un grembiulino di piombo), di capire se si è all'interno della capsula articolare. Infine, dopo questo accertamento, vengono iniettati 20 ml di gadolinio, contrasto che invece si vedrà nelle immagini di risonanza. Presso il nostro istituto il paziente riceve un consenso informativo su tutto l’esame di artroscopia. La seconda parte dell'esame, quella diagnostica, viene svolta esattamente come una risonanza magnetica semplice (vedi capitolo 6.1).

Immagine 19l medico radiologo mentre effettua la Immagine 20 Immagine di controllo radioscopico del mezzo di

punzione intrarticolare con mezzo di contrasto sotto scopia. Contrasto che si deposita nella capsula.


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6.2.1 Lidocaina 1%

"È un farmaco che non tutti i medici radiologi utilizzano prima della punzione. Questa soluzione è un anestetico di tipo locale utilizzata in diversi campi come la chirurgia, l'ostetricia, la cura dentaria,... 10 ml di soluzione contengono 10 mg di lidocaina, è controindicata nei pazienti dove è già conosciuta un'allergia a questo principio attivo."11 coronale 6.2.2 Hexabirx

"Si tratta di una soluzione ionica, iodata, contenente dell' acido ioxaglico e del sale di sodio. Oltre ad essere indicato per le artrografie lo è per altri esami quali le urografie, gli esami per l'apparato digerente, le isterosalpingografie,… Per gli esami delle articolazioni è consigliato l'utilizzo dai 5 ai 20 ml, in particolare per la spalla dai 5 ai 15 ml. Non dev'essere utilizzato con pazienti iodio‐allergici, o che hanno manifestato allergie ad altri mdc ed è poco indicato in pazienti con infiammazioni articolari, anticoagulanti (possono insorgere grandi ematomi) e in caso d'ipertiroidismo. Anche in questo caso è fondamentale monitorizzare il paziente poiché le reazioni allergiche posso avere la stessa entità della soluzione citata nel prossimo paragrafo."11

6.2.3 Artirem

"È una soluzione di acido di gadolinio (DOTA‐gd), una sostanza paramagnetica che interagisce con il campo magnetico della risonanza. In 20 ml di soluzione sono contenuti 27.932 mg di sostanza. Una volta aperto questo tipo di prodotto dev'essere subito consumato, non può essere conservato.”11 Contrariamente ai tipi di contrasto che venivano utilizzati all'avvento dell'artro‐rm, il foglietto illustrativo riporta l'indicazione specifica per punzioni intrarticolari. Inoltre onde evitare reazioni fra i farmaci si utilizzano due soluzioni prodotte dalla stessa casa farmaceutica. "Per la spalla sono indicati dai 5 ai 25 ml si soluzione.”11 Chiaramente la punzione deve avvenire in ambiente sterile per evitare l'insorgere d'infezioni. Le controindicazioni all'utilizzo di questo prodotto sono le allergie al (DOTA‐gd) e le controindicazioni assolute alla normale risonanza magnetica(portatori di pacemaker,…).

11 Compendium Suisse 2009


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Le allergie a questo mezzo di contrasto sono molto rare, ma talvolta si possono manifestare e anche in modo importante: orticarie, turbe respiratorie, shock anafilattici, complicazioni cardiache,… È dunque molto importante tenere sotto controllo il paziente, presso la nostra clinica egli rimane fino a mezz’ora dopo l'iniezione se non vi sono complicazioni. "Alcune volte inoltre dopo la punzione posso sorgere dei dolori, una difficoltà della motilità dell'articolazione in esame, o un peggioramento dei dolori già esistenti, se questi dovessero persistere potrebbe trattarsi dei primi segni di un'infezione."11

6.3 Indicazioni all’artro‐rm per la diagnosi della lesione della cuffia

L’esame con liquido di contrasto intrarticolare è indicato in primo luogo per differenziare la lesione della cuffia, da parziale a totale. Questo al fine chiaramente di pianificare la terapia più adatta al singolo paziente, incluso, se necessario l’intervento chirurgico. Un esame correttamente eseguito deve dare chiare indicazioni rispetto la lesione della cuffia: sede, caratteristiche, estensione, margini, atrofie, eventuali degenerazioni associate,… La soluzione di gadolinio a seconda di come si distribuisce dentro l’articolazione, ci regala questo tipo di informazione, infatti colma lesioni che abbiamo precedentemente definito parziali, mentre penetra quelle complete. 6.4 Ostacoli diagnostici dell’artro‐rm:

Come in ogni cosa, anche l’artro risonanza può presentare talvolta dei limiti diagnostici: falsi positivi e negativi. Quando per svariate ragioni l’iniezione avviene extra‐articolare, può dare dei problemi nella valutazione del tendine e del muscolo sovraspinato, simulando la lesioni degli stessi o la fuoriuscita di liquido dalla capsula. Può raramente accadere che dell’aria residua nell’ago finisca nella capsula dando luogo a falsi corpi mobili che pero si differenziano facilmente dal loro posizionamento. Anche un errata quantitativa somministrazione di gadolinio può inquinare l’immagine, esso infatti se presente in quantità esagerate o contrariamente insufficienti, disturba il segnale del liquido nella capsula. Inoltre, ma questo vale per entrambi gli esami, anche delle piccole varianti anatomiche possono indurre il medico radiologo all’errore diagnostico.


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7. Le sequenze in risonanza

Fondamentalmente esistono tre tipi base di sequenze in risonanza magnetica.

• La prima,T1, che ha un tempo di rilassamento (TR) minore di 700 ms e un tempo di eco (TE) minore a 30 ms. Le strutture liquide, le infiammazioni, le cisti, i tessuti, gli ematomi acuti, il sangue circolante, l’osso compatto e l’aria risultano ipointense, vale a dire grigio‐nero. Mentre gli ematomi subacuti (che sussistono già da qualche giorno), la cartilagine ialina e il grasso iperintensi (bianco).

• La seconda, T2, ha un TR maggiore a 1500 ms e un TE maggiore a 30 ms. Il grasso, la cartilagine ialina e gli ematomi subacuti risultano anche qui essere iperintensi come le infiammazioni e le cisti. Ipointensi sono invece i tessuti fibrosi, gli ematomi, il sangue circolante e l’osso compatto.

• Terza ed ultima la sequenza in densità protonica (PD), essa è un compromesso fra le prime due, che a dipendenza di ciò che si vuole visualizzare può essere ponderata verso la T1 o la T2.


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8. Protocolli

Serie che utilizziamo presso la nostra clinica con un apparecchio di risonanza da 1 Tesla:

RM SEMPLICE ARTRO‐RM

T2 trasversa ‐MPVR12 T2 trasversa –MPVR

T1 coronale STIR13 T1 coronale STIR

Pd e T2 coronale (doppio eco ) Pd e T2 coronale (doppio eco )

T1 coronale TSE14 T1 coronale TSE FS

T1 sagittale TSE FS15 T1 sagittale TSE FS

T1 sagittale STIR (a dipendenza del medico radiologo presente in istituto).

Come si può notare dalla tabella sovrastante per i due esami utilizziamo due protocolli che sono molto simili. Le uniche due differenze che si possono notare sono: l’aggiunta di una sequenza T1 STIR sagittale ( su richiesta del medico radiologo) e della coronale T1 Turbo Spin Echo che si fa FAT SAT per l’artro rm. Di seguito sono riportate le spiegazioni inerenti tutte le sequenze utilizzate nei protocolli, per la stesura di questo capitolo ho avuto la fortuna e il piacere di collaborare con Phil Buckle “Sales Ingeneer Imaging Systems” per la Siemens.

• Le sequenze T2 trasverse MPVR permettono di ricostruire le immagini da 2D a 3D siccome i tagli acquisiti sono più fini (2mm).

• Le sequenze T1 STIR sono delle “inversion recovery” vale a dire che si ha un’inversione del segnale. In questo modo la parte lipidica che solitamente risulta iperintensa apparirà ipointensa come tutti i tessuti. Per contro verranno ben rappresentati i liquidi, versamenti, infiammazioni, ematomi, come pure gli edemi ossei, che daranno un segnale iperintenso. Al contrario di una consueta T1 , il suo tempo di rilassamento (TR) è molto più lungo(circa

12 Multi Planar Volum 13 Short Time Inversion Recovery 14 Turbo Spin Echo 15 Fat Sat (saturazione del grasso)


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5000 ms) come pure il tempo di durata di una scansione (TA) (5030 ms) che determina il tessuto che viene sottratto all’immagine, grasso e liquido di contrasto in questo caso. Dev’essere sempre presente nel protocollo in caso di traumi.

• Nella sequenza doppio eco, riusciamo ad ottenere due tipi di immagini, infatti dopo l’impulso dato con l’onda elettromagnetica si hanno due tempi di echo uno a 15 ms e l’altro a 87.

Quelle in T2 servono a differenziare l’entità della lesione e vediamo l’eventuale edema iperintenso. Quelle in densità protonica più utili ad identificare le lesioni del labbro e dei muscoli.

• La T1 Turbo Spin Echo è una sequenza molto veloce adatta allo studio dell’anatomia in generale si ha però una leggera perdita in risoluzione di contrasto rispetto alla T2.

• La T1 Turbo Spin Echo Fat Sat si esegue spesso per avere un confronto con le altre immagini prodotte, è uguale alla sequenza descritta in precedenza, ma viene applicata una saturazione del grasso, che risulterà ipointenso, così solamente l’eventuale lesione o l’applicazione del gadolinio nell’arto‐rm appariranno iperintense.

Nell’insieme le sequenze sopradescritte sono complementari e vengono sempre utilizzate e confrontate per lo stesso esame.


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8.1 Posizionamento delle sequenze per la spalla Qui di seguito viene spiegato come posizionare le sequenze nei diversi piani di acquisizione, trasverso , coronale e sagittale. Bisogna tener presente che l’acquisizione è multiplanare e quindi il posizionamento dei pacchetti dev’essere sempre controllato sui tre piani.

Immagine 21 È un piano assiale del primo “localizer”che viene acquisito.

Il “localizer” permette una valutazione grossolana dell’esito della punzione, infatti possiamo già determinare se il liquido di contrasto paramagnetico è in articolazione o meno. Per il posizionamento del secondo “localizer”, acquisito dalla bobina dedicata, si utilizza un pacchetto deve seguire la spina della scapola e l’altro dev’essere perpendicolare ad esso al centro della testa omerale. Inoltre permette il posizionamento di tutte le serie coronali e sagittali successive (un ulteriore controllo può avvenire con la serie trasversa in T2).


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Immagini 22 Piano coronale del “localizer” per il posizionamento delle immagini trasverse

I trasversi si orientano questa volta su un “localizer” coronale e il pacchetto d’immagine deve comprendere da metà della clavicola fino a un centimetro circa sotto la cavità ascellare, seguendo la linea superiore del muscolo sovraspinato. Permette la valutazione del deltoide, del sottoscapolare, dei tendini del piccolo rotondo, del sottospinato, del legamento gleno‐omerale, del labbro e della presenza o meno dell’ acromion bipartito. Immagine 23 Piano assiale T2 del “localizer” con posizionamento del pacchetto delle immagini coronali oblique


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Per le sequenze coronali si posiziona il pacchetto parallelo alla spina della scapola, come per il primo “localizer”, facendo attenzione a comprendere tutta la testa dell’omero.più un margine di 0,5 cm da parte a parte per visualizzare l’intera cuffia. Questa sequenza è ideale per la valutazione del sovraspinato, del sottospinato e in parte anche del sottoscapolare.

Immagine 24 Piano assiale T2 del “localizer” con posizionamento del pacchetto delle immagini sagittali oblique.

Vengono posizionati perpendicolarmente ai coronali e alla glena della scapola, comprendono una porzione che va dal margine laterale della testa omerale fino alla fine del labbro. Permette la refertazione di tutta la cuffia dei rotatori.


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9.Le lesioni sulle immagini di risonanza semplice e con mdc

Riconosciamo le lesioni dei tendini per il cambiamento della loro forma e poiché il segnale in risonanza aumenta nelle sequenze che hanno un breve TE e TR come pure in quelle a densità protonica. Le lesioni parziali che si riscontrano solitamente a livello del sovraspinato si riconoscono perché si riempiono di contrasto. Le rotture intratendinee e bursali si evidenziano con le sequenze T2(FAT SAT o STIR) per questo vengono inserite nei protocolli. Le lesioni complete, riguardano l’intero tendine e possono essere verticali o orizzontali. Quelle verticali non hanno solitamente alcune retrazione tendinea, per cui sono difficilmente percepibili con un esame di risonanza semplice. Quelle orizzontali si estendono dal margine anteriore del sovraspinato al sottospinato, e sono caratterizzate, contrariamente alle prime, a retrazione tendinea, quindi riconoscibili anche con rm semplice.

Immagine 25 Riporta un esempio di lesione completa del tendine del sovraspinato con una sequenza T1 coronale obliqua Fat Sat con liquido di contrato intrarticolare


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10. Confronto fra immagini

Qui di seguito sono state riportate alcune immagini significative per il confronto tra l’esame di risonanza semplice e quello con mezzo di contrasto.

Immagine 26 È un taglio trasverso di una sequenza T2 MPVR con mezzo di contrasto intrarticolare .

Innanzi tutto si può notare come il liquido di contrasto dilati la capsula articolare e differenzi le piccole strutture della spalla, difficilmente distinguibili, perché molto vicine fra loro. Inoltre vengono visualizzati molto bene la glena e il labbro glenoideo perché delimitate dal mezzo di contrasto, cosi come del resto il legamento gleno‐omerale, l’inserzione del muscolo deltoide e lo SLAP16, quest’ultimo viene in genere diagnosticato con le sequenze coronali che ne permettono una completa rappresentazione.

16 Distacco del tendine del bicipite dalla glena


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Immagine 27 È lo stesso taglio trasverso di una sequenza T2 MPVR come quello illustrato prima ma senza mezzo di contrasto intrarticolare,

Le differenze sono notevoli la capsula non è dilatata e le strutture sono meno differenziabili rispetto alle immagini con il gadolinio. Di difficile interpretazione sono anche l’integrità del labbro della glena, come pure il legamento gleno omerale e l’inserzione del muscolo deltoide a causa dell’assenza dello sfondo iperintenso del contrasto.


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Immagine 28 Taglio coronale obliqua di una sequenza T1 Spin Echo Fat Sat con mdc

Immagine 29 Taglio coronale obliquo di una sequenza T2 ottenuta attraverso una sequenza doppio eco.


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Per il confronto tra le immagini coronali ho scelto due sequenze differenti tra loro, la T1 Spin Echo Fat Sat per l’artro rm, cosicché risalti l’utilità della saturazione del grasso per far risaltare il liquido di contrasto. Mentre per la risonanza magnetica semplice non ho riproposto la T1 Spin Echo presente nel protocollo poiché essa presenta un difetto diagnostico chiamato “magic angle”. Quest’ultimo è un artefatto che avviene con le sequenze T1, si tratta di un’interazione che avviene nel campo magnetico, fra il corpo in analisi e un angolo di 55°. Il taglio coronale serve per lo più a diagnosticare l’integrità del sovraspinato e dello SLAP, con l’artro risonanza è possibile distinguere un’infiammazione del tendine da una lesione parziale, poiché quest’ultima viene infiltrata da liquido di contrasto come nell’immagine 28. Secondo il referto che ho consultato riferito all’immagine 29 vi è una problematica a livello del sovraspinato, ma ci si rende conto immediatamente quanto sia difficile diagnosticare una lesione da una tendinite rispetto alla precedente.

Immagine 30 È un taglio sagittale obliquo T1 Spin Echo Fat Sat con gadolinio intrarticolare.


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Immagine 31 È un taglio sagittale obliquo T1 Spin Echo Fat Sat

Le sequenze acquisite in sagittale sono utili per lo più alla valutazione del tendine infraspinato e del tendine sottoscapolare, anche in questo caso, se il tendine è fissurato il liquido vi entra evidenziando la lesione, nelle lesioni transmurali invece, vale a dire a tutto spessore, il contrasto si deposita della borsa come nell’immagine 30. Nel caso in cui contrariamente non venga introdotto l’mdc, si vedrà si un’alterazione di segnale, ma difficilmente si potrà giudicare il grado della lesione come nell’immagine 31. Per quanto riguarda gli edemi ossei un esame equivale l’altro, questo tipo di lesioni sono facilmente percepibili con entrambe le tecniche, in particolar modo con delle sequenze STIR (vedi paragrafo 9).


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11. Raccolta dati e analisi

In questo capitolo sono state riportate in tabelle tutte le raccolte dati effettuate , dapprima quella riguardante i dati del paziente, secondariamente quella dei referti ed infine quella sul giudizio dei pazienti. Successivamente ad ogni tabella si possono trovare le rispettive analisi realizzate con dei grafici.

11.1 Dati paziente

Nelle due tabelle sottostanti sono stati raccolti i dati dei pazienti che hanno eseguito i due esami Rm semplice


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Artro‐rm


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Grafico 1 Rappresentazione a torta del rapporto fra le risonanze magnetiche semplici richieste per la sospetta lesione della cuffia dei rotatori e i pazienti che l’hanno dovuta eseguire per conosciute allergie all’mdc.

Totale delle allergie su RM semplice richieste

91%

9%

rm totaliallergie

Si può intuire che la scelta dei medici richiedenti non cade sulla rm‐semplice per un fattore allergico, poiché solo il 9%, del campione preso in considerazione, delle persone che hanno effettuato questo esame risultava essere intollerante o allergico al mezzo di contrasto. Proseguiamo dunque con l’analisi dei grafici per capire quali altri parametri possono influenzare questa decisione.


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Grafico 2 Rappresentazione a torta del rapporto fra le risonanze semplici e il tipo di medico che l’ha richiesta (generico o ortopedico).

Rm semplice: medico richiedente

80%

20%

Medico genericoOrtopedico

Questo grafico a torta è a mio modo di vedere molto rilevante, da questa indagine infatti emerge un dato molto importante: soltanto il 20% delle risonanze magnetiche semplici (tra le quali, fra l’altro, vi erano anche pazienti allergici) vengono richieste da medici specializzati, ortopedici, contro un 80% da medici generali.

Una volta ottenuto questo risultato riflettendo e avendo avuto un colloquio coi docenti si era presa in considerazione la possibilità d’intervistare alcuni medici generici, in particolare quelli che avevano appunto richiesto la risonanza semplice, chiedendo loro le ragioni che li avevano spinti a farlo. Interfacciandomi però coi i miei responsabili reparto e rifacendoci alle politiche della Clinica, abbiamo ritenuto inopportuno porre questo tipo di domanda ai medici invianti. Grazie alla collaborazione delle ragazze del segretariato che prendono gli appuntamenti per questi esami sono comunque riuscita a porre questa domanda indirettamente.


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Le collaboratrici, ogni qualvolta i medici richiedenti fissano un appuntamento per una risonanza semplice, chiedono se non desiderano l’utilizzo del mezzo di contrasto intrarticolare per motivi di pianificazione degli esami che richiedono tempistiche differenti. Nella maggior parte dei casi il medico non conosce il tipo di esame proposto e scettico non cambia la sua decisione. D’altra parte ho potuto però chiedere ai medici ortopedici in sede quali erano per loro le indicazione per la risonanza semplice e quali per l’artro risonanza. A loro parere la risonanza senza mezzo di contrasto è indicata solamente dopo una lussazione di massimo una settimana poiché il versamento causato dal trauma funge da liquido di contrasto; in caso si voglia vedere la struttura ossea o si sospetti la presenza di un ganglio. Mentre richiedono l’artro in caso di sospetta lesione della cuffia senza chiara rottura, per tendini sfilacciati, piccole lesioni transmurali (soprattutto nella zona dell’intervallo dei rotatori), per vedere l’integrità del labbro e il capo lungo del bicipite.

Grafico 3 La rappresentazione a torta indica il rapporto che vi è fra la positività alla lesione della cuffia dei rotatori rispetto all’occupazione del paziente (casalinghi, sportivi, studenti, pensionati, operai, impiegati).

Rapporto fra tipo di occupazione e la positività alla lesione9%

17%

9%

22%

34%

9%

casalinghi

sportivi

studenti

pensionati

operai

impiegati


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Da questa raccolta dati si può vedere che le professioni che comportano maggiore sforzo fisico e che quindi sottopongono l’articolazione della spalla a maggior stress come la classe operaia, 34%, hanno una maggior incidenza sulla positività alla lesione della cuffia. Altra percentuale piuttosto alta appartiene alla categoria dei pensionati, 22%, questo è riconducibile alla teoria intrinseca (vedi paragrafo 4.2). Anche gli sportivi, che sottopongono l’articolazione a ipersollecitamento e traumi risultano positivi alla lesione con il 17%. Minor incidenza sulla lesione hanno le attività di casalinga, impiegati, e studenti ( tutti con il 9%) giustificato forse dal fatto che l’articolazione è meno stimolata. Grafico 4 Questa rappresentazione a torta riporta l’incidenza del sesso, maschile o femminile, sulla positività della lesione della cuffia.

Incidenza del sesso sulla positività alla lesione

70%

30%

uominidonne

Anche il sesso secondo l’indagine svolta ha incidenza sulla positività della lesione, gli uomini infatti con il 70% sono più soggetti alla lesione rispetto alle donne con il 30%. Naturalmente non è il sesso che influisce direttamente sulla lesione, ma questa è probabilmente imputabile al fatto che la maggior parte degli uomini esercitano lavori più fisici delle donne, sottoponendo l’articolazione gleno‐omerale a una maggiore probabilità d’esser lesa.


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Grafico 5 La raffigurazione a torta sottostante mette in rapporto la quantità di casi positivi alla lesione rispetto ai pazienti che hanno subito una lesione.

Rapporto fra casi positivi e traumi

74%

26%

trauni totalipositivi

Contrariamente a quanto mi sarei aspettata il rapporto fra i traumi e i casi positivi alla lesione non è cosi ampio. Solamente il 26% dei pazienti traumatizzati è risultato positivo alla lesione.


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11.2 Esiti referti

Nella tabella sono riportati gli esiti dei referti dei due esami classificati in positivo, negativo e dubbio.


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Grafico 6/7 La torta sottostante rappresenta uno dei dati più importanti della ricerca: il rapporto fra casi dubbi della risonanza semplice e quelli dell’artro‐rm.

Come si era già potuto constatare dal confronto fra le immagine dei due differenti esami, questo grafico dimostra quanto siano diversamente influenti le due tecniche sugli esiti dei referti. I casi dubbi, cioè quelli dove il medico radiologo consiglia un ulteriore esame per approfondire l’indagine o confermare una lesione parziale della cuffia che è difficile contraddistinguere da una infiammazione dei tendini, sono nettamente maggiori nella risonanza semplice 32%. Per contro i casi dubbi con l’arto‐rm sono solamente il 9%, questo dato avvalora ulteriormente ciò che è stato riportato fino ad ora sulla tecnica con iniezione di contrasto intrarticolare.


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11.3 Dati opinioni pazienti

Nella tabella sottostante ho raccolto le risposte dei pazienti alle mie domande, l’allegato 1 riporta il tipo di questionario utilizzato nell’indagine.


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Nei grafici che seguono ho voluto riportare le sensazioni che hanno i pazienti per quanto riguarda l’esame di artro‐rm, poiché questa indagine diagnostica implica dinamiche non contemplate nel esame di rm semplice (vedi capitolo 7.2), come un intervento mininvasivo , una durata maggiore del’esame,… Grafico 8 Le colonne mostrano la percezione avuta dai pazienti rispetto la punzione intrarticolare.

0

2

4

6

8

10

12

numero di pazienti

ines

iste

nte

lieve

sopp

orta

bile

dolo

roso

m. d

olor

oso

inso

ppor

tabi

le

valutazione

Dolore provato durante la punzione

A punzione effettuata soltanto un paziente afferma di non aver sentito nessuno dolore, ma 19 pazienti, dato più importante, percepiscono un dolore da lieve a sopportabile, 5 pazienti hanno sentito dolore e gli ultimi 5 pazienti hanno giudicato l’intervento da molto doloroso a insopportabile, 4 dei quali però avevano già sostenuto di non sopportare le punzioni. Grafico 9 A fine esame si è chiesto ai pazienti come sentivano l’articolazione, l’istogramma sottostante riferisce le loro sensazioni.

0

2

4

6

8

10

12

14

numero dei pazienti

liber

a

lieve

men

tein

dole

nzita

indo

lenz

ita

bloc

cata

valutazione

Come trova l'articolazione alla fine dell'esame?


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14 pazienti su trenta, quasi la metà, lasciano la clinica con l’articolazione già completamente libera, 8 di essi la sentono lievemente indolenzita e i rimanenti 8 variano dal percepirla indolenzita a bloccata.

Grafico 10 Siccome l’esame di artro‐rm ha una durata di un’ora, circa il doppio della rm semplice, si è voluto avere un riscontro da parte del paziente sulla valutazione del decorso dell’esame.

02468

10121416

numero dei pazienti

adeg

uata

sopp

orta

bile

disp

endi

osa

ecce

ssiv

a

valutazione

Come ha trovato la durata dell'esame?

Per quanto riguarda la durata dell’esame il riscontro è stato buono, in 9 l’hanno giudicato adeguato e in 16 sopportabile. Una minima parte, 5, l’ha trovato dispendioso, ma nessuno l’ha reputato eccessivo.


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12. Conclusioni

L’obiettivo del mio lavoro di diploma era di stabilire quale esame tra risonanza semplice e artro‐risonanza con mezzo di contrasto intrarticolare fosse più indicato a diagnosticare la lesione della cuffia dei rotatori. Il confronto fra le immagini delle due tecniche diagnostiche ha permesso di stabilire che l’artro‐rm è nettamente più precisa e dà l’opportunità di visualizzare meglio le strutture a parità di protocollo. La capsula articolare viene dilatata dal mezzo di contrasto e le strutture allontanate, nelle immagini assiali possiamo visualizzare meglio la glena, il suo labbro, il legamento gleno‐omerale, l’inserzione del muscolo deltoide e lo SLAP. Nei tagli coronali obliqui si può diagnosticare con più precisione l’integrità del tendine sovraspinato, in quelli sagittali obliqui anche il tendine del sovraspinato e il tendine del sottoscapolare. Con l’introduzione di mdc in articolazione è inoltre più chiara la distinzione fra un’infiammazione del tendine e una sua lesione rispetto alla risonanza semplice Tutto questo viene poi confermato dall’analisi apportata agli esiti dei referti, l’artro risonanza ha infatti solamente il 9% dei casi dubbi sul campione utilizzato contro il 32% della risonanza semplice, quasi 4 volte meno. L’indagine ha permesso inoltre di riconfermare ciò che già avevo trovato in letteratura dal punto di vista dell’eziologia della patologia della cuffia dei rotatori, cioè i pazienti più soggetti sono quelli che sottopongono la spalla a frequenti stress, oppure gli anziani a causa di una degenerazione dei tessuti (paragrafo 9) Per i medici ortopedici è molto importante avere nell’immediatezza un referto esaustivo e delle immagini che rispecchino la realtà alfine di pianificare la terapia o l’intervento chirurgico. Il possibile ripetersi di una nuova indagine, comporterebbe un’ulteriore perdita di tempo che andrebbe a scapito del paziente, poiché ritarderebbe i tempi di cura (con possibili peggioramenti) e di ripresa. Dai risultati ottenuti è emersa una chiara disinformazione dei medici generici, l’80% delle risonanze magnetiche semplici sono infatti richieste da loro, il mio auspicio è quindi che questo lavoro possa portare maggiori informazioni a questa categoria, a colleghi e pazienti. A questo proposito si potrebbe pensare di distribuire un foglio informativo che riassumi l’indagine. Non scordiamo inoltre che ogni paziente con referto dubbio continuerà il suo percorso diagnostico con ulteriori indagini incidendo sui costi della salute. Per quanto riguarda i pazienti si è potuto constatare che l’esame è ben tollerato sia dal punto di vista della punzione , che della durata e 14 pazienti su 30 lasciano già la clinica con l’articolazione completamente libera. In reparto, dopo questa indagine, si è deciso comunque di consegnare il consenso informativo riguardante l’artro (allegato 2) prima che il paziente si rechi in Clinica. Egli


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può così venire accompagnato nel caso in cui a esame effettuato non fosse in grado di guidare l’auto. A livello personale il lavoro svolto mi ha dato l’opportunità d’interfacciarmi maggiormente con medici radiologi, ortopedici, colleghi e pazienti, visto che a volte a causa del poco tempo, questo aspetto del nostro lavoro per me molto stimolante, viene a mancare. Oltre ad apprendere più conoscenze informatiche, ho acquisito maggior confidenza con le sequenze e i protocolli di risonanza che sono sicura serviranno per il mio futuro professionale. Soddisfacente è stato il raggiungimento dell’obiettivo prefissato attraverso un’ottimizzazione delle conoscenze anatomiche della spalla, anche a livello radiologico, della patologia della cuffia dei rotatori e di tutti i capitoli trattati nello in questo lavoro. Le difficoltà incontrate riguardano soprattutto il confronto fra le immagini radiologiche, per il quale si è rivelato prezioso il contributo dei medici radiologi, proprio per l’ostica anatomia della spalla. Riflettendo e ragionando sulle possibilità di proseguire la ricerca effettuata ho valutato che sarebbe interessante il confronto fra le immagini di artro‐rm e ciò che il chirurgo effettivamente trova poi in sala operatoria.


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13. Bibliografia

13.1 Letteratura

• Milan klima, Atlante di anatomia umana, Franco Muzio Editore, Roma, 2002.

• Todd R. Olson, A. D.A.M Atlante di anatomia umana, Ed. Masson, milano.

• Compendium Suisse de medicaments 2008.

• C. Ruffato, L. Buttazzoni, S. Sykora, G. Bonera, G. Paolucci, RMN Risonanza Magnetica Nucleare in Medicina, Piccin editore, Padova, 1986.

• A. Carrero, A. Stecco, P. Fornara, Idelson‐Gocchi, Artro‐rm di spalla, Napoli, 2004

13.2 Bibliografia in rete

• Forum di medicina: http://medicinapertutti.altervista.org , gennaio, febbraio 2010

• Centro di radiologia Cremona: http://www.radiologiacremona.it , 13‐18 Marzo 2010

• Società radiologica abruzzese: http://www.sirmabruzzo.org/ , dicembre 2010

• Enciclopedia libera: http://www.sirmabruzzo.org/

13.3 CD Roms

• Atlante di anatomia del Netter

• Cd interattivo di anatomia del Prof: Bettinzoli

• Presentazione Power Point Giornate del Gottardo 2008/2009

13.4 Immagini

1‐3 http://www.nonsolofitness.it

4‐12 Fotografie effettuate in reparto dalla collega Pamela Manzoni

13‐15, 25, 28, 30 A. Carrero, A. Stecco, P. Fornara, Idelson‐Gocchi, Artro‐rm di spalla, Napoli, 2004

16‐17. 20‐24, 26‐27, 29, 29, 31 Produzioni radiologiche effettuate presso Clinica Ars medica

18‐19 Fotografie effettuate presso Clinica Ars medica

http://medicinapertutti.altervista.org/�

http://www.radiologiacremona.it/�

http://www.sirmabruzzo.org/�

http://www.sirmabruzzo.org/�


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14. Ringraziamenti

Ringrazio il Gruppo Ars Medica, in particolare la Clinica di Gravesano, che mi ha ospitato per tutti e tre gli anni del mio stage pratico e mi ha dato l’opportunità e la disponibilità di svolgere lo studio.

I medici radiologi Dr. G. Kampmann, M. Manganiello, G. Belloni e i colleghi tecnici, in particolare Patrizio Beccarini per il supporto informatico.

Gli ortopedici, Dr. O. Bassi e il Dr. Domenghini, che si sono resi disponibili nel rispondere alle mie domande.

Phil Buckle per le preziose delucidazioni sui protocolli di risonanza.

I docenti della scuola D. Meletta, C. Naiaretti per quanto riguarda la metodologia, F. Bezzola per il materiale prestato, S.Busi per le preziose lezioni di anatomia.

E tutti coloro che ho dimenticato…


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15. Allegati 1. Questionario per i pazienti che effettuano l’Artro‐RM della spalla.

1. Come si rapporta con le punzioni: □ Totalmente indifferente

□ Le tollero senza problemi

□ mi fanno paura ma le sopporto

□ mi fanno paura e non le sopporto

2. Il dolore provato durante la punzione:

□ inesistente

□ lieve

□ sopportabile

□ doloroso

□ molto doloroso

□ insopportabile

3. A risonanza eseguita come trova l’articolazione:

□ completamente libera

□ lievemente indolenzita

□ indolenzita

□ bloccata e dolorante

4. Ha trovato la durata dell’esame:

□ adeguata

□ sopportabile

□ dispendiosa

□ eccessiva

Grazie per la preziosa collaborazione

Clinica Ars Medica Gravesano Lavoro di diploma 2009/2020 Barbara Bernasconi


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LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI: RM O ARTRO RM · rotatori della spalla. Dapprima viene spiegata...

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